Leonardo Pace » 17.Vie Biliari

Lo Studio delle Vie Biliari

Anatomia
Tecniche
Patologia

• Colelitiasi e Coledocolitiasi
• Colecistite Acuta e Cronica
• Colangite
• Colangiocarcinoma e Carcinoma della Colecisti

Anatomia

Le vie biliari intra-epatiche convergono dalla periferia del parenchima verso l’ilo epatico ove si congiungono a costituire i dotti epatici principali apprezzabili in circa il 40% dei pazienti (1-3 mm).

I dotti epatici confluiscono nel dotto epatico comune che decorre nel legamento epato-duodenale anteriormente al tronco portale e presenta un calibro di 3-5 mm.

Il dotto epatico comune riceve il dotto cistico divenendo epato-coledoco che misura 5-7 mm di diametro e risulta apprezzabile sino al suo sbocco nella papilla di Vater.

Ittero ostruttivo, metodiche di studio

Colangio – RM

ERCP

TR = 8000 msec, TE = 800 msec

Colelitiasi

Prevalenza: 15-20%

Natura dei calcoli:

• Colesterina 70-80%
• Bilirubinato di calcio 20-30%

Complicanze:

• Coledocolitiasi
• Colecistite

Colelitiasi

Ecografia

Colangio RM

Coledocolitiasi

E’ associata alla colelitiasi in circa il 15-20% dei pazienti ed è causa del 20-40% delle ostruzioni della via biliare principale.

E’ di difficile identificazione ecografica (20-45%) specie nelle localizzazioni distali.

Solo il 20-30% dei calcoli coledocici presentano omogenea densità calcica (> 80 UH) mentre circa il 50-70% sono isodensi ai tessuti molli e possono apprezzarsi in quanto contrastati dalla bile che li circonda interamente (aspetto “a bersaglio”) o parzialmente (aspetto “a semi-luna”).

Coledocolitiasi

Soto JA et al., AJR 2000

Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

Coledocolitiasi

Coledocolitiasi  MRCP Bh MIP

Risonanza magnetica

TSE-T2W

Colangio-RM

Colecistiti acuta

E’ associata alla colelitiasi in circa il 90% dei casi.

Semeiotica

• Diffuso ispessimento edematoso (>> 3 mm) della parete
• Scarsa definizione del letto colecistico per interposizione di fluidi
• Sovra-distensione o idrope (> 5 cm)
• Litiasi

Colecistiti acuta

Colecistiti acuta

Complicanze (25-30%)

• Empiema
• Gangrena
• Perforazione
• Ascessi peri-colecistici
• Forma enfisematosa

Colecistiti acuta  (complicata)

Colecistiti acuta enfisematosa

Gas intra-murale

Pneumo – colecistiti

Triade di Rigler

Colecistiti cronica litiasica

Colangite sclerosante

Affezione infiammatoria cronica dell’albero biliare intra- ed extra-epatico, ad eziologia sconosciuta ed evoluzione fibro-sclerotica.

Associata nel 25-72% dei casi alla RCU.

Complicanze:

• Litiasi intra-epatica
• Cirrosi biliare
• Colangiocarcinoma

Colangite sclerosante

Colangiocarcinoma

Origina dall’epitelio dei dotti epatici e rappresenta la più comune causa (30-50%) di ostruzione neoplastica della via biliare.

Insorge più frequentemente (45-65%) all’ilo epatico (tumore di Klatskin) con variabile estensione a valle e/o a monte della confluenza dei dotti epatici.

Più rare (35%) le forme a partenza dalle vie biliari intra-epatiche che si distinguono a loro volta in centrali e periferiche.

Condizioni predisponenti: Colangite sclerosante (RCU).

Età media alla diagnosi: 60-65 anni (M:F; 1.5 :1).

Colangiocarcinoma Ilare (KLATSKIN)

BismuthH. et al. Ann Surg, 1992

KLATSKIN, Tipo III A

Colangiocarcinoma

Pattern morfologici:

• infiltrante-stenosante 65-70%
• esofitico 15-20%
• papillare 5-10%

Prognosi (5 anni)

• 1-5% → chirurgia → 20-50%

Colangiocarcinoma infiltrante

Colangiocarcima Ilare (KLATSKIN)

Colangio – RM

Colangiocarcinoma

Criteri di non resecabilità:

• infiltrazione vascolare
• tronco portale o A. epatica
• infiltrazione biliare segmentaria bi-lobare
• metastasi epatiche bi-lobari
• linfoadenopatie extra-ilari
• impianti peritoneali

Criteri di resecabilità:

• infiltrazione vascolare uni-laterale
• infiltrazione biliare segmentaria monolobare
• metastasi epatiche mono-lobari
• linfoadenopatie ilari

Colangiocarcinoma intra – epatico

Arteriosa

Tardiva

Portale

Tomografia computerizzata

Arteriosa (sx) e Portale (dx)

Tardiva

Risonanza magnetica

FFE-T1W

FFE-T1W

TSE-T2W

Colangiocarcinoma intra – epatico esofitico

Arteriosa

Tardiva

Colangiocarcinoma perfierico

Pre-contrasto

Arteriosa

Portale

Carcinoma della colecisti

E’ la neoplasia maligna più comune della via biliare che risulta spesso associata alla cole-litiasi (65%-95%) e/o alla colecistite cronica litiasica (45-55%).

Insorge nella VI-VII decade (M:F; 1:4).

L’istotipo prevalente (80-90%) è l’adenocarcinoma.

Rappresenta un riscontro istologico occasionale nel 2-3% delle colecistectomie.

Sopravvivenza a 5 anni: < 5%

Carcinoma della colecisti

Patterns morfologici:

• massa infiltrante il letto colecistico (40-65%)
• ispessimento focale e/o diffuso della parete (20-30%)
• vegetazione endo-luminale (15-25%)

Patterns di diffusione:

• infiltrazione locale per contiguità (35-85%)
• metastasi linfonodali (Ilari, porto-cavali, pancreatico-duodenali)
• disseminazione ematogena

Carcinoma della colecisti (Infiltrante)

Carcinoma della colecisti (Vegetante)

Adenoma paipllare

Drenaggio Biliare

Puntura ed opacizzazione VB dilatate

Posizionamento stent interno-esterno

Indicazioni alla scintigrafia epatobiliare

• Diagnosi differenziale di itteri ostruttivi ed epatocellulari
• Atresia delle vie biliari
• Colecistite
• Studio delle anastomosi biliodigestive
• Reflusso duodenogastrico

Atresia delle vie biliari

Colecistite

Casi Clinici

• Medpix Gastrointestinal Cases

Conclusioni

Gli elementi basilari del ragionamento e questioni su cui riflettere:

• Le principali tecniche di studio delle vie biliari
• La semeiotica delle principali patologie delle vie biliari

Nella prossima lezione…

Si parlerà di

• Pancreas