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Leonardo Pace » 10.PET e Percorsi Diagnostici

PET

PET/CT

Nodulo solitario Polmonare
Stadiazione
Valutazione Terapia e Radioterapia
Percorsi Diagnostici

Carcinoma

Embolia
Linfoma
Polmoniti
Traumi
Patologia Interstiziale

[¹⁸F]FDG – PET/TC in oncologia

Caratterizzazione (diagnosi differenziale tra lesione maligna e benigna)
Staging iniziale
Identificazione di recidive (diagnosi differenziale tra fibrosi e malattia attiva )
Predire e monitorare la risposta al trattamento
Precisa definizione del “volume–bersaglio” per la elaborazione dei piani di trattamento radioterapico
Studio della bio-cinetica di farmaci anti-neoplastici impiegando loro analoghi marcati

Noduli Polmonari Benigni: PET-FDG, Amartoma e Amartocondroma

Valutazione del Nodulo Polmonare Solitario (NPS)

96% sensibilità (range 83%-100%)
79% specificità (range 52%-100%)
91% accuratezza (range 86%-100%)

Gould MK et al. JAMA 2001
Vansteekiste JF Eur Respir J 2001
Fischer BM Lancet Oncol 2001

Non evidenti differenze tra valutazione semi-quantitativa e qualitativa
Nelle acquisizioni ad 1 e 3 h il SUV è in aumento a 3 nei NPS maligni

NPS: amartocondroma

Amartodrocoma

Amartodrocoma, SUV max 2.5

Noduli Polmonari Maligni

Diagnosi differenziale del NSP

L’entità di captazione di [18F]-FDG nel NPS è un indice prognostico della sopravvivenza del paziente indipendentemente dalla sua stadiazione

Higashi Ket al. J Nucl Med. 2002
Downey RJ et al. J Clin Onc 2004

Diagnosi differenziale del NSP

136 noduli singoli polmonari
Diametro < 3 cm
81 maligni ( 1.9 ± 0.7 cm)
55 benigni (1.4 ± 0.7 cm )

The FDG-PET can diagnose well the nodules with solid images and ≥ 1 cm in size, it is not a good indication for diagnosing nodules with GGO images or < 1 cm in size

Nomori H al. Lung Cancer 2004; 45: 19-.27

Characteristics of malignant modules

Diagnosi differenziale del NSP

La diagnosi differenziale tra nodulo benigno e maligno non può prescindere dall’accertamento cito e/o istologico nei casi di aumentata captazione del tracciante

L’assente fissazione da parte del nodulo polmonare è predittiva di benignità in circa il 94% dei casi.

L’assenza di captazione di FDG nel nodulo polmonare consente di evitare l’intervento chirurgico, suggerendo il monitoraggio dimensionale della lesione

Gould MK, et al.JAMA. 2001; 285: 914-924
Hain SF, et al. Eur J Nucl Med. 2001; 28: 1336-1340

M, 59 anni, carcinoma epidermoide T₄ N₀ M₀

M, anni 66, Adenocarcinoma T₂ N₁ M₀

M, anni 47, Adenocarcinoma T₂ N₂ M₀

PET/CT: staging

Staging linfonodale 27 pazienti con NSCLC

Elevato valore predittivo negativo nello staging linfonodale locoregionale

Antoch G et al Radiology 2003

Staging del mediastino

La stadiazione operata sulla base della PET nella maggior parte dei casi determina un “upstaging” del paziente, consentendo la riduzione del numero di inutili interventi chirurgici.

Hicks RJ, et al.. J Nucl Med. 2001; 42: 1596-1604.
Dunagan DP, et al. Chest. 2001; 119: 333-339.

Le false positività nel mediastino osservate alla PET rendono comunque imprescindibile l’accertamento mediante mediastinoscopia o altre tecniche di campionamento dei linfonodi mediastinici

Gupta NC, et al. Chest. 2001; 120: 521-527.
Kernstine KH, et al. Ann Thorac Surg 2002; 73: 394-402.

Confronto tra PET e PET/TC nella diagnosi di recidiva del NSCLC

Keidar et al J Nucl Med 2004; 45: 1640-1646

42 pazienti con NSCLC

La PET/TC ha cambiato il management in 12 pazienti

M, 58 anni

Operato il 12/06/2004 per un Adenocarcinoma al polmone destro.
Il 4/4/2005 la PET/TC FDG evidenzia una ripresa di malattia.

