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Leonardo Pace » 18.Pancreas


Lo Studio delle Vie Biliari

Anatomia
Tecniche
Patologia

  • Adenocarcinoma
  • Tumori Cistici
  • Tumori Neuroendocrini
  • Pancreatiti

Pancreas, Anatomia

Organo retroperitoneale alloggiato nello spazio para-renale anteriore ove si estende obliquamente dall’ilo splenico alla C duodenale (L1-L3).

E’ rivestito dal peritoneo parietale posteriore che lo separa dalla faccia posteriore dello stomaco per poi riflettersi anteriormente a costituire la radice del meso-colon trasverso delimitando inferiormente la retro-cavità degli epiploon.

Nella sua configurazione più comune presenta una architettura lobulare determinata dalla interdigitazione del tessuto adiposo retro-peritoneale nel parenchima ghiandolare.

Metodiche di Studio


Metodiche di Studio

Ecografia

L’applicazione dell’ecografia nello studio del pancreas è limitata da diversi fattori:

  • Meteorismo
  • Profondità dell’organo
  • Tipo costituzionale

Ecografia


Metodiche di Studio

TC

Pancreas, Anatomia TC


Neoplasie pancreatiche *


Adenocarcinoma duttale

  • 80-90% dei tumori pancreatici
  • VII-VIII decade (M/F:3/1)
  • Sedi: Testa 60-65%; Corpo 15-20%; Coda 5-10%
  • Sopravvivenza a 1 anno < 20%
  • Sopravvivenza a 5 anni < 5%
  • 20% dei pazienti resecabili al momento della diagnosi

TC Spirale

  • Identificazione della neoplasia
  • Valutazione di resecabilità

TC Spirale, Segni diretti


TC Spirale, Segni indiretti


Coinvolgimento vascolare (V.M.S.)


Coinvolgimento vascolare (A.M.S.)


Coinvolgimento vascolare (A.M.S.)


TC Spirale


Adenocarcinoma vs Pancreatite Cronica?


FDG nel carcinoma del pancreas


FDG nel carcinoma del pancreas


Adenocarcinoma della testa del pancreas


Potenziali cause di falsa positività e falsa negatività

Falsi positivi

  • Infezioni di pseudocisti
  • Infiammazione da impianto di stent biliari
  • Episodio doloroso recente

Falsi negativi

  • Iperglicemia

Come ridurre i falsi positivi?

FDG-PET semiquantitativa

  • SUV ≥ 3.5 considerata una buona soglia discriminante

FDG-PET scansioni precoci e tardive

  • SUV crescente = lesione maligna
  • SUV decrescente = lesione benigna

Carcinoma pancreatico (Dual Phase)


FDG-PET scansioni precoci e tardive


PET-TC nel follow-up, Recidiva di Adenocarcinoma del pancreas


FDG-PET nel carcinoma del pancreas: follow-up


Tumori cistici

Rappresentano il 5% delle neoplasie pancreatiche.

Si differenziano dalle più comuni pseudo-cisti per la presenza di un epitelio di rivestimento.

Malgrado sia clinicamente importante la differenziazione tra le forme sierose (micro-cistiche) a bassa malignità ed i tumori mucinosi (macro-cistici) frequentemente maligni essa non risulta possibile mediante criteri TC quali l’aspetto uni- o pluri-loculato e la presenza di calcificazioni intra- o peri-lesionali*.

* Curry CA et al., AJR 2000

Cisto – adenocarcinoma mucinoso


Tumori endocrini


Octreoscan e TC Spirale


Espressione di recettori della somatostatina in tumori e cellule


Espression of SST subtype receptors


Internalizzazione del complesso ligando-recettore


Internalizzazione del complesso ligando-recettore


111In-Octreotide

Disponibile una famiglia di peptidi analoghi della somatostatina.

Octreotide, un peptide di otto aminoacidi marcato con 111In-DTPA è attualmente usato nella pratica clinica.

Elevata affinità per il recettore della somatostatina di tipo 2 espresso in una varietà di tessuti neoplastici e non neoplastici.

