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Leonardo Pace » 10.PET e Percorsi Diagnostici


PET

PET/CT

  • Nodulo solitario Polmonare
  • Stadiazione
  • Valutazione Terapia e Radioterapia
  • Percorsi Diagnostici

Carcinoma

  • Embolia
  • Linfoma
  • Polmoniti
  • Traumi
  • Patologia Interstiziale

[18F]FDG – PET/TC in oncologia

  • Caratterizzazione (diagnosi differenziale tra lesione maligna e benigna)
  • Staging iniziale
  • Identificazione di recidive (diagnosi differenziale tra fibrosi e malattia attiva )
  • Predire e monitorare la risposta al trattamento
  • Precisa definizione del “volume–bersaglio” per la elaborazione dei piani di trattamento radioterapico
  • Studio della bio-cinetica di farmaci anti-neoplastici impiegando loro analoghi marcati

Noduli Polmonari Benigni: PET-FDG, Amartoma e Amartocondroma

Amartoma
Amartoma
Amartoma
Amartodrocoma
Amartodrocoma

Valutazione del Nodulo Polmonare Solitario (NPS)

  • 96% sensibilità (range 83%-100%)
  • 79% specificità (range 52%-100%)
  • 91% accuratezza (range 86%-100%)

Gould MK et al. JAMA 2001
Vansteekiste JF Eur Respir J 2001
Fischer BM Lancet Oncol 2001

  • Non evidenti differenze tra valutazione semi-quantitativa e qualitativa
  • Nelle acquisizioni ad 1 e 3 h il SUV è in aumento a 3 nei NPS maligni

NPS: amartocondroma

Amartodrocoma

Amartodrocoma

Amartodrocoma

Amartodrocoma

Amartodrocoma, SUV max 2.5

Amartodrocoma, SUV max 2.5


Noduli Polmonari Maligni

Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Carcinoma bronchiale
Carcinoma bronchiale

Diagnosi differenziale del NSP

L’entità di captazione di [18F]-FDG nel NPS è un indice prognostico della sopravvivenza del paziente indipendentemente dalla sua stadiazione

Higashi Ket al. J Nucl Med. 2002
Downey RJ et al. J Clin Onc 2004

Diagnosi differenziale del NSP

Diagnosi differenziale del NSP

Diagnosi differenziale del NSP

Diagnosi differenziale del NSP


Diagnosi differenziale del NSP

  • 136 noduli singoli polmonari
  • Diametro < 3 cm
  • 81 maligni ( 1.9 ± 0.7 cm)
  • 55 benigni (1.4 ± 0.7 cm )

The FDG-PET can diagnose well the nodules with solid images and ≥ 1 cm in size, it is not a good indication for diagnosing nodules with GGO images or < 1 cm in size

Nomori H al. Lung Cancer 2004; 45: 19-.27

Characteristics of malignant modules

Characteristics of malignant modules


Diagnosi differenziale del NSP


Diagnosi differenziale del NSP

La diagnosi differenziale tra nodulo benigno e maligno non può prescindere dall’accertamento cito e/o istologico nei casi di aumentata captazione del tracciante

L’assente fissazione da parte del nodulo polmonare è predittiva di benignità in circa il 94% dei casi.

L’assenza di captazione di FDG nel nodulo polmonare consente di evitare l’intervento chirurgico, suggerendo il monitoraggio dimensionale della lesione

Gould MK, et al.JAMA. 2001; 285: 914-924
Hain SF, et al. Eur J Nucl Med. 2001; 28: 1336-1340

M, 59 anni, carcinoma epidermoide T4 N0 M0

PET
Tomografia computerizzata
Tomografia computerizzata con MDC
Fusion

M, anni 66, Adenocarcinoma T2 N1 M0


M, anni 47, Adenocarcinoma T2 N2 M0

Tomografia computerizzata
PET
Fusion

PET/CT: staging

Staging linfonodale 27 pazienti con NSCLC

Elevato valore predittivo negativo nello staging linfonodale locoregionale

Antoch G et al Radiology 2003


Staging del mediastino

La stadiazione operata sulla base della PET nella maggior parte dei casi determina un “upstaging” del paziente, consentendo la riduzione del numero di inutili interventi chirurgici.

