Lo Studio del Surrene
- Anatomia e Fisiologia
- Tecniche
- Principali Patologie
- Protocolli di Indagine
Anatomia
I reni sono organi retro-peritoneali, pari e simmetrici, localizzati ai lati della colonna vertebrale tra L1 ed L3.
Diretta renale: tecnica
Radiogramma panoramico di tutto l’addome e del piccolo bacino eseguito in proiezione AP a paziente supino (in questo modo i reni sono più vicini al piano sensibile)
Da valutare sul radiogramma:
- Morfologia e posizione delle ombre renali
- Ricercare i profili dei mm. psoas che possono fornire informazioni indirette sulla patologia delle vie escretrici
- Ricerca di calcificazioni
Urografia
Iniezione endovenosa di 50-100 cc di mdc iodato idrosolubile (a goccia o ad iniezione continua).
I radiogrammi vengono acquisiti a tempi determinati per valutare le differenti strutture delle vie escretrici
- 15″: fase corticale
- 30″: fase cortico midollare
- 3′ : fase calico-pielografica
- 15′: fase urografica
Urografia
Indicazioni
- Valutazione morfologica dei reni (forma, dimensioni, rapporti)
- Valutazione funzione renale
- Valutazioni vie escretrici (pervietà, calibro, malformazioni) e ricerca di calcoli
Cisto – uretrografia minzionale
TC Spirale Reni – Studio delle formazioni espansive renali ed uroteliali
Paziente supino.
Apnea inspiratoria.
Scansioni eseguite dal polo renale superiore all’inferiore.
Prima e dopo iniezione a bolo di 150 cc di mdc iodato non ionico (300 mgI/ml) mediante iniettore automatico (3 – 4 ml/sec).
- Parametri di scansione (variabili a secondo dell’apparecchio e della mole corporea del paziente):
- collimazione 3 – 5 mm
- index 3 – 5 mm
- pitch 1-1,6
- 200 – 250 mAs
- 120 Kv
Fasi di studio
- Fase precontrastografica: scelta dei piani di scansione e identificazione calcificazioni
- Fase corticale arteriosa (30 secondi): valutazione dell’anatomia vascolare ed identificazione di lesioni ipervascolarizzate
- Fase corticale venosa (70 secondi): valutazione della vena renale
- Fase nefrografica (130 secondi): identificazione di lesioni ipovascolarizzate della midollare e valutazione della VCI
- Fase escretiva: indicata nel sospetto di lesioni dell’urotelio
TCS Reni
TECNICA MONOFASICA: fase nefrografica precoce → 100 secondi
TECNICA BIFASICA:
- fase corticale-arteriosa → 30 secondi
- fase nefrografica precoce → 100 secondi
TECNICA TRIFASICA:
- fase corticale-arteriosa → 30 secondi
- fase nefrografica precoce → 100 secondi
- fase escretiva
TCS Reni
E’ stato dimostrato che:
- l’impiego della sola fase arterioso corticale non identifica una significativa percentuale di lesioni focali, specie se ipovascolari
- la tecnica bifasica arterioso-corticale/nefrografica riduce notevolmente questa percentuale di errore
- la tecnica bifasica, tuttavia, offre pochi vantaggi rispetto alla tecnica monofasica nefrografica sia in termini di identificazione che di caratterizzazione delle lesioni focali renali
TC Spirale Reni- studio della stenosi delle arterie renali
- Paziente supino
- Apnea inspiratoria
- Scansione precontrasto a basso mAs per localizzare le arterie renali, identificare eventuali arterie renali accessorie da includere nel volume di studio e valutare la presenza di placche calcifiche
- Dopo iniezione a bolo di 150 cc di mdc iodato non ionico (300 mgI/ml) mediante iniettore automatico (4 –5 ml/sec)
- Parametri di scansione (variabili a secondo dell’apparecchio e della mole corporea del paziente):
- collimazione 1 – 3 mm
- index 0,5 – 1 mm
- pitch 1-1,5
- 200 – 250 mAs
- 120 Kv
Stenosi Significativa Arteria Renale Destra
CE Angio RM: fase arteriosa
TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari
- Paziente prono
- Apnea inspiratoria
- Scansioni eseguite dal polo renale superiore al piano perineale
- Senza somministrazione ev di mdc
- Parametri di scansione (variabili a secondo dell’apparecchio e della mole corporea del paziente)
- collimazione 5 mm
- index 4 mm
- pitch 1,5-2
- 200 mAs
- 120 Kv
TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari
TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari
TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari
TC Spirale vie urinarie – Calcoli urinari
Carcinoma Uroteliale Papillifero del Bacinetto
Carcinoma Uroteliale Papillifero dell’Uretere
Carcinoma Uroteliale Papillifero dell’Uretere
Carcinoma Uroteliale Papillifero dell’Uretere
TC Pelvi: Vie urinarie – Parete vescicale
Multi-strato (n=4)
Pre-Contrasto ev
- 900 ml/Solfato di Bario o acqua per os (60′)
- Collimazione: 5 mm
- Ricostruzione: 5 mm
- Pitch: 5
Post-Contrasto ev
- mdc (120 ml, 370 mgI/ml; 4ml/sec)
- Scan delay: 60 secondi e 300 secondi
- Collimazione: 3 mm
- Ricostruzione: 3 mm
- Pitch: 5
TC Pelvi: Vie Urinarie – Protocollo Citoscopia virtuale
- Posizionamento di Catetere di Foley 12-F
- Insufflazione di aria (500-600 ml)
- Acquisizioni in posizione supina e prona
- Collimazione: 1 mm
- Ricostruzione: 1 mm
- Pitch 5
- Post-processing (endoscopia virtuale)
TC Pelvi: Vie Urinarie – Protocollo Citoscopia virtuale
- Una corretta cistoscopia virtuale prevede una adeguata distensione vescicale con aria ed un’analisi accurata delle immagini sia in posizione prona che supina
- L’utilità clinica della cistoscopia virtuale non è ancora validata; tuttavia, l’esame puo’ essere indicato in tutti i casi in cui la cistoscopia convenzionale non è eseguibile
Vescica
- organo cavo muscolo-membranoso
- funzione di “serbatoio” per l’urina
- morfologia variabile
- comprende la base o fondo, disposto infero-posteriormente, e il corpo che comprende la cupola, superiormente, e le pareti anteriore, posteriore e laterali
- è localizzata nella parte anteriore della piccola pelvi dietro la sinfisi pubica, anteriormente all’utero nella donna e al retto nel maschio
Carcinoma papillare non invasivo:
Carcinoma a cellule transizionali: stadio T3a
TC Pelvi – Apparato genitale
Prostata: anatomia TC
Densità omogenea nelle scansioni pre-contrasto
Difficile identificazione dell’ anatomia zonale di Mc Neal:
- zona centrale (25%)
- zona periferica (70%)
- zona di transizione (5%)
In caso di incremento morfo-volumetrico della ghiandola le diverse zone anatomiche possono essere meglio distinte dopo la somministrazione endovenosa di mdc.
