Rachide
Cranio ed Encefalo
RADIOGRAFIA
ECOGRAFIA (tessuti molli, occhio, vasi)
TC (massiccio facciale e encefalo; vasi)
RM (encefalo, massiccio facciale; vasi)
Medicina Nucleare (SPECT e PET)
La diagnostica per immagini ha innanzitutto il compito di individuare e caratterizzare le alterazioni morfo-strutturali associate alle diverse malattie; per il distretto cranio-encefalo la caratterizzazione strutturale si basa soprattutto su RM e TC; la valutazione morfo-strutturale può e, in vari casi, deve essere integrata da indagini funzionali (PET, SPECT, e applicazioni di studio funzionale con RM, ecodoppler).
La tecnica radiografica è invece ampiamente utilizzata in odontoiatria per studiare i denti e le arcate dentarie.
1. Seno frontale 2. Seno etmoidale 3. Seno sfenoidale 4. Seno mascellare 5. Processi clinoidei anteriori 6. Sella turcica 7. Dorso sellare 8. Clivo 9. Parte petrosa dell’osso temporale 10. Canale acustico esterno 11. Mastoide 12. Nasofaringe 13. Angolo della mandibola 14. Arco anteriore dell’atlante 15. Dente dell’epistrofeo 16. Arco posteriore dell’atlante 17. Protuberanza occipitale interna |
A. Sutura coronale B. Sutura lambdoidea C. Solchi dei rami dell’art. meningea media |
La Diagnostica per Immagini ha un ruolo fondamentale nello studio delle malattie del Sistema Nervoso Centrale (SNC).
Risonanza Magnetica (RM) e Tomografia Computerizzata (TC) sono le indagini di primo livello per la caratterizzazione morfo-strutturale.
Angiografia, RM funzionale e esami di Medicina Nucleare PET (Positron Emission Tomography) e SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) sono indagini di secondo livello.
NB. In pratica l’ecografia consente lo studio dell’encefalo solo nel neonato.
La TC è stata la prima tecnica a rendere possibile (dal 1972) la visualizzazione non invasiva delle strutture encefaliche.
E’ ancora oggi molto utilizzata, soprattutto in urgenza (traumi, ictus), essendo disponibile praticamente in tutti gli ospedali.
L’esame TC dell’encefalo prevede scansioni trasversali dal piano orbitomeatale al vertice; l’accuratezza diagnostica è limitata in fossa cranica posteriore da possibili artefatti da elevata differenza di densità tra encefalo e strutture ossee del basicranio.
I moderni apparecchi spirale multidetettore consentono ricostruzioni 3D eccellenti per lo studio delle strutture scheletriche e vascolari.
Fr = lobo frontale
T = lobo temporale
C = nucleo caudato
V = ventricolo laterale
Put = putamen
Ci = capsula interna
Tal = Talamo
O = lobo occipitale
La TC permette di evidenziare gli spazi liquorali, cisternali e ventricolari, e di valutarne la progressiva dilatazione nel corso dell’invecchiamento, e la corrispondente atrofia cerebrale.
La RM è la tecnica più avanzata per la caratterizzazione morfologica e strutturale delle malattie encefaliche.
Le sequenze T1 danno accurate informazioni anatomiche; quelle T2, DP e FLAIR sono utili per individuare aree patologiche con elevato contenuto di acqua; le T2* sono utili per individuare emorragie e calcificazioni.
Le sequenze che analizzano la diffusione delle molecole di acqua possono individuare precocemente processi reattivi quali edema citotossico e vasogenico; inoltre, l’analisi del tensore di diffusione permette di individuare i fasci di fibre nervose (trattografia).
L’esame RM si può integrare con sequenze T1 dopo mdc, soprattutto per valutare patologie di tipo neoplastico ed infiammatorio e con l’esame angio-RM dei vasi intra- ed extra-cranici (eseguibile con o senza mdc).
L’angiografia cerebrale è la metodica che studia i vasi arteriosi e venosi con l’aiuto di mdc somministrato mediante cateterismo selettivo.
E’ un’indagine diagnostica di secondo livello, in casi selezionati, spesso quale fase preliminare di procedure terapeutiche interventistiche.
In figura: Angiografia cerebrale: arteriografia del distretto carotideo sinistro in proiezione anteriore e laterale.
