Leonardo Pace » 25.Radiologia Interventistica

La Radiologia Interventistica e Vascolare

Principi di Metodologia
Procedure Diagnostiche

• Arteriografia
• DSA
• Angio-TC

Procedure Terapeutiche

• Angioplastica
• Embolizzazione
• Trombolisi
• Chemioembolizzazione

Radiologia Interventistica

Chirurgia del XXI secolo

Fino a pochi anni fa indicata solo in casi selezionati e come alternativa secondaria a terapie chirurgiche tradizionali o quando queste erano controindicate.

Oggi è nel protocollo abituale di cura di numerosissime patologie.

Radiologia Interventistica

Include tutti gli atti terapeutici eseguito sotto controllo di immagine:

• Rx tradizionale
• Ultrasuoni
• Tomografia Computerizzata
• Risonanza Magnetica

La recente estrema popolarità di questo campo della radiologia è stata alimentata dalla generalizzata domanda ed accettazione di terapie minimamente invasive da contrapporre alla chirurgia tradizionale. Progressi tecnologici nei materiali assieme ad entusiasmo e creatività degli operatori porta allo sviluppo continuo di nuove procedure terapeutiche minimamente invasive.

Radiologia Interventistica

Utilizza vie di accesso percutanee vascolari od extravascolari minimamente invasive.
Il medico radiologo interventista attraverso questi accessi minimi (<2mm) introduce cateteri o microstrumenti. L’avanzamento verso la zona da trattare viene seguito su di uno schermo.
Non vi è danno a strutture anatomiche adiacenti.
Non sono richiesti punti di sutura.
Tutte le parti del corpo accessibili sotto controllo di immagine tramite strumenti di “navigazione” possono beneficiare. di questo trattamento.

Tra i principali vantaggi della radiologia interventistica possiamo ricordare:

• complicanze, dolore e tempi di ricovero sono notevolmente ridotti
• di norma, l’anestesia generale non è necessaria
• nessun punto di sutura, cicatrici, o trauma delle strutture adiacenti
• costo sociale basso (tempi veloci di riabilitazione e di ripresa attività lavorativa)

Radiologia Interventistica

Riconosciuta come vera specialità medica nel 1992 negli USA, oggi il medico radiologo interventista lavora a stretto contatto con i colleghi di numerose altre specialità, quali ad esempio:

• angiologia (malattia dei vasi), chirurgia vascolare
• cardiologia
• oncologia
• neurologia
• gastroenterologia
• urologia, ginecologia, reumatologia ed ortopedia

Può essere divisa in due grosse branche principali:

• radiologia interventistica vascolare
• radiologia interventistica extravascolare

Radiologia diagnostica minimamente invasiva

Biopsie percutanee guidate dalle immagini

Puntura a. femorale comune

Possibilità

Diagnostiche

terapeutiche

Diagnostica angiografica

Diagnostica per immagini

Prelievi ematici selettivi

Diagnostica angiografica

Diagnostica angiografica

Diagnostica angiografica

Indicazioni alla arteriografia diagnostica

Valutazione pazienti con arteriopatia cronica ostruttiva
Follow up di bypass, stents

Arteriopatia cronica ostruttiva

Frequente causa di morbidità in pazienti anziani

La claudicatio intermittens può essere simulata da numerose patologie non vascolari

DSA:

• anatomia
• severità ed estensione della malattia

DSA

Attuale gold standard

Punti sfavorevoli:

• relativamente invasiva
• costo
• complicazioni

Angiografia TC

Presenta numerosi vantaggi nell’imaging vascolare

• Analisi volumetrica 3d
• Opacizzazione vascolare minimamente invasiva
• Valutazione della parete vascolare, delle calcificazioni
• Valutazione stent-graft
• Alta accuratezza diagnostica, bassi costi
• Pianificazione terapeutica

Angiografia TC

Fino alla introduzione delle prime TC multislice non era possibile coprire ampi distretti corporei.

Angiografia TC

Angiografia TC

TC multislice

Grande impulso alla angiografia TC

• Studio di grandi volumi con aumento di risoluzione spaziale
• Visualizzazione di rami arteriosi minori
• Minori tempi di acquisizione
• Minore dose di mezzo di contrasto

TC multislice (4 channels)

• Paziente supino, piedi verso il gantry
• Accesso venoso (18-20-22G)
• Scanogramma
• Scansioni: da L1 ai piedi
  • Spessore effettivo 3.2mm
  • Pitch 7
  • Rotazione 0.75 sec
  • 120kV, 145mA

TC multislice (4 channels)

Mezzo di contrasto

• 150ml, non ionico
• 300mgI/ml
• 3.5ml/sec (iniettore automatico)

Ritardo fisso: 28 secondi (rilevazione automatica del bolo)

Post-processing: segmentazione osso 3D, MIP, MPR

TC multislice (4 channels)

TC multislice (4 channels)

TC multislice (4 channels)

TC multislice (4 channels)

Svantaggi

• Radiazioni ionizzanti
  • Pz anziani
  • Dose bassa rispetto a DSA
• Mezzo di contrasto iodato

TC multislice o Angio-RM?

