Leonardo Pace » 14.Esofago e Stomaco

Esofago e Stomaco

• Anatomia
• Tecniche
• Indicazioni

Diagnostica per immagini dell’apparato digerente

Anatomia

Il canale alimentare si estende dalla cavità orale all’ano attraverso i seguenti segmenti:

• Faringe
• Esofago
• Stomaco
• Duodeno
• Tenue mesenteriale
• Colon
• Retto

Faringografia

Tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata

Esofago

• Canale muscolo-membranoso che congiunge il faringe allo stomaco
• Si estende per circa 26-28 cm dall’ostio esofageo (di Killian) localizzato a livello della VI vertebra cervicale al cardias che si trova in corrispondenza della XI vertebra toracica
• Decorre nel mediastino posteriore addossato alla colonna vertebrale da cui si discosta nella porzione intra-addominale

Esofago, anatomia radiografica

• Esofago cervicale (3-5 cm): Fa seguito all’ipofaringe e si estende sino ad un piano passante per il manubrio sternale (D1)
• Esofago toracico (20-22 cm): Decorre nel mediastino posteriore e presenta una dilatazione funzionale (ampolla epi-frenica) nella sua porzione terminale
• Esofago addominale (2-3 cm): Si continua con il fondo gastrico con cui forma un angolo acuto a vertice inferiore (Angolo di His)

Esofago: tecniche di studio

Esame diretto

• In condizioni normali le pareti esofagee sono collassate e pertanto l’esofago non risulta apprezzabile all’esame diretto
• Lo diventa in alcune condizioni patologiche quali la sclerodermia ed il megaesofago acalasico in cui l’ipo-atonia della parete determina il ristagno di aria e/o di ingesti nel lume esofageo

Acalasia

Acalasia

Acalasia

Studio radiologico dell’esofago

Preparazione

• Digiuno da almeno 6 ore

Indicazioni

• Disfagia
• Bruciore retro-sternale
• Rigurgiti
• Sanguinamento GI
• Ematemesi

Diverticoli

• Estroflessioni sacciformi che si vengono a determinare in seguito all’aumento della pressione endo-luminale in punti di debolezza della parete esofagea (diverticoli da pulsione) o per effetto di fenomeni cicatriziali a carico dei tessuti peri-esofagei (diverticoli da trazione)
• Il ristagno di ingesti nella sacca diverticolare può dare luogo ad episodi di rigurgito ed associarsi a complicanze quali l’infiammazione e/o la perforazione del viscere

Diverticoli – Complicanze

• Flogosi
• Perforazione
• Carcinoma

Esofagiti da reflusso

Stadio I

• Iperemia della mucosa.
• Di pertinenza esclusivamente endoscopica

Stadio II

• Ispessimento plicare

Stadio III

• Erosioni – Ulcerazioni

Stadio IV

• Stenosi – Fibrosi

Esofagite da reflusso

Stadio II

Stadio III

Stadio IV

Esofago – patologia funzionale

• Discinesie a carattere ipertonico
• Discinesie a carattere ipotonico
• Discinesie miste

Tumori benigni

Leiomiomi

Incisure scodelliformi della parete esofagea con conservazione del disegno mucoso e dell’elasticità di parete (d.d. carcinoma)

Stomaco

Anatomia

Porzione verticale

Fondo

Corpo

Porzione obliqua

Antro

Regione pre-pilorica

Studio radiologico dello stomaco

Tecnica a doppio contrasto

• Sospensione di solfato di bario al 120 % p/v
• Ipotonia farmacologica (glucagone)
• Contrasto gassoso (polveri effervescenti -> CO₂)

Proiezioni

• Decubito supino: AP, OAD, OAS
• Decubito prono: PA, OPS, OPD
• Ortostatismo: AP
• Trendeleburg (Facoltativa)

Studio radiologico dello stomaco

Indicazione clinica:

• dispepsia in paziente che rifiuta o non tollera l’esame endoscopico
• ernia iatale

