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Leonardo Pace » 19.Tiroide


Lo Studio della Tiroide

Anatomia
Tecniche
Principali Patologie

  • Gozzo
  • Noduli
    • Benigni
    • Maligni
  • Tiroiditi

Protocolli di Indagine

Anatomia

  • Sviluppo dalla IV e V tasca branchiale, dotto tireoglosso (faringe)
  • Tessuto tiroideo può trovarsi nel tragitto tra base lingua e mediastino anteriore
  • 2 lobi ellissoidali (spessore 1.5 cm, lunghezza 4-6 cm) uniti da istmo (spessore 0.5 cm, larghezza 2 cm, altezza 2 cm); nel 10 – 40% dei casi lobo piramidale; peso medio 15-25 g
  • Sede: livello della cartilagine cricoide. Fissata alla trachea da connettivo lasso.
  • Irrorazione: arteria tiroidea superiore (ramo della carotide esterna)

Fisiologia

  • Richiesta quotidiana di Iodio: 0.1 – 0.15 mg
  • Concentrazione di Iodio (1/3 dello iodio assorbito)
  • Sintesi ormoni tiroidei
  • Asse ipotalamo-ipofisario (TRH-TSH)
  • Fattori esogeni che influenzano: malattie sistemiche, stato nutrizionale, farmaci (ionamidi, steroidi, iodio, litio, amiodarone, interferone, beta-bloccanti)
Anatomia della tiroide

Anatomia della tiroide


Tecniche strumentali

  • Ecografia ed Eco-Doppler
  • Radiografia
  • Tomografia Computerizzata
  • Risonanza magnetica
  • Citologia Aspirativa Ecoguidata (FNAB)
  • Scintigrafia

Ecografia

  • Morfologia (sede, dimensioni, margini)
  • Struttura: analisi del segnale ecografico (ipo-,iper-,anecogeno)
  • Vascolarizzazione (Color-Doppler, Power-Doppler)
  • Citologia per Agoaspirazione (FNAB)
  • Terapie Interventistiche (Adenoma Tossico)

Ecografia: tecniche

  • esame convenzionale
  • color-doppler (vascolarizzazione)
  • “power” color-doppler
  • eco-biopsia

Ecografia: tecnica

  • Sonde lineari ad alta frequenza (7,5-15 MHz)
  • Paziente in posizione supina con capo iperesteso
  • Paziente con collo corto → posizionare un cuscino sotto le spalle
  • Pazienti troppo magri → distanziatore
  • Tiroide retrosternale → deglutizioni
  • Scansioni → assiali, sagittali e oblique

Ecografia: anatomia

  • Linea iperecogena → tess. Sottocutaneo
  • Immagine lineare ipoecogena e sottile → m. platisma
  • Linea iperecogena → fascia cervicale superficiale
  • Piano muscolare formato lateralm → scm e omoioideo medial. → sterno-ioideo
  • Linea iperecogena → fascia cervicale media +capsula tiroidea

Le dimensioni dei lobi variano in rapporto ad età e costituzione. Nell’adulto:

  • Diametro longitudinale: 4-6 cm
  • Diametro anteriore-posteriore: 1,3-1,8 cm
  • Diametro trasversale: 2-2,5 cm
  • Istmo dap: 4-6 mm
  • Il Diametro anteriore-posteriore (DAP) viene misurato nella scansione longitudinale parallela all’asse maggiore del lobo
  • Se il DAP > 2,5 cm → aumento di volume
  • 2-2,5 cm → aumento di volume solo nel longitipo
Ecografia della tiroide

Ecografia della tiroide


Ecografia: anatomia

L’ecostruttura ghiandolare è caratterizzata da echi fini ed omogenei. Tale omogeneità è interrotta a livello dei poli dalle strutture vascolari:

  • arteria e vena tiroidea superiore
  • arteria e vena tiroidea inferiore

Ecografia: semeiotica

  • Sede
  • Dimensioni (in toto, singoli lobi)
  • Struttura ghiandolare (nodulare, calcificazioni)
  • Rapporti loco-regionali

Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sn.

