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Leonardo Pace » 14.Esofago e Stomaco


Esofago e Stomaco

  • Anatomia
  • Tecniche
  • Indicazioni

Diagnostica per immagini dell’apparato digerente


Anatomia

Il canale alimentare si estende dalla cavità orale all’ano attraverso i seguenti segmenti:

  • Faringe
  • Esofago
  • Stomaco
  • Duodeno
  • Tenue mesenteriale
  • Colon
  • Retto

Faringe

  • Canale muscolo-membranoso esteso dalla base cranica allo sfintere esofageo superiore.
  • E’ costituito da lamine muscolari che si inseriscono posteriormente su un rafe mediano ed originano dalle lamine pterigoidee dello sfenoide (m. costrittore superiore), dal corpo dell’osso ioide (m. costrittore medio) e dalla cartilagine tiroidea del laringe (m. costrittore inferiore).
Faringe, RM

Faringe, RM

Faringe, Esame diretto

Faringe, Esame diretto


Studio radiologico del faringe

Esame contrastografico (Faringografia)

  • Indicazione clinica: Disturbi della deglutizione

Imaging tomografico (TC-RM)

  • Indicazione clinica: Neoplasie (TNM)
Proiezione AP

Proiezione AP

Proiezione LL

Proiezione LL


Faringografia

Tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata


Esofago

  • Canale muscolo-membranoso che congiunge il faringe allo stomaco
  • Si estende per circa 26-28 cm dall’ostio esofageo (di Killian) localizzato a livello della VI vertebra cervicale al cardias che si trova in corrispondenza della XI vertebra toracica
  • Decorre nel mediastino posteriore addossato alla colonna vertebrale da cui si discosta nella porzione intra-addominale

Esofago, anatomia radiografica

  • Esofago cervicale (3-5 cm): Fa seguito all’ipofaringe e si estende sino ad un piano passante per il manubrio sternale (D1)
  • Esofago toracico (20-22 cm): Decorre nel mediastino posteriore e presenta una dilatazione funzionale (ampolla epi-frenica) nella sua porzione terminale
  • Esofago addominale (2-3 cm): Si continua con il fondo gastrico con cui forma un angolo acuto a vertice inferiore (Angolo di His)

Esofago: tecniche di studio

Esame diretto

  • In condizioni normali le pareti esofagee sono collassate e pertanto l’esofago non risulta apprezzabile all’esame diretto
  • Lo diventa in alcune condizioni patologiche quali la sclerodermia ed il megaesofago acalasico in cui l’ipo-atonia della parete determina il ristagno di aria e/o di ingesti nel lume esofageo

Acalasia

Acalasia

Acalasia

Acalasia

Acalasia


Esofago: tecniche di studio

Esame con mdc idrosolubile (Gastrografin)

  • Indicato in caso di sospetta perforazione del viscere nel mediastino e nel post-operatorio per ricerca di deiscenze anastomotiche
Gastrografin per OS
Gastrografin per OS
Gastrografin per OS

Esofago: tecniche di studio

Esame baritato (metodica convenzionale)

  • Sospensione baritata al 60% p/v
  • Il contrasto distende il lume ed offre un calco del viscere

Esame baritato (metodica a doppio contrasto)

  • Sospensione baritata al 120% p/v preceduta dall’ingestione di polveri effervescenti
  • L’aria distende il lume ed il bario ne vernicia le pareti

E’ la tecnica di scelta ogni qual volta si sospetti una patologia esofagea organica.

Tecnica convenzionale

Tecnica convenzionale

Tecnica Doppio contrasto

Tecnica Doppio contrasto


Esofagogramma a doppio contrasto

Sospensione baritata al 120% p/v (Alta adesività, bassa viscosità) preceduta dall’ingestione di polveri effervescenti.

