Lo Studio della Tiroide
Anatomia
Tecniche
Principali Patologie
Protocolli di Indagine
Anatomia
- Sviluppo dalla IV e V tasca branchiale, dotto tireoglosso (faringe)
- Tessuto tiroideo può trovarsi nel tragitto tra base lingua e mediastino anteriore
- 2 lobi ellissoidali (spessore 1.5 cm, lunghezza 4-6 cm) uniti da istmo (spessore 0.5 cm, larghezza 2 cm, altezza 2 cm); nel 10 – 40% dei casi lobo piramidale; peso medio 15-25 g
- Sede: livello della cartilagine cricoide. Fissata alla trachea da connettivo lasso.
- Irrorazione: arteria tiroidea superiore (ramo della carotide esterna)
Fisiologia
- Richiesta quotidiana di Iodio: 0.1 – 0.15 mg
- Concentrazione di Iodio (1/3 dello iodio assorbito)
- Sintesi ormoni tiroidei
- Asse ipotalamo-ipofisario (TRH-TSH)
- Fattori esogeni che influenzano: malattie sistemiche, stato nutrizionale, farmaci (ionamidi, steroidi, iodio, litio, amiodarone, interferone, beta-bloccanti)
Tecniche strumentali
- Ecografia ed Eco-Doppler
- Radiografia
- Tomografia Computerizzata
- Risonanza magnetica
- Citologia Aspirativa Ecoguidata (FNAB)
- Scintigrafia
Ecografia
- Morfologia (sede, dimensioni, margini)
- Struttura: analisi del segnale ecografico (ipo-,iper-,anecogeno)
- Vascolarizzazione (Color-Doppler, Power-Doppler)
- Citologia per Agoaspirazione (FNAB)
- Terapie Interventistiche (Adenoma Tossico)
Ecografia: tecniche
- esame convenzionale
- color-doppler (vascolarizzazione)
- “power” color-doppler
- eco-biopsia
Ecografia: tecnica
- Sonde lineari ad alta frequenza (7,5-15 MHz)
- Paziente in posizione supina con capo iperesteso
- Paziente con collo corto → posizionare un cuscino sotto le spalle
- Pazienti troppo magri → distanziatore
- Tiroide retrosternale → deglutizioni
- Scansioni → assiali, sagittali e oblique
Ecografia: anatomia
- Linea iperecogena → tess. Sottocutaneo
- Immagine lineare ipoecogena e sottile → m. platisma
- Linea iperecogena → fascia cervicale superficiale
- Piano muscolare formato lateralm → scm e omoioideo medial. → sterno-ioideo
- Linea iperecogena → fascia cervicale media +capsula tiroidea
Le dimensioni dei lobi variano in rapporto ad età e costituzione. Nell’adulto:
- Diametro longitudinale: 4-6 cm
- Diametro anteriore-posteriore: 1,3-1,8 cm
- Diametro trasversale: 2-2,5 cm
- Istmo dap: 4-6 mm
- Il Diametro anteriore-posteriore (DAP) viene misurato nella scansione longitudinale parallela all’asse maggiore del lobo
- Se il DAP > 2,5 cm → aumento di volume
- 2-2,5 cm → aumento di volume solo nel longitipo
Ecografia: anatomia
L’ecostruttura ghiandolare è caratterizzata da echi fini ed omogenei. Tale omogeneità è interrotta a livello dei poli dalle strutture vascolari:
- arteria e vena tiroidea superiore
- arteria e vena tiroidea inferiore
Ecografia: semeiotica
- Sede
- Dimensioni (in toto, singoli lobi)
- Struttura ghiandolare (nodulare, calcificazioni)
- Rapporti loco-regionali
Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sn.
Nell’immagine in alto a destra: Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sinistro. Tipicamente la tiroide normale è lievemente iperecogena rispetto alle strutture muscolari circostanti.
Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sinistro
Ecografia: Color Doppler
- Integra l’ecografia tradizionale
- Velocità dei flussi intravascolari
- Valutazione del grado e delle caratteristiche di vascolarizzazione del parenchima ghiandolare e delle lesioni nodulari
L’ecografia Color Doppler di una tiroide normale è caratterizzata dall’assenza di segnale colore, dalla presenza di spot cromatici multipli variamente disposti all’interno del parenchima più frequenti in corrispondenza dei poli lobari e dei sottili setti fibrosi intraparenchimali. Durante la pubertà, la gravidanza e l’allattamento la vascolarizzazione è più ricca ed evidente.