Nell’immagine in alto a destra: Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sinistro. Tipicamente la tiroide normale è lievemente iperecogena rispetto alle strutture muscolari circostanti.

Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sinistro

Eco tiroide normale, scansione longitudinale del lobo sinistro

Eco tiroide normale

Eco tiroide normale


Ecografia: Color Doppler

  • Integra l’ecografia tradizionale
  • Velocità dei flussi intravascolari
  • Valutazione del grado e delle caratteristiche di vascolarizzazione del parenchima ghiandolare e delle lesioni nodulari

L’ecografia Color Doppler di una tiroide normale è caratterizzata dall’assenza di segnale colore, dalla presenza di spot cromatici multipli variamente disposti all’interno del parenchima più frequenti in corrispondenza dei poli lobari e dei sottili setti fibrosi intraparenchimali. Durante la pubertà, la gravidanza e l’allattamento la vascolarizzazione è più ricca ed evidente.

Ecografia: Color Doppler

  • PATTERN I: Assenza di apprezzabile segnale colore
  • PATTERN II: Presenza di segnale colore alla periferia della lesione nodulare
  • PATTERN III: Presenza di segnale colore all’interno della lesione nodulare (IIIa), il più delle volte coesistente con flusso marginale (IIIb)
  • PATTERN IV: Segnale colore presente e diffuso in tutta la ghiandola
Ecografia Color Doppler di una tiroide normale

Ecografia Color Doppler di una tiroide normale


Ecografia: Power Doppler

Fornisce la stima dell’energia relativa al segnale di flusso rilevato.

Circa 3 volte più sensibile ai flussi lenti in vasi di piccolo calibro (anche con costante rumore di fondo) impiegato in pazienti che presentano scarsa vascolarizzazione al color doppler.

Nessuna informazione sulla direzione del flusso.

Ecografia tiroidea

  • Caratterizzazione strutturale delle lesioni nodulari
  • Valutazione globale del parenchima ghiandolare e delle strutture cervicali
  • Atraumaticità / ripetibilità
  • Operatore – dipendenza

Radiologia tradizionale

  • Calcificazioni
  • Coinvolgimento Tracheale
  • Coinvolgimento esofageo
  • Sviluppo mediastinico

Tomografia computerizzata

  • Morfologia (sede, dimensioni, margini)
  • Rapporti con Strutture adiacenti (trachea, esofago, vasi, muscoli)
  • Stazioni Linfoghiandolari
  • Lesioni a sviluppo intra-toracico
  • Uso di Radiazioni Ionizzanti e Mezzo di Contrasto Iodato

Risonanza magnetica

  • Morfologia Ghiandolare e Rapporti con Strutture Adiacenti
  • Imaging multiplanare (assiale, coronale, sagittale)
  • No Radiazioni Ionizzanti
  • No Mezzo di Contrasto Iodato
  • Caratterizzazione Tissutale (T1, T2)

Scintigrafia tiroidea

Radiofarmaci

  • 99mTc: intrappolato
  • 123I: intrappolato ed organificato
  • 131I: intrappolato ed organificato

Caratteristiche

  • Caratterizzazione funzionale delle lesioni nodulari
  • Valutazione del parenchima ghiandolare
  • Non invasività / ripetibilità
  • Documentazione operatore-indipendente

Scintigrafia tiroidea

Proiezioni:

  • anteriore
  • obliqua anteriore destra
  • obliqua anteriore sinistra

Somministrazione: iniezione e.v.

Quantità somministrata: 37-74 MBq (1-2 mCi)

Tempo di scansione a 20′ dalla e.v.