Lesione polmonare e Linfonodi

FDG PET/TC, valutazione della risposta terapeutica

LINFOMI
TUMORI POLMONARI
TUMORI GASTRO-ESOFAGEI

Valutazione degli effetti della Termoablazione lesione polmonare e del trattamento chirurgico epatico

PET/TC in oncologia, pianificazione dei piani di trattamento radioterapico

Migliore accuratezza delle registrazioni delle due modalità
Eliminazione delle inaccuratezze legate alle procedure di coregistrazione necessarie per correggere gli errori dovuti al setup del paziente nelle acquisizioni separate CT e PET (tempi diversi)
Affidabile definizione del volume bersaglio
Necessario approfondire lo studio dei movimenti respiratori che possono contribuire, a causa dei diversi tempi di acquisizione tra CT e PET, a diversificare il volume di trattamento.

PET/TC in oncologia, pianificazione dei piani di trattamento radioterapico

Permette l’individuazione di lesioni aggiuntive rispetto a quelle segnalate dall’ imaging convenzionale o la corretta localizzazione della componente fibrosa o necrotica nell’ambito delle lesioni
Queste informazioni consentono in una percentuale elevata dei casi di modificare opportunamente il piano di trattamento ampliando o riducendo opportunamente i campi di irradiazione o modificando l’entità della dose somministrata

Carcinoma polmonare (III stadio)

trattato con chemioterapia con parziale risposta
atelettasia in sede basale del polmone sinistra
la dose di radiazione al polmone è stata ridotta di un terzo, la programmazione del trattamento è stata basata sul tessuto captante alla PET

Ciernik FI et al.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 57, No. 3, pp. 853–863, 2003

Carcinoma polmonare (III stadio)

PET/CT Polmone

Stadiazione

Guida alla biopsia
Demarcazione primitivo
Invasione
Primitivo in atelettasia
Linfonodi mediastinici
Localizzazioni extratoraciche

PET/CT

Polmone: NSCLC

Stadiazione

PET/CT superiore a CT e a PET
Difficoltà a distinguere tra contiguità ed invasione diretta
Distingue tra tumore e atelettasia
Cambia l’approccio radioterapico in 40%

Invasione della parete toracica?

N3?

PET/CT Polmone: NSCLC

Stadiazione

Rileva metastasi extratoraciche inattese nel 20%
Cambia la terapia nel 20% – 30%

PET/CT Polmone: NSCLC

PET/CT Polmone: SCLC

Differenziare tra Malattia Estesa e Malattia Limitata.

Percorsi Diagnostici

Carcinoma Broncogeno

Radiografia: Indicata. Può essere negativa. Utile a volte il radiogramma espiratorio. Molto utile il confronto con radiogrammi precedenti.
Tomografia computerizzata: Integrativa. In tutti i casi dubbi, nelle polmoniti che non si risolvono, in caso di emottisi senza cause ORL. Fondamentale nello staging. Guida nei FNAB.
Risonanza magnetica: Speciale. Per valutare l’infiltrazione dei tumori apicali.
Medicina nucleare:

Scintigrafia ossea: Integrativa. Per la valutazione delle localizzazioni ossee
Perf. e ventilatoria: Integrativa. Per la funzionalità polmonare preoperatoria

PET: Speciale. Alta sensibilità e specificità. Scarsa diffusione sul territorio.

Percorsi Diagnostici

Embolia Polmonare

RX: Indicata. Può essere diagnostica, frequentemente negativa. Segni indiretti
MN: Perf. e ventilatoria: Indicata. Immagini match/mismatch. Alta sensibilita, anche con Rx neg. Visualizza il difetto di perfusione
TC spirale: Indicata. Indispensabile il contrasto e.v. Visualizza direttamente il trombo
Ricerca trombosi arti inferiori: integrativa

Percorsi Diagnostici

Linfoma

RX: Indicata. Slargamento mediastinico e/o infiltrazioni parenchimali (rare).
TC : Indicata. Staging morfologico e follow up.
RM : Indicata. Massa mediastinica residua.
MN: Sc. Con indicatori positivi (Ga67citrato): Indicata. Staging, malattia residua, follow up.
PET: Speciale. Casi dubbi.

Percorsi Diagnostici

Polmoniti

RX: Indicata. Diagnosi e Follow up.
TC : Speciale. Casi dubbi, persistenti o ricorrenti.

Percorsi Diagnostici

Traumi

RX: Indicata. Evidenzia o esclude lesioni parnchimali, pleuriche o vascolari
TC : Indicata. Precisa o evidenzia patologie non evidenti all’Rx
Angiografia: Integrativa. nel sospetto di rottura aortica
RM: Integrativa. pazienti stabili, idonea per i traumi dell’aorta

Percorsi Diagnostici

Patologia interstiziale

RX: Limitata. Segni tardivi
TC HR: Indicata. Valutazione diretta interstizio polmonare
MN: Sc. Con indicatori positivi (Ga67citrato). Di complemento. Indagine funzionali. Follow up