Vai alla Home Page About me Courseware Federica Living Library Federica Federica Podstudio Virtual Campus 3D Le Miniguide all'orientamento Gli eBook di Federica La Corte in Rete
 
I corsi di Farmacia
 
Il Corso Le lezioni del Corso La Cattedra
 
Materiali di approfondimento Risorse Web Il Podcast di questa lezione

Armando Ialenti » 13.Farmaci antiangina


Angina pectoris

Si manifesta quando vi è una discrepanza tra domanda di ossigeno ed offerta di ossigeno al miocardio. Il dolore ha una caratteristica distribuzione al petto, collo, braccia.

In Fig. 1 Ischemia ed infarto conseguenze della discrepanza tra domanda di O2 e offerta di O2 al miocardio.


Tipi di angina

Angina stabile

Caratteristiche: prevedibile dolore da sforzo causato da un aumento del lavoro cardiaco.
Cause: formazione di placche aterosclerotiche nei vasi coronarici.
Terapia: diretta (1) a ridurre il lavoro cardiaco (nitrati organici, calcio-antagonisti), (2) al trattamento della malattia aterosclerotica (statine), (3) profilassi antitrombotica (antiaggreganti piastrinici).

Angina instabile

Caratteristiche: dolore a riposo.
Cause: trombi non occlusivi vicino ad una placca fissurata (elevato rischio di infarto).
Terapia: antitrombotica (aspirina, eparina etc.) e sintomatica (nitrati organici).

Angina variante

Caratteristiche: dolore a riposo.
Cause: spasmi arterie cororonariche.
Terapia: vasodilatatori coronarici (nitrati organici, calcio-antagonisti).

Fig. 2 Una placca aterosclerotica riduce il calibro di un’arteria coronarica.

Fig. 2 Una placca aterosclerotica riduce il calibro di un'arteria coronarica.


Nitrovasodilatatori

I nitrati organici (-C-O-NO2) sono esteri polialcolici dell’acido nitrico; i nitriti organici (-C-O-NO) sono esteri dell’acido nitroso.
Il nitrito di amile è un liquido altamente volatile somministrato per inalazione.
I nitrati a basso p.m. (nitroglicerina) sono liquidi oleosi moderatamente volatili; i nitrati ad alto p.m. (isosorbide dinitrato) si trovano in forma solida.
La molsidomina (derivato morfolinico) è un profarmaco convertito nel fegato nel derivato attivo (linsodimina).

Fig. 3 Formule di strutture  di alcuni nitrovasodilatatori.

Fig. 3 Formule di strutture di alcuni nitrovasodilatatori.


Meccanismo d’azione dei nitrovasodilatatori

Funzionano liberando monossido d’azoto (NO). L’NO stimola la guanilato ciclasi solubile (GC), responsabile della formazione di cGMP a partire da GTP, presente nella cellula muscolare liscia. Conseguentemente all’aumento dei livelli intracellulari di cGMP si ha l’attivazione di una protein-chinasi G (PKG) cui segue una caduta del calcio citosolico ed un rilassamento delle cellule muscolari.

In Fig. 4 Meccanismo d’azione dei nitrovasodilatatori. La liberazione di NO richiederebbe la presenza di gruppi tiolici (R-SH).


Efficacia dei nitroderivati nell’angina

Dovuta a :

  1. riduzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio dovuta ad una riduzione sia del precardico che del postcarico
  2. ridistribuzione del flusso coronario verso le aree ischemiche
  3. attenuazione dello spasmo coronarico
Fig. 5 Effetti dei nitroderivati sulla circolazione cardiaca e periferica.

Fig. 5 Effetti dei nitroderivati sulla circolazione cardiaca e periferica.


Aspetti farmacocinetici

Nitroglicerina (GTN)

Rapidamente assorbita a livello della mucosa orale [non è somministrata per via orale a causa del notevole metabolismo presistemico (denitrificazione)]. Per via sublinguale il picco plasmatico si ha dopo 4 min., l’emivita è di 6-7 min. e la durata d’azione è circa 30 min. Somministrata anche per via endovenosa o mediante cerotti transdermici.
Isosorbide dinitrato
Ampiamente utilizzato nella terapia orale. Per via sublinguale il picco plasmatico si ha in circa 6 min., l’emivita è di circa 45 min. e la durata d’azione è di alcune ore. Notevole metabolizzazione epatica. I metaboliti iniziali isosorbide-2-mononitrato e isosorbide5-mononitrato hanno lunghe emivite (2-5 ore) e sono ritenuti responsabili, almeno in parte, dell’efficacia dell’isosorbide dinitrato.

Effetti collaterali

Ipotensione
Raramente severa. Tuttavia in alcuni pazienti può essere grave sino a provocare collasso, tachicardia riflessa, aumento contrattilità miocardio e conseguente aumento delle richieste di ossigeno.
Cefalea
Frequente e transitoria.
Metaemoglobinemia
Su base idiosincrasica o conseguente a dosaggi elevati.
Tolleranza
Proposti numerosi meccanismi per spiegare la tolleranza (deplezione gruppi SH, attivazione neuro-ormonali, aumento volume plasmatici). Approccio efficace per evitare la tolleranza è interrompere la terapia per 8-12 ore al giorno.

Calcio-antagonisti

I calcio-antagonisti impediscono l’entrata di calcio attraverso i canali del calcio di tipo L (Long Lasting, high voltage activated).
Agiscono principalmente sulla muscolatura cardiaca (causando una diminuzione della conduzione e contrattilità) e vascolare (causando vasodilatazione).

Fig. 6 Rappresentazione schematica del meccanismo d’azione dei calcio-antagonisti.

Fig. 6 Rappresentazione schematica del meccanismo d'azione dei calcio-antagonisti.


Classificazione dei calcio-antagonisti

I – Diidropiridine (es. nifedipina) – Preminenti effetti di vasodilatazione.
II – Fenilalchilamine ( es. verapamile) – Preminenti effetti a livello cardiaco.
III – Benzotiazepine (es. diltiazem) – Effetti intermedi.

Sintetizzati numerosi calcio-antagonisti di II generazione che mostrano spiccato effetto di vasodilatazione e scarsa attività a livello cardiaco.

Fig. 7 Classificazione dei principali calcio-antagonisti.

Fig. 7 Classificazione dei principali calcio-antagonisti.


Effetti dei calcio-antagonisti

La vasodilatazione, soprattutto delle diidropiridine, si manifesta principalmente sui vasi di resistenza, risultando utile nell’ipertensione, e sulle coronarie, risultando utile nell’angina.
Gli effetti sul cuore, soprattutto verapamile e diltiazem, si manifestano con una riduzione della conduzione AV e della contrattilità risultando utili nel trattamento delle aritmie.

I materiali di supporto della lezione

Darrell RA et al., Calcium-Antagoinist Drugs, New Engl J Med, 1999; 341: 1447-1457.

Gori T & Parker JD, Nitrate-induced toxicity and preconditioning: a rationale for reconsidering the use of these drugs. J Am Coll Cardiol, 2008; 52: 251-254.

Wimalawansa SJ, Nitric oxide: new evidence for novel therapeutic indications.

Expert Opin Pharmacother, 2008; 9: 1935-1954.

Angioplasty Stent Plaq

  • Contenuti protetti da Creative Commons
  • Feed RSS
  • Condividi su FriendFeed
  • Condividi su Facebook
  • Segnala su Twitter
  • Condividi su LinkedIn
Progetto "Campus Virtuale" dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, realizzato con il cofinanziamento dell'Unione europea. Asse V - Società dell'informazione - Obiettivo Operativo 5.1 e-Government ed e-Inclusion