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Leonardo Pace » 15.Lo Studio del Tenue e del Colon


Lo Studio del Tenue e del Colon

Anatomia
Tecniche

  • Enteroclisi
  • Clisma a doppio contrasto
  • Tomografia Computerizzata
  • TC-Colongrafia
  • Risonanza Magnetica

Patologia

  • Diverticoli
  • Morbo di Crohn
  • Rettocolite Ulcerosa
  • Patologia Neoplastica benigna e maligna

Intestino tenue

  • DUODENO

Tenue mesenteriale

  • DIGIUNO
  • ILEO

Duodeno

Organo tubulare che descrive un’ansa a concavità mediale che fa seguito allo stomaco a livello del piloro e si continua con il digiuno a livello del Treitz (flessura duodeno-digiunale).

Ad eccezione del bulbo, è rivestito dal peritoneo sulla sola faccia anteriore ed è pertanto un organo retro-peritoneale alloggiato nello spazio para-renale anteriore.

Duodenografia ipotonica

I porzione

  1. Ginocchio duodenale sup
  2. II porzione (discendente)
  3. Ginocchio duodenale inf
  4. III porzione (orizzontale)
  5. IV porzione (ascendente)
  6. Treitz
Duodenografia ipotonica

Duodenografia ipotonica


Tenue Mesenteriale

Digiuno

  • Prossimale
  • Distale

Ileo

  • Prossimale
  • Pelvico
  • Terminale

Tenue Mesenteriale

Il digiuno presenta un rilievo mucoso ricco di valvole conniventi (pliche mucose brevi e cilindriche) che diventano meno frequenti passando all’ileo prossimale e poi a quello pelvico; l’ileo terminale presenta un disegno mucoso di tipo liscio.

Lo spessore delle valvole conniventi oscilla tra 1.4 e 2 mm, valori superiori sono da considerarsi patologici.

Studio radiologico del tenue mesenteriale

Enteroclisi

Enteroclisi

Tenue per os

Tenue per os


Enteroclisi

Vantaggi

  • Ottimale distensione e simultanea visualizzazione delle anse intestinali
  • Valutazione disegno mucoso

Limite

  • Indagine invasiva
Enteroclisi

Enteroclisi


Sondino di Bilbao-Dotter

Sondino di Bilbao-Dotter

Sondino di Bilbao-Dotter

Sondino di Bilbao-Dotter

Sondino di Bilbao-Dotter


Studio radiologico del tenue mesenteriale

Indicazione clinica:

Malassorbimento (Morbo di Crohn, M. celiaco)

Morbo di Crohn, Dx

Morbo di Crohn, Dx

Morbo di Crohn, Follow-up

Morbo di Crohn, Follow-up


Intestino Tenue: studio TC/RM

  • Indagini di II livello
  • Valutazione componente intra-murale ed extra-luminale di malattie intestinali
  • Coinvogimento mesenteriale
  • MDC PER OS (PEG) E EV
  • Possibile somministrazione del contrasto tramite sondino (Entero-TC/RM)

Morbo di Crohn – Semeiotica TC ed RM

  • Ispessimento parietale (> 6 mm)
  • Enhancement della parete
  • Stenosi del lume
  • Linfoadenopatie
  • Complicanze extraluminali
    • proliferazione fibro-adiposa del mesentere
    • fistole
    • ascessi intra-murali

Morbo di Crohn

Enteroclisi

Enteroclisi

MDCT – MPR

MDCT - MPR


Morbo di Crohn


Morbo di Crohn

Fistola entero-colica

Fistola entero-colica

TC

TC


Morbo di Crohn

RM

RM

RM

RM

RM

RM


Neoplasie del tenue

Rappresentano il 3-6% dei tumori gastro-intestinali.

Le modalità di presentazione clinica appaiono correlate più alla sede, alla estensione ed al pattern di crescita del tumore che al suo tipo istologico:

  • Epiteliali
  • Mesenchimali

Neoplasie del tenue

L’esordio clinico vago ed aspecifico determina un ritardo medio della diagnosi di 18-36 mesi.

