Torace II
- Tomografia Computerizzata
- Mdc in TC
- Semeiotica TC
- Risonanza Magnetica
- Indicazioni
- Limiti
- Sequenze
- Medicina Nucleare
- Tecniche di imaging
- Embolia Polmonare
- Criteri diagnostici
Contrasto
L’esame TC del torace prevede spesso la somministrazione di m.d.c. e.v.
Il contrasto normalmente utilizzato è un farmaco iodato idrosolubile in grado di elevare la densità del sangue e delle strutture vascolarizzate. In questo modo è possibile riconoscere i lumi dei vasi e la vascolarizzazione delle strutture, sia normali che patologiche.
Contrasto
È importante conoscere i tempi di circolo, per “centrare” la giusta finestra temporale:
- vena cava superiore: 8 secondi
- arterie polmonari: 14 secondi
- aorta ascendente: 22 secondi
- aorta discendente: 24 secondi
Contrasto
Controindicazioni all’utilizzo del mezzo di contrasto:
- allergia nota o sospetta
- grave disfunzione renale
- grave disfunzione epatica
- positività della proteinuria di Bence-Jones
Sono comunque controindicazioni relative, ed è sempre il radiologo, che decide se somministrare il contrasto, magari dopo una adeguata preparazione del paziente.
Contrasto
Indicazioni all’utilizzo del contrasto:
- serve per riconoscere i linfonodi mediastinici e ilari, differenziandoli dalle strutture vascolari.
- indispensabile in caso di sospetto di patologie dei vasi (embolia polmonare, aneurisma aortico)
Assiale 2D, MIP e Volume Rendering
Vasi Toracici Arteriosi: Ricostruzioni Volume Rendering
Arteria succlavia accessoria
Vasi Toracici Venosi: Ricostruzioni Volume Rendering
Ostruzione VCS con collateralizzazione vene parete toracica sinistra
Dissecazione aortica
Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto.
Dissecazione dell'arco aortico con visibilità del flap intimale
Embolia polmonare
Presenza di trombi ipodensi all’interno delle arterie polmonari.
Il lume pervio dei vasi è iperdenso per la presenza di mezzo di contrasto.
Embolia polmonare
Frattura del sacro per caduta da un'impalcatura, trattata con fissatore esterno
Tromboflebite degli arti inferiori, con trombi delle vene poplitee
Semeiotica TC
L’esame TC, permette di valutare:
Conformazione globale toracica
Linfonodi
- Criterio dimensionale (+ se sup ad 1cm)
- Numero
- Posizione
Semeiotica TC
Lesioni parenchimali nodulari:
- sede; numero; margini; densità; rapporti; infiltrazione; vascolarizzazione; lesioni parenchimali diffuse; ventilazione; atelettasie; distrofie
Strutture vascolari:
- pervietà; dimensioni; pareti; lume
Carcinoma con Linfonodi e metastasi
Invasione bronchiale con atelettasia parenchimale
Assiale 2D
57 aa, Carcinoma non a piccole cellule del polmone
Vanishing Lung
Assenza del parenchima polmonare a destra
Istoplasmosi
Innumerevoli nodulazioni miliariche su entrambi i polmoni
Distrofia bollosa
A livello di entrambi gli apici polmonari si apprezzano formazioni bollose, con disorganizzazione del normale parenchima.