  • Disegno mucoso: Pliche longitudinali (2-3 mm)
  • Proiezioni: OAS, OAD

Studio radiologico dell’esofago

Preparazione

  • Digiuno da almeno 6 ore

Indicazioni

  • Disfagia
  • Bruciore retro-sternale
  • Rigurgiti
  • Sanguinamento GI
  • Ematemesi

Diverticoli

  • Estroflessioni sacciformi che si vengono a determinare in seguito all’aumento della pressione endo-luminale in punti di debolezza della parete esofagea (diverticoli da pulsione) o per effetto di fenomeni cicatriziali a carico dei tessuti peri-esofagei (diverticoli da trazione)
  • Il ristagno di ingesti nella sacca diverticolare può dare luogo ad episodi di rigurgito ed associarsi a complicanze quali l’infiammazione e/o la perforazione del viscere

Diverticolo di Zenker

E’ il prototipo dei diverticoli da pulsione che si determina in un punto di debolezza della parete posteriore dell’esofago cervicale (Triangolo di Laimer) tra i fasci obliqui del m. costrittore inferiore del faringe e quelli circolari del m. crico-faringeo


Diverticoli da trazione

Si riscontrano tipicamente nel terzo medio dell’esofago toracico a seguito dei processi riparativi di linfoadeniti, più frequentemente specifiche.


Diverticoli – Complicanze

  • Flogosi
  • Perforazione
  • Carcinoma

Esofagiti da reflusso

Stadio I

  • Iperemia della mucosa.
  • Di pertinenza esclusivamente endoscopica

Stadio II

  • Ispessimento plicare

Stadio III

  • Erosioni – Ulcerazioni

Stadio IV

  • Stenosi – Fibrosi

Esofagite da reflusso

Stadio II

Stadio II

Stadio III

Stadio III

Stadio IV

Stadio IV


Ernia iatale

Ampolla epi-frenica: dilatazione funzionale del tratto distale dell’ esofago toracico

D.D.
RGE

Varici esofagee

Ectasie del plesso venoso sotto-mucoso

Semeiotica RX

  • Rilevatezze noduliformi del profilo mucoso che assume aspetto cerebroide.
  • Il ristagno del bario tra le pliche fornisce il classico aspetto “a legno tarlato”
Varici esofagee

Varici esofagee


Esofago – patologia funzionale

  • Discinesie a carattere ipertonico
  • Discinesie a carattere ipotonico
  • Discinesie miste

Spasmi esofagei

Contrazioni anulari ed afinalistiche della parete esofagea disposte lungo l’asse longitudinale dell’organo.

Spasmi esofagei

Spasmi esofagei

Spasmi esofagei

Spasmi esofagei


Sclerodermia

  • Ipo-atonia esofagea con aumentato calibro del viscere e rallentata progressione dell’ingesto baritato.
  • Assenza della peristalsi secondaria con mancato collabimento della parete dopo il passaggio del bolo radio-opaco.
  • Disegno mucoso rado o assente
  • Reflusso Gastro-Esofageo per insufficienza cardiale primitiva (atonia cardiale).
Sclerodermia

Sclerodermia

Sclerodermia

Sclerodermia


Acalasia

  • Abnorme ectasia esofagea con disomogenea opacizzazione del lume per cospicuo ristagno di ingesti
  • Stenosi “a coda di topo” del tratto addominale

Aspetti funzionali:

  • Apertura “a scatto” del tratto stenotico
  • Segno del livello “costante”
Acalasia

Acalasia

Acalasia

Acalasia


Acalasia VS Carcinoma

  • Asimmetria del raccordo
  • Irregolarità dei margini
Acalasia

Acalasia

Carcinoma

Carcinoma


Carcinoma esofageo

Patterns di crescita

Rigidità e retrazione della parete !!!

Carcinoma esofageo

Carcinoma esofageo


Carcinoma esofageo

  • Disomogeneo ispessimento della parete
  • Restringimento ed eccentricità del lume
  • Infiltrazione dei piani adiposi peri-esofagei

Tumori benigni

Leiomiomi

Incisure scodelliformi della parete esofagea con conservazione del disegno mucoso e dell’elasticità di parete (d.d. carcinoma)

Stomaco

Anatomia

Porzione verticale

Fondo

Corpo

Porzione obliqua

Antro
Regione pre-pilorica

Studio radiologico dello stomaco

Tecnica a doppio contrasto

  • Sospensione di solfato di bario al 120 % p/v
  • Ipotonia farmacologica (glucagone)
  • Contrasto gassoso (polveri effervescenti -> CO2)

