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Leonardo Pace » 20.Paratiroidi

Lo Studio della Paratiroide

Anatomia e Fisiologia
Tecniche
Principali Patologie

Adenoma
Iperplasia
Recidive

Protocolli di Indagine

Paratiroidi

Anatomia

In genere 4 (ai lati dei poli superiori ed inferiori della tiroide).

Dimensioni 5×3x1 mm, peso 10-70 mg (media 35 mg).

Istologia: Cellule Principali (PTH), Ossifile (?), Chiare (?).

Varianti Normali: Numero: 3-5% in meno, 10% in più.

Sede: mediastino (15% delle ectopie).

Paratiroidi

Fisiologia

PTH: polipeptide di 84 aa con controllo feed-back del Ca
Differenti forme molecolari: intatto e frammento aminoterminale (forme attive) frammento carbossilico (inattivo)

Paratiroidi

Fisiologia

PTH influenza l’omeostasi del Carcinoma extracellulare mediante il cAMP

Azioni

Mobilizzazione Carcinoma osseo
Aumento riassorbimento del Carcinoma a livello tubulare renale
Conversione della Vit D in forma attiva (assorbimento intestinale)

Patologia paratiroidea

Ectopica: retro-esofagea

sotto-sternale
mediastinica

Iperplasia
Adenoma: singolo o multipli

Carcinoma: raro

Paratiroidi

IPERPARATIRODISMO

Incidenza 0.1%

Sospetto Clinico
Elevati livelli di PTH e spesso di Ca
Nel 90% la diagnosi si fa nell’ipercalcemia asintomatica

Iperparatiroidismo

Primitivo:

lesioni ghiandolari (iperplasi, adenoma, Ca)
osteodistrofia fibrosa sistemica o malattia di Recklinghausen
tumori a cellule brune (osteoclastomi)

Secondario:

insufficienza renale cronica (nefropatia glomerulo-tubulare)
carenza di Calcio
iperplasia delle paratiroidi

Pseudo iperparatiroidismo (ectopico)

peptide PTH-simile
tumori polmonari (epidermiode) e renali

Paratiroidi

Diagnostica per immagini

Localizzazione pre-operatoria
Recidive

Paratiroidi, Diagnostica per Immagini: Accuratezza

Scintigrafia Paratiroidi

Scinitgrafia

75Se-metionina
75Se-metionina / 99mTc
67Ga
131Cs
201Tl / 99mTc
99mTc-MIBI / 99mTc

Paratiroidi

Scinitigrafia con 99mTc-MIBI

Washout differenziale tra tiroide e paratiroidi forse per presenza di cellule ossifile (ricche di mitocondri)

Paratiroidi

SCINTIGRAFIA

99mTc-MIBI
400 MBq 15′ e 2-3 ore
99mTc-MIBI / 99mTc
Varie metodiche

Paratiroidi

SCINTIGRAFIA: INDICAZIONI

Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazioni Preoperatorie
Chirurgia Radioguidata
Recidive

Iperparatiroidismo secondario

Localizzazioni ectopiche
Forme terziarie
(in autonomia funzionale captano)

Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazione della lesione ipersecernente PTH:

Diagnosi Clinica Iniziale (l’approccio chirurgico diretto senza l’impiego della diagnostica per immagini mostra un efficacia > 95%)
Recidiva in follow-up post-chirurgico (la terapia chirurgica fallisce in circa il 60% senza la guida della diagnostica per immagini)

Sateva, 1975; Arch Surg 110: 625-628
Shaha, 1993; J Clin Oncol 52: 14-17

Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazione della lesione ipersecernente PTH

Diagnosi Clinica Iniziale:

l’identificazione pre-chirurgica della lesione mediante la diagnostica per immagini consente un intervento più rapido e mini-invasivo
un singolo esame diagnostico (ecografia e/o scintigrafia) è sufficiente in caso di lesione “tipica” o scintigrafia in caso di lesione “ectopica”
TC e/o RM sono indicate in caso di lesioni “ectopiche” non identificate dalla scintigrafia

Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazione della lesione ipersecernente PTH

Follow-up post-chirurgico:

la diagnostica per immagini è indispensabile (tessuto cicatriziale, recidiva, incremento dell’incidenza delle lesioni multi-focali o ectopiche)
un doppio esame diagnostico (scintigrafia e RM/TC) è generalmente indicato allo scopo di offrire un’imaging integrato anatomico (RM/TC) e funzionale (scintigrafia)

Gotway, 2001; Radiology 218: 783-790

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: TC

tecnica spirale multi-strato “volumetrica“
scansioni assiali sottili (collimazione = 5 mm)
ricostruzioni MPR su piani sagittali e coronali
mdc iodato endovena
- intensa impregnazione della lesione

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: TC

Svantaggi

radiazioni ionizzanti
effetti indesiderati da mdc
artefatti da clips chirurgiche
sensibilità diagnostica (46-88%)

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: RM

tecnica multi- planare (assiale, coronale e sagittale): “elevata risoluzione spaziale“
scansioni sottili (< 5 mm)
studio del collo e del mediastino
mdc paramagnetico endovena
tecnica multi-parametrica (T1, T2, T1 fat-sat, T2 fat-sat, T1 mdc): “elevata risoluzione di contrasto“

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: RM

nuove bobine multi-elementi (“phase-array coils“)
alta intensità di campo (> 1.5 Tesla)
sincronizzazione ECG con la funzione cardiaca
sequenze “veloci” in apnea respiratoria (“sense“, “breath hold“)
neutralizzazione degli artefatti da movimento
imaging di alta qualità (“clear“)
elevata sensibilità (94%) diagnostica per lesioni ectopiche

(Gotway, 2001; Radiology 218: 783-790)

Adenoma Paratiroideo

Caratteristiche del Segnale RM:

iso- o ipo-intensità in T1
iper-intensità in T2
iper-intensità in T1 dopo mdc

Adenoma su impianto tessutale nel SCM

Caratteristiche del Segnale RM:

iper-intensità in T1
iper-intensità in T2
iper-intensità in T1 dopo mdc (componente emorragica “fresca” e/o cistica)
ipo-intensità in T1
ipo-intensità in T2 (componente emorragica “vecchia” e/o fibrotica)

Iperparatiroidismo Primitivo

T1 Fat-sat MdC

Lesione Ectopica a sede retro-esofagea

Lesione Ectopica a sede retro-tracheale

Iperparatiroidismo in Struma Tiroideo

76 anni, F, dolori ossei
calcemia: 12,1 mg/dl (v.n. 9 – 10,3)
PTH: 1500 pg/ml (v.n. 10 – 75)

Ecografia: (+)

struma tiroideo multi-nodulare
nodulo ipoecogeno (2 x 1,5 cm) al 1/3 inferiore del lobo tiroideo destro

Scintigrafia con Tc-99m MIBI: (+)

1/3 inferiore del lobo tiroideo destro
1/3 inferiore del lobo tiroideo sinistro

RM ?

Adenoma Destro – Iperplasia Sinistra

Adenoma Cistico a sede ectopica para-tracheale destra

Adenoma a sede ectopica: “finestra aorto-polmonare”

Protocollo Diagnostico: Paratiroidi

Anamnesi, esame clinico
Valutazione di laboratorio
Ecografia-Doppler
Scintigrafia
TC e RM (ectopie mediastiniche)

Iperparatiroidismo Primitivo

Diagnosi Clinica Iniziale:

un singolo esame diagnostico è sufficiente come guida per la chirurgia mini-invasiva (ecografia, scintigrafia, RM)

Follow-up post-chirurgico:

un doppio esame diagnostico (scintigrafia e RM) è generalmente indicato allo scopo di offrire un imaging integrato anatomico (RM) e funzionale (scintigrafia)