Ecografia: Color Doppler
- PATTERN I: Assenza di apprezzabile segnale colore
- PATTERN II: Presenza di segnale colore alla periferia della lesione nodulare
- PATTERN III: Presenza di segnale colore all’interno della lesione nodulare (IIIa), il più delle volte coesistente con flusso marginale (IIIb)
- PATTERN IV: Segnale colore presente e diffuso in tutta la ghiandola
Ecografia Color Doppler di una tiroide normale
Ecografia: Power Doppler
Fornisce la stima dell’energia relativa al segnale di flusso rilevato.
Circa 3 volte più sensibile ai flussi lenti in vasi di piccolo calibro (anche con costante rumore di fondo) impiegato in pazienti che presentano scarsa vascolarizzazione al color doppler.
Nessuna informazione sulla direzione del flusso.
Ecografia tiroidea
- Caratterizzazione strutturale delle lesioni nodulari
- Valutazione globale del parenchima ghiandolare e delle strutture cervicali
- Atraumaticità / ripetibilità
- Operatore – dipendenza
Radiologia tradizionale
- Calcificazioni
- Coinvolgimento Tracheale
- Coinvolgimento esofageo
- Sviluppo mediastinico
Tomografia computerizzata
- Morfologia (sede, dimensioni, margini)
- Rapporti con Strutture adiacenti (trachea, esofago, vasi, muscoli)
- Stazioni Linfoghiandolari
- Lesioni a sviluppo intra-toracico
- Uso di Radiazioni Ionizzanti e Mezzo di Contrasto Iodato
Risonanza magnetica
- Morfologia Ghiandolare e Rapporti con Strutture Adiacenti
- Imaging multiplanare (assiale, coronale, sagittale)
- No Radiazioni Ionizzanti
- No Mezzo di Contrasto Iodato
- Caratterizzazione Tissutale (T1, T2)
Scintigrafia tiroidea
Radiofarmaci
- 99mTc: intrappolato
- 123I: intrappolato ed organificato
- 131I: intrappolato ed organificato
Caratteristiche
- Caratterizzazione funzionale delle lesioni nodulari
- Valutazione del parenchima ghiandolare
- Non invasività / ripetibilità
- Documentazione operatore-indipendente
Scintigrafia tiroidea
Proiezioni:
- anteriore
- obliqua anteriore destra
- obliqua anteriore sinistra
Somministrazione: iniezione e.v.
Quantità somministrata: 37-74 MBq (1-2 mCi)
Tempo di scansione a 20′ dalla e.v.
Apparecchio Gamma camera con o senza computer
Scintigrafia tiroidea
Tests
- Test di soppressione (T3): noduli autonomi, 25 mg 3/giorno per 7 giorni
- Test al perclorato (washout): difetti di organificazione, captazione o imaging con Iodio,1 g di perclorato di potassio, captazione o imaging ogni 15′ per 90′. Positivo: riduzione di almeno il 15%
Quadro Normale
- Lobi ellissoidali con occasionale ipercaptazione centrale
- L’istmo spesso non si vede
- Captazione omogenea
- Varianti comuni (dx > sn, piramidale)
- Margini laterali retti o convessi
Scintigrafia tiroidea
- Indicazioni
- Anomalie (sede, posizione e numero)
- Noduli
- Gozzo
- Tiroiditi
- Graves
- Plummer
Anomalie Congenite
- Di Formazione
- Di Migrazione
- Da Incompleta Chiusura del Dotto
US → Scintigrafia → TC/RMN
Gozzo Semplice e Nodulare
Ecografia
- Gozzo Semplice, ecostruttura a trama allargata, isoecogena
- Gozzo Nodulare, caratterizzazione noduli
Noduli: Aspetti ecografici
- ISOECOGENI con orletto periferico ipoecogeno (vasi, edema, compressione)
- All’ aumentare di dimensioni → IPERECOGENI (aumento delle interfacce tra cellule e colloide)
- Più frequentemente → IPOECOGENI
Alterazioni Degenerative
Lesione cistica in nodulo solido
Gozzo Semplice e Nodulare
Scintigrafia: Ruolo Limitato