Proiezioni

  • Decubito supino: AP, OAD, OAS
  • Decubito prono: PA, OPS, OPD
  • Ortostatismo: AP
  • Trendeleburg (Facoltativa)

Stomaco

Rilievi

  1. Disegno plicare: è un rilievo funzionale determinato dal tono della muscolaris mucosae
  2. Disegno areolare: è la diretta rappresentazione della mucosa gastrica
Stomaco

Stomaco


Studio radiologico dello stomaco

Indicazione clinica:

  • dispepsia in paziente che rifiuta o non tollera l’esame endoscopico
  • ernia iatale

Gastrite erosiva varioliforme

Aspetti radiologici:

  • Ulcere aftoidi
  • Dimensioni da 3 a 10 mm
  • Frequenti in sede antrale
  • Ispessimento plicale
Gastrite erosiva

Gastrite erosiva

Gastrite erosiva

Gastrite erosiva


Ulcera gastrica

Segni diretti

Nicchia (sede preferenziale: piccola curvatura)

  • Caratteri: Morfologia, dimensioni, margini, cercine peri-ulceroso (d.d. UGA vs UGC), profondità.
  • Evoluzione:
    • Guarigione
    • Cronicizzazione
    • Cicatrizzazione

Segni indiretti

  • Convergenza delle pliche che giungono fino al cratere ulceroso (d.d. con carcinoma ulcerato)
  • Incisura della grande curvatura (segno dell’indice)

Ulcera Cronica e Ulcera Florida

Ulcera florida

Ulcera florida

Ulcera cronica

Ulcera cronica


Lesioni benigne

Polipi

  • Iperplastici
  • Adenomatosi
    • sessili
    • peduncolati

Lesioni sottomucose

  • Leiomioma
  • Pancreas aberrante
  • Lipoma
  • Fibroma
  • Schwannoma, neurofibroma

Polipo sessile (villoso)

D.D. Carcinoma vegetante:

  • Formazione vegetante, di aspetto “bernoccoluto”

Elasticità di parete conservata!!!

Polipo sessile

Polipo sessile


Lesioni sottomucose

Tendono a formare un angolo di raccordo ottuso con la parete gastrica sollevandone il profilo mucoso.

Leiomioma ulcerato

Leiomioma ulcerato


Carcinoma gastrico

Sedi di localizzazione elettiva:

  • regione antro pilorica: 50%
  • piccola curvatura: 13%
  • regione cardiale: 10%
  • forme diffuse: 6%
  • fondo: rara
  • grande curvatura: rara

Classificazione

In base allo stato di crescita il carcinoma gastrico viene diviso in:

  • Early Gastric Cancer (E.G.C.): Lesione limitata alla mucosa e/o alla sotto-mucosa
  • Advanced Gastric Cancer

Early Gastric Cancer

Tipologie

Tipologie

Tipo I

Tipo I


Advanced gastric cancer – Classificazione Macroscopica

  • Tipo I: Polipoide
  • Tipo II: Ulcerato
  • Tipo III: Ulcerato – Infiltrante
  • Tipo IV: Infiltrante diffuso (linite plastica)

Bormann, 1926

Carcinoma gastrico

Rigidità e retrazione della parete !!!

Carcinoma gastrico

Carcinoma gastrico

Carcinoma gastrico

Carcinoma gastrico


Stomaco

Esame TC

Trova indicazione nella:

a) stadiazione delle neoplasie gastriche
b) studio di impronte ab estrinseco
TC. Carcinoma gastrico

TC. Carcinoma gastrico

TC. Pseudo-cisti pancreatica

TC. Pseudo-cisti pancreatica


Carcinoma gastrico: TC

  • Estensione loco-regionale (T)
  • Linfoadenopatie (N)
  • Lesioni ripetitive (M)

Casi clinici:

  • GI Teaching File
  • MedPix™ Free Online Continuing Education, Peer Reviewed Radiology Teaching Files