Apparecchio Gamma camera con o senza computer


Scintigrafia tiroidea

Tests

  • Test di soppressione (T3): noduli autonomi, 25 mg 3/giorno per 7 giorni
  • Test al perclorato (washout): difetti di organificazione, captazione o imaging con Iodio,1 g di perclorato di potassio, captazione o imaging ogni 15′ per 90′. Positivo: riduzione di almeno il 15%

Quadro Normale

  • Lobi ellissoidali con occasionale ipercaptazione centrale
  • L’istmo spesso non si vede
  • Captazione omogenea
  • Varianti comuni (dx > sn, piramidale)
  • Margini laterali retti o convessi

Scintigrafia tiroidea

  • Indicazioni
  • Anomalie (sede, posizione e numero)
  • Noduli
  • Gozzo
  • Tiroiditi
  • Graves
  • Plummer

Anomalie Congenite

  • Di Formazione
  • Di Migrazione
  • Da Incompleta Chiusura del Dotto

US → Scintigrafia → TC/RMN

Gozzo Semplice e Nodulare

Ecografia

  • Gozzo Semplice, ecostruttura a trama allargata, isoecogena
  • Gozzo Nodulare, caratterizzazione noduli

Noduli: Aspetti ecografici

  • ISOECOGENI con orletto periferico ipoecogeno (vasi, edema, compressione)
  • All’ aumentare di dimensioni → IPERECOGENI (aumento delle interfacce tra cellule e colloide)
  • Più frequentemente → IPOECOGENI

Alterazioni Degenerative

Lesione cistica semplice

Lesione cistica semplice

Lesione cistica in nodulo solido

Lesione cistica in nodulo solido

Emorragia intracistica

Emorragia intracistica

Emorragia intracistica

Emorragia intracistica


Gozzo Semplice e Nodulare

Scintigrafia: Ruolo Limitato

Gozzo Semplice e Nodulare

Gozzo Semplice e Nodulare

Gozzo Semplice e Nodulare

Gozzo Semplice e Nodulare


Iperplasia Iperfunzionante

Ecografia

  • Disomogeneità Strutturale
  • Color-Power Doppler

Nell’immagine: tipico pattern IV con vascolarizzazione ricca e disordinata (Inferno tiroideo)

Non infrequenti → flussi turbolenti con shunt arterovenosi

Inferno tiroideo

Inferno tiroideo


Iperplasia Iperfunzionante

Scintigrafia Tiroidea

  • Misura dalla captazione
  • Imaging tiroideo

Intensità di Captazione

  • Normale: Tiroide > salivari con fondo normale
  • Bassa: Tiroide < salivari
  • Alta: Tiroide >> salivari e fondo basso/assente

Iperplasia Iperfunzionante, captazione 73%

Iperplasia Iperfunzionante, captazione 73%

Iperplasia Iperfunzionante, captazione 73%


Iperplasia Iperfunzionante

Ecografia: Color-Doppler e Power-Doppler

Scintigrafia: Captazione

Nodulo Singolo o Dominante

Semeiotica Ecografica

  • Numero (singole o multiple)
  • Sede
  • Calcificazioni
  • Struttura:
    • segnale anecogeno
    • segnale ipoecogeno
    • segnale isoecogeno
    • segnale iperecogeno
  • Linfoadenopatie latero-cervicali

Nodulo benigno (isoecogeno con alone ipoecogeno)

Nodulo benigno (isoecogeno con alone ipoecogeno)

Nodulo benigno (isoecogeno con alone ipoecogeno)


Scansione longitudinale di uno struma multinodulare con componente colloido-cistica

Scansione longitudinale di uno struma multinodulare con componente colloido-cistica

Scansione longitudinale di uno struma multinodulare con componente colloido-cistica


Nodulo solido con componente periferica colliquata (emorragia)

Nodulo solido con componente periferica colliquata (emorragia)

Nodulo solido con componente periferica colliquata (emorragia)


Nodulo con probabile componente emorragica

Nodulo con probabile componente emorragica

Nodulo con probabile componente emorragica


Nodulo Singolo o Dominante

Color-Doppler

  • Assenza di segnale
  • Segnale in sede peri-nodulare
  • Segnale in sede peri-e intra-nodulare
  • Segnale diffuso

