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Bruno Amato » 14.Insufficienza venosa degli arti inferiori


Corso Integrato di Medicina Clinica e Chirurgia Generale

L’insufficienza venosa degli arti inferiori

Vene: definizione

Condotti membranosi che originano dalle reti capillari di organi e tessuti e che, confluendo in rami di calibro via via maggiore, trasportano il sangue dalla periferia verso il cuore

Caratteristiche del circolo venoso

    • Bassa pressione
    • Minore elasticità
    • Maggiore sottigliezza delle pareti depressibili e dilatabili
    • Valvole
    • Frequenti anastomosi
    • Numero vene ≫ di quello delle arterie
    • In molti distretti 1 Arteria 2 Vene satelliti (Es: vv. tibiali)
    • Nel sottocutaneo la rete venosa non è parallela alla rete arteriosa (Es. arto sup. v. basilica, vena cefalica – arto inf. v. safena interna ed esterna)
    • Riduzione letto vascolare in senso centripeto e velocità della corrente venosa procedendo in direzione del cuore

Circolazione venosa degli arti inferiori

4 Sistemi venosi profondo → Sottofasciale

Superficiale → Sovrafasciale

Perforante → Che pone in comunicazione i primi due

Comunicanti → Vv. che mettono in comunicazione direttamente vene superficiali

Vene profonde arto inferiore

    • Femorale comune
    • Femorale profonda e superficiale
    • Poplitea
      • Gemellari

 Vene superficiali arto inferiore

Vene superficiali arto inferiore

Vene superficiali arto inferiore


Funzioni del sistema venoso

        • Assicurare il ritorno venoso al cuore
        • Mobilizzare o sequestrare la massa ematica circolante

Caratteristiche fondamentali del sistema venoso

        • Elevata capacitanza
        • Bassa pressione
        • Bassa velocità

Pressione venosa

E’ uguale alla differenza di livello esistente tra il punto in cui viene misurata ed il punto di minore pressione di tutto il sistema (atrio dx), che assume valori prossimi allo zero o addirittura valori negativi a causa dell’influenza della negatività pleurica.

Forze che agiscono sul sangue per garantire la progressione nel letto venoso

        • Vis a Tergo: (Gradiente di pressione residuo arteriolo-capillare)
        • Vis a Fronte: prodotta dalla dinamica respiratoria e dal torchio addominale (depressione di Donders)
        • Vis a latere: pompa muscolare e pulsazione delle arterie comitantes
        • Forza di gravità
        • Regolazione intrinseca del tono venoso, regolazione per via nervosa (Noradrenalina) e per via umorale (Adrenalina): entrambi ad azione vasocostrittrice
        • Dispositivi valvolari
        • Suola venosa di Lejar

 

 Struttura parietale

        • Intima
        • Media
        • Avventizia

Tale schematizzazione strutturale non è applicabile a tutte le vene, spesso la distinzione delle tonache non è così evidente come nel distretto arterioso.

Parete Venosa

Le caratteristiche strutturali della parete venosa possono variare in aapporto a:

        • Età
        • Sesso
        • Fumo
        • Assetto Ormonale
        • Condizioni Funzionali

Vene “Fibrose pure”

Componente elastica e muscolare scarsamente rappresentate. Tipiche dei distretti a bassa pressione, fungono da serbatoio e si svuotano per gravità (vene dell’encefalo, eeni e vene della dura madre)

Vene “Fibro-elastiche”

Componente elastica ben sviluppata e scarsa componente muscolare. Hanno sostanzialmente funzione recettiva (vene splancniche, giugulari, succlavie, anonime)

Vene “Fibro-muscolari”

Ricca componente muscolare della tunica media (vene degli arti, vena porta)

Valvole

Pieghe membranose forgiate a tasca presenti nelle vene, soprattutto quelle nelle quali il sangue scorre in senso antigravitario

