Leonardo Pace » 16.Il Fegato

Lo Studio del Fegato

Tecniche

• Ecografia
• Tomografia Computerizzata
• Risonanza Magnetica
• Medicina Nucleare

Patologia

• Lesioni Benigne e Maligne
• Lesioni Focali
• Epatocarcinoma
• Metastasi epatiche

Imaging del Fegato

Imaging del fegato

Ecografia

• Impiega un fascio ultrasonoro che si propaga nei tessuti generando echi di ritorno la cui conversione in segnali analogici produce l’immagine ecografica
• È una metodica “real-time” ed operatore-dipendente

Ecografia Epatica

Eco-Color Doppler

Calibro V. Porta (v.n. = 8-12 mm)

Velocità, fasicità e direzione del flusso

Ecografia

L’introduzione nella pratica clinica di MDC eco-riflettenti ha incrementato, con l’impiego di nuove tecniche di trasmissione e ricezione delle onde ultrasonore (Pulse Inversion), la accuratezza diagnostica della metodica nel rilievo e nella caratterizzazione delle lesioni focali epatiche.

Ecografia

Tomografia Computerizzata

• Impiega un fascio collimato di radiazioni ionizzanti la cui attenuazione differenziale da parte dei tessuti genera immagini digitali sul piano assiale attraverso vari procedimenti di ricostruzione
• Può essere eseguita con tecnica convenzionale o volumetrica, quest’ultima di scelta nello studio della patologia epatica

Perfusione epatica

TC Spirale

TC Spirale

MDC EV

• Sono sostanze organo-iodate, a distribuzione intra-vascolare ed extra-cellulare ed a pressocchè esclusiva eliminazione renale
• Sono molto meglio tollerati che in passato grazie all’impiego di monomeri non ionici a bassa osmolarità

Mezzi di Contrasto endovenosi

Controindicazioni Assolute

• Allergia al mdc
• Insufficienza renale severa

Controindicazioni Relative

• Farmaco-allergie ed allergie alimentari
• Scompenso cardiaco
• Mieloma multiplo e para-proteinemie

Imaging Volumetrico

TC Multi-strato

TC Multi-strato

Risonanza Magnetica

• Impiega campi e gradienti magnetici per generare immagini sui tre piani dello spazio attraverso il rilievo del segnale di risonanza emesso dai protoni
• Indagine multi-parametrica (T1, DP e T2) che come tale presenta una risoluzione di contrasto superiore rispetto alla TC

RM

Mezzi di Contrasto in RM

Agenti Paramagnetici organo-specifici

Farmacocinetica Epato-specifici

Agenti super-paramagnetici

Scintigrafia Epatobiliare

• Impiega derivati dell’acido iminodiacetico (HIDA) marcati con Tc-99m ed escreti dal polo biliare dell’epatocita
• Consente di tracciare il percorso della bilirubina nel sistema epato-biliare, compreso il riempimento della colecisti ed il passaggio attraverso il dotto comune fino al duodeno ed al piccolo intestino

Scintigrafia Epatobiliare

Quadro normale

• Valutazione dell’estrazione epatica del radiofarmaco dal plasma, valutazione della secrezione nel sistema intraepatico di escrezione e valutazione del trasporto, assieme alla bile, verso la colecisti ed il duodeno.
• Il radiofarmaco dovrebbe comparire nella colecisti e nel duodeno entro un’ora dalla somministrazione.

Tomografia ad Emissione di Positroni

Indagine medico-nucleare che consente la valutazione in vivo di diverse funzioni metaboliche ottenuta attraverso la somministrazione di radio-farmaci marcati con emittitori di positroni (¹¹C, ¹⁵O, ¹³N, ¹⁸F, ⁶⁴C) e la rilevazione della loro distribuzione corporea con apparecchiatura dedicata.