Segnale in sede peri- e intra-nodulare:

  • Adenoma
  • Lesioni maligne

Ultrasuoni, Color Doppler e Power Doppler

Color Doppler

Color Doppler

Power Doppler

Power Doppler


Adenomi Tiroidei Ipervascolarizzati

Adenoma Tiroideo Ipervascolarizzato

Adenoma Tiroideo Ipervascolarizzato

Adenoma Tiroideo Ipervascolarizzato

Adenoma Tiroideo Ipervascolarizzato


Carcinoma

Carcinoma ipoecogeno, multipli foci ecogeni

Carcinoma ipoecogeno, multipli foci ecogeni

Carcinoma isoecogeno, multipli foci ecogeni

Carcinoma isoecogeno, multipli foci ecogeni

Carcinoma eterogeneo, multiple piccole calcificazioni

Carcinoma eterogeneo, multiple piccole calcificazioni


Iperplasia nodulare semplice e Carcinoma follicolare

Nodulo ipoecogeno con intensi segnali vascolari: Carcinoma follicolare

Nodulo ipoecogeno con intensi segnali vascolari: Carcinoma follicolare

Nodulo ipoecogeno con assenza di segnali vascolari: Iperplasia nodulare semplice

Nodulo ipoecogeno con assenza di segnali vascolari: Iperplasia nodulare semplice


Carcinoma

Massa solida eterogenea, vascolarizzazione peri ed intra

Massa solida eterogenea, vascolarizzazione peri ed intra

Segnale prevalentemente perinodulare

Segnale prevalentemente perinodulare


Carcinoma Midollare Tiroideo

Nodulo con microcalcificazioni

Nodulo con microcalcificazioni

Vascolarizzazione irregolare e intensa

Vascolarizzazione irregolare e intensa


Ecografia: Nodulo Benigno

  • Segnale anecogeno o iperecogeno
  • Margini regolari
  • Calcificazioni a guscio d’uovo
  • Assenza del segnale eco-doppler
  • Assenza di linfoadenopatie latero-cervicale

Ecografia: Nodulo Maligno

  • Segnale ipoecogeno
  • Margini sfumati
  • Orletto ipoecogeno irregolare
  • Microcalcificazioni
  • Segnale eco-doppler intra-nodulare
  • Linfoadenopatie latero-cervicali

Ecografia: Nodulo Singolo o Dominante

  • Nodulo ipoecogeno: sensibilità >90% – Specificità 10%
  • Combinazione US+Doppler: sensibilità 17% – Specificità 97%
  • US alta risoluzione (13 MHz)

Semeiotica scintigrafica

Nodulo Singolo o Dominante

  • Freddo
  • Ipocaptante
  • Caldo

Nodulo Singolo o Dominante

FNAB

  • Test singolo più accurato
  • In noduli scintigraficamente caldi
    • Sensibilità >90% – Specificità 76%
  • Probabilità post-test
    • Negativo 0.4% – Positivo 91%
  • 10-20% inadeguato campionamento

Nodulo Singolo o Dominante

Nodulo tiroideo “freddo” (dimensioni)

  • In aree geografiche senza carenza iodica: Rischio 2.7%
  • In aree geografiche con carenza iodica: Rischio 5.3%

Nodulo Singolo o Dominante

Un nodulo tiroideo “caldo” esclude Carcinomi

In aree geografiche senza carenza iodica

US + TSH

  • FNAB se TSH normale
  • Scintigrafia se TSH ridotto

In aree geografiche con carenza iodica: SCINTIGRAFIA

Nodulo Singolo o Dominante


Laboratorio: Markers

  • Tireoglobulina: Carcinoma Papillifero e Follicolare
  • Calcitonina: Carcinoma Midollare
  • Carcinoembryonic Antigen(CEA): Carcinoma Midollare
  • Tissue Peptide Antigen (TPA): Carcinoma Anaplastico

