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Leonardo Pace » 24.Senologia


Lo Studio della Mammella

  • Screening
  • Mammografia
  • Ecografia
  • Risonanza Magnetica
  • Scintimammografia
  • PET

Carcinoma Mammario

  • La più comune neoplasia nel sesso femminile
  • Seconda causa di morte per cancro in USA
  • 182.000 nuovi casi/anno
  • Prevalenza in Italia: 1117/100.000 abitanti

Problematiche

  • Programma di Screening
  • Diagnosi delle lesioni palpabili e non palpabili
  • Microcalcificazioni
  • Stadiazione
  • Follow up

Programma di Screening

Programma di prevenzione secondaria offerto ad una popolazione asintomatica, la quale viene sottoposta ad un test in grado di selezionarla in due gruppi, ad alta e bassa probabilità di malattia.

Il fine della mammografia di screening non è la diagnosi definitiva, ma la selezione di un gruppo limitato di soggetti con anormalità meritevoli di ulteriore approfondimento diagnostico.

Programma di Screening – Risorse Indispensabili

  • Strutture mammografiche
  • Personale tecnico e medico addestrato
  • Struttura senologica adatta all’esecuzione di esami di approfondimento indotti dallo screening
  • Laboratorio di cito-istopatologia per la lettura dei preparati citologici ed istologici
  • Strutture chirurgiche, radioterapiche ed oncologiche in grado di garantire un trattamento adeguato

Programma di Screening

  • Età: 50-70 anni
  • Copertura di almeno il 70% delle donne residenti nell’area
  • Esame mammografico eseguito in due proiezioni cranio-caudale ed obliqua ascellare
  • Esame mammografico eseguito ad intervallo biennale

Programma di Screening – Obiettivi Generali

Il tasso di richiami inutili dovrebbe essere nullo.
Il VPP per carcinoma di un richiamo ad approfondimento diagnostico dovrebbe essere pari al 100%.
Nella realtà il VPP della mammografia per il carcinoma pre-clinico è pari al 50%.
Il radiologo teme in maggior misura un piccolo carcinoma e pertanto tende a ricorrere ad approfondimenti diagnostici anche per anormalità mammografiche di basso valore predittivo.

Programma di Screening – Obiettivi

Il tasso diagnostico (prevalenza) è il primo parametro da considerare nella valutazione di adeguatezza dei criteri di richiamo.
Se il tasso diagnostico è sensibilmente < a quello atteso ciò significa che sono stati adottati criteri troppo restrittivi e quindi alcuni carcinomi sono stati considerati “benigni” e quindi non meritevoli di approfondimento.
Un tasso diagnostico dello 0.3% può essere considerato ottimale per un programma di screening biennale.

Programma di Screening – Obiettivi

Il tasso di richiamo dovrebbe essere il più basso possibile (< 5%) al primo screening.
I tassi di richiamo successivi sono di solito < al 3%.
Un tasso di richiamo più alto di quello atteso indica criteri diagnostici troppo estensivi (tra le possibili cause vi èl a doppia lettura).

Flow chart dell’approfondimento diagnostico delle lesioni positive allo screening mammografico

  • Mammografia con particolari mirati ed ingrandimento diretto
  • Esame clinico
  • Ecografia
  • Esame Citologico
  • Scopo dell’accertamento diagnostico è quello di selezionare le lesioni benigne che non richiedono la biopsia rispetto a quelle che raggiungono un grado di sospetto da giustificare la chirurgia

Programma di Screening

Risultati generali

Trial clinici randomizzati (USA, Svezia, Canada) in oltre 500.000 donne hanno mostrato una riduzione della mortalità per cancro mammario del 29% in donne di età compresa tra 50-70 anni.
In donne di età compresa tra 40-49 anni la riduzione della mortalità è pari al 16-18%.
Pochi risultati in donne con donne di età superiore ai 70 anni.