La angio-RM non utilizza radiazioni ionizzanti, con m.d.c. meno nefrotossico.

Ma:

• minore risoluzione spaziale
• meno disponibilità di unità “state of the art”
• no pace makers
• alcuni stents causano artefatti

TC multislice o Angio-RM?

• La angiografia con TC multislice dell’aorta addominale e degli arti inferiori è una tecnica che si trova ancora nella sua infanzia
• E’ tuttavia altamente accurata, riproducibile nella valutazione del letto arterioso periferico
• E’ previsto nel breve termine un rapido e decisivo miglioramento in risoluzione e velocità delle nuove TC multislices
• Ha la potenzialità di sostituire la DSA

Interventistica vascolare

• Angioplastica/stent
• Embolizzazione
• Trombolisi
• Infusione selettiva di farmaci (chemioterapia regionale)

Interventistica vascolare

Meccanismo dell’angioplastica

Dotter nel 1964 postulò che il meccanismo di riabitazione arteriosa fosse dovuto a compressione della placca ateromasica, come lasciare una “impronta sulla neve”.

Non era visibile embolizzazione a valle dovuta a frammentazione della placca ateromasica ai controlli angiografici, né vi erano sintomi clinici di embolizzazione distale.

Meccanismo dell’angioplastica

Angioplastica

Procedura standardizzata

• Ridotta morbidità
• Ridotta mortalità
• Ridotto periodo di ospedalizzazione
• Ridotto periodo di recupero
• La safena viene risparmiata

Angioplastica

Angioplastica

Selezione dei pazienti

• Grado di ischemia
• Localizzazione delle lesioni
• Morfologia delle lesioni

Localizzazione delle lesioni

Sovrainguinali

• Aorta, aa. iliache
• PTA: procedura di scelta, specie se combinata con trombolisi, stents per il trattamento di stenosi multiple

Sottoinguinali

• Aa. femorali, poplitee, tibioperoniere
• PTA: indicata in stenosi focali, localizzate in pazienti con ischemia critica (limb salvage)

Localizzazione delle lesioni

Localizzazione delle lesioni

Localizzazione delle lesioni

Risultati

Pervietà a 2 anni

• 80-90% iliache
• 60% femorale superficiale
• 40% poplitea

Complicazioni

• Ematoma
• Dissecazione
• Embolizzazione distale
• Trombosi
• Rottura del vaso

Complicazioni

PTA + STENT

PTA + STENT

Fibrinolisi in loco

Diagnosi

Terapia

Indicazioni

Controindicazioni

Fibrinolisi in loco

Trombo: piastrine aggregate tenute assieme da una rete di fibrina. La rete di fibrina è controllata da un enzima, la plasmina, che limita l’estensione del coagulo e lo rimuove quando non è più necessario

Attivatori del plasminogeno -> plasmina

• Streptokinasi (23′)
• Urokinasi (16′)
• rTPA (5-10′)

Fibrinolisi in loco

• Terapia alternativa per le occlusioni acute emboliche
• Salvataggio di bypass periferici occlusi
• Embolectomia chirurgica o con Fogarty non praticabile
• La fibrinolisi accede a piccole branche arteriose collaterali non accessibili con tecniche chirurgiche

Indicazioni

• Trombosi acute e subacute (max 2-3 settimane)
• ideale per le trombosi di bypass

Fibrinolisi in loco

Controindicazioni generali

• infarto miocardico/ictus entro 6 settimane
• recenti interventi chirurgici o traumi maggiori
• neoplasie intracraniche
• recenti emorragie digestive
• gravidanza
• ipertensione severa – diabete con emorragie
• trombosi infetta

Fibrinolisi in loco

Fibrinolisi in loco

Protocollo “aggressivo” Urokinasi:

• “macerazione” del trombo con guida idrofilica e bolo intra-trombo di 3×10⁵ U.I.
• il catetere da infusione viene posizionato prossimalmente al trombo. Infusione:
• 105; U./ora intraarteria per 24 ore
• 300 U. eparina sull’introduttore
• monitoraggio paziente in terapia intensiva
  • controllo fibrinogenemia ogni 6 ore
  • controllo ematocrito ogni 6 ore

Fibrinolisi in loco

Protocollo “aggressivo” Urokinasi:

controllo arteriografico a 24ore:

• soddisfacente: stop. Si ricerca ed eventualmente corregge la causa di trombosi e si inizia la (lunga) compressione
• non soddisfacente: si può valutare di continuare altre 24 ore.