Benigne (15-30%)

  • GIST
  • Leiomiomi
  • Adenomi
  • Lipomi
  • Tumori Neurogenici

Maligne (70-85%)

  • Metastasi
  • Linfoma
  • Carcinoidi
  • Adenocarcinoma
  • Leiomiosarcoma

Pattern di crescita

  • Sotto-mucoso e/o sotto-sieroso
    • Neoplasie mesenchimali a differenziazione muscolare liscia (leiomiomi), nervosa (schwannomi) o indeterminata (GIST)
  • Aspetto TC: Masse solide, più o meno omogenee,uniche, che si caratterizzano per il variabile ma costante rapporto con la parete intestinale
  • Contrast-enhancement: Variabile
GIST
LEIOMIOMA
SCHWANNOMA

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma


Linfoma intestinale (LNH)

Linfoma intestinale

Linfoma intestinale

Linfoma intestinale

Linfoma intestinale


Carcinoide ileale, Pantograwn-Brown L, et al. AJR 1995

Carcinoide ileale

Carcinoide ileale

Carcinoide ileale

Carcinoide ileale


Colon

Anatomia:

  • Cieco (Intra-peritoneale)
  • Ascendente (Retro-peritoneale)
  • Trasverso (Intra-peritoneale)
  • Discendente (Retro-peritoneale)
  • Sigma (Intra-peritoneale)
  • Retto (Extra-peritoneale)

Studio radiologico del Colon

Clisma Terapeutico “d’urgenza”

  • Invaginazione

Clisma Diagnostico

  • tradizionale
    • Anomalie morfologiche
    • Stipsi
    • Controlli post-operatori (Gastrografin)
  • “doppio contrasto”
    • M. Infiammatorie croniche
    • Diverticolosi/diverticolite
    • Neoplasie

Clisma del colon a doppio contrasto

Tecnica di esecuzione:

  • Posizionamento sonda
  • Somministrazione sospensione baritata (120% p/v)
  • Evacuazione
  • Ipotonia farmacologica (Buscopan 1 mg ev)
  • Insufflazione gassosa

Opportuna toilette intestinale (SELG, Isocolon)


Colon Status

Fascio radiante verticale

  • proiezione AP paziente supino
  • proiezione PA paziente prono
  • proiezione LL paziente sul fianco dx

Fascio radiante orizzontale

  • proiezione PA paziente in ortostatismo
  • proiezione PA paziente in decubito lat. dx
  • proiezione PA paziente in decubito lat. sn

Colon, Tomografia computerizzata

Indicazioni:

  • stadiazione loco-regionale e a distanza di neoplasie
  • addome acuto (occlusione, perforazione)

Tecnica:

  • Scansioni 3-5 mm di spessore
  • MDC EV
  • Distensione gassosa (Elezione)

Colonscopia virtuale

Si avvale di scansioni volumetriche a strato sottile (1-2 mm) da cui vengono generate immagini bidimensionali ad alta risoluzione (TC COLONGRAFIA).

Attraverso un sofisticato software viene ricostruita l’interfaccia tra il lume, disteso dall’aria, e la parete colica, generando immagini 3D simulanti quelle ottenute con l’endoscopia convenzionale.

TC Colongrafia: Supino

TC Colongrafia: Supino

TC Colongrafia: Prono

TC Colongrafia: Prono


Colonscopia virtuale


Diverticoli

Estroflessioni sacciformi della parete colica costituite dalla mucosa e dalla sottomucosa che erniano attraverso punti di minore resistenza della parete colica rappresentati dai forami per i vasi epiploici.

Segni radiologici

fase prediverticolare (diverticoli intramurali)

  • di profilo: fini spiculature della parete

fase diverticolare (diverticoli extramurali)

  • di faccia: immagine ad anello, a margini netti sul versante esterno e sfumati su quello interno
  • di profilo: estroflessioni sacciformi della parete
Diverticolosi del sigma 50-60%

Diverticolosi del sigma 50-60%


Diverticoli

Complicanze

  • Emorragia
  • Diverticolite
  • Peri-diverticolite:
    • risoluzione
    • perforazione
    • ascessi
    • stenosi

Classificazione istologica polipi


Polipi adenomatosi

Lesioni protrudenti della mucosa, di aspetto peduncolato o sessile.

Da un punto di vista istologico, si distinguono:

  • Tubulari
  • Villosi
  • Tubulo-villosi

Sede: Sigma-Retto.

