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Leonardo Pace » 15.Lo Studio del Tenue e del Colon

Lo Studio del Tenue e del Colon

Anatomia
Tecniche

Enteroclisi
Clisma a doppio contrasto
Tomografia Computerizzata
TC-Colongrafia
Risonanza Magnetica

Patologia

Diverticoli
Morbo di Crohn
Rettocolite Ulcerosa
Patologia Neoplastica benigna e maligna

Intestino tenue

DUODENO

Tenue mesenteriale

DIGIUNO
ILEO

Duodeno

Organo tubulare che descrive un’ansa a concavità mediale che fa seguito allo stomaco a livello del piloro e si continua con il digiuno a livello del Treitz (flessura duodeno-digiunale).

Ad eccezione del bulbo, è rivestito dal peritoneo sulla sola faccia anteriore ed è pertanto un organo retro-peritoneale alloggiato nello spazio para-renale anteriore.

Duodenografia ipotonica

I porzione

Ginocchio duodenale sup
II porzione (discendente)
Ginocchio duodenale inf
III porzione (orizzontale)
IV porzione (ascendente)
Treitz

Duodenografia ipotonica

Tenue Mesenteriale

Digiuno

Prossimale
Distale

Ileo

Prossimale
Pelvico
Terminale

Tenue Mesenteriale

Il digiuno presenta un rilievo mucoso ricco di valvole conniventi (pliche mucose brevi e cilindriche) che diventano meno frequenti passando all’ileo prossimale e poi a quello pelvico; l’ileo terminale presenta un disegno mucoso di tipo liscio.

Lo spessore delle valvole conniventi oscilla tra 1.4 e 2 mm, valori superiori sono da considerarsi patologici.

Studio radiologico del tenue mesenteriale

Enteroclisi

Tenue per os

Enteroclisi

Vantaggi

Ottimale distensione e simultanea visualizzazione delle anse intestinali
Valutazione disegno mucoso

Limite

Indagine invasiva

Enteroclisi

Sondino di Bilbao-Dotter

Studio radiologico del tenue mesenteriale

Indicazione clinica:

Malassorbimento (Morbo di Crohn, M. celiaco)

Morbo di Crohn, Dx

Morbo di Crohn, Follow-up

Intestino Tenue: studio TC/RM

Indagini di II livello
Valutazione componente intra-murale ed extra-luminale di malattie intestinali
Coinvogimento mesenteriale
MDC PER OS (PEG) E EV
Possibile somministrazione del contrasto tramite sondino (Entero-TC/RM)

Morbo di Crohn – Semeiotica TC ed RM

Ispessimento parietale (> 6 mm)
Enhancement della parete
Stenosi del lume
Linfoadenopatie
Complicanze extraluminali
- proliferazione fibro-adiposa del mesentere
- fistole
- ascessi intra-murali

Morbo di Crohn

Enteroclisi

MDCT - MPR

Morbo di Crohn

Fistola entero-colica

Morbo di Crohn

Neoplasie del tenue

Rappresentano il 3-6% dei tumori gastro-intestinali.

Le modalità di presentazione clinica appaiono correlate più alla sede, alla estensione ed al pattern di crescita del tumore che al suo tipo istologico:

Epiteliali
Mesenchimali

Neoplasie del tenue

L’esordio clinico vago ed aspecifico determina un ritardo medio della diagnosi di 18-36 mesi.

Benigne (15-30%)

GIST
Leiomiomi
Adenomi
Lipomi
Tumori Neurogenici

Maligne (70-85%)

Metastasi
Linfoma
Carcinoidi
Adenocarcinoma
Leiomiosarcoma

Pattern di crescita

Sotto-mucoso e/o sotto-sieroso
- Neoplasie mesenchimali a differenziazione muscolare liscia (leiomiomi), nervosa (schwannomi) o indeterminata (GIST)
Aspetto TC: Masse solide, più o meno omogenee,uniche, che si caratterizzano per il variabile ma costante rapporto con la parete intestinale
Contrast-enhancement: Variabile

Adenocarcinoma

Linfoma intestinale (LNH)

Linfoma intestinale

Carcinoide ileale, Pantograwn-Brown L, et al. AJR 1995

Carcinoide ileale

Colon

Anatomia:

Cieco (Intra-peritoneale)
Ascendente (Retro-peritoneale)
Trasverso (Intra-peritoneale)
Discendente (Retro-peritoneale)
Sigma (Intra-peritoneale)
Retto (Extra-peritoneale)

Studio radiologico del Colon

Clisma Terapeutico “d’urgenza”

Invaginazione

Clisma Diagnostico

tradizionale
- Anomalie morfologiche
- Stipsi
- Controlli post-operatori (Gastrografin)

“doppio contrasto”
- M. Infiammatorie croniche
- Diverticolosi/diverticolite
- Neoplasie

Clisma del colon a doppio contrasto

Tecnica di esecuzione:

Posizionamento sonda
Somministrazione sospensione baritata (120% p/v)
Evacuazione
Ipotonia farmacologica (Buscopan 1 mg ev)
Insufflazione gassosa

