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Bruno Amato » 7.Ipertensione arteriosa secondaria


Corso di medicina clinica e chirurgia generale 1

Ipertensione arteriosa secondaria

Prof. Aldo Ferrara

Definizione e classificazione dell’Ipertensione Arteriosa

  • Si definisce “ipertensione arteriosa” il persistente aumento dei valori di pressione sistolica e/o diastolica ≥ 140/90 mmHg
  • Negli Studi osservazionali è stato rilevato che sia la PAS sia la PAD presentano una correlazione continua con la morbilità e mortalità cardiovascolare (soprattutto l’ictus), con lo scompenso cardiaco, la vasculopatia periferica degli arti l’insufficienza renale terminale

Classificazione secondo i livelli di pressione arteriosa (LineeGuida ESH/ESC, 2007)

Se il paziente viene incluso in categorie diverse per PAS e PAS, si considera la categoria più elevata.


Etiologia

Primitiva (90-95% dei casi)

Secondaria:

  • nefrovascolare
  • alterazioni parenchima renale
  • contraccettivi orali o altre sostanze

Alterazioni del surrene:

  • corticale: Cushing, iperaldosteronismo primitivo
  • midollare: feocromocitoma

Elementi anamnestici indicativi di ipertensione

  • Storia familiare di malattie renali (rene policistico)
  • malattie renali, infezioni urinarie, ematuria, abuso di analgesici (nefropatia interstiziale)
  • assunzione di contraccettivi orali, liquirizia, carbenoxolone, vasocostrittori nasali, cocaina, FANS
  • episodi di sudorazione, cefalea, ansia, cardiopalmo (feocromocitoma)
  • episodi di debolezza muscolare o crampi (iperaldosteronismo)

Condizioni indicative di ipertensione secondaria

  • Severo incremento dei valori pressori
  • Improvvisa comparsa o peggioramento dell’ipertensione
  • Cattiva risposta alla terapia farmacologica

Esame obiettivo positivo per ipertensione secondaria

  • Manifestazioni della sindrome di Cushing
  • Segni cutanei di neurofibromatosi (feocromocitoma)
  • Palpazione bimanuale di reni di volume aumentato (rene policistico)
  • Ascoltazione di soffi addominali (ipertensione nefrovascolare)
  • Ascoltazione di soffi al torace (coartazione aortica)
  • Pulsazioni femorali ridotte e ritardate e ridotta pressione femorale (coartazione aortica)

Test raccomandati


CASI CLINICI

Caso n. 1

V. B. Sesso Maschile Età 60 anni

  • Anamnesi familiare: Madre affetta da Ipertensione arteriosa
  • Anamnesi fisiologica: dichiara di fumare circa 30 sig/die, e di bere 1 L di vino al giorno
  • Anamnesi patologica: negativa per ipertensione arteriosa e patologie Cardiovascolari

E:O.: Paziente agitato e sudato; polso tachicardico (110 bpm)

  • Torace: negativo
  • Addome: “pulsatilità in sede epigastrica”
  • Non segni di edemi declivi
  • PA: 210/120 mm Hg
  • EGC: tachicardia sinusale a frequenza di 110 bpm. Emiblocco anteriore sinistro. Anomalie della ripolarizzazione in sede laterale come da ischemia

TC addome-pelvi con mdc

Catecolamine urinarie: 72.1 mcg/24 ore (vn : 0-115)

“In corrispondenza del surrene destro, si rileva la presenza di una formazione rotondeggiane, ipodensa, di circa 4 cm di diametro massimo; tale lesione, che appare grossolanamente sepimentata, mostra un sottile cercine di impregnazione periferica”

Scintigrafia con MIBG

  • L’esame scintigrafico effettuato con scansione totale corporea a 24 e 48 ore dalla somministrazione, ed integrato da particolari sulla regione addominopelvica, ha evidenziato accumulo focale del tracciante in corrispondenza del surrene di destra. Normale sede e captazione della MIBG nei compartimenti fisiologici esaminati con tecnica total body
  • I valori pressori sono stati ben controllati dalla terapia con Doxazosina e Propranololo
  • Viene quindi dimesso con la diagnosi di: “Recenti crisi ipertensive ricorrenti in paziente con Feocromocitoma del surrene destro

