Si manifesta quando vi è una discrepanza tra domanda di ossigeno ed offerta di ossigeno al miocardio. Il dolore ha una caratteristica distribuzione al petto, collo, braccia.
In Fig. 1 Ischemia ed infarto conseguenze della discrepanza tra domanda di O2 e offerta di O2 al miocardio.
Angina stabile
Caratteristiche: prevedibile dolore da sforzo causato da un aumento del lavoro cardiaco.
Cause: formazione di placche aterosclerotiche nei vasi coronarici.
Terapia: diretta (1) a ridurre il lavoro cardiaco (nitrati organici, calcio-antagonisti), (2) al trattamento della malattia aterosclerotica (statine), (3) profilassi antitrombotica (antiaggreganti piastrinici).
Angina instabile
Caratteristiche: dolore a riposo.
Cause: trombi non occlusivi vicino ad una placca fissurata (elevato rischio di infarto).
Terapia: antitrombotica (aspirina, eparina etc.) e sintomatica (nitrati organici).
Angina variante
Caratteristiche: dolore a riposo.
Cause: spasmi arterie cororonariche.
Terapia: vasodilatatori coronarici (nitrati organici, calcio-antagonisti).
I nitrati organici (-C-O-NO2) sono esteri polialcolici dell’acido nitrico; i nitriti organici (-C-O-NO) sono esteri dell’acido nitroso.
Il nitrito di amile è un liquido altamente volatile somministrato per inalazione.
I nitrati a basso p.m. (nitroglicerina) sono liquidi oleosi moderatamente volatili; i nitrati ad alto p.m. (isosorbide dinitrato) si trovano in forma solida.
La molsidomina (derivato morfolinico) è un profarmaco convertito nel fegato nel derivato attivo (linsodimina).
Funzionano liberando monossido d’azoto (NO). L’NO stimola la guanilato ciclasi solubile (GC), responsabile della formazione di cGMP a partire da GTP, presente nella cellula muscolare liscia. Conseguentemente all’aumento dei livelli intracellulari di cGMP si ha l’attivazione di una protein-chinasi G (PKG) cui segue una caduta del calcio citosolico ed un rilassamento delle cellule muscolari.
In Fig. 4 Meccanismo d’azione dei nitrovasodilatatori. La liberazione di NO richiederebbe la presenza di gruppi tiolici (R-SH).
Dovuta a :
Nitroglicerina (GTN)
Rapidamente assorbita a livello della mucosa orale [non è somministrata per via orale a causa del notevole metabolismo presistemico (denitrificazione)]. Per via sublinguale il picco plasmatico si ha dopo 4 min., l’emivita è di 6-7 min. e la durata d’azione è circa 30 min. Somministrata anche per via endovenosa o mediante cerotti transdermici.
Isosorbide dinitrato
Ampiamente utilizzato nella terapia orale. Per via sublinguale il picco plasmatico si ha in circa 6 min., l’emivita è di circa 45 min. e la durata d’azione è di alcune ore. Notevole metabolizzazione epatica. I metaboliti iniziali isosorbide-2-mononitrato e isosorbide5-mononitrato hanno lunghe emivite (2-5 ore) e sono ritenuti responsabili, almeno in parte, dell’efficacia dell’isosorbide dinitrato.
Ipotensione
Raramente severa. Tuttavia in alcuni pazienti può essere grave sino a provocare collasso, tachicardia riflessa, aumento contrattilità miocardio e conseguente aumento delle richieste di ossigeno.
Cefalea
Frequente e transitoria.
Metaemoglobinemia
Su base idiosincrasica o conseguente a dosaggi elevati.
Tolleranza
Proposti numerosi meccanismi per spiegare la tolleranza (deplezione gruppi SH, attivazione neuro-ormonali, aumento volume plasmatici). Approccio efficace per evitare la tolleranza è interrompere la terapia per 8-12 ore al giorno.
I calcio-antagonisti impediscono l’entrata di calcio attraverso i canali del calcio di tipo L (Long Lasting, high voltage activated).
Agiscono principalmente sulla muscolatura cardiaca (causando una diminuzione della conduzione e contrattilità) e vascolare (causando vasodilatazione).
I – Diidropiridine (es. nifedipina) – Preminenti effetti di vasodilatazione.
II – Fenilalchilamine ( es. verapamile) – Preminenti effetti a livello cardiaco.
III – Benzotiazepine (es. diltiazem) – Effetti intermedi.
Sintetizzati numerosi calcio-antagonisti di II generazione che mostrano spiccato effetto di vasodilatazione e scarsa attività a livello cardiaco.
La vasodilatazione, soprattutto delle diidropiridine, si manifesta principalmente sui vasi di resistenza, risultando utile nell’ipertensione, e sulle coronarie, risultando utile nell’angina.
Gli effetti sul cuore, soprattutto verapamile e diltiazem, si manifestano con una riduzione della conduzione AV e della contrattilità risultando utili nel trattamento delle aritmie.
1. Introduzione alla farmacologia
2. Principi di farmacodinamica
4. Principi di farmacocinetica
5. Principi di analisi farmacocinetica
6. Trasmissione chimica e sistema nervoso autonomo
7. Farmacologia della trasmissione colinergica
8. Farmacologia della trasmissione adrenergica
9. Farmacologia della trasmissione serotoninergica
10. Infiammazione e mediatori dell'infiammazione
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