Vai alla Home Page About me Courseware Federica Living Library Federica Virtual Campus 3D Le Miniguide all'orientamento Gli eBook di Federica
 
I corsi di Medicina e Chirurgia
 
Il Corso Le lezioni del Corso La Cattedra
 
Materiali di approfondimento Risorse Web Il Podcast di questa lezione

Bruno Amato » 1.Emorragie digestive


Corso integrato di medicina clinica e chirurgia generale

Emorragie digestive

Dipartimento di Chirurgia Generale, Geriatrica ed Endoscopia diagnostica e operativa
Policlinico Universitario “Federico II”
Università degli Studi di Napoli

Considerazioni generali

  • Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosi
  • Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalità di circa il 10%
  • L’emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinica
  • Una tempestiva valutazione rappresenta l’elemento critico per un appropriato trattamento

Classificazione

  • Acute
    • Episodi clinicamente evidenti, di intensità variabile (l’Hb scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo)
    • Se massiva, il quadro è dominato dall’instabilità emodinamica sino allo shock emorragico conclamato
  • Croniche
    • Stillicidi emorragici, spesso occulti
    • Segni riflessi: anemia sideropenica, pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena)

Classificazione

  • Alte
    • Origine prossimale al Treitz (85-90%)
    • Esofago, stomaco, duodeno, fegato, pancreas
  • Basse
    • Origine distale al Treitz (10-15%)
    • Tenue, colon, retto

Quadri clinici

  • Rigurgito ematico
    • Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza esofagea)
  • Ematemesi
    • Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza esofagea, gastro-duodenale)
  • Melena
    • Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a “posa di caffè” (provenienza gastro-duodenale, digiuno-ileale, colica)
  • Rettoragia
    • Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, già formate a tale livello, vengono “verniciate”. Può essere indipendente dall’evacuazione

Valutazione iniziale

  • Valutazione della severità del sanguinamento
  • Supporto emodinamico
  • Localizzazione delle sede
  • Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento eziologico)

Severità del sanguinamento

  • Emorragia massiva: shock, ipotensione supina (perdita del 20-25% del volume ematico circolante)
  • Emorragia moderata: ipotensione ortostatica (perdita del 15-20% del volume ematico circolante)
  • Emorragia lieve: non significative variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico circolante

Supporto emodinamico

  • Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (Emorragie digestive. alte), catetere vescicale
  • Prelievo per Hb, Hct, piastrine, PT e aPTT, prova crociata
  • Infusione di cristalloidi fino alla disponibilità di sangue
  • Emotrasfusione in caso di evidenza di importante perdita ematica, Hct <25% con sanguinamento in atto
  • Correzione coagulopatie (plasma fresco congelato, piastrine)

Localizzazione della sede

Distinzione tra Emorragie digestive alte e basse

  • Segni clinici:
    • ematemesi → Emorragia digestiva alta
    • melena → più spesso Emorragia digestiva alta
    • ematochezia/rettoragia → Emorragia digestiva bassa
  • SNG:
    • se lavaggio positivo → Emorragia digestiva alta (15% falsi negativi)

Emorragie digestive alte - Diagnosi 1

  • Storia clinica:
    • precedenti sanguinamenti
    • sintomi da malattia peptica
    • anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool)
  • Esame obiettivo:
    • stigmate di cirrosi (spider nevi, ittero, ginecomastia, eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia)
    • cicatrici chirurgiche
    • esplorazione rettale

Emorragie digestive alte - Diagnosi 2

  • EGDS: è l’indagine di prima scelta, soprattutto nelle Emorragie digestive importanti; accuratezza del 90-95%; è diagnostica e terapeutica
  • Arteriografia: accuratezza dell’80-90%
  • Scintigrafia con Tc99
  • Rx TD prime vie: accuratezza dell’80% (il bario può rendere difficili indagini ulteriori)

Emorragie digestive basse – Diagnosi 1

  • Storia clinica: precedenti sanguinamenti; dolore rettale (patologia emorroidaria); malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dell’alvo; calo ponderale
  • Esame obiettivo: esplorazione rettale (emorroidi, fistole, ragadi); anoscopia (emorroidi, ragadi)
  • Rettosigmoidoscopia flessibile

Emorragie digestive basse: Diagnosi 2

  • Colonscopia
  • Angiografia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/ora
  • Scintigrafia: richiede una perdita ematica di circa 1 unità/2-4 ore
  • Rx Clisma Opaco: non per la diagnosi iniziale