Diagnosi di feocromocitoma

  1. Quadro clinico (triade sudorazione, cefalea, cardiopalmo)
  2. Anamnesi (PA ↑con beta-bloccanti e ↓ con alfa bloccanti). Ipertensione stabile o parossistica nel 70% dei casi, ipotensione ortostatica nel 15-20%
  3. ↑ catecolamine urinarie (attenzione a farmaci quali α-bloccanti, α-metildopa, MAO inibitori, clonidina, tetracicline)
  4. ↑ catecolamine plasmatiche (> 2000 pg/mL)
  5. Test di soppressione con clonidina 300 μg e prelievi dopo 3 ore dalla somministrazione del farmaco (test positivo se non si riducono le catecolamine). Effettuare test solo se PAD > 100mmHg
  6. Test di stimolazione con glucagone: evitare
  7. Localizzazione anatomica con TAC ed RNM (molto sensibili ma poco specifiche) o scintigrafia con MIBG (molto specifico)

Scintigrafia “whole body” con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG I131) 24 ore dopo la somministrazione del radio-composto


Scintigrafia surrenalica”whole body” con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG I131) 24 ore dopo la somministrazione del radio-composto


Associazioni con il feocromocitoma

  1. Von Hippel-Lindau (mutazione genica): Feocromocitoma + Angioma retinico- Emangioblastoma cerebellare- cisti e/o carcinoma renale- cisti del pancreas- cistoadenoma epididimo
  2. MEN 2 A: Feocromocitoma + carcinoma midollare tiroide + iperparatiroidismo primitivo
  3. MEN 2 B: Feocromocitoma + carcinoma midollare tiroide + neuromi mucosi multipli

Terapia

Il trattamento è chirurgico

Deve essere preceduto da terapia con α- bloccanti e successiva aggiunta di β-bloccanti.

Caso n. 2

L.R. Età: 43 aa.

  • Anamnesi familiare: Padre deceduto all’età di 71 aa per ictus. Madre vivente (74 aa) ipertesa in trattamento farmacologico. 1 fratello (45 aa) in buono stato di salute

Anamnesi fisiologica

  • Nascita a termine
  • Una gravidanza all’età di 42aa terminata a 32 settimane con parto con taglio cesareo per rialzo pressorio
  • Fumatrice di circa 15 sigarette al giorno da 20 anni
  • Diuresi ed alvo regolari

Anamnesi patologica

  • All’età di 38 anni scopre elevati valori pressori (180/100mmHg)
  • Inizia terapia farmacologica senza raggiungere mai un ottimale controllo pressorio

Anamnesi patologica

  • A 42 anni: gravidanza, interrotta all’ottavo mese per importante rialzo pressorio. Gli elevati valori pressori sono persistiti anche dopo il parto
  • A cinque mesi dal parto la paziente riferisce un episodio caratterizzato da cefalea intensa associato a disturbi dell’orientamento e della memoria

Motivo del ricovero

  • Ipertensione riferita come resistente alla terapia farmacologica
  • Attualmente la paziente è in trattamento con α-metildopa 500 cpr: 1 cpr x 2/die

Esami esibiti dalla paziente al momento del ricovero

  • TC cranio: ematoma intrassiale a sede ventricolo-capsulare dx, in via di riassorbimento

Esame obiettivo

  • Peso: 58 Kg
  • Altezza: 156 cm
  • B.M.I.: 24
  • Esame fisico generale: nella norma
  • App. cardiovascolare:attività cardiaca ritmica. Soffio sistolico 2/6 bene auscultabile sul focolaio aortico e mitralico
  • P.A.: 230/120 mmHg
  • FC: 75 bpm
  • ECG: ritmo sinusale. Tracciato nei limiti della norma

Esami di laboratorio

  • Emocromo, profilo coagulativo, QPE: nella norma
  • Esami biochimici nella norma con la eccezione di:
    • K+ : 3 mmol/L
    • Es. urine: proteine +
    • Proteinuria delle 24h: 325 mg/24h