Ernia iatale da scivolamento
RX: livello idroaereo retrocardiaco
Risonanza Magnetica
- Non utilizza radiazioni ionizzanti
- Permette di eseguire studi multiparametrici e multiplanari
- Buona rappresentazione dei tessuti molli toracici
- Permette la caratterizzazione di alcune lesioni
- E’ superiore alla TC nella valutazione dell’ invasione di strutture vascolari
- Può essere utile associare l’utilizzo di m.d.c. paramagnetico e.v. (gadolinio)
Risonanza Magnetica
Limiti
- Non permette ancora un adeguato studio del parenchima polmonare perché povero di acqua
- Non rimpiazza la TC nella maggioranza dei casi
- Scarsa diffusione sul territorio
- Esame di durata maggiore rispetto alla TC
Risonanza Magnetica
Indicazioni
- Lesioni dei tessuti molli toracici
- Lesioni parenchimali sufficientemente grandi
- Possibile caratterizzazione delle lesioni
- Studio dei vasi
- Sviluppi futuri:
- Embolia polmonare
- Studio del parenchima
Risonanza Magnetica
Fattori limitanti la qualità delle immagini
- Movimenti cardiaci e respiratori (necessarie tecniche di “gating” o sincronizzazione)
- Bassa densità protonica dei polmoni
Risonanza Magnetica
Sequenze Spin Echo o Gradient Echo
T1
- Buona rappresentazione anatomica
- Scarsa caratterizzazione tissutale
- Seq. più veloci
T2
- Qualità lievemente peggiore delle T1
- Maggiore caratterizzazione tissutale
- Maggiore durata delle sequenze
Risonanza Magnetica
Sequenze
L’esame va adattato al quesito clinico, scegliendo, caso per caso le migliori sequenze tra quelle a disposizione.
Carcinoma del polmone, Seq T1 coronale
Linfonodi, Seq T1 coronale
La medicina nucleare nella diagnosi della patologia toracica
Scinitigrafia
Scintigrafia
- Perfusionale
- Ventilatoria
- Con indicatori positivi
Scintigrafia Polmonare, Imaging di perfusione e di ventilazione
- Perfusione: 99m-Tc macro-aggregati di albumina (MAA)
- Particelle sono distribuite uniformemente nel letto capillare polmonare dove una frazione di capillari può essere temporaneamente ostruita
- Il letto capillare vascolare più periferico all’ostruzione non riceverà le particelle, rendendo l’area “fredda” alle immagini scintigrafiche
- Ventilazione: 99m-Tc particelle di carnone marcate (Technegas)
Scintigrafia Polmonare, Imaging di perfusione e di ventilazione
- Si acquisiscono immagini statiche in otto proiezioni (anteriore, posteriore, oblique posteriori, oblique anteriori, laterali)
- In caso di necessitaà è possibile effettuare un esame tomografico (SPECT) soprattutto per difetti sub-segmentari
Scintigrafia Polmonare, Criteri diagnostici
Valutazione scintigrafica in rapporto alla divisione semeiologica segmentaria
- Rx torace allo stesso tempo
- Identificazione delle immagini con espressione di un livello di probabilità
Scintigrafia Polmonare, Semeiologia segmentaria
Scintigrafia Polmonare, Pattern normale
Scintigrafia Polmonare, Criteri diagnostici
- Valutazione scintigrafica in rapporto alla divisione semeiologica segmentaria
- Rx torace allo stesso tempo
- Identificazione delle immagini con espressione di un livello di probabilità
Criteri di probabilità: Classificazione perfusione/ventilazione (match/mismatch)
PIOPED
- Non significativi difetti di perfusione (normale)
- Difetti di perfusione match e anormale Rx torace (bassa o intermedia probabilità)
- Un difetto di perfusione moderato o due difetti segmentari mismatch (media probabilità)
- Più di due difetti segmentali mismatch (elevata probabilità)
PISAPED
- PE escusa (normale)
- PE provata (elevata probabilità definita come almeno un difetto segmentale o più difetti di perfusione con un quadro RX nella norma)
- PE non esclusa non provata (non diagnostico)
Scintigrafia Polmonare, Embolia Polmonare Acuta
Scintigrafia Polmonare, Sospetta Embolia
Scintigrafia Polmonare, Embolia Polmonare massiva
Scintigafia Polmonare, Emboli Multipli Bilaterali
Scintigrafia Polmonare, Emboli Subsegmentali Bilaterali
Scintigrafia Polmonare, Enfisema Polmonare e BPCO
Conclusioni
Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:
- la semeiotica TC
- ruolo e limiti della RM
- la Medicina Nucleare Convenzionale
Nella prossima lezione…
Si parlerà di diagnostica per Immagini del Torace:
- Tomografia ad Emissione di Positroni
- Percorsi Diagnostici