La sottrazione digitale delle immagini delle strutture scheletriche permette una eccellente visualizzazione delle strutture vascolari.
L’angiografia (arteriografia/venografia) prevede la somministrazione di mdc iodato idrosolubile nel distretto da studiare mediante un catetere.
L’ecografia ha un ruolo limitato nello studio del SNC. Nell’adulto la teca cranica è un ostacolo pressoché impenetrabile agli ultrasuoni e l’ecografia è utilizzata soprattutto per studiare con tecnica Doppler i vasi sanguigni. E’ invece utile per la diagnosi prenatale, in gravidanza e, nel neonato, con l’approccio transfontanellare.
Si esegue con apparecchi TC spirale multistrato con sequenze di acquisizione veloci, dopo somministrazione ev di mdc.
L’elaborazione dello studio (post-processing) con software ad hoc consente di ricostruire immagini 3D dei vasi cranioencefalici.
In figura:
Angio-TC del poligono di Willis in un paziente con aneurisma dell’arteria comunicante anteriore.
Si esegue con sequenze di impulsi sensibilizzate al movimento del sangue.
Le tecniche di acquisizione prevalenti sono la TOF (Time-of-flight) e la PC (Phase contrast).
L’esame angio-RM può essere eseguito anche senza mdc, ma la qualità delle immagini migliora molto con il mdc, soprattutto nello studio del circolo venoso.
Tomografia Emissiva (Medicina Nucleare)
Risonanza Magnetica
Alcune condizioni patologiche non hanno correlati anatomici immediati: ad esempio la degenerazione dei neuroni nigrostriatali nella malattia di Parkinson.
Le modificazioni funzionali possono precedere quelle anatomiche: (demenza, ictus in fase precoce, malattie psichiatriche, morte cerebrale ….).
Molte malattie possono non essere sufficientemente caratterizzate dalla valutazione morfo-strutturale: (tumori, epilessia, infarto-emorragia, malattie neurodegenerative).
Inoltre l’imaging funzionale e molecolare ci aiuta a studiare i meccanismi di funzionamento del sistema nervoso.
PET e SPECT sono tecniche di imaging tomografico funzionale medico-nucleare, che analizzando la biodistribuzione di traccianti radioattivi permettono la valutazione qualitativa e quantitativa di processi funzionali e di attività metaboliche.
Le immagini PET e SPECT sono spesso presentate in scala di colore anzichè in bianco e nero; le immagini tomografiche PET e SPECT riflettono la concentrazione locale di molecole radiomarcate (in questo caso 18F-fluoro-deossiglucosio, un tracciante del metabolismo del glucosio); la sostanza grigia ha attività metabolica maggiore della bianca.
La PET (Positron Emission Tomography, Tomografia a Emissione di Positroni) utilizza radionuclidi emettitori di positroni. Il radiofarmaco più utilizzato in PET è il [18F] fluorodeossiglucosio (FDG) impiegato nello studio di malattie neurodegenerative, epilessia e neoplasie. Per le neoplasie cerebrali sono utilizzabili anche traccianti del metabolismo proteico (11C-metionina) e della sintesi di acidi nucleici (18F-Fluoro-timidina). Sono poi disponibili radiofarmaci per lo studio dei sistemi di neurotrasmissione (dopaminergico, serotoninergico, colinergico) nelle malattie neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer).
La SPECT cerebrale utilizza radiofarmaci marcati con 99mTecnezio o 123Iodio per lo studio del flusso ematico cerebrale e dei sistemi di neurotrasmissione (in particolare, del sistema dopaminergico).
Ulteriori progressi nelle applicazioni di Medicina Nucleare nello studio dell’encefalo sono attesi dallo sviluppo di apparecchi ibridi PET-RM e da nuovi radiofarmaci, per applicazioni di imaging molecolare (soprattutto per la diagnosi precoce delle malattie neurodegenerative).
Risonanza Magnetica
E’ una tecnica che permette di individuare specifiche molecole con frequenze di risonanza diversa, ottenendo spettri che possono essere convertiti in mappe di distribuzione tessutale delle molecole evidenziate.
La tecnica MRS più diffusa analizza il segnale del nucleo di idrogeno (spettroscopia del protone) ottenendo informazioni su metaboliti come colina, creatina ed N-Acetilaspartato (marcatori rispettivamente del turnover delle membrane, di riserva energetica e di concentrazione neuronale).