TC indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei

  • Valutazione dell’estensione retrosternale
  • Identificazione di linfonodi coinvolti
  • Valutazione dell’invasione delle strutture contigue

TC indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei


TC indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei


Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei

  • Valutazione dell’estensione retrosternale
  • Identificazione di linfonodi coinvolti
  • Valutazione dell’invasione delle strutture contigue (muscoli, trachea, esofago, vasi)

Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei


Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei


Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei


Risonanza Magnetica – indicazioni specifiche nei carcinomi tiroidei


Quando ricorrere alla TC o alla RM?

  • < 3 cm: ECOGRAFIA
  • 3 cm: TC/RM per valutare l’estensione extra ghiandolare

Autonomia funzionale

Prevalenza e rilevanza funzionale aumentano con

  • età, volume e nodularità
  • processo graduale

Autonomia funzionale – Ecografia

  • Nodularità circoscritta
  • Ipoecogenicità in 80% dei casi
  • Ipervascolarizzazione al Doppler

Simili caratteristiche in altre patologie.

Color Doppler: adenomi

  • 80-90% degli adenomi presentano pattern IIIb
  • 10-20% pattern IIIa

Autonomia funzionale – Scintigrafia

  • Adenoma
  • Gozzo multinodulare tossico
  • Autonomia
    • Test di soppressione

Autonomia funzionale – Scintigrafia


Tiroiditi

  • Acute
    • aspetto pseudonodulare
    • ecostruttura ipoecogena con aree anecogene
    • assente vascolarizzazione intranodulare
  • Subacute(De Quervain)
    • aspetto dismogeneo e pseudonodulare
    • diffusa ipoecogenicità
    • scarsa vascolarizzazione
  • Croniche
    • aspetto disomogeneo
    • diffusa ipoecogenicità
  • Autoimmuni
    • volume aumentato
    • struttura disomogenea
    • ipoecogenicità
  • Altre

Tiroidite subacuta e tiroidite cronica

Tiroidite subacuta: aumento di volume, diffusa ipoecogenicità, aumento di vascolarizzazione

Tiroidite cronica: aumento di TSH, Pattern IV

Tiroidite subacuta

Tiroidite subacuta

Tiroidite cronica

Tiroidite cronica


Tiroiditi

  • Diagnosi
  • Ecografia
  • Anticorpi

Eutiroidismo o ipotiroidismo con pattern ecografico tipico anche in assenza di anticorpi indica: TIROIDITE.

Ipertiroidismo (anche subclinico) con pattern ecografico tipico e TRAb: TIROIDITE o MORBO DI GRAVES?

Tiroiditi, Morbo di Graves – Quadro Scintigrafico Tipico

Riconoscimento di noduli freddi

  • 3.8% dei Graves hanno carcinoma
  • Forme aggressive (effetto dei TRAb)

Tiroiditi

D.D.: Graves vs Tiroidite

  • Se la Captazione è del 67% siamo in presenza di Morbo di Graves
  • Se la Captazione dell’1.6% siamo in presenza di Tiroidite
Graves

Graves

Tiroidite

Tiroidite


Protocollo diagnostico

Esami di I livello

  • ECOGRAFIA: Morfologia
  • LABORATORIO: Funzione “in vitro”
  • SCINTIGRAFIA: Funzione “in vivo”

Esami di II livello

  • CITOLOGIA ECOGUIDATA
  • TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA e/o RISONANZA MAGNETICA (dettaglio anatomico)

AACE/AMA, ATA, ETA


Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • Le principali tecniche di studio della Tiroide
  • La semeiotica delle principali patologie della Tiroide
  • I Protocolli di Indagine

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Paratiroidi
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Progetto "Campus Virtuale" dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, realizzato con il cofinanziamento dell'Unione europea. Asse V - Società dell'informazione - Obiettivo Operativo 5.1 e-Government ed e-Inclusion