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Leonardo Pace » 16.Il Fegato


Lo Studio del Fegato

Tecniche

  • Ecografia
  • Tomografia Computerizzata
  • Risonanza Magnetica
  • Medicina Nucleare

Patologia

  • Lesioni Benigne e Maligne
  • Lesioni Focali
  • Epatocarcinoma
  • Metastasi epatiche

Imaging del Fegato

Imaging del fegato

Imaging del fegato


Ecografia

  • Impiega un fascio ultrasonoro che si propaga nei tessuti generando echi di ritorno la cui conversione in segnali analogici produce l’immagine ecografica
  • È una metodica “real-time” ed operatore-dipendente

Ecografia Epatica


Eco-Color Doppler

Calibro V. Porta (v.n. = 8-12 mm)

Calibro V. Porta (v.n. = 8-12 mm)

Velocità, fasicità e direzione del flusso

Velocità, fasicità e direzione del flusso


Ecografia

L’introduzione nella pratica clinica di MDC eco-riflettenti ha incrementato, con l’impiego di nuove tecniche di trasmissione e ricezione delle onde ultrasonore (Pulse Inversion), la accuratezza diagnostica della metodica nel rilievo e nella caratterizzazione delle lesioni focali epatiche.

Ecografia


Tomografia Computerizzata

  • Impiega un fascio collimato di radiazioni ionizzanti la cui attenuazione differenziale da parte dei tessuti genera immagini digitali sul piano assiale attraverso vari procedimenti di ricostruzione
  • Può essere eseguita con tecnica convenzionale o volumetrica, quest’ultima di scelta nello studio della patologia epatica

Perfusione epatica


TC Spirale


TC Spirale


MDC EV

  • Sono sostanze organo-iodate, a distribuzione intra-vascolare ed extra-cellulare ed a pressocchè esclusiva eliminazione renale
  • Sono molto meglio tollerati che in passato grazie all’impiego di monomeri non ionici a bassa osmolarità

Mezzi di Contrasto endovenosi

Controindicazioni Assolute

  • Allergia al mdc
  • Insufficienza renale severa

Controindicazioni Relative

  • Farmaco-allergie ed allergie alimentari
  • Scompenso cardiaco
  • Mieloma multiplo e para-proteinemie

Imaging Volumetrico


TC Multi-strato


TC Multi-strato


Risonanza Magnetica

  • Impiega campi e gradienti magnetici per generare immagini sui tre piani dello spazio attraverso il rilievo del segnale di risonanza emesso dai protoni
  • Indagine multi-parametrica (T1, DP e T2) che come tale presenta una risoluzione di contrasto superiore rispetto alla TC

RM


Mezzi di Contrasto in RM


Agenti Paramagnetici organo-specifici


Farmacocinetica Epato-specifici


Agenti super-paramagnetici


Scintigrafia Epatobiliare

  • Impiega derivati dell’acido iminodiacetico (HIDA) marcati con Tc-99m ed escreti dal polo biliare dell’epatocita
  • Consente di tracciare il percorso della bilirubina nel sistema epato-biliare, compreso il riempimento della colecisti ed il passaggio attraverso il dotto comune fino al duodeno ed al piccolo intestino

Scintigrafia Epatobiliare

Quadro normale

  • Valutazione dell’estrazione epatica del radiofarmaco dal plasma, valutazione della secrezione nel sistema intraepatico di escrezione e valutazione del trasporto, assieme alla bile, verso la colecisti ed il duodeno.
  • Il radiofarmaco dovrebbe comparire nella colecisti e nel duodeno entro un’ora dalla somministrazione.

Scintigrafia Epatobiliare

  • Paziente con ostruzione del dotto cistico e colecistite acuta
  • Non visualizzazione della colecisti ad 1 ora fino a 4 ore
Scintigrafia epatobiliare

Scintigrafia epatobiliare


Scintigrafia Epatobiliare, Indicazioni

  • Atresia delle vie biliari (d.d. epatite neonatale)
  • Valutazione anastomosi bilio-digestive
  • Identificazione biliary leakage
Scintigrafia epatobiliare

Scintigrafia epatobiliare


Tomografia ad Emissione di Positroni

Indagine medico-nucleare che consente la valutazione in vivo di diverse funzioni metaboliche ottenuta attraverso la somministrazione di radio-farmaci marcati con emittitori di positroni (11C, 15O, 13N, 18F, 64C) e la rilevazione della loro distribuzione corporea con apparecchiatura dedicata.