Ulcera gastrica

Segni diretti

Nicchia (sede preferenziale: piccola curvatura)

• Caratteri: Morfologia, dimensioni, margini, cercine peri-ulceroso (d.d. UGA vs UGC), profondità.
• Evoluzione:
  • Guarigione
  • Cronicizzazione
  • Cicatrizzazione

Segni indiretti

• Convergenza delle pliche che giungono fino al cratere ulceroso (d.d. con carcinoma ulcerato)
• Incisura della grande curvatura (segno dell’indice)

Ulcera Cronica e Ulcera Florida

Ulcera florida

Ulcera cronica

Lesioni benigne

Polipi

• Iperplastici
• Adenomatosi
  • sessili
  • peduncolati

Lesioni sottomucose

• Leiomioma
• Pancreas aberrante
• Lipoma
• Fibroma
• Schwannoma, neurofibroma

Carcinoma gastrico

Sedi di localizzazione elettiva:

• regione antro pilorica: 50%
• piccola curvatura: 13%
• regione cardiale: 10%
• forme diffuse: 6%
• fondo: rara
• grande curvatura: rara

Classificazione

In base allo stato di crescita il carcinoma gastrico viene diviso in:

• Early Gastric Cancer (E.G.C.): Lesione limitata alla mucosa e/o alla sotto-mucosa
• Advanced Gastric Cancer

Early Gastric Cancer

Tipologie

Tipo I

Advanced gastric cancer – Classificazione Macroscopica

• Tipo I: Polipoide
• Tipo II: Ulcerato
• Tipo III: Ulcerato – Infiltrante
• Tipo IV: Infiltrante diffuso (linite plastica)

Bormann, 1926

Casi clinici:

• GI Teaching File
• MedPix™ Free Online Continuing Education, Peer Reviewed Radiology Teaching Files

Medicina nucleare nello studio dell’apparato gastroenterico

• Imaging recettoriale di tumori neuroendocrini
• Scintigrafia delle ghiandole salivari
• Studio del transito esofageo
• Ricerca del reflusso gastroesofageo
• Ricerca di mucosa gastrica ectopica
• Ricerca di emorragie gastrointestinali
• Studio del transito gastro-intestinale
• Ricerca del reflusso biliare duodeno-gastrico
• PET nelle neoplasie gastrointestinali

Scintigrafia delle ghiandole salivari

• E’ una metodica basata sulla capacità delle ghiandole salivari di captare il 99mTc-pertecnetato per valutare il loro stato funzionale
• Ad una prima fase di concentrazione del tracciante segue una fase di secrezione. E’ perciò possibile ottenere curve di accumulo e di wash-out
• E’ utile eseguire un test di stimolo con succo di limone che induce la secrezione delle ghiandole salivari

Scintigrafia delle ghiandole salivari

Preparazione

• digiuno da almeno 1 ora

Indicazioni

• Xerostomia e ostruzione dei dotti salivari
• S. di Sjogren
• Sclerodermia
• Sequele radioterapiche
• Calcolosi
• Sialoadeniti acute e croniche
• Neoplasie

Studio del transito esofageo

L’esofago è il canale muscolo-membranoso che unisce ipofaringe e stomaco. Si distinguono tre diverse sezioni esofagee: cervicale, toracica ed endoaddominale.

Le principali funzioni esofagee sono:

1. favorire la progressione del cibo ingerito (ciò implica una perfetta sincronia nei meccanismi della deglutizione che coordinano attività motoria volontaria ed involontaria);
2. prevenire il reflusso acido (che dipende oltre che dalla funzione dello sfintere esofageo inferiore, anche dall’azione di “pinza” esercitata dal diaframma, dall’angolo di His, e dalla compressione endoaddominale).

