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Claudio Buccelli » 10.Il cammino della bioetica


Evoluzione storica della medicina

Medicina pre-ippocratica
Nelle più antiche civiltà come l’Egitto, la Mesopotamia e la Persia, la medicina era in primo luogo una pratica sacerdotale e solo accessoriamente una pratica empirica o magica. La causa di tutti gli eventi della vita, la salute, la malattia, le epidemie, le carestie, le guerre e il successo delle stesse pratiche empiriche di cura, è la volontà di un pàntheon di dei o di una singola divinità.
La prospettiva religiosa è in grado di spiegare tutto, ma toglie all’uomo la possibilità di intervenire in modo decisivo per cambiare il corso degli eventi.
Senza dubbio il medico empirico e il chirurgo possono prendersi cura del malato, ma la decisione ultima sul suo destino spetta solo e sempre alla divinità.
La ragione per cui l’uomo si ammala è perché ha peccato contro gli dei, ha violato le loro leggi, o è una vittima inerme degli scontri tra dei che hanno gli stessi vizi e ambizioni degli uomini.

Evoluzione storica della medicina

Medicina ippocratica
A differenza dell’empirismo dogmatico e superficiale del medico egiziano, mesopotamico o persiano che si muovono sotto l’ala protettrice della magia e della religione per giustificare gli insuccessi della loro pratica, il medico ippocratico vuole capire da un’analisi attenta dell’ambiente e della storia clinica quale sarà la prognosi del malato. Il medico non si accontenta del sintomo o di una sindrome stringata, descritta in tre parole, per capire quale sarà la prognosi del malato. Il ritratto della persona concreta emerge a partire da annotazioni che hanno la forma letteraria del diario. Ogni giorno il medico torna a visitare il malato o s’informa sul suo stato di salute e annota diligentemente tutti i sintomi nuovi che sono emersi e i cambiamenti nei sintomi precedenti.

Evoluzione storica del rapporto medico-paziente (Mark Siegler, 1985)

Medico tradizionale: fase dispiegatasi dal settecento sino alla prima metà dell’ottocento in cui si delinea la figura di un medico sostanzialmente impotente rispetto alle condizioni patologiche dei suoi pazienti, ma fisicamente vicino a lui in un’osservazione minuziosa dei suoi disturbi, collaborato sommariamente da qualche rudimentale strumento e capace di diagnosi spesso generiche e fallaci, con terapie approssimative e quasi sempre del tutto inefficaci.

Evoluzione storica del rapporto medico-paziente (Mark Siegler, 1985)

Medico moderno: fase che si realizza nella seconda metà dell’ottocento, caratterizzandosi come stagione di grandi acquisizioni scientifiche, di notevoli, iniziali progressi tecnologici e di ampliamenti di possibilità terapeutiche sia pure veramente efficaci in un numero circoscritto di patologie.

Evoluzione storica del rapporto medico-paziente (Mark Siegler, 1985)

Medico post-moderno: fase successiva all’ultima guerra, in cui l’armamentario terapeutico si amplia ulteriormente, divenendo qualitativamente assai potente, con incisive possibilità di favorevole intervento sulle malattie. La diagnostica strumentale si affina a dismisura in un’esplosione di possibilità tecnologiche senza pari. Si raggiungono, nelle conoscenze e nelle possibilità di intervento, le sponde della vita e della morte con possibilità di drammatica manipolazione dei principi biologici che ne sono alla base, pervenendosi alla vertigine della riproduzione doppiamente sganciata dalla sessualità e dall’accoppiamento cellulare, detta modificazione del genoma, della sopravvivenza forzata, del trasferimento degli organi, dell’orientamento morfo-funzionale delle cellule staminali.

Le due grandi rivoluzioni biomediche nel XX secolo (Jean Bernard, 1990)

  1. Rivoluzione terapeutica: con la scoperta dei sulfamidici (1937) e della penicillina (1946), conferisce all’umanità il potere di sconfiggere malattie per lungo tempo fatali, quali la tubercolosi, la sifilide, le grandi setticemie, le affezioni delle ghiandole endocrine, i disordini biochimici degli umori.
  2. Rivoluzione biologica: parte dalla scoperta del codice genetico e definisce la c.d. “medicina genomica”, muovendo dalla scoperta delle leggi che presiedono alla formazione della vita.

Preoccupazione della ricerca

Esperimenti in paesi a conduzione democratica e al di fuori di contesti bellici

Tuskegee Syphilis Study (USA, 1926-1973): sperimentazione sul decorso della malattia luetica, trattata o non curata, nei bianchi e nei neri senza consenso da parte degli interessati, senza protocollo preliminare nè standardizzazione della metodologia;
Jewish Chronic Hospital (Brookiyn, 1956): iniezione di cellule carcinomatose vive praticate a vecchi, cui non era stato richiesto il consenso “per non allarmare” o “non ottenere rifiuti”;
Willowbrook State School (Staten Island, 1967): inoculazione del virus dell’epatite in bambini ritardati per studiarne il decorso senza avvertire i genitori;
Milledgeville State Hospital (1969): sperimentazione su ampia scala condotta su pazienti psichiatrici incapaci di consentire.