Opportuna toilette intestinale (SELG, Isocolon)

Colon Status

Fascio radiante verticale

proiezione AP paziente supino
proiezione PA paziente prono
proiezione LL paziente sul fianco dx

Fascio radiante orizzontale

proiezione PA paziente in ortostatismo
proiezione PA paziente in decubito lat. dx
proiezione PA paziente in decubito lat. sn

Colon, Tomografia computerizzata

Indicazioni:

stadiazione loco-regionale e a distanza di neoplasie
addome acuto (occlusione, perforazione)

Tecnica:

Scansioni 3-5 mm di spessore
MDC EV
Distensione gassosa (Elezione)

Colonscopia virtuale

Si avvale di scansioni volumetriche a strato sottile (1-2 mm) da cui vengono generate immagini bidimensionali ad alta risoluzione (TC COLONGRAFIA).

Attraverso un sofisticato software viene ricostruita l’interfaccia tra il lume, disteso dall’aria, e la parete colica, generando immagini 3D simulanti quelle ottenute con l’endoscopia convenzionale.

TC Colongrafia: Supino

TC Colongrafia: Prono

Colonscopia virtuale

Diverticoli

Estroflessioni sacciformi della parete colica costituite dalla mucosa e dalla sottomucosa che erniano attraverso punti di minore resistenza della parete colica rappresentati dai forami per i vasi epiploici.

Segni radiologici

fase prediverticolare (diverticoli intramurali)

di profilo: fini spiculature della parete

fase diverticolare (diverticoli extramurali)

di faccia: immagine ad anello, a margini netti sul versante esterno e sfumati su quello interno
di profilo: estroflessioni sacciformi della parete

Diverticolosi del sigma 50-60%

Diverticoli

Complicanze

Emorragia
Diverticolite
Peri-diverticolite:
- risoluzione
- perforazione
- ascessi
- stenosi

Classificazione istologica polipi

Polipi adenomatosi

Lesioni protrudenti della mucosa, di aspetto peduncolato o sessile.

Da un punto di vista istologico, si distinguono:

Tubulari
Villosi
Tubulo-villosi

Sede: Sigma-Retto.

Adenomi, potenzialità maligna in relazione all’istologia

Adenoma tubulare 1%
Adenoma villoso 10%
Adenoma tubulo villoso 4%

Adenomi, segni radiologici di degenerazione

peduncolo corto e tozzo
retrazione della base di impianto
ulcerazione

Polipo sessile del sigma (di faccia)

Polipo sessile del sigma (di profilo)

Polipi peduncolati

Polipo peduncolato

Poliposi familiare diffusa

Autosomica dominante
Prevale nel II e III decennio
I polipi sono prevalentemente sessili
Frequente la trasformazione maligna

Colonscopia virtuale

Poliposi familiare diffusa

Carcinoma del colon-retto

Rappresenta in entrambi i sessi la seconda causa di morte per cancro nei paesi industrializzati
Incidenza in Italia: 30.000 nuovi casi/anno
Rapporto M/F: 3:1
Sigma-retto: 60-70%

Carcinoma del colon-retto

Classificazione radiologica:

vegetante
anulare
semianulare
ulcerato
piano (a placca, a tappeto)
scirroso (linite plastica)

Carcinoma del colon-retto

Aspetto a "sella"

Aspetto a "torsolo di mela"

Carcinoma della flessura splenica con polipo sentinella del discendente

Carcinoma del colon-retto, STAGING

Carcinoma del colon

T1-T2?

Fibrosi vs Recidiva?

FOLLOW-UP

63 anni, resezione anteriore

PET-FDG

Approfondimento

PET/CT: Carcinoma del colon-retto

Morbo di Crohn

Ileo-colite (50-70%)
Colite isolata (30-50%)

Ulcera aftoide

Iperplasia follicolare

Acciottolato

Rettocolite Ulcerosa

Eziopatogenesi sconosciuta
Flogosi cronica del colon interessante la mucosa e la sottomucosa
Si può associare ileite da reflusso
Decorso clinico remittente-recidivante
Possibile la cancerizzazione (pancolite)

Rettocolite ulcerosa

Complicanze acute:

megacolon tossico
perforazione

Complicanze croniche:

Cancerizzazione (pan-colite)

Megacolon tossico

Fase pre-ulcerosa

Aspetto reticolo-granuloso della mucosa: “buccia d’arancia“.

Fase pre-ulcerosa

Fase acuta iniziale pre-ulcerosa

Scomparsa delle haustra
Aspetto “a zucchero a velo” della mucosa

Fase acuta iniziale pre-ulcerosa

Fase ulcerosa conclamata

Ulcere “a bottone di camicia“
Segno del “doppio contorno“

Ulcere 'a bottone di camicia'

Segno del 'doppio contorno'

Fase prolifero-riparativa (Pseudo-polipi)

Pseudo-polipi

Rettocolite Ulcerosa, Fase cronica

Per il prevalere di fenomeni fibrotici, il lume del viscere si presenta ristretto, accorciato sull’asse longitudinale, rigido con retrazione delle flessure (micro-colia)