La RM funzionale (fMRI, functional Magnetic Resonance Imaging) studia l’ attivazione di aree encefaliche con stimolazioni sensitive, sensoriali, motorie o con task complessi di tipo cognitivo.
La applicazione più nota della fMRI è quella che analizza le risposte emodinamiche all’attivazione neuronale, valutando le differenze di segnale causate dalla variazione del rapporto tra ossi- e deossiemoglobina in fase di attivazione rispetto alla condizione di riposo (effetto BOLD, Blood-Oxygen-Level Dependent).
La fMRI è oggi uno strumento fondamentale per le neuroscienze cognitive e può essere utile in clinica per la programmazione di interventi di neurochirurgia individuando aree critiche.
Sono possibili per il disaccoppiamento flusso – consumo di ossigeno che si determina durante l’attivazione.
In fase di attivazione aumenta il rapporto ossi-deossiemoglobina e si modifica, sia pure di poco il segnale RM.
Test di attivazione verbale: il paziente è invitato a pensare delle parole e le mappe evidenziano le strutture cerebrali che si attivano nel corso del test.
TRATTOGRAFIA – STUDIO DELLE CONNESSIONI
L’evidenziazione dei fasci di fibre nervose si basa sulla valutazione della direzione prevalente dei movimenti di diffusione delle molecole di acqua negli assoni.
TC e RM sono utili sia in fase acuta, sia nel monitoraggio e nella valutazione delle sequele.
La TC per la diffusione e la possibilità di individuare lesioni scheletriche oltre che dell’encefalo, è ancora la tecnica di scelta.
La TC spirale multidetettore permette inoltre esami rapidi estesi al corpo intero, molto utili nel politrauma.
TC e RM sono utili sia in fase acuta, sia nel monitoraggio e nella valutazione delle sequele.
La TC per la diffusione e la possibilità di individuare lesioni scheletriche oltre che dell’encefalo, è ancora la tecnica di scelta.
La TC spirale multidetettore permette inoltre esami rapidi estesi al corpo intero, molto utili nel politrauma.
Ictus (Stroke) cause
TC e RM sono utili sia in fase acuta, e nel monitoraggio e nella valutazione delle sequele;
La TC per la diffusione e la rapidità di esecuzione è ancora la tecnica di scelta in urgenza.
La TC in urgenza permette di individuare le lesioni emorragiche per la caratteristica iperdensità del sangue rispetto al tessuto normale;
La TC non permette di individuare le lesioni ischemiche nelle prime 12 ore, ma solo successivamente, quando la densità del tessuto colpito si modifica per effetto dell’edema citotossico, con modica ipodensità della sostanza grigia, perdita di contrasto tra grigia e bianca e spianamento dei solchi liquorali. Può anche evidenziarsi iperdensità delle arterie che servono il territorio infartuato.
In seconda giornata quando comincia a manifestarsi il danno della barriera emato-encefalica con edema vasogenico, l’ipodensità è più netta.
Diagnosi differenziale tra ischemia ed emorragia
Il sangue extravasato appare iperdenso (tendente al bianco) rispetto al tessuto cerebrale normale nelle immagini TC.
Nell’emorragia subaracnoidea il sangue si raccoglie negli spazi liquorali subaracnoidei.
Nuove potenzialità: TC di perfusione, angio-TC.
La TC per la diffusione e la rapidità di esecuzione è ancora la tecnica di scelta in urgenza.
La TC in urgenza permette di individuare le lesioni emorragiche per la caratteristica iperdensità del sangue rispetto al tessuto normale;
La TC non permette di individuare le lesioni ischemiche nelle prime 24 ore, ma solo successivamente, quando la densità del tessuto colpito si modifica per effetto dell’edema;
La RM con le sequenze di diffusione ha la possibilità di individuare nelle prime ore l’ictus ischemico.
Paziente con emiparesi sinistra e lesione ischemica del ponte L'area di segnale elevato in diffusione e di segnale ridotto nella mappa ADC (coefficiente di diffusione apparente) è l'espressione dell'edema citotossico da ischemia acuta.
La TC evidenzia multiple aree di ridotta densità sia a livello dei nuclei della base sia a livello della sostanza bianca periventricolare e sottocorticale.