Trattamento

  • Terapia medica
  • Terapia endoscopica
  • Terapia radiologica
  • Terapia chirurgica

Terapia medica

  • Ripristino volemia
    • Cristalloidi, emazie concentrate
  • Farmaci
    • Riduzione secrezione acido-peptica (antiH2, inibitori pompa protonica)
    • Riduzione flusso splancnico (somatostatina, octreotide, vasopressina)
  • SNG

Terapia endoscopica (ulcera peptica)

  • Terapia iniettiva

    • Adrenalina (1:10.000 – 1:20.000)
  • Terapia sclerosante

    • Adrenalina + polidocanolo; Polidocanolo; Etanolo; Tetradecilsolfato di sodio
  • Sonde termiche

    • Elettrocoagulazione monopolare e bipolare (BICAP); Laser (Nd:YAG)
  • Terapia meccanica

    • Clips metalliche

Terapia endoscopica (varici esofagee)

  • Terapia sclerosante
    • Polidocanolo; Tetradecilsolfato di sodio; Cianoacrilato
  • Sonda di Sengstaken-Blakemore
  • Legatura elastica

Terapia radiologica

  • Infusione selettiva
    • Farmaci che inducono una riduzione del flusso splancnico (vasopressina)
  • Embolizzazione selettiva

Terapia chirurgica

Indicazioni

  • Fallimento di terapia medica e/o endoscopica
  • Recidiva emorragica dopo terapia endoscopica
  • Emorragie massive non controllabili

Eziologia – Emorragie digestive

Alte

  • Esofago
    • Varici, sindrome di Mallory-Weiss, esofagite peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopiche
  • Stomaco
    • Ulcera peptica, gastriti acute erosive (da stress, da farmaci), tumori benigni e maligni, angiodisplasie
  • Duodeno
    • Ulcera peptica, duodeniti, fistola aorto-duodenale
  • Fegato
    • Emobilia
  • Pancreas
    • Wirsungrafia

Emorragie digestive alte – Cause più frequenti

  • Ulcera peptica gastro-duodenale
  • Gastrite acuta erosiva-emorragica
  • Varici esofagee
  • Sindrome di Mallory-Weiss
  • Fistola aorto-duodenale

Ulcera prepilorica

Ulcera prepilorica

Ulcera prepilorica

Ulcera prepilorica

Ulcera prepilorica


Varici esofagee NON sanguinanti

Varici Esofagee NON Sanguinanti

Varici Esofagee NON Sanguinanti


Varici esofagee ad alto rischio di sanguinamento

Varici Esofagee ad alto rischio di sanguinamento

Varici Esofagee ad alto rischio di sanguinamento


Varici esofagee sanguinanti

Varici Esofagee Sanguinanti

Varici Esofagee Sanguinanti


Fistola aorto-duodenale

Fistola aorto-duodenale

Fistola aorto-duodenale

Fistola aorto-duodenale

Fistola aorto-duodenale

Fistola aorto-duodenale

Fistola aorto-duodenale


Eziologia – Emorragie digestive basse

  • Tenue
    • Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Crohn, infarto intestinale, angiodisplasia
  • Colon-retto
    • Malattia diverticolare, angiodisplasie, tumori benigni e maligni, coliti infiammatorie e ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche)
  • Canale anale
    • Emorroidi, ragadi, tumori maligni, traumi

Cause più frequenti

  • Malattia diverticolare
  • Angiodisplasie (soprattutto colon destro)
  • Tumori benigni (polipi) e maligni
  • Malattie infiammatorie croniche intestinali

Trattamento

  • Malattia diverticolare
    • Resezione colica
  • Angiodisplasia
    • Resezione segmentaria
  • Sede non identificata
    • Colectomia subtotale (colonscopia intraoperatoria)

Malattia diverticolare

Malattia diverticolare

Malattia diverticolare


Angiodisplasia

Angiodisplasia

Angiodisplasia


Ulcera solitaria del retto

Ulcera solitaria del retto

Ulcera solitaria del retto


  • Contenuti protetti da Creative Commons
  • Feed RSS
  • Condividi su FriendFeed
  • Condividi su Facebook
  • Segnala su Twitter
  • Condividi su LinkedIn
Progetto "Campus Virtuale" dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, realizzato con il cofinanziamento dell'Unione europea. Asse V - Società dell'informazione - Obiettivo Operativo 5.1 e-Government ed e-Inclusion