Esofago e Stomaco
- Anatomia
- Tecniche
- Indicazioni
Diagnostica per immagini dell’apparato digerente
Anatomia
Il canale alimentare si estende dalla cavità orale all’ano attraverso i seguenti segmenti:
- Faringe
- Esofago
- Stomaco
- Duodeno
- Tenue mesenteriale
- Colon
- Retto
Faringe
- Canale muscolo-membranoso esteso dalla base cranica allo sfintere esofageo superiore.
- E’ costituito da lamine muscolari che si inseriscono posteriormente su un rafe mediano ed originano dalle lamine pterigoidee dello sfenoide (m. costrittore superiore), dal corpo dell’osso ioide (m. costrittore medio) e dalla cartilagine tiroidea del laringe (m. costrittore inferiore).
Studio radiologico del faringe
Esame contrastografico (Faringografia)
- Indicazione clinica: Disturbi della deglutizione
Imaging tomografico (TC-RM)
- Indicazione clinica: Neoplasie (TNM)
Faringografia
Tomografia computerizzata
Tomografia computerizzata
Esofago
- Canale muscolo-membranoso che congiunge il faringe allo stomaco
- Si estende per circa 26-28 cm dall’ostio esofageo (di Killian) localizzato a livello della VI vertebra cervicale al cardias che si trova in corrispondenza della XI vertebra toracica
- Decorre nel mediastino posteriore addossato alla colonna vertebrale da cui si discosta nella porzione intra-addominale
Esofago, anatomia radiografica
- Esofago cervicale (3-5 cm): Fa seguito all’ipofaringe e si estende sino ad un piano passante per il manubrio sternale (D1)
- Esofago toracico (20-22 cm): Decorre nel mediastino posteriore e presenta una dilatazione funzionale (ampolla epi-frenica) nella sua porzione terminale
- Esofago addominale (2-3 cm): Si continua con il fondo gastrico con cui forma un angolo acuto a vertice inferiore (Angolo di His)
Esofago: tecniche di studio
Esame diretto
- In condizioni normali le pareti esofagee sono collassate e pertanto l’esofago non risulta apprezzabile all’esame diretto
- Lo diventa in alcune condizioni patologiche quali la sclerodermia ed il megaesofago acalasico in cui l’ipo-atonia della parete determina il ristagno di aria e/o di ingesti nel lume esofageo
Esofago: tecniche di studio
Esame con mdc idrosolubile (Gastrografin)
- Indicato in caso di sospetta perforazione del viscere nel mediastino e nel post-operatorio per ricerca di deiscenze anastomotiche
Esofago: tecniche di studio
Esame baritato (metodica convenzionale)
- Sospensione baritata al 60% p/v
- Il contrasto distende il lume ed offre un calco del viscere
Esame baritato (metodica a doppio contrasto)
- Sospensione baritata al 120% p/v preceduta dall’ingestione di polveri effervescenti
- L’aria distende il lume ed il bario ne vernicia le pareti
E’ la tecnica di scelta ogni qual volta si sospetti una patologia esofagea organica.
Esofagogramma a doppio contrasto
Sospensione baritata al 120% p/v (Alta adesività, bassa viscosità) preceduta dall’ingestione di polveri effervescenti.
- Disegno mucoso: Pliche longitudinali (2-3 mm)
- Proiezioni: OAS, OAD
Studio radiologico dell’esofago
Preparazione
Indicazioni
- Disfagia
- Bruciore retro-sternale
- Rigurgiti
- Sanguinamento GI
- Ematemesi
Diverticoli
- Estroflessioni sacciformi che si vengono a determinare in seguito all’aumento della pressione endo-luminale in punti di debolezza della parete esofagea (diverticoli da pulsione) o per effetto di fenomeni cicatriziali a carico dei tessuti peri-esofagei (diverticoli da trazione)
- Il ristagno di ingesti nella sacca diverticolare può dare luogo ad episodi di rigurgito ed associarsi a complicanze quali l’infiammazione e/o la perforazione del viscere
Diverticolo di Zenker
E’ il prototipo dei diverticoli da pulsione che si determina in un punto di debolezza della parete posteriore dell’esofago cervicale (Triangolo di Laimer) tra i fasci obliqui del m. costrittore inferiore del faringe e quelli circolari del m. crico-faringeo
Diverticoli da trazione
Si riscontrano tipicamente nel terzo medio dell’esofago toracico a seguito dei processi riparativi di linfoadeniti, più frequentemente specifiche.