L’esame angio-TC permette di valutare modificazioni patologiche del calibro e del decorso dei vasi (in particolare, stenosi arteriose nella patologia ateromasica).
L’elaborazione 3D permette di visualizzare i vasi in tutto il loro decorso.
Per lo studio delle malattie congenite, sia per la multiplanarità sia per l’elevato contrasto, la RM è la tecnica di scelta nella fase post-natale e può integrare l’ecografia in gravidanza. La TC può essere utilizzata in situazioni di urgenza.
Circa il 3% dei neonati hanno malformazioni del SNC, e 3/4 delle morti fetali si associano a malformazioni del SNC. Le malattie congenite del SNC possono essere primitive (malformative) o secondarie a patologie (tossiche, infettive, vascolari) incorse durante la gravidanza.
Non vi è una classificazione universalmente accettata ma in genere si distinguono due categorie di disordini malformativi che possono anche associarsi:
• difetti di organogenesi (difetti di diverticolazione e di chiusura del tubo neurale, difetti di migrazione e solcazione);
• difetti di istogenesi (sindromi neurocutanee, malformazioni vascolari e neoplasie).
L’assenza o iposviluppo del corpo calloso è la più frequente malformazione da difetto di organogenesi.
Sono malattie che provocano degenerazione di sistemi neuronali coinvolgendo prevalentemente in alcuni casi le funzioni complesse cognitive (es. demenza di Alzheimer, demenza a corpi di Lewy) ed in altri casi prevalentemente le funzioni motorie (es. malattia di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, atassie).
METABOLISMO DEL GLUCOSIO
La malattia di Alzheimer è caratterizzata da deficit funzionali della corteccia associativa (frecce) temporo-parietale che si estendono nel tempo a quella frontale, con risparmio della corteccia sensorimotoria primaria (testa di freccia), dei nuclei della base e del cervelletto.
Possibili applicazioni future della PET nello studio della malattia di Alzheimer con marcatori molecolari specifici:
Imaging in vivo dell’accumulo di β-amiloide.
Sono disponibili diversi traccianti PET e SPECT che consentono di studiare il sistema dopaminergico nigrostriatale sia sul versante presinaptico sia su quello postsinaptico.
Imaging molecolare della degenerazione del sistema neuronale nigro-striatale nella malattia di Parkinson con il precursore della dopamina: la DOPA
Nel soggetto normale la DOPA, tracciante presinaptico, viene simmetricamente captata dal nucleo caudato e dal putamen; nella malattia di Parkinson si ha riduzione progressiva della captazione.
La RM è la tecnica di scelta per lo studio delle malattie della sostanza bianca come la sclerosi multipla.
La distruzione della mielina causa aumento del segnale in T2, DP e FLAIR; quando la distruzione è completa, ed aumenta la quantità di acqua libera, si riduce il segnale delle lesioni in T1.
Le lesioni in fase di infiammazione attiva presentano impregnazione dopo mdc.
Nella sclerosi multipla le lesioni (“placche”) hanno in genere forma circolare od ovalare; si localizzano a sede sia sopratentoriale (corpo calloso, centri semiovali, fibre sottocorticali, periventricolari) sia sottotentoriale (nel tronco, nei peduncoli cerebellari, ma anche cerebellare emisferica) e nel midollo spinale.
Nella sclerosi multipla le lesioni (“placche“) hanno in genere forma circolare od ovalare; si localizzano a sede sia sopratentoriale (corpo calloso, centri semiovali, fibre sottocorticali, periventricolari) sia sottotentoriale (nel tronco, nei peduncoli cerebellari, ma anche cerebellare emisferica) e nel midollo spinale.
Le lesioni in fase di infiammazione attiva presentano impregnazione dopo mdc.
Il sospetto di una malattia infettiva del SNC pone l’indicazione alla RM con mdc, o, se non disponibile o controindicata, alla TC con mdc.
Gli agenti patogeni possono raggiungere l’encefalo, per via ematogena o per contiguità, da strutture vicine, causandovi lesioni. Le patologie infettive possono essere diffuse (encefaliti, meningiti) o focali (ascessi, cisti; empiema subdurale, epidurale).
Con la diffusione dell’AIDS e l’incremento dei soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive in cui si possono avere infezioni opportunistiche.