Medicina nucleare nello studio dell’apparato gastroenterico

  • Imaging recettoriale di tumori neuroendocrini
  • Scintigrafia delle ghiandole salivari
  • Studio del transito esofageo
  • Ricerca del reflusso gastroesofageo
  • Ricerca di mucosa gastrica ectopica
  • Ricerca di emorragie gastrointestinali
  • Studio del transito gastro-intestinale
  • Ricerca del reflusso biliare duodeno-gastrico
  • PET nelle neoplasie gastrointestinali

Scintigrafia delle ghiandole salivari

  • E’ una metodica basata sulla capacità delle ghiandole salivari di captare il 99mTc-pertecnetato per valutare il loro stato funzionale
  • Ad una prima fase di concentrazione del tracciante segue una fase di secrezione. E’ perciò possibile ottenere curve di accumulo e di wash-out
  • E’ utile eseguire un test di stimolo con succo di limone che induce la secrezione delle ghiandole salivari

Scintigrafia delle ghiandole salivari

Preparazione

  • digiuno da almeno 1 ora

Indicazioni

  • Xerostomia e ostruzione dei dotti salivari
  • S. di Sjogren
  • Sclerodermia
  • Sequele radioterapiche
  • Calcolosi
  • Sialoadeniti acute e croniche
  • Neoplasie

Scintigrafia delle ghiandole salivari

Tecnica di esame

  • Paziente supino con il viso sotto la gamma camera
  • Si iniettano per via endovenosa circa 150 MBq di 99mTc-pertecnetato
  • Si acquisiscono immagini scintigrafiche di 1 minuto per circa 30-40 min
  • A circa metà dello studio si esegue lo stimolo con succo di limone
Quadro scintigrafico normale

Quadro scintigrafico normale


Quadro scintigrafico patologico

Riduzione della concentrazione del tracciante o alterazioni del drenaggio in una o più ghiandole salivari.

S. Sjogren grado 2

S. Sjogren grado 2

S. Sjogren grado 4

S. Sjogren grado 4


Studio del transito esofageo

L’esofago è il canale muscolo-membranoso che unisce ipofaringe e stomaco. Si distinguono tre diverse sezioni esofagee: cervicale, toracica ed endoaddominale.

Le principali funzioni esofagee sono:

  1. favorire la progressione del cibo ingerito (ciò implica una perfetta sincronia nei meccanismi della deglutizione che coordinano attività motoria volontaria ed involontaria);
  2. prevenire il reflusso acido (che dipende oltre che dalla funzione dello sfintere esofageo inferiore, anche dall’azione di “pinza” esercitata dal diaframma, dall’angolo di His, e dalla compressione endoaddominale).

Studio del transito esofageo

Preparazione

  • digiuno dal giorno precedente l’esame

Indicazioni

  • Acalasia
  • Spasmi esofagei
  • Disfagie
  • Sclerodermia e sindrome CREST
    (Calcinosi, Raynaud, Sclerodattilia, Teleangectasie)

Studio del transito esofageo: tecnica d’esame

  • Il paziente viene posizionato prima in orto e poi in clinostatismo davanti alla gamma camera orientata in proiezione obliqua posteriore sinistra a circa 30° avendo cura di posizionare un marker di 57Co in prossimità del giugulo e del processo xifoideo dello sterno
  • Il paziente deglutisce un bolo di 5 ml di un cibo semiliquido (omogeneizzato di frutta) in cui vengono sciolti circa 50 MBq di un colloide d’albumina marcato con 99mTc
  • L’acquisizione delle immagini inizia dal momento della deglutizione del bolo. Si acquisiscono immagini dinamiche, circa 2-5 immagini al secondo per 30 sec e per i successivi 5 minuti una immagine ogni 15 secondi per un totale di 300 secondi in matrice 64×64
  • Tra l’acquisizione in orto ed in clinostatismo si fa bere dell’acqua per pulire l’esofago da eventuali ristagni del radiofarmaco

Elaborazione e interpretazione delle immagini

Vengono delimitate tre regioni di interesse sul terzo superiore, medio ed inferiore dell’esofago. Una quarta regione d’interesse viene delimitata sullo stomaco.