        • Ostiali
        • Parietali

Varici arti inferiori

Dilatazioni irreversibili (?) del circolo venoso superficiale conseguenti ad alterazioni strutturali della parete venosa e degli elementi valvolari

Classificazione

        • Telengectasie
        • Varici Reticolari
        • Varici Tronculari
        • Vene Perforanti Incontinenti

Eziopatogenesi

Varici primitive

Varici secondarie

        • Sindrome postflebitica
        • Gravidiche
        • Displastiche (da malformazioni congenite o Fistole A/V)

Fattori di rischio

        • Sesso: più frequenti nelle donne (Rapporto F / M = 3:1)
        • Abitudini di vita ed attivita lavorativa
        • Peso corporeo
        • Gravidanza
        • Uso di estroprogestinici
        • Familiarita’

Ostio safeno-femorale


Incontinenza dell’ostio safeno-femorale

OSTIO SAFENO-FEMORALE

OSTIO SAFENO-FEMORALE


Ruolo delle v. perforanti incontinenti

Le vene perforanti incontinenti più importanti sono:

        • V. Perforanti di Cockett
        • V. Perforante di Boyd
        • V. Perforante Dodd

Ruolo delle v. perforanti incontinenti

In presenza di un circolo venoso profondo e di vene perforanti continenti e di un sistema linfatico indenne (condizione rara nei quadri conclamati), le varici non determinano turbe trofiche, né discromie, né edema.
La comparsa di queste complicanze indica sempre una compromissione del circolo venoso profondo e/o del sistema delle perforanti.
I sintomi maggiori sono quindi legati sempre ad una compromissione del circolo venoso profondo e delle vene perforanti.

Malattia varicosa

La presenza di varici non è di per sé una malattia finchè il Circolo Venoso Profondo e le vene perforanti conservano (almeno in buona percentuale) la loro continenza non insorgono disturbi gravi

Clinica

        • Senso di peso e stanchezza alla prolungata stazione
        • Eretta edemi distali
        • Presenza di cordoni varicosi
        • Alterazioni del trofismo cutaneo (discromie, dermoipodermiti, ulcere)

 

Diagnostica strumentale delle varici

Doppler C.W.

*Pressioni venose

*Emodinamica

Ecocolordoppler

*Studio morfologico (diametri e spessori parietali)

*Pervietà del Cvp

*Continenza del Cvp E Cvs

Complicanze

        • Varicoflebiti
        • Dermoipodermiti
        • Discromie cutanee
        • Ulcere
        • Rottura e sanguinamento

Terapia dell’insufficienza venosa cronica

        • Igienico-Profilattica
        • Elastocompressiva
        • Medica
        • Chirurgica (comprese scleroterapia e laserterapia)

Obiettivi della terapia chirurgica dell’insufficienza venosa superficiale

        • Bbloccare il reflusso dal svp verso il svs eliminando i punti di fuga patologici (es: crosse safeniche – v. piccola e grande safena – e vene perforanti)
        • Eliminare le vene superficiali ectasiche le cui valvole sono incontinenti

Terapia chirurgica

Ablativa conservativa

Tecniche chirurgiche ablative

Exeresi tronchi safenici

Exeresi di collaterali dei tronchi safenici

Legatura delle vene perforanti

Seps

Exeresi tronchi safenici o loro esclusione funzionale

        • Stripping Lungo / Corto
        • Pin Stripping
        • Crossectomia con resezione rami afferenti (in assenza di incontinenza tronculare)
        • Safenectomia per dissez. Esterna
        • Criostripping
        • Termoablazione con Radiofrequenza
        • Laser endovascolare

Exeresi di collaterali dei tronchi safenici e circoli varicosi non safenici

            • Flebectomia Sec. Muller
            • Scleroterapia

Legatura delle vene perforanti

            • Cockett, Linton, Felder (Ormai Abbandonate)
            • Seps (Subfascial Endoscopic Perforating Veins Surgery)

