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Leonardo Pace » 22.Apparato Urinario e Genitale


Lo Studio del Surrene

  • Anatomia e Fisiologia
  • Tecniche
  • Principali Patologie
  • Protocolli di Indagine

Metodiche


Anatomia

I reni sono organi retro-peritoneali, pari e simmetrici, localizzati ai lati della colonna vertebrale tra L1 ed L3.


Anatomia vascolare


Diretta renale: tecnica

Radiogramma panoramico di tutto l’addome e del piccolo bacino eseguito in proiezione AP a paziente supino (in questo modo i reni sono più vicini al piano sensibile)

Da valutare sul radiogramma:

  • Morfologia e posizione delle ombre renali
  • Ricercare i profili dei mm. psoas che possono fornire informazioni indirette sulla patologia delle vie escretrici
  • Ricerca di calcificazioni

Diretta renale


Diretta renale


Urografia

Iniezione endovenosa di 50-100 cc di mdc iodato idrosolubile (a goccia o ad iniezione continua).

I radiogrammi vengono acquisiti a tempi determinati per valutare le differenti strutture delle vie escretrici

  • 15″: fase corticale
  • 30″: fase cortico midollare
  • 3′ : fase calico-pielografica
  • 15′: fase urografica

Urografia

Indicazioni

  • Valutazione morfologica dei reni (forma, dimensioni, rapporti)
  • Valutazione funzione renale
  • Valutazioni vie escretrici (pervietà, calibro, malformazioni) e ricerca di calcoli

Urografia


Urografia


Urografia


Urografia


Urografia


Cistografia


Cistografia


Cisto – uretrografia minzionale


TC Spirale Reni – Studio delle formazioni espansive renali ed uroteliali

Paziente supino.
Apnea inspiratoria.
Scansioni eseguite dal polo renale superiore all’inferiore.
Prima e dopo iniezione a bolo di 150 cc di mdc iodato non ionico (300 mgI/ml) mediante iniettore automatico (3 – 4 ml/sec).

  • Parametri di scansione (variabili a secondo dell’apparecchio e della mole corporea del paziente):
  • collimazione 3 – 5 mm
  • index 3 – 5 mm
  • pitch 1-1,6
  • 200 – 250 mAs
  • 120 Kv

Fasi di studio

  • Fase precontrastografica: scelta dei piani di scansione e identificazione calcificazioni
  • Fase corticale arteriosa (30 secondi): valutazione dell’anatomia vascolare ed identificazione di lesioni ipervascolarizzate
  • Fase corticale venosa (70 secondi): valutazione della vena renale
  • Fase nefrografica (130 secondi): identificazione di lesioni ipovascolarizzate della midollare e valutazione della VCI
  • Fase escretiva: indicata nel sospetto di lesioni dell’urotelio

Fasi di studio


TCS Reni

TECNICA MONOFASICA: fase nefrografica precoce → 100 secondi

TECNICA BIFASICA:

  • fase corticale-arteriosa → 30 secondi
  • fase nefrografica precoce → 100 secondi

TECNICA TRIFASICA:

  • fase corticale-arteriosa → 30 secondi
  • fase nefrografica precoce → 100 secondi
  • fase escretiva

TCS Reni

E’ stato dimostrato che:

  • l’impiego della sola fase arterioso corticale non identifica una significativa percentuale di lesioni focali, specie se ipovascolari
  • la tecnica bifasica arterioso-corticale/nefrografica riduce notevolmente questa percentuale di errore
  • la tecnica bifasica, tuttavia, offre pochi vantaggi rispetto alla tecnica monofasica nefrografica sia in termini di identificazione che di caratterizzazione delle lesioni focali renali

Adenocarcinoma renale


RM Rene


TC Spirale Reni- studio della stenosi delle arterie renali

  • Paziente supino
  • Apnea inspiratoria
  • Scansione precontrasto a basso mAs per localizzare le arterie renali, identificare eventuali arterie renali accessorie da includere nel volume di studio e valutare la presenza di placche calcifiche
  • Dopo iniezione a bolo di 150 cc di mdc iodato non ionico (300 mgI/ml) mediante iniettore automatico (4 –5 ml/sec)
  • Parametri di scansione (variabili a secondo dell’apparecchio e della mole corporea del paziente):
    • collimazione 1 – 3 mm
    • index 0,5 – 1 mm
    • pitch 1-1,5
    • 200 – 250 mAs
    • 120 Kv