Diverticoli – Complicanze
- Flogosi
- Perforazione
- Carcinoma
Esofagiti da reflusso
Stadio I
- Iperemia della mucosa.
- Di pertinenza esclusivamente endoscopica
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Ernia iatale
Ampolla epi-frenica: dilatazione funzionale del tratto distale dell’ esofago toracico
Varici esofagee
Ectasie del plesso venoso sotto-mucoso
Semeiotica RX
- Rilevatezze noduliformi del profilo mucoso che assume aspetto cerebroide.
- Il ristagno del bario tra le pliche fornisce il classico aspetto “a legno tarlato”
Esofago – patologia funzionale
- Discinesie a carattere ipertonico
- Discinesie a carattere ipotonico
- Discinesie miste
Spasmi esofagei
Contrazioni anulari ed afinalistiche della parete esofagea disposte lungo l’asse longitudinale dell’organo.
Sclerodermia
- Ipo-atonia esofagea con aumentato calibro del viscere e rallentata progressione dell’ingesto baritato.
- Assenza della peristalsi secondaria con mancato collabimento della parete dopo il passaggio del bolo radio-opaco.
- Disegno mucoso rado o assente
- Reflusso Gastro-Esofageo per insufficienza cardiale primitiva (atonia cardiale).
Acalasia
- Abnorme ectasia esofagea con disomogenea opacizzazione del lume per cospicuo ristagno di ingesti
- Stenosi “a coda di topo” del tratto addominale
Aspetti funzionali:
- Apertura “a scatto” del tratto stenotico
- Segno del livello “costante”
Acalasia VS Carcinoma
- Asimmetria del raccordo
- Irregolarità dei margini
Carcinoma esofageo
Patterns di crescita
Rigidità e retrazione della parete !!!
Carcinoma esofageo
- Disomogeneo ispessimento della parete
- Restringimento ed eccentricità del lume
- Infiltrazione dei piani adiposi peri-esofagei
Tumori benigni
Leiomiomi
Incisure scodelliformi della parete esofagea con conservazione del disegno mucoso e dell’elasticità di parete (d.d. carcinoma)
Stomaco
Anatomia
Porzione verticale
Porzione obliqua
Antro
Regione pre-pilorica
Studio radiologico dello stomaco
Tecnica a doppio contrasto
- Sospensione di solfato di bario al 120 % p/v
- Ipotonia farmacologica (glucagone)
- Contrasto gassoso (polveri effervescenti -> CO2)
Proiezioni
- Decubito supino: AP, OAD, OAS
- Decubito prono: PA, OPS, OPD
- Ortostatismo: AP
- Trendeleburg (Facoltativa)
Stomaco
Rilievi
- Disegno plicare: è un rilievo funzionale determinato dal tono della muscolaris mucosae
- Disegno areolare: è la diretta rappresentazione della mucosa gastrica
Studio radiologico dello stomaco
Indicazione clinica:
- dispepsia in paziente che rifiuta o non tollera l’esame endoscopico
- ernia iatale
Gastrite erosiva varioliforme
Aspetti radiologici:
- Ulcere aftoidi
- Dimensioni da 3 a 10 mm
- Frequenti in sede antrale
- Ispessimento plicale
Ulcera gastrica
Segni diretti
Nicchia (sede preferenziale: piccola curvatura)
- Caratteri: Morfologia, dimensioni, margini, cercine peri-ulceroso (d.d. UGA vs UGC), profondità.
- Evoluzione:
- Guarigione
- Cronicizzazione
- Cicatrizzazione
Segni indiretti
- Convergenza delle pliche che giungono fino al cratere ulceroso (d.d. con carcinoma ulcerato)
- Incisura della grande curvatura (segno dell’indice)
Ulcera Cronica e Ulcera Florida
Lesioni benigne
Polipi
Lesioni sottomucose
- Leiomioma
- Pancreas aberrante
- Lipoma
- Fibroma
- Schwannoma, neurofibroma
Polipo sessile (villoso)
D.D. Carcinoma vegetante:
- Formazione vegetante, di aspetto “bernoccoluto”
Elasticità di parete conservata!!!
Lesioni sottomucose
Tendono a formare un angolo di raccordo ottuso con la parete gastrica sollevandone il profilo mucoso.