Il computer calcola le curve attività /tempo da cui si possono determinare vari parametri tra cui la percentuale di attivita’ residua al termine dell’esame per ognuna delle regioni.

Si definisce:

  • normale uno svuotamento esofageo > 75%, 5 min dopo la deglutizione del bolo radioattivo
  • leggermente patologico uno svuotamento compreso tra il 75% ed il 50%
  • discretamente patologico uno svuotamento compreso tra il 50% ed il 25%
  • nettamente patologico uno svuotamento < 25%

Ricerca del reflusso gastro-esofageo

Il reflusso gastroesofageo è una condizione patologica caratterizzata da sintomi o lesioni istopatologiche dell’esofago causate dal reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago, dove normalmente deve esistere un ambiente con pH tendente all’alcalino.

  • Esofagiti da reflusso
  • Episodi bronco-polmonitici ricorrenti

Ricerca del reflusso gastro-esofageo: tecnica d’esame

  • Paziente a digiuno dalla mezzanotte del giorno antecedente l’esame.
  • Si somministrano circa 300 ml di succo di arancia (si preferisce una bevanda leggermente acida per per accentuare il rilasciamento dello sfintere esofago-gastrico) contenenti 10 MBq di un colloide marcato con 99mTc.
  • Si posiziona il paziente supino sotto la gamma camera e si acquisisce una successione di immagini di 30 secondi per 30-45 minuti, in matrice 128×128.
  • Per aumentare la possibilità di evidenziare un reflusso, si eseguono manovre di compressione addominale (con palloncino o bendaggio insufflabile) o di stimolazione farmacologica. Alle immagini si sovrappongono dei markers corrispondenti al giugulo e al processo xifoideo.
  • Lo studio viene elaborato tracciando aree di interesse sullo stomaco e sull’esofago e calcolando la percentuale di radioattività eventualmente refluita nell’esofago, rapportata all’attività gastrica iniziale.

Elaborazione e interpretazione delle immagini

Segni di modesto e fugace reflusso possono essere evidenziati anche in soggetti normali, specie in presenza di manovre di compressione o stimoli farmacologici. Si considera patologica una percentuale di reflusso superiore al 3-4% della radioattività gastrica iniziale.

Reflusso gastro-esofageo in età pediatrica

  • Broncopolmoniti recidivanti in bambino di 18 mesi
  • Latte marcato
  • Immagini di 30 sec
  • Proiezione posteriore
  • Numerosi episodi di reflusso gastro-esofageo che si riducono di intensità con lo svuotamento gastrico

Studio del transito gastro-intestinale

  • E’ una metodica che permette di valutare la velocità di svuotamento dello stomaco dopo la somministrazuione di un pasto radioattivo
  • In genere viene calcolato il T/2, cioè il tempo necessario perchè la radioattività gastrica si dimezzi
  • Si possono somministrare cibi solidi (uova solide, patate lesse, fegato cotto a micro-onde, ecc.), semisolidi (in genere omogeneizzati) o liquidi (acqua o succo di frutta) marcati con 99mTc
  • Le due fasi liquida e solida possono essere studiate contemporaneamente se vengono utilizzati due traccianti a diversa emissione energetica

Studio del transito gastro-intestinale: tecnica d’esame

  • Paziente, digiuno da almeno 8 ore
  • Si somministra un pasto generalmente solido o semisolido marcato con 10-15 MBq di 99mTc colloide
  • Viene solitamente acquisita una sequenza di immagini dinamiche di 1 minuto per 90 minuti, in proiezione anteriore
  • Vengono quindi acquisite immagini statiche in proiezione anteriore e posteriore, ogni 15 minuti per altri 90 minuti
  • Se si vuole valutare separatamente la velocità di svuotamento dei cibi solidi e liquidi, si possono utilizzare due diversi radiofarmaci per marcare una bevanda e il cibo solido (ad es. 4-8 MBq di 111In)

Ricerca di mucosa gastrica ectopica, Diverticolo di Meckel

  • Il diverticolo di Meckel è un residuo del dotto onfalo mesenterico situato in genere a 40-90 cm dalla valvola ileocecale
  • La frequenza del diverticolo di Meckel è stimata attorno al 3-4% ma solo 1/4 presenterà una sintomatologia caratterizzata da sanguinamento rettale, ostruzione, dolore e perforazione intestinale per rottura del diverticolo
  • Solitamente il diverticolo, della dimensione di pochi centimetri, contiene mucosa gastrica ectopica