3D


Stenosi Significativa Arteria Renale Destra


CE Angio RM: fase arteriosa


TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari

  • Paziente prono
  • Apnea inspiratoria
  • Scansioni eseguite dal polo renale superiore al piano perineale
  • Senza somministrazione ev di mdc
  • Parametri di scansione (variabili a secondo dell’apparecchio e della mole corporea del paziente)
    • collimazione 5 mm
    • index 4 mm
    • pitch 1,5-2
    • 200 mAs
    • 120 Kv

TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari


TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari


TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari


TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari


Carcinoma Uroteliale Papillifero del Bacinetto


Carcinoma Uroteliale Papillifero dell’Uretere


Carcinoma Uroteliale Papillifero dell’Uretere


Carcinoma Uroteliale Papillifero dell’Uretere


Pielo RM


Pielo RM


RM


Uro RM


Uro RM


TC Pelvi: Vie urinarie – Parete vescicale

Multi-strato (n=4)

Pre-Contrasto ev

  • 900 ml/Solfato di Bario o acqua per os (60′)
  • Collimazione: 5 mm
  • Ricostruzione: 5 mm
  • Pitch: 5

Post-Contrasto ev

  • mdc (120 ml, 370 mgI/ml; 4ml/sec)
  • Scan delay: 60 secondi e 300 secondi
  • Collimazione: 3 mm
  • Ricostruzione: 3 mm
  • Pitch: 5

TC Pelvi: Vie Urinarie – Protocollo Citoscopia virtuale

  • Posizionamento di Catetere di Foley 12-F
  • Insufflazione di aria (500-600 ml)
  • Acquisizioni in posizione supina e prona
  • Collimazione: 1 mm
  • Ricostruzione: 1 mm
  • Pitch 5
  • Post-processing (endoscopia virtuale)

TC Pelvi: Vie Urinarie – Protocollo Citoscopia virtuale

  • Una corretta cistoscopia virtuale prevede una adeguata distensione vescicale con aria ed un’analisi accurata delle immagini sia in posizione prona che supina
  • L’utilità clinica della cistoscopia virtuale non è ancora validata; tuttavia, l’esame puo’ essere indicato in tutti i casi in cui la cistoscopia convenzionale non è eseguibile

Vescica

  • organo cavo muscolo-membranoso
  • funzione di “serbatoio” per l’urina
  • morfologia variabile
  • comprende la base o fondo, disposto infero-posteriormente, e il corpo che comprende la cupola, superiormente, e le pareti anteriore, posteriore e laterali
  • è localizzata nella parte anteriore della piccola pelvi dietro la sinfisi pubica, anteriormente all’utero nella donna e al retto nel maschio

Semeiologia RM: Vescica


RM Vescica


RM Vescica


RM Ca Vescica


Carcinoma papillare non invasivo:


Carcinoma a cellule transizionali: stadio T3a


TC Pelvi – Apparato genitale


Prostata: anatomia TC

Densità omogenea nelle scansioni pre-contrasto

Difficile identificazione dell’ anatomia zonale di Mc Neal:

  • zona centrale (25%)
  • zona periferica (70%)
  • zona di transizione (5%)

In caso di incremento morfo-volumetrico della ghiandola le diverse zone anatomiche possono essere meglio distinte dopo la somministrazione endovenosa di mdc.

Vescicole seminali: anatomia TC

  • Morfologia ovale o a goccia
  • Separate dalla vescica da un sottile “cuscinetto” di tessuto adiposo

Vescicole seminali: anatomia TC


Vescicole Seminali

  • Localizzate posteriormente alla vescica, anteriormente al retto e superiormente alla prostata
  • Morfologia ovale o a goccia
  • Separate dalla vescica da un sottile “cuscinetto” di tessuto adiposo