Carcinoma gastrico
Sedi di localizzazione elettiva:
- regione antro pilorica: 50%
- piccola curvatura: 13%
- regione cardiale: 10%
- forme diffuse: 6%
- fondo: rara
- grande curvatura: rara
Classificazione
In base allo stato di crescita il carcinoma gastrico viene diviso in:
- Early Gastric Cancer (E.G.C.): Lesione limitata alla mucosa e/o alla sotto-mucosa
- Advanced Gastric Cancer
Advanced gastric cancer – Classificazione Macroscopica
- Tipo I: Polipoide
- Tipo II: Ulcerato
- Tipo III: Ulcerato – Infiltrante
- Tipo IV: Infiltrante diffuso (linite plastica)
Bormann, 1926
Carcinoma gastrico
Rigidità e retrazione della parete !!!
Stomaco
Esame TC
Trova indicazione nella:
a) stadiazione delle neoplasie gastriche
b) studio di impronte ab estrinseco
TC. Pseudo-cisti pancreatica
Carcinoma gastrico: TC
- Estensione loco-regionale (T)
- Linfoadenopatie (N)
- Lesioni ripetitive (M)
Casi clinici:
- GI Teaching File
- MedPix™ Free Online Continuing Education, Peer Reviewed Radiology Teaching Files
Medicina nucleare nello studio dell’apparato gastroenterico
- Imaging recettoriale di tumori neuroendocrini
- Scintigrafia delle ghiandole salivari
- Studio del transito esofageo
- Ricerca del reflusso gastroesofageo
- Ricerca di mucosa gastrica ectopica
- Ricerca di emorragie gastrointestinali
- Studio del transito gastro-intestinale
- Ricerca del reflusso biliare duodeno-gastrico
- PET nelle neoplasie gastrointestinali
Scintigrafia delle ghiandole salivari
- E’ una metodica basata sulla capacità delle ghiandole salivari di captare il 99mTc-pertecnetato per valutare il loro stato funzionale
- Ad una prima fase di concentrazione del tracciante segue una fase di secrezione. E’ perciò possibile ottenere curve di accumulo e di wash-out
- E’ utile eseguire un test di stimolo con succo di limone che induce la secrezione delle ghiandole salivari
Scintigrafia delle ghiandole salivari
Preparazione
Indicazioni
- Xerostomia e ostruzione dei dotti salivari
- S. di Sjogren
- Sclerodermia
- Sequele radioterapiche
- Calcolosi
- Sialoadeniti acute e croniche
- Neoplasie
Scintigrafia delle ghiandole salivari
Tecnica di esame
- Paziente supino con il viso sotto la gamma camera
- Si iniettano per via endovenosa circa 150 MBq di 99mTc-pertecnetato
- Si acquisiscono immagini scintigrafiche di 1 minuto per circa 30-40 min
- A circa metà dello studio si esegue lo stimolo con succo di limone
Quadro scintigrafico normale
Quadro scintigrafico patologico
Riduzione della concentrazione del tracciante o alterazioni del drenaggio in una o più ghiandole salivari.
Studio del transito esofageo
L’esofago è il canale muscolo-membranoso che unisce ipofaringe e stomaco. Si distinguono tre diverse sezioni esofagee: cervicale, toracica ed endoaddominale.
Le principali funzioni esofagee sono:
- favorire la progressione del cibo ingerito (ciò implica una perfetta sincronia nei meccanismi della deglutizione che coordinano attività motoria volontaria ed involontaria);
- prevenire il reflusso acido (che dipende oltre che dalla funzione dello sfintere esofageo inferiore, anche dall’azione di “pinza” esercitata dal diaframma, dall’angolo di His, e dalla compressione endoaddominale).
Studio del transito esofageo
Preparazione
- digiuno dal giorno precedente l’esame
Indicazioni
- Acalasia
- Spasmi esofagei
- Disfagie
- Sclerodermia e sindrome CREST
(Calcinosi, Raynaud, Sclerodattilia, Teleangectasie)
Studio del transito esofageo: tecnica d’esame
- Il paziente viene posizionato prima in orto e poi in clinostatismo davanti alla gamma camera orientata in proiezione obliqua posteriore sinistra a circa 30° avendo cura di posizionare un marker di 57Co in prossimità del giugulo e del processo xifoideo dello sterno
- Il paziente deglutisce un bolo di 5 ml di un cibo semiliquido (omogeneizzato di frutta) in cui vengono sciolti circa 50 MBq di un colloide d’albumina marcato con 99mTc
- L’acquisizione delle immagini inizia dal momento della deglutizione del bolo. Si acquisiscono immagini dinamiche, circa 2-5 immagini al secondo per 30 sec e per i successivi 5 minuti una immagine ogni 15 secondi per un totale di 300 secondi in matrice 64×64
- Tra l’acquisizione in orto ed in clinostatismo si fa bere dell’acqua per pulire l’esofago da eventuali ristagni del radiofarmaco
Elaborazione e interpretazione delle immagini
Vengono delimitate tre regioni di interesse sul terzo superiore, medio ed inferiore dell’esofago. Una quarta regione d’interesse viene delimitata sullo stomaco.