Programma di Screening – Dati recenti

  • Nessuna diminuzione della mortalità per cancro in Svezia (Screening eseguito in questo paese dal 1985)
  • La diminuzione del numero di morti per cancro è pari allo 0.8% (Valore atteso: 11%)

The Lancet 2001

Mammella normale in età fertile – Aspetti mammografici

3 elementi strutturali:

  • tessuto adiposo
  • parenchima ghiandolare
  • tessuto connettivo mammario

Mammella giovane


Mammella senile


Mammella senile

La densità radiologica della ghiandola mammaria si riduce in maniera significativa con l’avanzare dell’età: con l’insorgere della menopausa, si determina una diminuzione degli elementi stromali ed una loro sostituzione con tessuto adiposo.

Saftlas et al. Cancer 1991; 67: 2833-2838

Variazioni della densità mammografica (Classificazione di Wolfe)

  • N1 = parenchima mammario prevalentemente adiposo con scarsa visibilità dei dotti
  • P1 = parenchima presente in meno del 25% della mammella
  • P2 = parenchima presente in più del 25% della mammella
  • DY = prevalenza della componente fibro-connettivale

N1 = parenchima mammario prevalentemente adiposo con scarsa visibilità dei dotti


P1 = parenchima presente in meno del 25% della mammella


P2 = parenchima presente in più del 25% della mammella


DY = prevalenza della componente fibro-connettivale


DY = prevalenza della componente fibro-connettivale

L’incremento della densità mammografica e la comparsa di cisti o fibroadenomi aumentano in maniera significativa le difficoltà nell’interpretazione dell’esame mammografico

Tali modificazioni possono nascondere caratteristiche indicative della benignità o malignità di una lesione ed inficiare l’utilità dei programmi di screening

Litherland e Coll. Clin Radiol 1997; 52:276-9.

Diagnostica delle Lesioni Palpabili

  • Esame clinico
  • Mammografia
  • Ecografia
  • Esame citologico
  • RM
  • Esame Scintigrafico

Esame clinico

  • Formazione maligna: formazione asimmetrica, rigida sui piani sottostanti, a contorni irregolari
  • Retrazione del capezzolo
  • Formazione benigna: contorni regolari, mobile sui piani sottostanti
  • Solo il 58% delle cisti sono distinguibili rispetto ad una lesione solida all’esame clinico

Mammografia

Due proiezioni: cranio-caudale ed obliqua

Esami aggiuntivi: Compressione, Ingrandimento, Doppia lettura

Limiti: bassa sensibilità e specificità specie nella diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne in seni densi

Mammografia


Mammografia


Mammografia


Mammografia


Mammografia


Ecografia

  • Inizialmente utilizzata principalmente nella diagnosi differenziale tra lesioni cistiche e solide
  • Indagine complementare a quella clinica nello studio del seno denso giovanile
  • Indagine complementare alla mammografia per la corretta interpretazione del seno denso dell’adulto
  • Consente una ulteriore definizione diagnostica di masse riconosciute alla mammografia
  • Metodo di “reperaggio” per la cito-agoaspirazione
  • Sensibilità: 50-78%

Ecografia


Ecografia


Ecografia


Ecografia


Ecografia


Ecografia


Ecografia


Esame Citologico

  • Consente a bassi costi e con elevata specificità la conferma pre-operatoria di malignità
  • Consente in molti casi di evitare la biopsia chirurgica per lesioni di incerta diagnosi clinico-strumentale
  • Facile esecuzione; tempi ridotti; costi contenuti; prelievo multidirezionale; bassa sensibilità per l’elevato numero di falsi negativi

Esame Citologico

  • Metodologie impiegate: stereotassica ed eco-guidata
  • La citologia stereotassica si esegue con apparecchi dedicati per stereotassi; è la metodica ideale per lesioni di dimensioni piccole anche al di sotto di 5 mm, specie in cluster di microcalcificazioni non visibili all’ecografia
  • La citologia eco-guidata è sicuramente la tecnica di prima scelta nei casi in cui la lesione sia visibile all’esame mammografico/ecografico