Esperimenti nei campi di concentramento nazisti su prigionieri (atti del processo di Norimberga, 1947)

  • Crudeli sperimentazioni di farmaci, gas e veleni, spesso esitati in morte tra dolori atroci;
  • esperimenti mortali fatti con camere ipobariche per studiare gli effetti del volo ad alte quote;
  • sperimentazioni su prigionieri esposti, nudi o vestiti a temperature polari artificialmente prodotte per analizzare gli effetti del congelamento;
  • esperimenti di: ustioni da iprite; resezioni di ossa, muscoli, nervi; iniezioni di vaccini, presunti sieri anticancro, ormoni; sterilizzazione clinica o radiologica; salassi di entità inaccettabile; trasfusioni di sangue incompatibile; infezioni intenzionalmente procurate.

Potter

1970 Bioethics: the Science of Survival
1971 Bioethics: Bridge to the Future

Bioetica come “nuova disciplina che raccorda il sapere biologico con il sapere circa i sistemi di valori umani [...] bio per individuare il sapere biologico, la scienza dei sistemi di vita; [...] etica per indicare il sapere circa i sistemi di valori umani”.

Potter (segue)

Pericolo per la sopravvivenza dell’intero ecosistema nella spaccatura tra i due ambiti del sapere scientifico ed umanistico.
La netta distinzione tra i valori etici che rientrano nella cultura umanistica e i fatti biologici è alla base di un processo scientifico-tecnologico indiscriminato che mette in pericolo l’umanità e la stessa sopravvivenza della vita sulla terra.

Potter (segue)

Necessità, quindi, di un ponte tra le due culture, scientifica ed umanistico-morale.
La bioetica si deve, appunto, occupare di unire l’«etica» e la «biologia»; ha il compito di insegnare come usare la conoscenza in ambito scientifico-biologico.
La scienza biologica deve porsi domande etiche; l’uomo deve interrogarsi sulla rilevanza morale del suo intervento sulla vita.

Potter (segue)

Allarme e preoccupazione critica rispetto al progresso della scienza e della società. Si delineano seri dubbi sulla capacità di sopravvivenza dell’umanità proprio e paradossalmente per effetto del progresso scientifico.

Potter (segue)

Gli ambiti di riflessione della bioetica sono più ampi di quelli dell’etica medica tradizionale poiché questa si occupa degli interventi sull’uomo laddove la bioetica considera tutti gli interventi sulla biosfera.

Bioetica globale

“Il termine global bioethics (bioetica globale) utilizzato per la prima volta nel 1988 nel mio libro dallo stesso titolo, divenne necessario perché il mio precedente termine bioetica è ora naturalmente usato nel senso limitato di preoccupazione soltanto per i problemi etici connessi con la pratica medica, malgrado il fatto che la missione originale era stata di promuovere attività che fossero in appoggio della sopravvivenza della specie umana. Naturalmente la sopravvivenza della specie umana, come il mio libro del 1988 sottolinea, deve necessariamente comprendere sia l’impegno nella bioetica medica, che comprende la definizione e la distribuzione dell’assistenza sanitaria, e la bioetica ambientale, che comprende la definizione e le mete della sopravvivenza della specie in generale.
Non accade di solito nelle discussioni sul nostro procedimento attuale o sulle proposte per il futuro che vengono citate le relative premesse di base. Io mi propongo di comunicare ad affrontare tale compito.
Gli assunti centrali della bioetica globale sono:

Bioetica globale (segue)

a) che la sopravvivenza dell’umanità in forma accettabile non può essere data per scontato ed è improbabile senza una rinascita nella scienza, nella religione e nelle teorie economiche;
b) che la fase fondamentale dell’origine ed evoluzione delle specie mediante processi naturali è la chiave del nostro passato remoto e della situazione attuale, per quanto una tale posizione non sia stata adottata da nessuna delle grandi religioni;
c) che la sopravvivenza dell’umanità in forma accettabile richieda l’utilizzazione delle conoscenze attuali e il progresso della ricerca nelle scienze di base, mediche, ambientali e comportamentali, pur sviluppando una posizione di autorità morale;
d) che il recente tasso di aumento della specie umana in molte regioni ha portato alla sovrappopolazione nel suo complesso e deve essere invertito se si vuole prevedere una sopravvivenza accettabile;
e) che la bioetica globale è necessaria come sorgente secolare di autorità morale in un dialogo con le religioni disposte a collaborare per affrontare la sfida della sopravvivenza della specie umana in forma accettabile attraverso il terzo millennio ed oltre: come tale la bioetica globale è moralmente giusta e adatta come mezzo per unificare le diverse comunità etiche, religiose e politiche del pianeta terra, malgrado i diversi interessi che possano scegliere di opporsi;
f) che una sopravvivenza accettabile è concepibile e realizzabile, per quanto difficile in un mondo pluralista, se un numero sufficiente delle nostre menti umane può essere mobilitato e motivato ad effettuare una cosciente valutazione culturale verso la bioetica globale;
g) che ogni assunto centrale sia aperto al dibattito ed alle modifiche, preferibilmente attraverso procedimenti”.