Il computer calcola le curve attività /tempo da cui si possono determinare vari parametri tra cui la percentuale di attivita’ residua al termine dell’esame per ognuna delle regioni.
Si definisce:
- normale uno svuotamento esofageo > 75%, 5 min dopo la deglutizione del bolo radioattivo
- leggermente patologico uno svuotamento compreso tra il 75% ed il 50%
- discretamente patologico uno svuotamento compreso tra il 50% ed il 25%
- nettamente patologico uno svuotamento < 25%
Ricerca del reflusso gastro-esofageo
Il reflusso gastroesofageo è una condizione patologica caratterizzata da sintomi o lesioni istopatologiche dell’esofago causate dal reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago, dove normalmente deve esistere un ambiente con pH tendente all’alcalino.
- Esofagiti da reflusso
- Episodi bronco-polmonitici ricorrenti
Ricerca del reflusso gastro-esofageo: tecnica d’esame
- Paziente a digiuno dalla mezzanotte del giorno antecedente l’esame.
- Si somministrano circa 300 ml di succo di arancia (si preferisce una bevanda leggermente acida per per accentuare il rilasciamento dello sfintere esofago-gastrico) contenenti 10 MBq di un colloide marcato con 99mTc.
- Si posiziona il paziente supino sotto la gamma camera e si acquisisce una successione di immagini di 30 secondi per 30-45 minuti, in matrice 128×128.
- Per aumentare la possibilità di evidenziare un reflusso, si eseguono manovre di compressione addominale (con palloncino o bendaggio insufflabile) o di stimolazione farmacologica. Alle immagini si sovrappongono dei markers corrispondenti al giugulo e al processo xifoideo.
- Lo studio viene elaborato tracciando aree di interesse sullo stomaco e sull’esofago e calcolando la percentuale di radioattività eventualmente refluita nell’esofago, rapportata all’attività gastrica iniziale.
Elaborazione e interpretazione delle immagini
Segni di modesto e fugace reflusso possono essere evidenziati anche in soggetti normali, specie in presenza di manovre di compressione o stimoli farmacologici. Si considera patologica una percentuale di reflusso superiore al 3-4% della radioattività gastrica iniziale.
Reflusso gastro-esofageo in età pediatrica
- Broncopolmoniti recidivanti in bambino di 18 mesi
- Latte marcato
- Immagini di 30 sec
- Proiezione posteriore
- Numerosi episodi di reflusso gastro-esofageo che si riducono di intensità con lo svuotamento gastrico
Studio del transito gastro-intestinale
- E’ una metodica che permette di valutare la velocità di svuotamento dello stomaco dopo la somministrazuione di un pasto radioattivo
- In genere viene calcolato il T/2, cioè il tempo necessario perchè la radioattività gastrica si dimezzi
- Si possono somministrare cibi solidi (uova solide, patate lesse, fegato cotto a micro-onde, ecc.), semisolidi (in genere omogeneizzati) o liquidi (acqua o succo di frutta) marcati con 99mTc
- Le due fasi liquida e solida possono essere studiate contemporaneamente se vengono utilizzati due traccianti a diversa emissione energetica
Studio del transito gastro-intestinale: tecnica d’esame
- Paziente, digiuno da almeno 8 ore
- Si somministra un pasto generalmente solido o semisolido marcato con 10-15 MBq di 99mTc colloide
- Viene solitamente acquisita una sequenza di immagini dinamiche di 1 minuto per 90 minuti, in proiezione anteriore
- Vengono quindi acquisite immagini statiche in proiezione anteriore e posteriore, ogni 15 minuti per altri 90 minuti
- Se si vuole valutare separatamente la velocità di svuotamento dei cibi solidi e liquidi, si possono utilizzare due diversi radiofarmaci per marcare una bevanda e il cibo solido (ad es. 4-8 MBq di 111In)
Ricerca di mucosa gastrica ectopica, Diverticolo di Meckel