Biopsia Escissionale

  • Metodica certamente più accurata per la differenziazione tra lesioni benigne e maligne
  • Svantaggi: invasiva; costosa; non facile accettazione da parte delle pazienti

Risonanza Magnetica – Razionale

La RM dinamica dopo somministrazione endovena di mdc paramagnetico consente di distuinguere le lesioni benigne da quelle maligne in base al diverso grado di vascolarizzazione

L’impregnazione apprezzabile dopo la somministrazione del mdc è influenzata da vari fattori: numero e dimensioni dei vasi nei tessuti neoplastici o perilesionali; dimensione dello spazio interstiziale; fattori angiogenetici; permeabilità vascolare

Risonanza Magnetica – Criteri diagnostici generali

Lesioni maligne: rapido e marcato incremento dell’intensità di segnale (> 90%) dopo il primo min dalla somministrazione del contrasto

Lesioni benigne: lieve incremento dell’intensità di segnale (< 40%) durante il primo min dalla somministrazione del contrasto

Eccezioni: tumori scarsamente vascolarizzati (carcinomi lobulari, in situ e carcinomi tubulari); lesioni benigne ipervascolarizzate

Risonanza Magnetica – Indicazioni

  • Casi mammograficamente/ecograficamente dubbi
  • Valutazione Multifocalità/Multicentricità di malattia/tumori sincroni controlaterali
  • Segni di infiltrazione dei piani profondi
  • Recidiva vs fibrosi
  • Valutazione della risposta alla chemio-neoadiuvante
  • Protesi
  • Cup Syndrome

Risonanza Magnetica

  • Accuratezza: 84%
  • Sensibilità: 96%
  • Specificità: 75%

Risonanza Magnetica


Risonanza Magnetica


Risonanza Magnetica


Risonanza Magnetica


Scintimammografia

  • Traccianti utilizzati: traccianti tecneziati
  • Lesioni mammograficamente/ecograficamente dubbie, specie in seni densi
  • Recidiva/fibrosi
  • Multifoalità/multicentricità
  • Sensibilità: 80%; Specificità: 88% in lesioni > 15 mm
  • Sensibilità in lesioni < 15 mm: 77%

Scintimammografia

  • Accuratezza: 84%
  • Sensibilità: 80%
  • Specificità: 88%

Scintimammografia


Scintimammografia


Scintimammografia


Diagnostica lesioni non palpabili

  • Mammografia (screening)
  • Ecografia
  • Esame citologico
  • Biopsia escissionale
  • Mammotome
  • RM
  • Scintimammografia

Diagnostica lesioni non palpabili


Diagnostica lesioni non palpabili


Diagnostica lesioni non palpabili


Diagnostica lesioni non palpabili


Microcalcificazioni

  • Il carcinoma duttale in situ rappresenta il 25-30% dei tumori mammari
  • Il 95% dei carcinomi duttali in situ sono diagnosticati grazie al riscontro mamografico di microcalcificazioni sospette
  • Solo nel 3% dei casi un carcinoma duttale in situ si manifesterà con una massa palpabile
  • Lo screening mammografico è la modalità ottimale per la precoce identificazione di microcalcificazioni

Microcalcificazioni

  • Mammografia (ingrandimenti)
  • Biopsia escissionale
  • Mammotome
  • Ecografia
  • Scintigrafia
  • RM

Microcalcificazioni


Microcalcificazioni


Microcalcificazioni


Microcalcificazioni


Stadiazione

  • Scintigrafia Ossea
  • RX Torace
  • Ecografia Epatica/TC Addome con mdc
  • PET-FDG

Casi Clinici

MedPix™ Breast Cases

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • Le principali tecniche di studio della Mammella
  • La semeiotica delle principali patologie
  • Confronto tra tecniche di Imaging della Mammella
  • Lo screening

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Radiologia Interventistica
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Progetto "Campus Virtuale" dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, realizzato con il cofinanziamento dell'Unione europea. Asse V - Società dell'informazione - Obiettivo Operativo 5.1 e-Government ed e-Inclusion