PET-FDG

Razionale

  • La captazione di FDG rispecchia il metabolismo cellulare del glucosio che risulta tipicamente esaltato nelle cellule neoplastiche (Warburg, 1956)
  • L’aumento del metabolismo del glucosio nei tumori è legato alla sovra-espressione di trasportatori del glucosio (Glut-1) e di esochinasi (HK2)

Indicazioni

  • Staging del carcinoma colon-rettale
  • Valutazione sedi extra-epatiche di malattia nei pazienti candidati all’intervento chirurgico di metastasectomia epatica
  • Valutazione malattia residua nelle lesioni metastatiche trattate con radiofrequenza e/o alcolizzazione

PET-FDG


Fegato

Le Patologie

Fegato: Malattia Focale

Lesioni Benigne

  • Cisti
  • Adenoma
  • Angioma
  • Iperplasia nodulare focale
  • Ascesso
  • Lipoma

Lesioni Maligne

  • Epatocarcinoma
  • Colangiocarcinoma periferico
  • Linfoma non-Hodgkin
  • Metastasi

Lesioni focali epatiche


Lesioni avascolari

Micropolicistosi Epatica

RM, Micropolicistosi Epatica


F, 73 anni, Micropolicistosi Epatica


Lesioni ipervascolari

Angioma epatico

Angioma + Cisti

Adenoma

Iperplasia nodulare fecale

Trombosi portale

Semeiotica


Angioma epatico

E’ la neoplasia benigna più comune con una incidenza media del 10% nella popolazione generale.

E’ costituito da lacune vascolari rivestite da endotelio ed immerse in uno stroma fibroso che nelle forme atipiche può essere prevalente.

Nella sua forma tipica (90%) si caratterizza per un’enhancement globulare e periferico, ad andamento centripeto, rilievo che ha una sensibilità dell’88% ed una specificità del 94%
(Leslie DF et al., AJR 1995)

Angioma


RM, Angioma Epatico


Angioma + Cisti


Adenoma

Neoplasia epatica benigna eziologicamente correlata all’assunzione di estro-progestinici o steroidi anabolizzanti.

Lesione solida omogenea ipervascolarizzata costituita da epatociti disposti in maniera anarchica con interspersi elementi reticolo-endoteliali ma priva di dotti biliari e vasi portali.

Frequentemente capsulata (45-60%).

Possibili complicanze emorragiche.

TC Spirale


TC Spirale


RM


RM (Post-Endorem)


Iperplasia nodulare focale

Neoplasia epatica benigna, usualmente solitaria, di riscontro spesso occasionale in donne giovani.

Lesione solida ipervascolarizzata costituita da una proliferazione monomorfa di epatociti frammisti a vasi, dotti biliari e cellule reticolo-endoteliali.

In circa il 70% dei casi è presente un asse fibro-vascolare, a sede centrale o eccentrica, che si caratterizza per un enhancement tardivo (central scar).

Può essere capsulata (20%).

INF


Epatocarcinoma

E’ la neoplasia primitiva maligna più frequente con una prevalenza media del 7% ed una incidenza annua del 3% nei pazienti cirrotici.

Lesione solida ipervascolarizzata, talvolta (30%) multi-focale, con rapido wash-out legato alla presenza di shunt artero-venosi.

Pattern di crescita:

  • espansivo → Pseudo-capsula
  • infiltrante → Trombosi portale

Aspetto “a mosaico”:

  • componente stromale (cicatrice)
  • componente adiposa

Carcinogenesi a tappe


HCC


HCC


HCC


HCC


Trombosi portale


Follow-Up


Follow-Up


Metastasi epatiche

Rappresentano le più comuni lesioni focali epatiche con un rapporto di 18:1 rispetto alle neoplasie epatiche primitive.

Il fegato rappresenta la seconda sede di diffusione metastatica dopo i linfonodi loco-regionali.

L’incidenza autoptica è del 25-50% nei pazienti deceduti per neoplasia.

Metastasi ipovascolari


TC Multi-strato


Risonanza Magnetica


ENDOREM – (SPIO)

  • Sospensione nano-colloidale di particelle di ossido di ferro ad elettiva captazione reticolo-endoteliale (SRE)
  • Il ferro si comporta da agente super-paramagnetico accorciando il T2 tissutale ed annullando il segnale del parenchima epatico normale in cui il SRE risulta omogeneamente distribuito

Risonanza Magnetica


SPIO-MR vs CTAP


Ecografia


Metastasi ipervascolari

  • Tumori neuro-endocrini
  • Melanoma
  • Carcinoma mammario
  • Carcinoma della tiroide
  • Adenocarcinoma renale
  • Sarcomi

Metastasi ipervascolari


Metastasi ipervascolari


Metastasi ipervascolari


Risorse: Casi Clinici

  • MedPix™ Free Online Continuing Education, Peer Reviewed Radiology Teaching Files

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • Le principali tecniche di studio del fegato
  • La semeiotica delle principali patologie epatiche

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Vie Biliari
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