- Il diverticolo di Meckel è un residuo del dotto onfalo mesenterico situato in genere a 40-90 cm dalla valvola ileocecale
- La frequenza del diverticolo di Meckel è stimata attorno al 3-4% ma solo 1/4 presenterà una sintomatologia caratterizzata da sanguinamento rettale, ostruzione, dolore e perforazione intestinale per rottura del diverticolo
- Solitamente il diverticolo, della dimensione di pochi centimetri, contiene mucosa gastrica ectopica
Ricerca di mucosa gastrica ectopica: tecnica di esame
- Paziente digiuno da almeno 12 ore. No colonscopia e/o clisma opaco nelle 48 ore precedenti
- Iniezione e.v. di 300-450 MBq di 99mTc-pertecnetato al paziente supino, con la gamma camera in proiezione anteriore dell’addome
- Acquisizione dinamica di 1 immagine al minuto per 1 ora
- Al termine della fase dinamica, se si evidenziano aree ipercaptanti di non sicura interpretazione, si acquisiscono immagini statiche in diverse proiezioni
Pretrattamento farmacologico opzionale
Nell’adulto cimetidina 300 mg per os, 4 volte al giorno per 2 giorni, e nei bambini 20 mg/kg/giorno per 2 giorni.
Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina riducono la secrezione acida gastrica e in questo modo favoriscono la ritenzione del radiofarmaco nella mucosa gastrica ectopica e riducono l’attivita’ secreta dallo stomaco
Diverticolo di Meckel
- Bambino di 10 anni
- Dolore addominale e melena. Proiezione anteriore
- Immagini di 1 min
Ricerca di emorragie gastrointestinali
Le emorragie del tratto gastrointestinale superiore, cioè situate prossimalmente al legamento del Treitz, possono essere dovute principalmente a varici, ulcere, farmaci, gastriti e menofrequentemente a neoplasie e traumi.
Le emorragie del tratto gastrointestinale inferiore sono frequentemente dovute ad angiodisplasie, neoplasie, malattia diverticolare e malattie infiammatorie croniche intestinali.
Marcatura di emazie autologhe
- Metodo in vivo: Iniezione di 0.5-1 mg di pirofosfato stannoso e.v. e dopo circa 20 min iniezione di 740 MBq di 99mTc- pertecnetato. Lo ione stannoso riduce il pertecnetato che a sua volta si lega all’emoglobina nei globuli rossi
- Metodo in vivo/vitro: Iniezione di 0.5-1 mg di pirofosfato stannoso e.v. e dopo circa 20 min prelievo di 4-5- ml di sangue. Incubazione del campione per 10 min con 740 MBq di 99mTc-pertecnetato. Eliminazione del 99mTc- pertecnetato libero mediante centrifugazione e risospensione in siero
- Metodo in vitro: Prelievo di 4-5- ml di sangue con anticoagulante. Incubazione del campione per 20 min con pirofosfato stannoso e centrifugazione. Incubazione per 10 min con 740 MBq di 99mTc-pertecnetato. Eliminazione del 99mTc-pertecnetato libero mediante centrifugazione e risospensione in siero
Ricerca di emorragie gastrointestinali: tecnica di esame
- Nessuna preparazione del paziente, ma preferibile eseguire l’indagine almeno 48 ore dopo una colonscopia e 72 ore dopo un clisma opaco
- Dopo la somministrazione dei globuli rossi marcati, vengono acquisite immagini dinamiche di 30 secondi per 60-90 minuti con il paziente in posizione supino sotto la gamma camera
- L’acquisizione dinamica e’ seguita da immagini statiche ogni 15-20 min fino a 3-6 ore seguite da un controllo tardivo a 24 ore. Infatti, eventuali episodi di emorragia intestinale che dovessero verificarsi in questo arco di tempo verrebbero evidenziati nel successivo rilievo scintigrafico
Diagnosi Diverticolo sanguinante
Paziente di anni 62 sottoposta a astroresezione per ulcera; quadro di anemizzazione acuta con EGDscopia negativa e dimostrazione di sangue fresco e coaguli alla colonscopia.
Conclusioni
Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:
- le tecniche di Studio
- potenzialità e limiti delle principali metodiche
- le indicazioni più appropriate
Nella prossima lezione…
Si parlerà di