Ricerca di mucosa gastrica ectopica: tecnica di esame

  • Paziente digiuno da almeno 12 ore. No colonscopia e/o clisma opaco nelle 48 ore precedenti
  • Iniezione e.v. di 300-450 MBq di 99mTc-pertecnetato al paziente supino, con la gamma camera in proiezione anteriore dell’addome
  • Acquisizione dinamica di 1 immagine al minuto per 1 ora
  • Al termine della fase dinamica, se si evidenziano aree ipercaptanti di non sicura interpretazione, si acquisiscono immagini statiche in diverse proiezioni

Pretrattamento farmacologico opzionale

Nell’adulto cimetidina 300 mg per os, 4 volte al giorno per 2 giorni, e nei bambini 20 mg/kg/giorno per 2 giorni.

Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina riducono la secrezione acida gastrica e in questo modo favoriscono la ritenzione del radiofarmaco nella mucosa gastrica ectopica e riducono l’attivita’ secreta dallo stomaco

Diverticolo di Meckel

  • Bambino di 10 anni
  • Dolore addominale e melena. Proiezione anteriore
  • Immagini di 1 min
Diverticolo di Meckel

Diverticolo di Meckel


Ricerca di emorragie gastrointestinali

Le emorragie del tratto gastrointestinale superiore, cioè situate prossimalmente al legamento del Treitz, possono essere dovute principalmente a varici, ulcere, farmaci, gastriti e menofrequentemente a neoplasie e traumi.

Le emorragie del tratto gastrointestinale inferiore sono frequentemente dovute ad angiodisplasie, neoplasie, malattia diverticolare e malattie infiammatorie croniche intestinali.

Marcatura di emazie autologhe

  • Metodo in vivo: Iniezione di 0.5-1 mg di pirofosfato stannoso e.v. e dopo circa 20 min iniezione di 740 MBq di 99mTc- pertecnetato. Lo ione stannoso riduce il pertecnetato che a sua volta si lega all’emoglobina nei globuli rossi
  • Metodo in vivo/vitro: Iniezione di 0.5-1 mg di pirofosfato stannoso e.v. e dopo circa 20 min prelievo di 4-5- ml di sangue. Incubazione del campione per 10 min con 740 MBq di 99mTc-pertecnetato. Eliminazione del 99mTc- pertecnetato libero mediante centrifugazione e risospensione in siero
  • Metodo in vitro: Prelievo di 4-5- ml di sangue con anticoagulante. Incubazione del campione per 20 min con pirofosfato stannoso e centrifugazione. Incubazione per 10 min con 740 MBq di 99mTc-pertecnetato. Eliminazione del 99mTc-pertecnetato libero mediante centrifugazione e risospensione in siero

Ricerca di emorragie gastrointestinali: tecnica di esame

  • Nessuna preparazione del paziente, ma preferibile eseguire l’indagine almeno 48 ore dopo una colonscopia e 72 ore dopo un clisma opaco
  • Dopo la somministrazione dei globuli rossi marcati, vengono acquisite immagini dinamiche di 30 secondi per 60-90 minuti con il paziente in posizione supino sotto la gamma camera
  • L’acquisizione dinamica e’ seguita da immagini statiche ogni 15-20 min fino a 3-6 ore seguite da un controllo tardivo a 24 ore. Infatti, eventuali episodi di emorragia intestinale che dovessero verificarsi in questo arco di tempo verrebbero evidenziati nel successivo rilievo scintigrafico

Diagnosi Diverticolo sanguinante

Paziente di anni 62 sottoposta a astroresezione per ulcera; quadro di anemizzazione acuta con EGDscopia negativa e dimostrazione di sangue fresco e coaguli alla colonscopia.


Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • le tecniche di Studio
  • potenzialità e limiti delle principali metodiche
  • le indicazioni più appropriate

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Tenue e Colon
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