Hicks RJ, et al.. J Nucl Med. 2001; 42: 1596-1604.
Dunagan DP, et al. Chest. 2001; 119: 333-339.

Le false positività nel mediastino osservate alla PET rendono comunque imprescindibile l’accertamento mediante mediastinoscopia o altre tecniche di campionamento dei linfonodi mediastinici

Gupta NC, et al. Chest. 2001; 120: 521-527.
Kernstine KH, et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 394-402.

Confronto tra PET e PET/TC nella diagnosi di recidiva del NSCLC

Keidar et al J Nucl Med 2004; 45: 1640-1646

42 pazienti con NSCLC

42 pazienti con NSCLC

La PET/TC ha cambiato il management in 12 pazienti

La PET/TC ha cambiato il management in 12 pazienti


M, 58 anni

  • Operato il 12/06/2004 per un Adenocarcinoma al polmone destro.
  • Il 4/4/2005 la PET/TC FDG evidenzia una ripresa di malattia.

Lesione polmonare e Linfonodi

Lesione polmonare
Lesione polmonare
Lesione polmonare
Linfonodi
Linfonodi
Linfonodi

Lesione polmonare e Linfonodi


FDG PET/TC, valutazione della risposta terapeutica

  • LINFOMI
  • TUMORI POLMONARI
  • TUMORI GASTRO-ESOFAGEI

Valutazione degli effetti della Termoablazione lesione polmonare e del trattamento chirurgico epatico

Pre termoablazione 10/01/2004
Pre termoablazione 10/01/2004
Pre termoablazione 10/01/2004
Post termoablazione 03/03/2004
Post termoablazione 03/03/2004
Post termoablazione 03/03/2004

PET/TC in oncologia, pianificazione dei piani di trattamento radioterapico

  • Migliore accuratezza delle registrazioni delle due modalità
  • Eliminazione delle inaccuratezze legate alle procedure di coregistrazione necessarie per correggere gli errori dovuti al setup del paziente nelle acquisizioni separate CT e PET (tempi diversi)
  • Affidabile definizione del volume bersaglio
  • Necessario approfondire lo studio dei movimenti respiratori che possono contribuire, a causa dei diversi tempi di acquisizione tra CT e PET, a diversificare il volume di trattamento.

PET/TC in oncologia, pianificazione dei piani di trattamento radioterapico

  • Permette l’individuazione di lesioni aggiuntive rispetto a quelle segnalate dall’ imaging convenzionale o la corretta localizzazione della componente fibrosa o necrotica nell’ambito delle lesioni
  • Queste informazioni consentono in una percentuale elevata dei casi di modificare opportunamente il piano di trattamento ampliando o riducendo opportunamente i campi di irradiazione o modificando l’entità della dose somministrata

Carcinoma polmonare (III stadio)

  • trattato con chemioterapia con parziale risposta
  • atelettasia in sede basale del polmone sinistra
  • la dose di radiazione al polmone è stata ridotta di un terzo, la programmazione del trattamento è stata basata sul tessuto captante alla PET

Ciernik FI et al.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 57, No. 3, pp. 853–863, 2003

Dose (Gy)
PET
TC
PET/TC

Carcinoma polmonare (III stadio)


PET/CT Polmone

Stadiazione

  • Guida alla biopsia
  • Demarcazione primitivo
  • Invasione
  • Primitivo in atelettasia
  • Linfonodi mediastinici
  • Localizzazioni extratoraciche

PET/CT

Polmone: NSCLC

Stadiazione

  • PET/CT superiore a CT e a PET
  • Difficoltà a distinguere tra contiguità ed invasione diretta
  • Distingue tra tumore e atelettasia
  • Cambia l’approccio radioterapico in 40%

Invasione della parete toracica?


N3?