Gozzo Semplice e Nodulare
Gozzo Semplice e Nodulare
Iperplasia Iperfunzionante
Ecografia
- Disomogeneità Strutturale
- Color-Power Doppler
Nell’immagine: tipico pattern IV con vascolarizzazione ricca e disordinata (Inferno tiroideo)
Non infrequenti → flussi turbolenti con shunt arterovenosi
Iperplasia Iperfunzionante
Scintigrafia Tiroidea
- Misura dalla captazione
- Imaging tiroideo
Intensità di Captazione
- Normale: Tiroide > salivari con fondo normale
- Bassa: Tiroide < salivari
- Alta: Tiroide >> salivari e fondo basso/assente
Iperplasia Iperfunzionante, captazione 73%
Iperplasia Iperfunzionante, captazione 73%
Iperplasia Iperfunzionante
Ecografia: Color-Doppler e Power-Doppler
Scintigrafia: Captazione
Nodulo Singolo o Dominante
Semeiotica Ecografica
- Numero (singole o multiple)
- Sede
- Calcificazioni
- Struttura:
- segnale anecogeno
- segnale ipoecogeno
- segnale isoecogeno
- segnale iperecogeno
- Linfoadenopatie latero-cervicali
Nodulo benigno (isoecogeno con alone ipoecogeno)
Nodulo benigno (isoecogeno con alone ipoecogeno)
Scansione longitudinale di uno struma multinodulare con componente colloido-cistica
Scansione longitudinale di uno struma multinodulare con componente colloido-cistica
Nodulo solido con componente periferica colliquata (emorragia)
Nodulo solido con componente periferica colliquata (emorragia)
Nodulo con probabile componente emorragica
Nodulo con probabile componente emorragica
Nodulo Singolo o Dominante
Color-Doppler
- Assenza di segnale
- Segnale in sede peri-nodulare
- Segnale in sede peri-e intra-nodulare
- Segnale diffuso
Segnale in sede peri- e intra-nodulare:
Ultrasuoni, Color Doppler e Power Doppler
Adenomi Tiroidei Ipervascolarizzati
Adenoma Tiroideo Ipervascolarizzato
Adenoma Tiroideo Ipervascolarizzato
Carcinoma
Carcinoma ipoecogeno, multipli foci ecogeni
Carcinoma isoecogeno, multipli foci ecogeni
Carcinoma eterogeneo, multiple piccole calcificazioni
Iperplasia nodulare semplice e Carcinoma follicolare
Nodulo ipoecogeno con intensi segnali vascolari: Carcinoma follicolare
Nodulo ipoecogeno con assenza di segnali vascolari: Iperplasia nodulare semplice
Carcinoma
Massa solida eterogenea, vascolarizzazione peri ed intra
Segnale prevalentemente perinodulare
Carcinoma Midollare Tiroideo
Nodulo con microcalcificazioni
Vascolarizzazione irregolare e intensa
Ecografia: Nodulo Benigno
- Segnale anecogeno o iperecogeno
- Margini regolari
- Calcificazioni a guscio d’uovo
- Assenza del segnale eco-doppler
- Assenza di linfoadenopatie latero-cervicale
Ecografia: Nodulo Maligno
- Segnale ipoecogeno
- Margini sfumati
- Orletto ipoecogeno irregolare
- Microcalcificazioni
- Segnale eco-doppler intra-nodulare
- Linfoadenopatie latero-cervicali
Ecografia: Nodulo Singolo o Dominante
- Nodulo ipoecogeno: sensibilità >90% – Specificità 10%
- Combinazione US+Doppler: sensibilità 17% – Specificità 97%
- US alta risoluzione (13 MHz)
Semeiotica scintigrafica
Nodulo Singolo o Dominante
Nodulo Singolo o Dominante
FNAB
- Test singolo più accurato
- In noduli scintigraficamente caldi
- Sensibilità >90% – Specificità 76%
- Probabilità post-test
- Negativo 0.4% – Positivo 91%
- 10-20% inadeguato campionamento
Nodulo Singolo o Dominante
Nodulo tiroideo “freddo” (dimensioni)
- In aree geografiche senza carenza iodica: Rischio 2.7%
- In aree geografiche con carenza iodica: Rischio 5.3%