Una assente od incompleta lisi a 48 ore non migliora continuando la fibrinolisi.

Fibrinolisi in loco

Complicanze

• Emorragia al punto di ingresso
  • compressione
  • cambio introduttore con uno di calibro maggiore
  • dimezzare la dose/ora
• Emorragia interna (tipica: psoas)
  • TC di controllo
  • sospensione infusione per 2ore e nuovo controllo
  • se stop emorragia: si continua a dose piena
• Embolizzazione distale: provoca dolore durante l’infusione

PTA di altri distretti

• Aa. renali
• Aa. carotidi
• Aa. succlavie/tronco brachiocefalico

PTA di altri distretti

PTA di altri distretti

Stent carotidi

Problema → embolizzazione distale

Soluzione → meccanismi di protezione

Stent carotidi

Stent carotidi

Stent ricoperti

Stent metallici ricoperti da una sottile membrana impermeabile

• Terapia di aneurismi (aa. iliache, aorta toracica, addominale)
• Creazione di nuovi tramiti con necessità di protezione del lume vascolare

Stent ricoperti

Decompressione di ipertensione portale: TIPS

• Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt, Colapinto 1982
• L’ipertensione portale è il risultato di un ostruzione del flusso portale, che può avvenire a diversi livelli
• Associata a splenomegalia, ascite, encefalopatia epatica, coagulopatie.
• Rischio: emorragia da varici gastro-esofagee (scleroterapia, sonda di Blakemore)
• Terapia definitiva: trapianto epatico
• Ma: pochi organi disponibili
• Shunt chirurgico gravato da alta mortalità

Scopo della TIPS

Riduzione della pressione portale attraverso la formazione di uno shunt calibrato porto-sistemico:

• emorragia da varici esofagee
  • prevenzione della prima emorragia
  • terapia dell’emorragia acuta
  • prevenzione del rebleeding
• ascite refrattaria
  • risolutiva nella maggioranza dei casi, con miglioramento della funzione renale
• Budd-Chiari

TIPS con protesi ricoperta

• donna, 60 anni
• cirrosi criptogenetica (>10 anni)
• diversi episodi di emorragia da varici esofagee
• ascite intrattabile (paracentesi 10-12 litri/10gg)
• moderata e saltuaria encefalopatia
• esclusa dalla lista trapianti
• Child B-9

TIPS con protesi ricoperta

TIPS con protesi ricoperta

TIPS con protesi ricoperta

TIPS con protesi ricoperta

TIPS con protesi ricoperta

TIPS con protesi ricoperta

Embolizzazione

L’embolizzazione è una procedura fondamentale in radiologia interventistica

Controllo immediato di emorragie

• Trauma, emorragia gastro-intestinale, aneurismi e pseudoaneurismi
• Neoplasie maligne e benigne, varicocele, emorragia polmonare ed ostetrica

Embolizzazione

L’obiettivo della procedura ed il livello di embolizzazione vanno stabiliti prima di ogni procedura

• Occlusione prossimale
  • Emorragia da trauma (equivalente di una legatura chirurgica): riduce la perfusione distale consentendo l’emostasi senza impedire il flusso collaterale che evita l’infarto tissutale
• Occlusione distale
  • Devascolarizzazione di tumori: il circolo collaterale non è preservato e l’infarto del tumore è l’obiettivo cercato
• Occlusione temporanea o definitiva

Embolizzazione

Embolizzazione

Emorragia gastrointestinale

Opzioni:

• Infusione di vasopressina
• Embolizzazione: favorita specialmente cranialmente al Treitz
  • Temporanea con gelfoam o definitiva con spirali
  • Distalmente al Treitz: eseguita a livello dei vasa recta.
• Monitoraggio per ischemia

Emorragia gastrointestinale

Varicocele

Dilatazione patologica del plesso pampiniforme causato da incompetenza valvolare della vena spermatica

• 15% dei maschi alla pubertà
• 90% sin, 8% bilaterale
• Causa principale di infertilità maschile
  • Oligospermia, disfunzione di motilità, dolore e pesantezza

Varicocele

• Terapia chirurgica: legatura
• Terapia interventistica: cateterismo selettivo ed embolizzazione
• Risultati
  • 80% di miglioramento della conta e motilità spermatica
• Complicanze
  • Reazione vagale, dolore, epididimite

Varicocele

Varicocele

Varicocele

Varicocele

Radiologia interventistica

Chemioembolizzazione

Chemioembolizzazione

L’elevato numero di recidive intraepatiche dopo resezione chirurgica è un indice della frequenza delle lesioni radiologicamente occulte

Tutte le tecniche ablative locali non riescono a trattare l’intero fegato, mentre molti tumori epatici sono troppo estesi alla diagnosi per essere trattati con tecniche percutanee. Inoltre, alcuni piccoli tumori risultano non accessibili per la loro localizzazione

Le terapie regionali come la chemioembolizzazione possono trattare l’intero fegato.