PET/CT Polmone: NSCLC

Stadiazione

  • Rileva metastasi extratoraciche inattese nel 20%
  • Cambia la terapia nel 20% – 30%

PET/CT Polmone: NSCLC


PET/CT Polmone: NSCLC


PET/CT Polmone: NSCLC


PET/CT Polmone: NSCLC


PET/CT Polmone: SCLC

Differenziare tra Malattia Estesa e Malattia Limitata.

Percorsi Diagnostici

Carcinoma Broncogeno

Radiografia: Indicata. Può essere negativa. Utile a volte il radiogramma espiratorio. Molto utile il confronto con radiogrammi precedenti.
Tomografia computerizzata: Integrativa. In tutti i casi dubbi, nelle polmoniti che non si risolvono, in caso di emottisi senza cause ORL. Fondamentale nello staging. Guida nei FNAB.
Risonanza magnetica: Speciale. Per valutare l’infiltrazione dei tumori apicali.
Medicina nucleare:

  • Scintigrafia ossea: Integrativa. Per la valutazione delle localizzazioni ossee
  • Perf. e ventilatoria: Integrativa. Per la funzionalità polmonare preoperatoria

PET: Speciale. Alta sensibilità e specificità. Scarsa diffusione sul territorio.

Percorsi Diagnostici

Embolia Polmonare

  • RX: Indicata. Può essere diagnostica, frequentemente negativa. Segni indiretti
  • MN: Perf. e ventilatoria: Indicata. Immagini match/mismatch. Alta sensibilita, anche con Rx neg. Visualizza il difetto di perfusione
  • TC spirale: Indicata. Indispensabile il contrasto e.v. Visualizza direttamente il trombo
  • Ricerca trombosi arti inferiori: integrativa

Percorsi Diagnostici

Linfoma

  • RX: Indicata. Slargamento mediastinico e/o infiltrazioni parenchimali (rare).
  • TC : Indicata. Staging morfologico e follow up.
  • RM : Indicata. Massa mediastinica residua.
  • MN: Sc. Con indicatori positivi (Ga67citrato): Indicata. Staging, malattia residua, follow up.
  • PET: Speciale. Casi dubbi.

Percorsi Diagnostici

Polmoniti

  • RX: Indicata. Diagnosi e Follow up.
  • TC : Speciale. Casi dubbi, persistenti o ricorrenti.

Percorsi Diagnostici

Traumi

  • RX: Indicata. Evidenzia o esclude lesioni parnchimali, pleuriche o vascolari
  • TC : Indicata. Precisa o evidenzia patologie non evidenti all’Rx
  • Angiografia: Integrativa. nel sospetto di rottura aortica
  • RM: Integrativa. pazienti stabili, idonea per i traumi dell’aorta

Percorsi Diagnostici

Patologia interstiziale

  • RX: Limitata. Segni tardivi
  • TC HR: Indicata. Valutazione diretta interstizio polmonare
  • MN: Sc. Con indicatori positivi (Ga67citrato). Di complemento. Indagine funzionali. Follow up

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • potenzialità e Limiti della PET/CT con FDG
  • ruolo e della PET/CT con FDG nella patologia neoplastica polmonare
  • i percorsi diagnostici nelle principali patologie del distretto toracico

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

Distretto cranio-encefalico e rachide

I materiali di supporto della lezione

Gould MK et al. JAMA 2001

Vansteekiste JF Eur Respir J 2001

Fischer BM Lancet Oncol 2001

Higashi Ket al. J Nucl Med. 2002

Downey RJ et al. J Clin Onc 2004

Nomori H al. Lung Cancer 2004; 45: 19-.27

Gould MK, et al.JAMA. 2001; 285: 914-924

Hain SF, et al. Eur J Nucl Med. 2001; 28: 1336-1340

Antoch G et al Radiology 2003

Hicks RJ, et al.. J Nucl Med. 2001; 42: 1596-1604.

Dunagan DP, et al. Chest. 2001; 119: 333-339..

Gupta NC, et al. Chest. 2001; 120: 521-527.

Kernstine KH, et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 394-402.

Keidar et al J Nucl Med 2004; 45: 1640-1646

Ciernik FI et al.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 57, No. 3, pp. 853–863, 2003

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