Ascesso: lesione rotondeggiante con cercine iperintenso da impregnazione di mdc (freccia) in T1 dopo contrasto, e segnale ridotto nella mappa del coefficiente di diffusione (*) per l’elevato contenuto di materiale denso: la lesione è circondata da edema, che appare ipointenso in T1 e iperintenso in ADC.
Il sospetto di una neoplasia del SNC pone l’indicazione alla RM con mdc, o, in caso di non disponibilità o di controindicazioni, alla TC con mdc.
La diagnostica per immagini è utile sia in fase d’accertamento ma anche per valutare l’evoluzione e la risposta alle terapie.
La RM permette di valutare meglio della TC gli aspetti morfologici macroscopici (forma, dimensioni, profili, sede, effetto massa, rapporti con le strutture vicine e tipo d’impregnazione).
I tumori benigni tendono ad avere una struttura più omogenea e profili più definiti mentre quelli maligni hanno più ampie zone di degenerazione necrotica/colliquativa e profili meno definiti
In genere i tumori maligni hanno intensa impregnazione dopo mdc e le lesioni ad accrescimento rapido tendono a presentare un cercine irregolare di impregnazione.
Hanno in genere aspetto irregolare, disomogeneo e presentano marcata impregnazione dopo mdc; il tessuto encefalico circostante presenta segni di edema.
NB l’edema circostante tende ad essere più evidente nelle metastasi.
Papilloma (P) evidenziato con ecografia transfontanellare (a sinistra e con Risonanza Magnetica (a destra) (V = ventricolo).
Studi di perfusione con mdc, spettroscopia e PET possono dare importanti informazioni per la caratterizzazione delle neoplasie, per differenziare le forme aggressive metabolicamente più attive, da quelle benigne; le indagini funzionali possono essere utili anche per valutare l’evoluzione nel tempo e la risposta alle terapie.
• Lo spettro MRS protonico ottenuto da tessuto neoplastico (rosso) evidenzia un'elevata concentrazione di colina, indicatore di turnover delle membrane.
Astrocitoma di basso gradoLe immagini PET evidenziano bassa captazione di glucosio a livello del tumore (*).
Astrocitoma di alto gradoLe immagini PET evidenziano elevata captazione di glucosio a livello del tumore (freccia).
L'approccio diagnostico si basa sulla RM con mdc; la TC è utilizzata quando si devono valutare in maggiore dettaglio le strutture scheletriche o quando la RM sia non eseguibile o controindicata. La RM è la tecnica di scelta anche nel follow up degli interventi chirurgici sulla regione sellare.
La RM consente un’eccellente definizione della regione sellare e degli spazi circostanti e può evidenziare lesioni millimetriche come piccoli tumori dell’ipofisi e del chiasma.
Macroadenoma ipofisario il tumore occupa l'intera sella, e si sviluppa verso gli spazi parasellari e soprattutto soprasellari.
La TC a strati sottili permette di ottenere eccellenti ricostruzioni tridimensionali.
Notare la posizione del condilo mandibolare (*).
Scansioni assiali TC z = osso zigomatico; sm = seno mascellare; ssf = seno sfenoidale; c.lacr = canale lacrimale
Il globo oculare può essere studiato con ecografia, TC e RM.
L’ecografia è indagine di primo livello.
La TC è indicata in caso di traumi.
La RM è da preferire come indagine di secondo livello in quanto non comporta esposizione a radiazioni ionizzanti e permette una eccellente valutazione globale delle strutture endoorbitarie.
La TC è la tecnica più accurata per lo studio delle malattie dell’orecchio esterno e medio, dell’otosclerosi, di traumie malformazioni.
La RM è da preferire nello studio dell’orecchio interno (e in particolare della patologia dei nervi che attraversano lo spazio ponto-cerebellare e il canale acustico interno).
Radiografia e ecografia non hanno applicazione nello studio di questo distretto.
RADIOGRAFIA
TC (scheletro)
RM (midollo, canale spinale, tessuti molli)
Medicina Nucleare (scintigrafia e PET)
Per l’inquadramento diagnostico delle malattie del rachide è in genere utilizzata la distinzione tra:
Le strutture vascolari possono essere studiate con angiografia digitale con mezzo di contrasto e con angio-RM con mezzo di contrasto.