Seps (Subfascial Endoscopic Perforating Veins Surgery)


Tecniche chirurgiche conservative

            • Chiva (Intento Emodinamico)
            • Valvuloplastica (Es: Valvuloplastica Protesica Esterna dell’ostio Saf-Fem Con Venocuff)
            • Laser Endovascolare (Evlt)
            • Radiofrequenza
SEPS (SUBFASCIAL ENDOSCOPIC PERFORATING VEINS SURGERY)

SEPS (SUBFASCIAL ENDOSCOPIC PERFORATING VEINS SURGERY)


Laser endovascolare (Evlt)

Tecniche chirurghiche conservative

Tecniche chirurghiche conservative


Sindrome post-flebitica

Col termine di sindrome post-flebitica si intende quel complesso di sequele tardive degli eventi tromboflebitici profondi, in particolare nelle loro localizzazioni agli arti inferiori.

Sindrome post-flebitica

Sindrome post-flebitica

Sindrome post-flebitica


Fisiopatologia


Sindrome post-flebitica

Sequele

            • Fibrosclerosi e dilatazione delle vene
            • Perdita di continenza delle Strutture Valvolari
            • Compromissione del drenaggio Linfatico
            • Compromissione del Microcircolo (Manicotti Pericapillari)
            • Alterazioni del Trofismo di Cute e Sottocute

Sindrome post-flebitica

Quadro Clinico

L’esordio Subdolo (2-15 Anni dall’evento Tromboflebitico).

Fase Iniziale

            • Blow-Out (lieve tendenza all’edema declive, comparsa di reticoli venulari e teleangectasie)
            • Corona Flebectasica (reticolo teleangectasico di colore variabile dal rossastro al bluastro disposto a semicerchio intorno ai Malleoli)
            • Compromissione linfatica e microcircolatoria (Edema Molle)

Questi segni sono ancora imputabili alla sola insufficienza venosa cronica.

Sindrome post-flebitica

Quadro Clinico

Fasi Tardive

            • Deposizione di Emosiderina (Emosiderosi) (inizia circa 2 anni dopo l’esordio clinico della Spf)
            • Comparsa di varici secondarie
            • Distrofia cutanea (atrofia bianca, lipodermatosclerosi)
            • Compromissione linfatica e microcircolatoria (edema duro)
            • Comparsa di Eczema cronico (il colorito della gamba diventa rosso-bluastro)

Sindrome post-flebitica

Sintomatologia

            • Senso di pesantezza agli arti inferiori
            • Dolore a carattere urente
            • Eventuale compromissione della deambulazione
            • La stasi venosa cronica può secondariamente aggravare una degenerazione artrosica (Fleboartrosi)
            • Le varici vanno incontro a fenomeni Flebitici recidivanti che provocano spesso degli indurimenti localizzati (Flebiti Indurative)

Sindrome post-flebitica

Diagnosi

            • La diagnosi di Spf è Anamnestica e Clinica
            • Flussimetria Doppler ad Onda Continua
            • La Pletismografia “a Strain Gauge” e la Reografia a Luce Riflessa
              • Eco-Color-Doppler flebografia (Indicata solo in quei casi candidabili al trattamento chirurgico)
              • Indagini linfografiche

Sindrome post-flebitica

Terapia

Trattamento conservativo

Scopo di normalizzare o migliorare le condizioni emodinamiche dell’arto, favorendo lo scarico venoso, il drenaggio linfatico, il riassorbimento dell’edema.

                • Declivo-Terapia
                • Pressoterapia sequenziale
                • Bendaggi elastocompressivi

Sindrome post-flebitica

Terapia

Trattamento chirurgico

              • Seps (Subfasciale Endoscopic Perforators Surgery)
              • Stripping corto
              • Scleroterapia
              • Trattamento chirurgico della Incontinenza del Circolo Venoso profondo (solo in casi selezionati ed in centri altamente specializzati)
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