Anatomia RM: Pelvi Maschile


Anatomia RM: Pelvi Maschile


RM Prostata


Anatomia Zonale sec. McNeal: 1968

  • Componente ghiandolare: zona centrale, periferica e di transizione e virtualmente separata dalla parte non ghiandolare (stroma fibro-muscolare) da un piano passante per l’uretra.
  • Zona Centrale: 25% del volume ghiandolare
  • Zona Periferica: 70% del volume ghiandolare
  • Zona di Transizione: 5% del volume ed intimamente connessa con l’uretra tranne che anteriormente

Anatomia Zonale sec. McNeal: 1968


RM: Sequenza TSE T2


RM: Sequenza TSE T2


Carcinoma Prostata


Combinazione di Imaging Morfologico e Funzionale – RM + Spettroscopia RM

Tale tecnica combina l’informazione morfologica (RM) con l’informazione metabolico-funzionale fornita dalla spettroscopia e consente:

  • valutazione in-vivo di vari metaboliti costituenti della membrana cellulare (colina/citrato).
  • diagnosi differenziale tra tessuto benigno e maligno.
  • valutazione della progressione della malattia e della risposta al trattamento.

Combinazione di Imaging Morfologico e Funzionale


Spettroscopia RM Prostata


Ovaio: anatomia TC

  • Densità pre-mdc disomogenea: solida e cistica (follicoli)
  • Lieve impregnazione dopo mdc
  • Morfologia ovoidale
  • Posizione variabile (in genere postero-laterale rispetto al corpo uterino)

Ovaio: anatomia TC


RM Ovaie


Carcinoma Ovarico: RM

Caratterizzazione della lesione:

  • struttura (solida, cistica, mista, settata)
  • regolarità dei margini
  • spessore delle pareti
  • spessore e distribuzione dei setti
  • intensità di segnale RM pre-mdc
  • modifiche dopo mdc

Utero: anatomia TC

Massa di tessuto solido di forma triangolare o ovale.
Possibile presenza di area centrale ipodensa (secrezioni endometriali).
Dopo contrasto – fase precoce:

  • miometrio iperdenso
  • endometrio ipodenso
  • cervice ipodensa

Utero: anatomia TC


Anatomia TC


Anatomia RMN


Anatomia RMN


Anatomia RMN


Anatomia RMN


Anatomia RMN


Leiomiomi

20-30% delle donne in pre-menopausa (estrogeno dipendenti)
Frequente nelle pazienti >35aa

Degenerazione

  • Ialina
  • Mixomatosa
  • Cistica
  • Adiposa e/o emorragica

Sarcomatosa


Leiomiomi


Leiomiomi


Cisti di Naboth

Distensione delle ghiandole endocervicali ”CISTI DA RITENZIONE”

  • Processo flogistico
  • Metaplasia Squamosa

Raramente sintomatiche
Piccole dimensioni

Utile la valutazione mediante i piani

  • SAGITTALE
  • ASSIALE

Caratteristiche RM

Ipointense in T1
Iperintense in T2


Adenomiosi


Carcinoma della Cervice Studio TC


Carcinoma della Cervice


Carcinoma della Cervice  Studio RMN


Carcinoma dell’endometrio

Picco di incidenza

  • 55-65 anni; poco frequente prima dei 40 anni
  • Correlazione con la stimolazione estrogenica

Diagnosi istologica mediante revisione della cavità uterina
PAP-test FALSA NEGATIVITA’ nel 13%
Quadro clinico:

  • sanguinamento postmenopausale
  • menometrorragie premenopausali
  • perdite vaginali sierose e/o purulente
  • meno del 5% delle pazienti è ASINTOMATICA alla diagnosi

Istopatologia

  • 90% Carcinomi epiteliali (Adenocarcinomi a vario grado di diff. adenosquamosa)
  • 10% Sarcomi ed altro
  • GRADI 1 3 (meno differenziati)

Carcinoma dell’endometrio –  Studio TC


Carcinoma dell’endometrio – Studio RMN


Carcinoma dell’endometrio


Casi Clinici

MedPix Genitourinary Cases

La Medicina Nucleare nell Studio dell’Apparato Urinario

Approfondimento

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • le principali tecniche di studio
  • la semeiotica delle principali patologie
  • i Protocolli di Indagine

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Apparato Cardiovascolare

I materiali di supporto della lezione

Approfondimento Lezione 22

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