Vescicole seminali: anatomia TC
- Morfologia ovale o a goccia
- Separate dalla vescica da un sottile “cuscinetto” di tessuto adiposo
Vescicole seminali: anatomia TC
Vescicole Seminali
- Localizzate posteriormente alla vescica, anteriormente al retto e superiormente alla prostata
- Morfologia ovale o a goccia
- Separate dalla vescica da un sottile “cuscinetto” di tessuto adiposo
Anatomia RM: Pelvi Maschile
Anatomia RM: Pelvi Maschile
Anatomia Zonale sec. McNeal: 1968
- Componente ghiandolare: zona centrale, periferica e di transizione e virtualmente separata dalla parte non ghiandolare (stroma fibro-muscolare) da un piano passante per l’uretra.
- Zona Centrale: 25% del volume ghiandolare
- Zona Periferica: 70% del volume ghiandolare
- Zona di Transizione: 5% del volume ed intimamente connessa con l’uretra tranne che anteriormente
Anatomia Zonale sec. McNeal: 1968
Combinazione di Imaging Morfologico e Funzionale – RM + Spettroscopia RM
Tale tecnica combina l’informazione morfologica (RM) con l’informazione metabolico-funzionale fornita dalla spettroscopia e consente:
- valutazione in-vivo di vari metaboliti costituenti della membrana cellulare (colina/citrato).
- diagnosi differenziale tra tessuto benigno e maligno.
- valutazione della progressione della malattia e della risposta al trattamento.
Combinazione di Imaging Morfologico e Funzionale
Spettroscopia RM Prostata
Ovaio: anatomia TC
- Densità pre-mdc disomogenea: solida e cistica (follicoli)
- Lieve impregnazione dopo mdc
- Morfologia ovoidale
- Posizione variabile (in genere postero-laterale rispetto al corpo uterino)
Carcinoma Ovarico: RM
Caratterizzazione della lesione:
- struttura (solida, cistica, mista, settata)
- regolarità dei margini
- spessore delle pareti
- spessore e distribuzione dei setti
- intensità di segnale RM pre-mdc
- modifiche dopo mdc
Utero: anatomia TC
Massa di tessuto solido di forma triangolare o ovale.
Possibile presenza di area centrale ipodensa (secrezioni endometriali).
Dopo contrasto – fase precoce:
- miometrio iperdenso
- endometrio ipodenso
- cervice ipodensa
Leiomiomi
20-30% delle donne in pre-menopausa (estrogeno dipendenti)
Frequente nelle pazienti >35aa
Degenerazione
- Ialina
- Mixomatosa
- Cistica
- Adiposa e/o emorragica
Sarcomatosa
Cisti di Naboth
Distensione delle ghiandole endocervicali ”CISTI DA RITENZIONE”
- Processo flogistico
- Metaplasia Squamosa
Raramente sintomatiche
Piccole dimensioni
Utile la valutazione mediante i piani
Caratteristiche RM
Ipointense in T1
Iperintense in T2
Carcinoma della Cervice Studio TC
Carcinoma della Cervice Studio RMN
Carcinoma dell’endometrio
Picco di incidenza
- 55-65 anni; poco frequente prima dei 40 anni
- Correlazione con la stimolazione estrogenica
Diagnosi istologica mediante revisione della cavità uterina
PAP-test FALSA NEGATIVITA’ nel 13%
Quadro clinico:
- sanguinamento postmenopausale
- menometrorragie premenopausali
- perdite vaginali sierose e/o purulente
- meno del 5% delle pazienti è ASINTOMATICA alla diagnosi
Istopatologia
- 90% Carcinomi epiteliali (Adenocarcinomi a vario grado di diff. adenosquamosa)
- 10% Sarcomi ed altro
- GRADI 1 → 3 (meno differenziati)
Carcinoma dell’endometrio – Studio TC
Carcinoma dell’endometrio – Studio RMN
Carcinoma dell’endometrio
Casi Clinici
MedPix Genitourinary Cases
Conclusioni
Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:
- le principali tecniche di studio
- la semeiotica delle principali patologie
- i Protocolli di Indagine
Nella prossima lezione…
Si parlerà di