Adenomi, potenzialità maligna in relazione all’istologia

  • Adenoma tubulare 1%
  • Adenoma villoso 10%
  • Adenoma tubulo villoso 4%

Adenomi, segni radiologici di degenerazione

  • peduncolo corto e tozzo
  • retrazione della base di impianto
  • ulcerazione
Polipo sessile del sigma (di faccia)

Polipo sessile del sigma (di faccia)

Polipo sessile del sigma (di profilo)

Polipo sessile del sigma (di profilo)


Polipi peduncolati

Polipo peduncolato

Polipo peduncolato

Polipo peduncolato

Polipo peduncolato


Poliposi familiare diffusa

  • Autosomica dominante
  • Prevale nel II e III decennio
  • I polipi sono prevalentemente sessili
  • Frequente la trasformazione maligna

Colonscopia virtuale

Poliposi familiare diffusa

Poliposi familiare diffusa

Poliposi familiare diffusa

Poliposi familiare diffusa


Carcinoma del colon-retto

  • Rappresenta in entrambi i sessi la seconda causa di morte per cancro nei paesi industrializzati
  • Incidenza in Italia: 30.000 nuovi casi/anno
  • Rapporto M/F: 3:1
  • Sigma-retto: 60-70%

Carcinoma del colon-retto

Classificazione radiologica:

  • vegetante
  • anulare
  • semianulare
  • ulcerato
  • piano (a placca, a tappeto)
  • scirroso (linite plastica)

Carcinoma del colon-retto

Aspetto a “sella”

Aspetto a "sella"

Aspetto a “torsolo di mela”

Aspetto a "torsolo di mela"


Carcinoma della flessura splenica con polipo sentinella del discendente


Carcinoma del colon-retto, STAGING


Carcinoma del colon

T1-T2?

T1-T2?

T4

T4

T3

T3


Fibrosi vs Recidiva?


FOLLOW-UP

63 anni, resezione anteriore

TC

TC

PET-FDG

PET-FDG


Morbo di Crohn

  • Ileo-colite (50-70%)
  • Colite isolata (30-50%)
Ulcera aftoide

Ulcera aftoide

Iperplasia follicolare

Iperplasia follicolare


Acciottolato


Rettocolite Ulcerosa

  • Eziopatogenesi sconosciuta
  • Flogosi cronica del colon interessante la mucosa e la sottomucosa
  • Si può associare ileite da reflusso
  • Decorso clinico remittente-recidivante
  • Possibile la cancerizzazione (pancolite)

Rettocolite ulcerosa

Complicanze acute:

  • megacolon tossico
  • perforazione

Complicanze croniche:

  • Cancerizzazione (pan-colite)

Megacolon tossico


Fase pre-ulcerosa

Aspetto reticolo-granuloso della mucosa: “buccia d’arancia“.

Fase pre-ulcerosa

Fase pre-ulcerosa


Fase acuta iniziale pre-ulcerosa

  • Scomparsa delle haustra
  • Aspetto “a zucchero a velo” della mucosa
Fase acuta iniziale pre-ulcerosa

Fase acuta iniziale pre-ulcerosa


Fase ulcerosa conclamata

  • Ulcere “a bottone di camicia
  • Segno del “doppio contorno
Ulcere ‘a bottone di camicia’

Ulcere 'a bottone di camicia'

Segno del ‘doppio contorno’

Segno del 'doppio contorno'


Fase prolifero-riparativa (Pseudo-polipi)

Pseudo-polipi

Pseudo-polipi


Rettocolite Ulcerosa, Fase cronica

Per il prevalere di fenomeni fibrotici, il lume del viscere si presenta ristretto, accorciato sull’asse longitudinale, rigido con retrazione delle flessure (micro-colia)

Colite sinistra

Infiammazione estesa oltre la flessura splenica, ma che risparmia il colon ascendente

Colite sinistra

Colite sinistra


Pancolite

Alterazione infiammatoria di tutto il colon.

Pancolite

Pancolite


Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • l’Anatomia
  • le Tecniche e le loro applicazioni
  • le principali patologie

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Fegato

I materiali di supporto della lezione

Approfondimento Lezione 15

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