Chemioembolizzazione

Consiste nella somministrazione diretta intraarteriosa a livello dell’a. epatica propria o di rami lobari/segmentari di farmaci chemioterapici, generalmente emulsionati in m.d.c. liposolubile (lipiodol), seguita da occlusione distale della stessa arteria.

Basi fisiologiche

• Duplice vascolarizzazione epatica
• Vascolarizzazione arteriosa degli HCC
• Agevole cateterizzazione percutanea dell’arteria epatica

Chemioembolizzazione

Chemioembolizzazione

Chemioembolizzazione

Chemioembolizzazione

Chemioembolizzazione

Indicazioni

Terapia di epatocarcinomi in stadio intermedio od avanzato

Nonostante i programmi di sorveglianza in circa la metà dei pazienti con HCC la diagnosi viene posta in uno stadio intermedio-avanzato, definito come stadio non terminale ma senza indicazioni a terapie considerate curative

Conclusioni della Barcelona-2000 EASL Conference, J Hepatol 35: 421-430, 2001

Chemioembolizzazione

Indicazioni

• Metastasi da carcinoma del colon-retto (embolizzazione e/o chemioembolizzazione)
• Carcinoide, tumori a cellule insulari
• Melanoma oculare

Chemioembolizzazione per HCC

Indicazioni

• Neoplasia non resecabile, confinata al fegato
• Controindicazioni ad altri tipi di terapia percutanea
  • HCC multifocale (>4 noduli), diametro >3-5cm
  • sede non agevolmente accessibile per via percutanea
• Paziente con funzione epatica relativamente conservata (Child A-B)

Controindicazioni

• Rapporto tumore/parenchima >50%
• Trombosi portale completa – assenza di flusso portale epatopeto
• Encefalopatia
• Patologia ostruttiva biliare
  • Maggior rischio di infarto lobare per alterazione del flusso portale a livello sinusoidale
• LDH >425, AAT >100 U/L
• Insufficienza cardiaca o renale
• Insufficienza epatica avanzata (Child C)

Preparazione del paziente

Digiuno dalla sera prima

Prima della procedura:

• Idratazione
• Antibiotici
• Antiemetici
• Sedativi se necessari

Tempi

• Accesso arterioso, gen. transfemorale
• Arteriografia viscerale addominale (mappa anatomia arteriosa epatica)
• Cateterismo a. splenica o mesenterica superiore per arterioportografia
• Cateterismo dell’a. epatica propria, dx o sin o superselettivo di rami più distali
• Iniezione della miscela lipiodol-farmaci chemioterapici
• Iniezione dell’embolizzante fino all’arresto del flusso in a. epatica

Risultati (HCC)

Conclusioni

• La chemioembolizzazione è una tecnica in evoluzione, adattabile al singolo paziente, attualmente ben tollerata
• In pazienti con HCC è dimostrato da recenti trials un effetto positivo sulla sopravvivenza oltre che una risposta locale tumorale alla terapia
• E’ in grado di trattare lesioni indipendentemente dalla localizzazione intraepatica e dal diametro
• Terapie regionali come la chemioembolizzazione rimangono palliative, non essendo altrettanto efficaci come le terapie locali percutanee sulle singole, piccole lesioni da HCC
• Una combinazione tra terapie percutanee e chemioembolizzazione dovrebbe essere utilizzata nella terapia di HCC multifocali o troppo grandi per essere trattati esclusivamente con terapia ablativa
• L’embolizzazione e la chemioembolizzazione di lesioni secondarie da carcinoma del colon-retto sono attualmente considerate una terapia di seconda linea , con una buona percentuale di lesioni che rispondono ma senza dimostrati effetti sulla sopravvivenza
• Buoni risultati sulla sintomatologia della sindrome da carcinoide.

Casi Clinici

• MedPix™ Vascular And Lymphatic Cases

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

• Le principali Metodiche di radiologia interventistica
• Le principali applicazioni della radiologia interventistica
• Confronto tra tecniche di radiologia interventistica

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

• Terapia con Radionuclidi