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Leonardo Pace » 17.Vie Biliari


Lo Studio delle Vie Biliari

Anatomia
Tecniche
Patologia

  • Colelitiasi e Coledocolitiasi
  • Colecistite Acuta e Cronica
  • Colangite
  • Colangiocarcinoma e Carcinoma della Colecisti

Anatomia

Le vie biliari intra-epatiche convergono dalla periferia del parenchima verso l’ilo epatico ove si congiungono a costituire i dotti epatici principali apprezzabili in circa il 40% dei pazienti (1-3 mm).

I dotti epatici confluiscono nel dotto epatico comune che decorre nel legamento epato-duodenale anteriormente al tronco portale e presenta un calibro di 3-5 mm.

Il dotto epatico comune riceve il dotto cistico divenendo epato-coledoco che misura 5-7 mm di diametro e risulta apprezzabile sino al suo sbocco nella papilla di Vater.

Ittero ostruttivo, metodiche di studio

Eco
TC
TC
RM
RM

Colangio – RM

ERCP

ERCP

TR = 8000 msec, TE = 800 msec

TR = 8000 msec, TE = 800 msec


Colelitiasi

Prevalenza: 15-20%

Natura dei calcoli:

  • Colesterina 70-80%
  • Bilirubinato di calcio 20-30%

Complicanze:

  • Coledocolitiasi
  • Colecistite

Colelitiasi

Ecografia

Ecografia

Colangio RM

Colangio RM


Coledocolitiasi

E’ associata alla colelitiasi in circa il 15-20% dei pazienti ed è causa del 20-40% delle ostruzioni della via biliare principale.

E’ di difficile identificazione ecografica (20-45%) specie nelle localizzazioni distali.

Solo il 20-30% dei calcoli coledocici presentano omogenea densità calcica (> 80 UH) mentre circa il 50-70% sono isodensi ai tessuti molli e possono apprezzarsi in quanto contrastati dalla bile che li circonda interamente (aspetto “a bersaglio”) o parzialmente (aspetto “a semi-luna”).

Coledocolitiasi

Soto JA et al., AJR 2000

Soto JA et al., AJR 2000


Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

Coledocolitiasi


Coledocolitiasi  MRCP Bh MIP


Risonanza magnetica

TSE-T2W

TSE-T2W

Colangio-RM

Colangio-RM


Colecistiti acuta

E’ associata alla colelitiasi in circa il 90% dei casi.

Semeiotica

  • Diffuso ispessimento edematoso (>> 3 mm) della parete
  • Scarsa definizione del letto colecistico per interposizione di fluidi
  • Sovra-distensione o idrope (> 5 cm)
  • Litiasi

Colecistiti acuta


Colecistiti acuta

Complicanze (25-30%)

  • Empiema
  • Gangrena
  • Perforazione
  • Ascessi peri-colecistici
  • Forma enfisematosa

Colecistiti acuta  (complicata)


Colecistiti acuta enfisematosa

Gas intra-murale

Gas intra-murale


Pneumo – colecistiti

Triade di Rigler

Triade di Rigler


Colecistiti cronica litiasica


Colangite sclerosante

Affezione infiammatoria cronica dell’albero biliare intra- ed extra-epatico, ad eziologia sconosciuta ed evoluzione fibro-sclerotica.

Associata nel 25-72% dei casi alla RCU.

Complicanze:

  • Litiasi intra-epatica
  • Cirrosi biliare
  • Colangiocarcinoma

Colangite sclerosante


Colangiocarcinoma

Origina dall’epitelio dei dotti epatici e rappresenta la più comune causa (30-50%) di ostruzione neoplastica della via biliare.

Insorge più frequentemente (45-65%) all’ilo epatico (tumore di Klatskin) con variabile estensione a valle e/o a monte della confluenza dei dotti epatici.

Più rare (35%) le forme a partenza dalle vie biliari intra-epatiche che si distinguono a loro volta in centrali e periferiche.

Condizioni predisponenti: Colangite sclerosante (RCU).

Età media alla diagnosi: 60-65 anni (M:F; 1.5 :1).

Colangiocarcinoma Ilare (KLATSKIN)

BismuthH. et al. Ann Surg, 1992

BismuthH. et al. Ann Surg, 1992


KLATSKIN, Tipo III A


Colangiocarcinoma

Pattern morfologici:

  • infiltrante-stenosante 65-70%
  • esofitico 15-20%
  • papillare 5-10%

Prognosi (5 anni)

  • 1-5% → chirurgia → 20-50%

Colangiocarcinoma infiltrante


Colangiocarcima Ilare (KLATSKIN)


Colangio – RM


Colangiocarcinoma

Criteri di non resecabilità:

  • infiltrazione vascolare
  • tronco portale o A. epatica
  • infiltrazione biliare segmentaria bi-lobare
  • metastasi epatiche bi-lobari
  • linfoadenopatie extra-ilari
  • impianti peritoneali

Criteri di resecabilità:

  • infiltrazione vascolare uni-laterale
  • infiltrazione biliare segmentaria monolobare
  • metastasi epatiche mono-lobari
  • linfoadenopatie ilari

Colangiocarcinoma intra – epatico

Arteriosa

Arteriosa

Tardiva

Tardiva

Portale

Portale


Tomografia computerizzata

Arteriosa (sx) e Portale (dx)

Arteriosa (sx) e Portale (dx)

Tardiva

Tardiva


Risonanza magnetica

FFE-T1W

FFE-T1W

FFE-T1W

FFE-T1W

TSE-T2W

TSE-T2W


Colangiocarcinoma intra – epatico esofitico

Arteriosa

Arteriosa

Tardiva

Tardiva


Colangiocarcinoma perfierico

Pre-contrasto

Pre-contrasto

Arteriosa

Arteriosa

Portale

Portale


Carcinoma della colecisti

E’ la neoplasia maligna più comune della via biliare che risulta spesso associata alla cole-litiasi (65%-95%) e/o alla colecistite cronica litiasica (45-55%).

Insorge nella VI-VII decade (M:F; 1:4).

L’istotipo prevalente (80-90%) è l’adenocarcinoma.

Rappresenta un riscontro istologico occasionale nel 2-3% delle colecistectomie.

Sopravvivenza a 5 anni: < 5%

Carcinoma della colecisti

Patterns morfologici:

  • massa infiltrante il letto colecistico (40-65%)
  • ispessimento focale e/o diffuso della parete (20-30%)
  • vegetazione endo-luminale (15-25%)

Patterns di diffusione:

  • infiltrazione locale per contiguità (35-85%)
  • metastasi linfonodali (Ilari, porto-cavali, pancreatico-duodenali)
  • disseminazione ematogena

Carcinoma della colecisti (Infiltrante)


Carcinoma della colecisti (Vegetante)


Adenoma paipllare


Drenaggio Biliare

Puntura ed opacizzazione VB dilatate

Puntura ed opacizzazione VB dilatate

Posizionamento stent interno-esterno

Posizionamento stent interno-esterno


Indicazioni alla scintigrafia epatobiliare

  • Diagnosi differenziale di itteri ostruttivi ed epatocellulari
  • Atresia delle vie biliari
  • Colecistite
  • Studio delle anastomosi biliodigestive
  • Reflusso duodenogastrico

Atresia delle vie biliari


Colecistite


Casi Clinici

  • Medpix Gastrointestinal Cases

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

  • Le principali tecniche di studio delle vie biliari
  • La semeiotica delle principali patologie delle vie biliari

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

  • Pancreas
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