Nodulo Singolo o Dominante
Un nodulo tiroideo “caldo” esclude Carcinomi
In aree geografiche senza carenza iodica
US + TSH
- FNAB se TSH normale
- Scintigrafia se TSH ridotto
In aree geografiche con carenza iodica: SCINTIGRAFIA
Nodulo Singolo o Dominante
Laboratorio: Markers
- Tireoglobulina: Carcinoma Papillifero e Follicolare
- Calcitonina: Carcinoma Midollare
- Carcinoembryonic Antigen(CEA): Carcinoma Midollare
- Tissue Peptide Antigen (TPA): Carcinoma Anaplastico
TC indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
- Valutazione dell’estensione retrosternale
- Identificazione di linfonodi coinvolti
- Valutazione dell’invasione delle strutture contigue
TC indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
TC indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
- Valutazione dell’estensione retrosternale
- Identificazione di linfonodi coinvolti
- Valutazione dell’invasione delle strutture contigue (muscoli, trachea, esofago, vasi)
Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei
Quando ricorrere alla TC o alla RM?
- < 3 cm: ECOGRAFIA
- 3 cm: TC/RM per valutare l’estensione extra ghiandolare
Autonomia funzionale
Prevalenza e rilevanza funzionale aumentano con
- età, volume e nodularità
- processo graduale
Autonomia funzionale – Ecografia
- Nodularità circoscritta
- Ipoecogenicità in 80% dei casi
- Ipervascolarizzazione al Doppler
Simili caratteristiche in altre patologie.
Color Doppler: adenomi
- 80-90% degli adenomi presentano pattern IIIb
- 10-20% pattern IIIa
Autonomia funzionale – Scintigrafia
- Adenoma
- Gozzo multinodulare tossico
- Autonomia
Autonomia funzionale – Scintigrafia
Tiroiditi
- Acute
- aspetto pseudonodulare
- ecostruttura ipoecogena con aree anecogene
- assente vascolarizzazione intranodulare
- Subacute(De Quervain)
- aspetto dismogeneo e pseudonodulare
- diffusa ipoecogenicità
- scarsa vascolarizzazione
- Croniche
- aspetto disomogeneo
- diffusa ipoecogenicità
- Autoimmuni
- volume aumentato
- struttura disomogenea
- ipoecogenicità
- Altre
Tiroidite subacuta e tiroidite cronica
Tiroidite subacuta: aumento di volume, diffusa ipoecogenicità, aumento di vascolarizzazione
Tiroidite cronica: aumento di TSH, Pattern IV
Tiroiditi
- Diagnosi
- Ecografia
- Anticorpi
Eutiroidismo o ipotiroidismo con pattern ecografico tipico anche in assenza di anticorpi indica: TIROIDITE.
Ipertiroidismo (anche subclinico) con pattern ecografico tipico e TRAb: TIROIDITE o MORBO DI GRAVES?
Tiroiditi, Morbo di Graves – Quadro Scintigrafico Tipico
Riconoscimento di noduli freddi
- 3.8% dei Graves hanno carcinoma
- Forme aggressive (effetto dei TRAb)
Tiroiditi
D.D.: Graves vs Tiroidite
- Se la Captazione è del 67% siamo in presenza di Morbo di Graves
- Se la Captazione dell’1.6% siamo in presenza di Tiroidite
Protocollo diagnostico
Esami di I livello
- ECOGRAFIA: Morfologia
- LABORATORIO: Funzione “in vitro”
- SCINTIGRAFIA: Funzione “in vivo”
Esami di II livello
- CITOLOGIA ECOGUIDATA
- TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA e/o RISONANZA MAGNETICA (dettaglio anatomico)
Casi Clinici
- International College of Nuclear Medicine Physicians, Thyroid Scan
Conclusioni
Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:
- Le principali tecniche di studio della Tiroide
- La semeiotica delle principali patologie della Tiroide
- I Protocolli di Indagine
Nella prossima lezione…
Si parlerà di