Ecografia pelvica

  • Reni in sede di volume e morfologia normali
  • Surrene dx: normale
  • Surrene sx di forma globosa per covenvessità dei margini e di volume aumentato. Utile approfondimento mirato
  • Ecodoppler arterie renali: normale

Esami di laboratorio

  • K+ : 2.9 mmol/L
  • Renina pos. supina: <0.2ng/ml/h
  • Renina pos. Eretta: 0.3 ngml/h (v.n. 1.8-6.7)
  • Aldosterone pos. supina:275.2 pg/ml (v.n. 12-125)
  • Aldosterone pos.eretta: 231.7 pg/ml (v.n.70-300)

Dimissione

Ipertensione arteriosa secondaria a probabile adenoma surrene sx. Ematoma cerebrale in regione. putamino-capsulare in via di riassorbimento.

Terapia:

  • Adalat A.R. : 1 cpr x 3/die
  • KCL supp.24 mEq/die

In programma scintigrafia surrenalica.

Nuovo ricovero

  • La paziente riferisce profonda astenia
  • P.A.: 140/80 mmHg F.C.: 70 bpm
  • ECG: ritmo sinusale. Tracciato nei limiti della norma
  • K+ : 3.2 mmol/L

Esami di laboratorio

  • Renina pos. supina: <0.2ng/ml/h
  • Renina pos. Eretta: 1.9 ng/ml/h (v.n. 1.8-6.7)
  • Aldost. pos. supina: 260.1 pg/ml (v.n. 12-125)
  • Aldost. pos.eretta: 120.2 pg/ml (v.n. 70-300)

Scintigrafia surrenalica con I 131

Nadocolestero

Asimmetrica captazione del radiocomposto in corrispondenza dei surreni, con prevalente captazione del surrene di sx.



Altri test utili per la diagnosi di iperaldosteronismo primitivo

Per la diagnosi di iperaldosteronismo primitivo è stato anche suggerito di valutare:

  1. test di soppressione con fludrocortisone 4 mg/die
  2. rapporto aldosterone/renina: ricordare che aldosterone può essere elevato o la renina bassa negli anziani e nei soggetti di razza nera. Inoltre aldosterone elevato nei pazienti con insufficienza renale e conseguente iperpotassiemia

Terapia

Il trattamento è chirurgico.

Deve essere preceduto da terapia con antialdosteronici (spironolattone).

Caso n. 3

Z.L., Età: 38 anni

  • Anamnesi familiare: Padre deceduto all’età di 51 aa per Carcinoma polmonare
  • Madre, ipertesa, deceduta per neoplasia addominale
  • 1 sorella ipertesa in trattamento farmacologico

Anamnesi fisiologica

  • Nascita a termine
  • Due gravidanze a termine
  • Fumatrice di circa 20 sigarette al giorno da 10 anni
  • Diuresi ed alvo regolari

Anamnesi patologica

  • All’età di 33 anni per la comparsa di astenia e cefalea,riscontro occasionale di elevati valori pressori (200/110 mmHg). Inizia terapia farmacologica con ACE-inibitori e diuretici senza ottenere,a suo dire,un buon controllo pressorio
  • All’età di 38 anni la paziente si reca presso il nostro ambulatorio in seguito a diverse crisi ipertensive. P.A.=180/110 mmHg. Si consiglia ricovero ospedaliero

Esame obiettivo

  • Peso : 82.4 kg
  • Altezza: 160 cm
  • BMI: 32
  • Torace: MV ridotto su tutto l’ambito
  • Apparato cardiovascolare: toni puri, pause liberi
  • P.A.: 150/104 mmHg; FC 80 bpm
  • ECG: nei limiti della norma

Terapia al momento del ricovero

  • Nifedipina crono 60 mg: 1 cp/die
  • Doxazosin 4 mg: 1 cp x 2/die
  • Atenololo 100 mg: 1 cp/die
  • Clortalidone: 1 cp/die

Esami di laboratorio

  • GR: 4730000
  • Hb:14
  • MCV: 89.8
  • PLT: 285000
  • Glicemia: 81
  • Na: 137
  • K: 4.2
  • Urea: 32
  • Crea: 0.9
  • Col.tot.: 226
  • Trigliceridi: 98
  • Es.urine: proteinuria

