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Leonardo Pace » 20.Paratiroidi


Lo Studio della Paratiroide

Anatomia e Fisiologia
Tecniche
Principali Patologie

  • Adenoma
  • Iperplasia
  • Recidive

Protocolli di Indagine

Paratiroidi

Anatomia

In genere 4 (ai lati dei poli superiori ed inferiori della tiroide).

Dimensioni 5×3x1 mm, peso 10-70 mg (media 35 mg).

Istologia: Cellule Principali (PTH), Ossifile (?), Chiare (?).

Varianti Normali: Numero: 3-5% in meno, 10% in più.

Sede: mediastino (15% delle ectopie).

Paratiroidi

Fisiologia

  • PTH: polipeptide di 84 aa con controllo feed-back del Ca
  • Differenti forme molecolari: intatto e frammento aminoterminale (forme attive) frammento carbossilico (inattivo)

Paratiroidi

Fisiologia

  • PTH influenza l’omeostasi del Carcinoma extracellulare mediante il cAMP

Azioni

  • Mobilizzazione Carcinoma osseo
  • Aumento riassorbimento del Carcinoma a livello tubulare renale
  • Conversione della Vit D in forma attiva (assorbimento intestinale)

Patologia paratiroidea

Ectopica: retro-esofagea

  • sotto-sternale
  • mediastinica

Iperplasia
Adenoma: singolo o multipli

Carcinoma: raro

Paratiroidi

IPERPARATIRODISMO

Incidenza 0.1%

  • Sospetto Clinico
  • Elevati livelli di PTH e spesso di Ca
  • Nel 90% la diagnosi si fa nell’ipercalcemia asintomatica

Iperparatiroidismo

Primitivo:

  • lesioni ghiandolari (iperplasi, adenoma, Ca)
  • osteodistrofia fibrosa sistemica o malattia di Recklinghausen
  • tumori a cellule brune (osteoclastomi)

Secondario:

  • insufficienza renale cronica (nefropatia glomerulo-tubulare)
  • carenza di Calcio
  • iperplasia delle paratiroidi

Pseudo iperparatiroidismo (ectopico)

  • peptide PTH-simile
  • tumori polmonari (epidermiode) e renali

Paratiroidi

Diagnostica per immagini

  • Localizzazione pre-operatoria
  • Recidive

Paratiroidi, Diagnostica per Immagini: Accuratezza


Paratiroidi, Diagnostica per Immagini: Accuratezza


Scintigrafia Paratiroidi

Scinitgrafia

  • 75Se-metionina
  • 75Se-metionina / 99mTc
  • 67Ga
  • 131Cs
  • 201Tl / 99mTc
  • 99mTc-MIBI / 99mTc

Paratiroidi

Scinitigrafia con 99mTc-MIBI

Washout differenziale tra tiroide e paratiroidi forse per presenza di cellule ossifile (ricche di mitocondri)

Paratiroidi

SCINTIGRAFIA

  • 99mTc-MIBI
    400 MBq 15′ e 2-3 ore
  • 99mTc-MIBI / 99mTc
    Varie metodiche

Paratiroidi

SCINTIGRAFIA: INDICAZIONI

Iperparatiroidismo Primitivo

  • Localizzazioni Preoperatorie
  • Chirurgia Radioguidata
  • Recidive

Iperparatiroidismo secondario

  • Localizzazioni ectopiche
  • Forme terziarie
  • (in autonomia funzionale captano)

Iperparatiroidismo Primitivo

Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazione della lesione ipersecernente PTH:

  • Diagnosi Clinica Iniziale (l’approccio chirurgico diretto senza l’impiego della diagnostica per immagini mostra un efficacia > 95%)
  • Recidiva in follow-up post-chirurgico (la terapia chirurgica fallisce in circa il 60% senza la guida della diagnostica per immagini)

Sateva, 1975; Arch Surg 110: 625-628
Shaha, 1993; J Clin Oncol 52: 14-17


Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazione della lesione ipersecernente PTH

Diagnosi Clinica Iniziale:

  • l’identificazione pre-chirurgica della lesione mediante la diagnostica per immagini consente un intervento più rapido e mini-invasivo
  • un singolo esame diagnostico (ecografia e/o scintigrafia) è sufficiente in caso di lesione “tipica” o scintigrafia in caso di lesione “ectopica”
  • TC e/o RM sono indicate in caso di lesioni “ectopiche” non identificate dalla scintigrafia

Iperparatiroidismo Primitivo

Localizzazione della lesione ipersecernente PTH

Follow-up post-chirurgico:

  • la diagnostica per immagini è indispensabile (tessuto cicatriziale, recidiva, incremento dell’incidenza delle lesioni multi-focali o ectopiche)
  • un doppio esame diagnostico (scintigrafia e RM/TC) è generalmente indicato allo scopo di offrire un’imaging integrato anatomico (RM/TC) e funzionale (scintigrafia)

Gotway, 2001; Radiology 218: 783-790

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: TC

  • tecnica spirale multi-strato “volumetrica
  • scansioni assiali sottili (collimazione = 5 mm)
  • ricostruzioni MPR su piani sagittali e coronali
  • mdc iodato endovena
    • intensa impregnazione della lesione

Iperparatiroidismo Primitivo


Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: TC

Svantaggi

  • radiazioni ionizzanti
  • effetti indesiderati da mdc
  • artefatti da clips chirurgiche
  • sensibilità diagnostica (46-88%)

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: RM

  • tecnica multi- planare (assiale, coronale e sagittale): “elevata risoluzione spaziale
  • scansioni sottili (< 5 mm)
  • studio del collo e del mediastino
  • mdc paramagnetico endovena
  • tecnica multi-parametrica (T1, T2, T1 fat-sat, T2 fat-sat, T1 mdc): “elevata risoluzione di contrasto

Iperparatiroidismo Primitivo

Identificazione e localizzazione della lesione: RM

  • nuove bobine multi-elementi (“phase-array coils“)
  • alta intensità di campo (> 1.5 Tesla)
  • sincronizzazione ECG con la funzione cardiaca
  • sequenze “veloci” in apnea respiratoria (“sense“, “breath hold“)
  • neutralizzazione degli artefatti da movimento
  • imaging di alta qualità (“clear“)
  • elevata sensibilità (94%) diagnostica per lesioni ectopiche

(Gotway, 2001; Radiology 218: 783-790)

RM

RM


Adenoma Paratiroideo

Caratteristiche del Segnale RM:

  • iso- o ipo-intensità in T1
  • iper-intensità in T2
  • iper-intensità in T1 dopo mdc
RM

RM


Adenoma su impianto tessutale nel SCM

Caratteristiche del Segnale RM:

  • iper-intensità in T1
  • iper-intensità in T2
  • iper-intensità in T1 dopo mdc (componente emorragica “fresca” e/o cistica)
  • ipo-intensità in T1
  • ipo-intensità in T2 (componente emorragica “vecchia” e/o fibrotica)
T1
T2
T1 Fat-sat MdC

Iperparatiroidismo Primitivo

T1

T1

T2

T2

T1 Fat-sat MdC

T1 Fat-sat MdC


Lesione Ectopica a sede retro-esofagea


Lesione Ectopica a sede retro-tracheale


Iperparatiroidismo in Struma Tiroideo

  • 76 anni, F, dolori ossei
  • calcemia: 12,1 mg/dl (v.n. 9 – 10,3)
  • PTH: 1500 pg/ml (v.n. 10 – 75)

Ecografia: (+)

  • struma tiroideo multi-nodulare
  • nodulo ipoecogeno (2 x 1,5 cm) al 1/3 inferiore del lobo tiroideo destro

Scintigrafia con Tc-99m MIBI: (+)

  • 1/3 inferiore del lobo tiroideo destro
  • 1/3 inferiore del lobo tiroideo sinistro

RM ?


Adenoma Destro – Iperplasia Sinistra


Adenoma Destro – Iperplasia Sinistra


Adenoma Cistico a sede ectopica para-tracheale destra


Adenoma a sede ectopica: “finestra aorto-polmonare”


Adenoma a sede ectopica: “finestra aorto-polmonare”


Adenoma a sede ectopica: “finestra aorto-polmonare”


Adenoma a sede ectopica: “finestra aorto-polmonare”


Adenoma a sede ectopica: “finestra aorto-polmonare”


Protocollo Diagnostico: Paratiroidi

  • Anamnesi, esame clinico
  • Valutazione di laboratorio
  • Ecografia-Doppler
  • Scintigrafia
  • TC e RM (ectopie mediastiniche)

Iperparatiroidismo Primitivo

Diagnosi Clinica Iniziale:

  • un singolo esame diagnostico è sufficiente come guida per la chirurgia mini-invasiva (ecografia, scintigrafia, RM)

Follow-up post-chirurgico:

  • un doppio esame diagnostico (scintigrafia e RM) è generalmente indicato allo scopo di offrire un imaging integrato anatomico (RM) e funzionale (scintigrafia)

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • Le principali tecniche di studio della Paratiroide
  • La semeiotica delle principali patologie della Paratiroide
  • I Protocolli di Indagine

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Surrene
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