PET-FDG

Razionale

• La captazione di FDG rispecchia il metabolismo cellulare del glucosio che risulta tipicamente esaltato nelle cellule neoplastiche (Warburg, 1956)
• L’aumento del metabolismo del glucosio nei tumori è legato alla sovra-espressione di trasportatori del glucosio (Glut-1) e di esochinasi (HK2)

Indicazioni

• Staging del carcinoma colon-rettale
• Valutazione sedi extra-epatiche di malattia nei pazienti candidati all’intervento chirurgico di metastasectomia epatica
• Valutazione malattia residua nelle lesioni metastatiche trattate con radiofrequenza e/o alcolizzazione

PET-FDG

Fegato

Le Patologie

Fegato: Malattia Focale

Lesioni Benigne

• Cisti
• Adenoma
• Angioma
• Iperplasia nodulare focale
• Ascesso
• Lipoma

Lesioni Maligne

• Epatocarcinoma
• Colangiocarcinoma periferico
• Linfoma non-Hodgkin
• Metastasi

Lesioni focali epatiche

Lesioni avascolari

Micropolicistosi Epatica

RM, Micropolicistosi Epatica

F, 73 anni, Micropolicistosi Epatica

Lesioni ipervascolari

Angioma epatico

Angioma + Cisti

Adenoma

Iperplasia nodulare fecale

Trombosi portale

Semeiotica

Angioma epatico

E’ la neoplasia benigna più comune con una incidenza media del 10% nella popolazione generale.

E’ costituito da lacune vascolari rivestite da endotelio ed immerse in uno stroma fibroso che nelle forme atipiche può essere prevalente.

Nella sua forma tipica (90%) si caratterizza per un’enhancement globulare e periferico, ad andamento centripeto, rilievo che ha una sensibilità dell’88% ed una specificità del 94%
(Leslie DF et al., AJR 1995)

Angioma

RM, Angioma Epatico

Angioma + Cisti

Adenoma

Neoplasia epatica benigna eziologicamente correlata all’assunzione di estro-progestinici o steroidi anabolizzanti.

Lesione solida omogenea ipervascolarizzata costituita da epatociti disposti in maniera anarchica con interspersi elementi reticolo-endoteliali ma priva di dotti biliari e vasi portali.

Frequentemente capsulata (45-60%).

Possibili complicanze emorragiche.

TC Spirale

TC Spirale

RM

RM (Post-Endorem)

Iperplasia nodulare focale

Neoplasia epatica benigna, usualmente solitaria, di riscontro spesso occasionale in donne giovani.

Lesione solida ipervascolarizzata costituita da una proliferazione monomorfa di epatociti frammisti a vasi, dotti biliari e cellule reticolo-endoteliali.

In circa il 70% dei casi è presente un asse fibro-vascolare, a sede centrale o eccentrica, che si caratterizza per un enhancement tardivo (central scar).

Può essere capsulata (20%).

INF

Epatocarcinoma

E’ la neoplasia primitiva maligna più frequente con una prevalenza media del 7% ed una incidenza annua del 3% nei pazienti cirrotici.

Lesione solida ipervascolarizzata, talvolta (30%) multi-focale, con rapido wash-out legato alla presenza di shunt artero-venosi.

Pattern di crescita:

• espansivo → Pseudo-capsula
• infiltrante → Trombosi portale

Aspetto “a mosaico”:

• componente stromale (cicatrice)
• componente adiposa

Carcinogenesi a tappe

HCC

HCC

HCC

HCC

Trombosi portale

Follow-Up

Follow-Up

Metastasi epatiche

Rappresentano le più comuni lesioni focali epatiche con un rapporto di 18:1 rispetto alle neoplasie epatiche primitive.

Il fegato rappresenta la seconda sede di diffusione metastatica dopo i linfonodi loco-regionali.

L’incidenza autoptica è del 25-50% nei pazienti deceduti per neoplasia.

Metastasi ipovascolari

TC Multi-strato

Risonanza Magnetica

ENDOREM – (SPIO)

• Sospensione nano-colloidale di particelle di ossido di ferro ad elettiva captazione reticolo-endoteliale (SRE)
• Il ferro si comporta da agente super-paramagnetico accorciando il T2 tissutale ed annullando il segnale del parenchima epatico normale in cui il SRE risulta omogeneamente distribuito

Risonanza Magnetica

SPIO-MR vs CTAP

Ecografia

Metastasi ipervascolari

• Tumori neuro-endocrini
• Melanoma
• Carcinoma mammario
• Carcinoma della tiroide
• Adenocarcinoma renale
• Sarcomi

Metastasi ipervascolari

Metastasi ipervascolari

Metastasi ipervascolari

Risorse: Casi Clinici

• MedPix™ Free Online Continuing Education, Peer Reviewed Radiology Teaching Files

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

• Le principali tecniche di studio del fegato
• La semeiotica delle principali patologie epatiche

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

• Vie Biliari