Leonardo Pace » 18.Pancreas

Lo Studio delle Vie Biliari

Anatomia
Tecniche
Patologia

• Adenocarcinoma
• Tumori Cistici
• Tumori Neuroendocrini
• Pancreatiti

Pancreas, Anatomia

Organo retroperitoneale alloggiato nello spazio para-renale anteriore ove si estende obliquamente dall’ilo splenico alla C duodenale (L1-L3).

E’ rivestito dal peritoneo parietale posteriore che lo separa dalla faccia posteriore dello stomaco per poi riflettersi anteriormente a costituire la radice del meso-colon trasverso delimitando inferiormente la retro-cavità degli epiploon.

Nella sua configurazione più comune presenta una architettura lobulare determinata dalla interdigitazione del tessuto adiposo retro-peritoneale nel parenchima ghiandolare.

Metodiche di Studio

Metodiche di Studio

Ecografia

L’applicazione dell’ecografia nello studio del pancreas è limitata da diversi fattori:

• Meteorismo
• Profondità dell’organo
• Tipo costituzionale

Ecografia

Metodiche di Studio

TC

Pancreas, Anatomia TC

Neoplasie pancreatiche *

Adenocarcinoma duttale

• 80-90% dei tumori pancreatici
• VII-VIII decade (M/F:3/1)
• Sedi: Testa 60-65%; Corpo 15-20%; Coda 5-10%
• Sopravvivenza a 1 anno < 20%
• Sopravvivenza a 5 anni < 5%
• 20% dei pazienti resecabili al momento della diagnosi

TC Spirale

• Identificazione della neoplasia
• Valutazione di resecabilità

TC Spirale, Segni diretti

TC Spirale, Segni indiretti

Coinvolgimento vascolare (V.M.S.)

Coinvolgimento vascolare (A.M.S.)

Coinvolgimento vascolare (A.M.S.)

TC Spirale

Adenocarcinoma vs Pancreatite Cronica?

FDG nel carcinoma del pancreas

FDG nel carcinoma del pancreas

Adenocarcinoma della testa del pancreas

Potenziali cause di falsa positività e falsa negatività

Falsi positivi

• Infezioni di pseudocisti
• Infiammazione da impianto di stent biliari
• Episodio doloroso recente

Falsi negativi

• Iperglicemia

Come ridurre i falsi positivi?

FDG-PET semiquantitativa

• SUV ≥ 3.5 considerata una buona soglia discriminante

FDG-PET scansioni precoci e tardive

• SUV crescente = lesione maligna
• SUV decrescente = lesione benigna

Carcinoma pancreatico (Dual Phase)

FDG-PET scansioni precoci e tardive

PET-TC nel follow-up, Recidiva di Adenocarcinoma del pancreas

FDG-PET nel carcinoma del pancreas: follow-up

Tumori cistici

Rappresentano il 5% delle neoplasie pancreatiche.

Si differenziano dalle più comuni pseudo-cisti per la presenza di un epitelio di rivestimento.

Malgrado sia clinicamente importante la differenziazione tra le forme sierose (micro-cistiche) a bassa malignità ed i tumori mucinosi (macro-cistici) frequentemente maligni essa non risulta possibile mediante criteri TC quali l’aspetto uni- o pluri-loculato e la presenza di calcificazioni intra- o peri-lesionali*.

* Curry CA et al., AJR 2000

Cisto – adenocarcinoma mucinoso

Tumori endocrini

Octreoscan e TC Spirale

Espressione di recettori della somatostatina in tumori e cellule

Espression of SST subtype receptors

Internalizzazione del complesso ligando-recettore

Internalizzazione del complesso ligando-recettore

¹¹¹In-Octreotide

Disponibile una famiglia di peptidi analoghi della somatostatina.

Octreotide, un peptide di otto aminoacidi marcato con ¹¹¹In-DTPA è attualmente usato nella pratica clinica.

Elevata affinità per il recettore della somatostatina di tipo 2 espresso in una varietà di tessuti neoplastici e non neoplastici.

Analoghi della somatostatina radiomarcati

Fattori che influenzano il grado di captazione di analoghi radiomarcati della somatostatina

• Densità del recettore sulla membrana delle cellule tumorali
• Stabilità del radioligando
• Sottotipo di recettore espresso dal tumore
• Affinità del radioligando per quel sottotipo di recettore
• Efficienza di quel sottotipo di recettore di mediare il processo di internalizzazione
• L’intrappolamento del radioisotopo nella cellula tumorale
• La massa in termini molari del radiocomposto iniettato

¹¹¹In-Octreotide: tecnica d’esame

• Dose: 200 MBq e.v.
• Peptide: 10 ug
• Tempi di acquisizione: a 4 e 24 ore
• Gamma Camera: A grande campo con collimatore per medie energie
• Energia: Picchi a 172 e 245 keV

¹¹¹In-Octreotide: tecnica d’esame

Acquisizione immagini planari

• Total body in anteriore e posteriore - velocità non superiore a 8cm/min
• Particolari delle regioni sospette - Testa/collo non meno di 300000 counts; Torace/addome non meno di 500000 counts

Acquisizione immagini tomografiche

• 60 proiezioni con step di 3° - Matrice 128X128; 30 sec per proiezione; durata 30 min con gamma camera a doppia testa

Tumori in cui viene più comunemente impiegata la scintigrafia con ¹¹¹In-octreotide

• Carcinoidi
• Tumori endocrini del pancreas
• Carcinoma midollare della tiroide
• Adenomi ipofisari
• Paragangliomi
• Feocromocitomi

¹¹¹In-octreotide nei T. carcinoidi

• La sensibilità varia tra 80 e 100%
• Identificazione di tumori resecabili non localizzati da altre metodiche
• Identificazione di metastasi in tumori già diagnosticati con
• Selezione dei pazienti che possono beneficiare di terapia con octreotide sia fredda che marcata

¹¹¹In-octreotide nei T. carcinoidi

¹¹¹In-octreotide nei T. carcinoidi

¹¹¹In-octreotide nei T. carcinoidi

Imaging recettoriale di tumori endocrini del pancreas

Tumori endocrini del pancreas

• Gastrinoma
• Insulinoma
• Glucagonoma
• Somatostatinoma
• Vipoma
• Non secernenti

¹¹¹In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

La sensibilità in pazienti con gastrinoma varia dal 70 al 90%. La variabilità dipende essenzialmente dall’adozione di tecniche planari o SPECT.

La sensibilità in pazienti con VIPoma e glucagonoma è circa del 75%.

La sensibilità in pazienti con insulinoma risulta inferiore a quella delle altre neoplasie insulari per una minore frequenza dell’espressione del recettore sst2.

In pazienti con tumori GEP la scintigrafia con ¹¹¹In-octreotide è riportata modificare la classificazione del paziente e la strategia chirurgica nel 25% dei casi.

¹¹¹In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

¹¹¹In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

¹¹¹In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

¹¹¹In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

¹¹¹In-octreotide nei tumori endocrini del pancreas

PET nei tumori neuroendocrini

PET nei tumori neuroendocrini

Tumori Neuroendocrini Pancreatici (BANT’s)

Ecoendoscopia

Tumori Neuroendocrini Pancreatici (BANT’s)

Casi Clinici

• MedPix™ Gastrointestinal Cases

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

• Le principali tecniche di studio del Pancreas
• La semeiotica delle principali patologie del Pancreas, con particolare riferimento agli Adenocarcinomi ed ai Tumori Neuroendocrini

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

• Tiroide