Dall’etica medica alla bioetica

4 tappe fondamentali:

  1. Etica medica ippocratica;
  2. Morale medica ad ispirazione teologica;
  3. Apporto della filosofia moderna;
  4. Riflessione sui diritti dell’uomo in Europa, soprattutto dopo l’ultima guerra mondiale.

Riflessioni sui diritti dell’uomo, soprattutto in Europa

  • Codice di Norimberga;
  • Dichiarazione di Helsinki;
  • Convenzione di Oviedo.

Evoluzione storica dei principi etici per la ricerca medica su soggetti umani dell’Associazione Medica Mondiale

  • Dichiarazione di Helsinki (Finlandia), 1964;
  • Dichiarazione di Tokyo (Giappone), 1975;
  • Dichiarazione di Venezia (Italia), 1983;
  • Dichiarazione di Hong Kong: 1989;
  • Dichiarazione di Somerset West (Repubblica del Sud Africa), 1996;
  • Dichiarazione di Edimburgo (Scozia), 2000;
  • Nota chiarificatrice del paragrafo 29, Washington (USA), 2002;
  • Nota chiarificatrice del paragrafo 30, Tokyo: 2004;
  • Dichiarazione di New York (USA), 2008.

Bioetica generale

Comprende una serie di problematiche quali:

  • scienze della vita;
  • scienze della salute;
  • qualità della vita;
  • fondazione filosofica;
  • fondamenti biblici;
  • fondazione teologica e grandi religioni;
  • fondazione storica;
  • fondamenti biologici e sperimentali;
  • fondamenti biotecnologici;
  • epistemologia bioetica;
  • principi della bioetica.

Bioetica speciale

Analizza i grandi problemi affrontati sempre sotto il profilo generale, tanto nel terreno medico quanto nel terreno biologico

  • sessualità (tecnologie, contraccettivi, pornografia, prostituzione, ecc.);
  • aborto;
  • sperimentazione, manipolazioni e cure su embrioni e feti;
  • procreazione assistita (sterilità dl coppia, inseminazione e FIVIET);
  • ingegneria genetica;
  • clonazione;
  • bioetica pediatrica (consenso, sperimentazione, violenza, ecc.);
  • bioetica animale (ricerca scientifica, diritti, ecc.);
  • bioetica ambientale (salute ambientale, biodiversità, ecc.);
  • bioetica sociale (suicidio, pena di morte, eugenica, droga e alcool, ecc.).

Bioetica clinica

Esamina nel contesto della prassi medica e del caso clinico i valori in gioco e come ci si deve comportare

  • trapianto degli organi;
  • eutanasia;
  •  AIDS;
  • malattie terminali;
  • tecnologie della rianimazione;
  • stati di confine;
  • morte cerebrale;
  • sperimentazione umana;
  • consenso informato.

Quattro criteri per l’analisi di casi clinici che suscitano dilemmi etici:

  1. indicazioni mediche;
  2. preferenze del paziente;
  3. qualità di vita;
  4. aspetti contestuali (sociale, economico, giuridico, amministrativo).

Il caso Dax

Nel 1973 il giovane “Dax” Cowar, 25 anni, riportò gravi ustioni a seguito di un’esplosione di gas propano; portato immediatamente al Centro Ustioni del Parkland Hospital di Dallas gli furono riscontrate ustioni su più del 65% del corpo; in viso e sulle mani ustioni di 3° grado, e gli occhi gravemente danneggiati. Venne iniziata la terapia intensiva e dopo un primo periodo in cui sembrava incerta la sua sopravvivenza, la sua situazione si stabilizzò; gli furono amputate diverse dita ed enucleato l’occhio destro. Durante i lunghi 232 giorni di ospedalizzazione a Parkland, alcune settimane al Texas Institute di Riabilitazione e di Ricerca di Houston, e nei successivi sei mesi nella Sezione di Medicina dell’Università del Texas, a Galveston, Dax insisteva ripetutamente nel chiedere che i trattamenti venissero sospesi e che fosse lasciato morire. Nonostante le sue richieste, le cure delle ustioni proseguirono, furono effettuati trapianti di cute e venne fornito un supporto nutrizionale e idrico. Quando fu dimesso egli era totalmente cieco, con un minimo uso delle mani, gravi cicatrici in tutto il corpo e dipendente dagli altri per le funzioni personali.

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