Studio del transito esofageo

Preparazione

• digiuno dal giorno precedente l’esame

Indicazioni

• Acalasia
• Spasmi esofagei
• Disfagie
• Sclerodermia e sindrome CREST
  (Calcinosi, Raynaud, Sclerodattilia, Teleangectasie)

Studio del transito esofageo: tecnica d’esame

• Il paziente viene posizionato prima in orto e poi in clinostatismo davanti alla gamma camera orientata in proiezione obliqua posteriore sinistra a circa 30° avendo cura di posizionare un marker di 57Co in prossimità del giugulo e del processo xifoideo dello sterno
• Il paziente deglutisce un bolo di 5 ml di un cibo semiliquido (omogeneizzato di frutta) in cui vengono sciolti circa 50 MBq di un colloide d’albumina marcato con 99mTc
• L’acquisizione delle immagini inizia dal momento della deglutizione del bolo. Si acquisiscono immagini dinamiche, circa 2-5 immagini al secondo per 30 sec e per i successivi 5 minuti una immagine ogni 15 secondi per un totale di 300 secondi in matrice 64×64
• Tra l’acquisizione in orto ed in clinostatismo si fa bere dell’acqua per pulire l’esofago da eventuali ristagni del radiofarmaco

Ricerca del reflusso gastro-esofageo

Il reflusso gastroesofageo è una condizione patologica caratterizzata da sintomi o lesioni istopatologiche dell’esofago causate dal reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago, dove normalmente deve esistere un ambiente con pH tendente all’alcalino.

• Esofagiti da reflusso
• Episodi bronco-polmonitici ricorrenti

Ricerca del reflusso gastro-esofageo: tecnica d’esame

• Paziente a digiuno dalla mezzanotte del giorno antecedente l’esame.
• Si somministrano circa 300 ml di succo di arancia (si preferisce una bevanda leggermente acida per per accentuare il rilasciamento dello sfintere esofago-gastrico) contenenti 10 MBq di un colloide marcato con 99mTc.
• Si posiziona il paziente supino sotto la gamma camera e si acquisisce una successione di immagini di 30 secondi per 30-45 minuti, in matrice 128×128.
• Per aumentare la possibilità di evidenziare un reflusso, si eseguono manovre di compressione addominale (con palloncino o bendaggio insufflabile) o di stimolazione farmacologica. Alle immagini si sovrappongono dei markers corrispondenti al giugulo e al processo xifoideo.
• Lo studio viene elaborato tracciando aree di interesse sullo stomaco e sull’esofago e calcolando la percentuale di radioattività eventualmente refluita nell’esofago, rapportata all’attività gastrica iniziale.

Elaborazione e interpretazione delle immagini

Segni di modesto e fugace reflusso possono essere evidenziati anche in soggetti normali, specie in presenza di manovre di compressione o stimoli farmacologici. Si considera patologica una percentuale di reflusso superiore al 3-4% della radioattività gastrica iniziale.

Studio del transito gastro-intestinale

• E’ una metodica che permette di valutare la velocità di svuotamento dello stomaco dopo la somministrazuione di un pasto radioattivo
• In genere viene calcolato il T/2, cioè il tempo necessario perchè la radioattività gastrica si dimezzi
• Si possono somministrare cibi solidi (uova solide, patate lesse, fegato cotto a micro-onde, ecc.), semisolidi (in genere omogeneizzati) o liquidi (acqua o succo di frutta) marcati con 99mTc
• Le due fasi liquida e solida possono essere studiate contemporaneamente se vengono utilizzati due traccianti a diversa emissione energetica

Studio del transito gastro-intestinale: tecnica d’esame

• Paziente, digiuno da almeno 8 ore
• Si somministra un pasto generalmente solido o semisolido marcato con 10-15 MBq di 99mTc colloide
• Viene solitamente acquisita una sequenza di immagini dinamiche di 1 minuto per 90 minuti, in proiezione anteriore
• Vengono quindi acquisite immagini statiche in proiezione anteriore e posteriore, ogni 15 minuti per altri 90 minuti
• Se si vuole valutare separatamente la velocità di svuotamento dei cibi solidi e liquidi, si possono utilizzare due diversi radiofarmaci per marcare una bevanda e il cibo solido (ad es. 4-8 MBq di 111In)