La Medicina Nucleare ha un ruolo prevalente nella valutazione del rachide in pazienti oncologici con sospette localizzazioni secondarie (scintigrafia ossea e PET-FDG); applicazioni meno frequenti includono la ricerca di focolai infettivi con leucociti marcati.
1. Arco anteriore dell’atlante
2. “Dente” dell’epistrofeo
3. Arco posteriore dell’ atlante
4. Parete superiore del rinofaringe
5. Margine post. della base linguale
6. Corpo e peduncolo della C3
7. Spazio intersomatico C3-C4
8. Proc. Trasverso e art
9. Proc. Trasverso e art
10. Proc. Trasverso e art
11. Processo spinoso della C7
C2-C7: Corpi delle vertebre cervicali
1. Processo spinoso di C3
2. Processi articolari sovrapposti
3. Processi uncinati
4. Trachea
5. Processo trasverso di C7
6. Processo trasverso di T1
7. 1 costa
8. Clavicola
C4-C7: Corpi delle vertebre cervicali 4-7
RX L'esame radiografico è utilizzato per valutare panoramicamente le curve patologiche del rachide (scoliosi , cifosi, lordosi).
RX. Le misurazioni tradizionalmente eseguite manualmente sono oggi sostituite da misurazioni su immagini digitali.
Frattura di L1 con parziale crollo.
L’esame RX è indicato come indagine di primo livello per la valutazione del trauma vertebrale
Informazioni più dettagliate possono essere ottenute con la TC.
La RM è indicata nel caso di sospetta lesione midollare.
La RM permette di escludere danno midollare, e di evidenziare lesioni vertebrali non apprezzabili alla RX.
La RM permette la valutazione di insieme, longitudinale diretta del canale e dei dischi, valutando efficacemente eventuali protrusioni discali.
La TC consente la diagnosi di ernie discali, e si utilizza soprattutto quando si vogliono ottenere informazioni dettagliate sullo scheletro o la RM non è eseguibile.
Scansione sagittale T2 il disco ha segnale ridotto (per disidratazione) e il profilo posteriore sporge leggermente nel canale vertebrale.
Frammento discale distaccato e dislocato caudalmente, posterolateralmente al corpo della L4.
La RM è la tecnica di scelta per lo studio delle neoplasie del rachide, in particolare del canale spinale e del midollo spinale.
La TC è particolarmente utile nella valutazione delle neoplasie che coinvolgono lo scheletro.
Figure: Neurofibroma (*) lesione intracanalare all’altezza di L3 – immagini T1 dopo contrasto.
Paziente con K prostata e multiple localizzazioni secondarie ossee: la PET evidenzia un maggior numero di lesioni.
Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:
A. Le varie tecniche di studio del cranio e dell’encefalo in relazione alle patologie da studiare.
B. Le varie tecniche di studio del rachide in relazione alle patologie da studiare.
Si parlerà di:
Articolazioni
1. Introduzione e Radiologia Tradizionale
2. Tecniche di Radiologia tradizionale
3. Principi di Tomografia Computerizzata
4. Tecniche di Tomografia Computerizzata
5. Risonanza Magnetica Nucleare
7. Ecografia
8. Torace I
9. Torace II
10. PET e Percorsi Diagnostici
11. Distretto cranio-encefalico e rachide
12. Lo Studio delle Articolazioni
13. La diagnostica per immagini nella valutazione dei tessuti molli
15. Lo Studio del Tenue e del Colon
16. Il Fegato
17. Vie Biliari
18. Pancreas
19. Tiroide
20. Paratiroidi
Approaches To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imaging
1. Introduzione e Radiologia Tradizionale
2. Tecniche di Radiologia tradizionale
3. Principi di Tomografia Computerizzata
4. Tecniche di Tomografia Computerizzata
5. Risonanza Magnetica Nucleare
7. Ecografia
8. Torace I
9. Torace II
10. PET e Percorsi Diagnostici
11. Distretto cranio-encefalico e rachide
12. Lo Studio delle Articolazioni
13. La diagnostica per immagini nella valutazione dei tessuti molli
16. Il Fegato
17. Vie Biliari
18. Pancreas
19. Tiroide
20. Paratiroidi
21. Surrene
I podcast del corso sono disponibili anche su iTunesU e tramite Feed RSS.