Analoghi della somatostatina radiomarcati


Fattori che influenzano il grado di captazione di analoghi radiomarcati della somatostatina

  • Densità del recettore sulla membrana delle cellule tumorali
  • Stabilità del radioligando
  • Sottotipo di recettore espresso dal tumore
  • Affinità del radioligando per quel sottotipo di recettore
  • Efficienza di quel sottotipo di recettore di mediare il processo di internalizzazione
  • L’intrappolamento del radioisotopo nella cellula tumorale
  • La massa in termini molari del radiocomposto iniettato

111In-Octreotide: tecnica d’esame

  • Dose: 200 MBq e.v.
  • Peptide: 10 ug
  • Tempi di acquisizione: a 4 e 24 ore
  • Gamma Camera: A grande campo con collimatore per medie energie
  • Energia: Picchi a 172 e 245 keV

111In-Octreotide: tecnica d’esame

Acquisizione immagini planari

  • Total body in anteriore e posteriore - velocità non superiore a 8cm/min
  • Particolari delle regioni sospette - Testa/collo non meno di 300000 counts; Torace/addome non meno di 500000 counts

Acquisizione immagini tomografiche

  • 60 proiezioni con step di 3° - Matrice 128X128; 30 sec per proiezione; durata 30 min con gamma camera a doppia testa

Tumori in cui viene più comunemente impiegata la scintigrafia con 111In-octreotide

  • Carcinoidi
  • Tumori endocrini del pancreas
  • Carcinoma midollare della tiroide
  • Adenomi ipofisari
  • Paragangliomi
  • Feocromocitomi

111In-octreotide nei T. carcinoidi

  • La sensibilità varia tra 80 e 100%
  • Identificazione di tumori resecabili non localizzati da altre metodiche
  • Identificazione di metastasi in tumori già diagnosticati con
  • Selezione dei pazienti che possono beneficiare di terapia con octreotide sia fredda che marcata

111In-octreotide nei T. carcinoidi


111In-octreotide nei T. carcinoidi


111In-octreotide nei T. carcinoidi


Imaging recettoriale di tumori endocrini del pancreas


Tumori endocrini del pancreas

  • Gastrinoma
  • Insulinoma
  • Glucagonoma
  • Somatostatinoma
  • Vipoma
  • Non secernenti

111In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

La sensibilità in pazienti con gastrinoma varia dal 70 al 90%. La variabilità dipende essenzialmente dall’adozione di tecniche planari o SPECT.

La sensibilità in pazienti con VIPoma e glucagonoma è circa del 75%.

La sensibilità in pazienti con insulinoma risulta inferiore a quella delle altre neoplasie insulari per una minore frequenza dell’espressione del recettore sst2.

In pazienti con tumori GEP la scintigrafia con 111In-octreotide è riportata modificare la classificazione del paziente e la strategia chirurgica nel 25% dei casi.

111In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas


111In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas


111In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas


111In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas


111In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas


PET nei tumori neuroendocrini


PET nei tumori neuroendocrini


Tumori Neuroendocrini Pancreatici (BANT’s)


Ecoendoscopia


Tumori Neuroendocrini Pancreatici (BANT’s)


Pancreatite acuta

Processo infiammatorio acuto che si associa ad una variabile compromissione morfologica e funzionale del parenchima ghiandolare a sua volta sottesa da una diversità di quadri anatomo-patologici*.

  • SEVERA (Necrotico-emorragica)
  • LIEVE (Edematosa)

*Bradley EL. Arch Surg 1993


Pancreatite acuta

Eziologia

  • Litiasi biliare (50-60%)
  • Alcool (35-40%)
  • Iatrogena (15-20%)

Prognosi

  • Criteri di Ranson
  • Criteri di Glasgow
  • APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Pancreatite acuta

Pancreatite acuta


Pancreatite Acuta (Classificazione di Balthazar)

  • A: Pancreas normale (0)
  • B: Incremento morfo-volumetrico con irregolarità dei contorni;
    Assenza di malattia extra-pancreatica (1)
  • C: Addensamento del tessuto adiposo peri-pancreatico (2)
  • D: Singola raccolta a contorni ben definiti extra-pancreatica (3)
  • E: Due o piu’ raccolte extra-pancreatiche (4)

Balthazar EJ, Radiology 156:766,1985


Indicatori prognostici

Raccolte extra-pancreatiche

  • regressione (50%)
  • pseudocisti (35%)
  • infezione (15%)

Necrosi Pancreatica

  • senza infezione (terapia conservativa)
  • con infezione (chirurgia)
Pseudo-cisti

Pseudo-cisti


Pancreatite cronica

  • Processo infiammatorio caratterizzato da un variabile grado di fibrosi parenchimale che può essere a carattere focale /o diffuso e da severa compromissione funzionale.
  • E’ eziologicamente correlata all’etilismo nel 90% dei casi.

RM >> TC

Pancreatite cronica

Pancreatite cronica


Casi Clinici

  • MedPix™ Gastrointestinal Cases

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • Le principali tecniche di studio del Pancreas
  • La semeiotica delle principali patologie del Pancreas, con particolare riferimento agli Adenocarcinomi ed ai Tumori Neuroendocrini

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Tiroide
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