Ricerca di mucosa gastrica ectopica, Diverticolo di Meckel

• Il diverticolo di Meckel è un residuo del dotto onfalo mesenterico situato in genere a 40-90 cm dalla valvola ileocecale
• La frequenza del diverticolo di Meckel è stimata attorno al 3-4% ma solo 1/4 presenterà una sintomatologia caratterizzata da sanguinamento rettale, ostruzione, dolore e perforazione intestinale per rottura del diverticolo
• Solitamente il diverticolo, della dimensione di pochi centimetri, contiene mucosa gastrica ectopica

Ricerca di mucosa gastrica ectopica: tecnica di esame

• Paziente digiuno da almeno 12 ore. No colonscopia e/o clisma opaco nelle 48 ore precedenti
• Iniezione e.v. di 300-450 MBq di 99mTc-pertecnetato al paziente supino, con la gamma camera in proiezione anteriore dell’addome
• Acquisizione dinamica di 1 immagine al minuto per 1 ora
• Al termine della fase dinamica, se si evidenziano aree ipercaptanti di non sicura interpretazione, si acquisiscono immagini statiche in diverse proiezioni

Pretrattamento farmacologico opzionale

Nell’adulto cimetidina 300 mg per os, 4 volte al giorno per 2 giorni, e nei bambini 20 mg/kg/giorno per 2 giorni.

Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina riducono la secrezione acida gastrica e in questo modo favoriscono la ritenzione del radiofarmaco nella mucosa gastrica ectopica e riducono l’attivita’ secreta dallo stomaco

Ricerca di emorragie gastrointestinali

Le emorragie del tratto gastrointestinale superiore, cioè situate prossimalmente al legamento del Treitz, possono essere dovute principalmente a varici, ulcere, farmaci, gastriti e menofrequentemente a neoplasie e traumi.

Le emorragie del tratto gastrointestinale inferiore sono frequentemente dovute ad angiodisplasie, neoplasie, malattia diverticolare e malattie infiammatorie croniche intestinali.

Marcatura di emazie autologhe

• Metodo in vivo: Iniezione di 0.5-1 mg di pirofosfato stannoso e.v. e dopo circa 20 min iniezione di 740 MBq di 99mTc- pertecnetato. Lo ione stannoso riduce il pertecnetato che a sua volta si lega all’emoglobina nei globuli rossi
• Metodo in vivo/vitro: Iniezione di 0.5-1 mg di pirofosfato stannoso e.v. e dopo circa 20 min prelievo di 4-5- ml di sangue. Incubazione del campione per 10 min con 740 MBq di 99mTc-pertecnetato. Eliminazione del 99mTc- pertecnetato libero mediante centrifugazione e risospensione in siero
• Metodo in vitro: Prelievo di 4-5- ml di sangue con anticoagulante. Incubazione del campione per 20 min con pirofosfato stannoso e centrifugazione. Incubazione per 10 min con 740 MBq di 99mTc-pertecnetato. Eliminazione del 99mTc-pertecnetato libero mediante centrifugazione e risospensione in siero

Ricerca di emorragie gastrointestinali: tecnica di esame

• Nessuna preparazione del paziente, ma preferibile eseguire l’indagine almeno 48 ore dopo una colonscopia e 72 ore dopo un clisma opaco
• Dopo la somministrazione dei globuli rossi marcati, vengono acquisite immagini dinamiche di 30 secondi per 60-90 minuti con il paziente in posizione supino sotto la gamma camera
• L’acquisizione dinamica e’ seguita da immagini statiche ogni 15-20 min fino a 3-6 ore seguite da un controllo tardivo a 24 ore. Infatti, eventuali episodi di emorragia intestinale che dovessero verificarsi in questo arco di tempo verrebbero evidenziati nel successivo rilievo scintigrafico

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

• le tecniche di Studio
• potenzialità e limiti delle principali metodiche
• le indicazioni più appropriate

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

• Tenue e Colon