Diario clinico

  • La paziente riferisce astenia e ripetuti episodi di cefalea in regione occipitale
  • P.A.: 190/110 mmHg. F.C.: 80 bpm
  • Si aggiunge in terapia
  • Catapresan 300: 1 cprx2/die

Esami di laboratorio

  • Proteinuria 24h: 660 mg
  • Clearance Creatinina: 83 ml/min
  • Renina pos. supina: 6.1 ng/ml/h (v.n. 0.2-3.2)
  • Renina pos. Eretta: 11.8 ngml/h (v.n. 1.8-6.7)
  • Aldosterone pos. supina: 171.6 pg/ml (v.n. 12-125)
  • Aldosterone pos.eretta: 427.6 pg/ml (v.n. 70-300)

Diagnosi di ipertensione vascolare

1) Quadro clinico (soffio addominale monolaterale)

2) Potassiemia < 3.4 mEq/L

3) PRA a riposo e dopo 1 ora di cammino (↑nel 75% dei casi, ma il suo valore predittivo è basso da solo)

4) Test al Captopril:

  • PRA dopo captopril ≥ 12 ng/mL/h
  • ↑ PRA di 10 ng/mL/h o più
  • ↑ PRA del 150% o più, o del 400% se PRA basale < 3 ng/mL/h

5) Scintigrafia renale sequenziale con Hippuran I131: fornisce informazioni su dimensioni e flusso del rene ma troppi falsi positivi e falsi negativi, per cui è inutile.

Diagnosi di ipertensione nefrovascolare

6) Scintigrafia con test al Captopril: il farmaco determina ↓del GFR. Il test si sensibilizza con il pretrattamento con furosemide

7) Ecografia renale con velocimetria Doppler:

  • rene di diametro ridotto (differenza ≥ 1,5 cm)
  • ↑ velocità del flusso trans-stenotico (VS > 120 cm/sec)

8) Dosaggio renina centrale: renina vena renale rene stenotico/ rene controlaterale 1.5/1 oppure V/A o V/Cava incremento del 50%

9) Arteriografia: digitale con sottrazione di immagine; oggi AngioTAC

Sospetto clinico di RAS ed indicazione per la rivascolarizzazione


Eco-doppler Arterie renali

  • ART.RENALE DX: evidenziabile nei tratti prossimale, medio e distale, con velocità di picco sistolico compresa entro i normali 120m/sec.
  • ART.RENALE SX: evidenziabile esclusivamente nei tratti prossimale e medio con velocità di picco sistolico di 120 m/sec che giunge ad oltre 240m/sec nel tratto compreso tra il terzo prossimale e medio

Scintigrafia renale sequenziale dopo test al catopril

  • GFR rene sx: 14 ml/min
  • GFR rene dx: 32 ml/min
  • GFR totale : 46 ml/min
  • Funzione renale relativa
  • Rene sinistro: 31%
  • Rene destro: 69%
  • Fase vascolare: rene sx di dimensioni ridotte ed ipoperfuso
  • Fase glomerulare: netta riduzione della concentrazione corticale del radiocomposto
  • Fase escretiva: rallentata bilateralmente l’escrezione del radiocomposto

Angio TC arterie renali

  • ARTERIA RENALE DX: calibro regolare e normalmente pervia
  • ARTERIA RENALE SX: stenosi del tratto prossimale e medio di natura verosimilmente fibrodisplastica con dilatazione post-stenotica


Diagnosi

Stenosi serrata arteria renale sx nel suo tratto prossimale e medio.

Arteriografia renale

  • Normale l’arteria renale dx e le tre fasi angiografiche del rene dx
  • L’arteria renale sx, nel suo tratto prossimale-medio, presenta stenosi di natura fibrodisplastica con dilatazione post-stenotica
  • Si pratica PTA con palloncino
  • Al controllo post PTA mostra assenza di lesioni stenosanti

Terapie

  • Il trattamento è controverso
  • Il trattamento chirurgico viene progressivamente sostituito dalla angioplastica, che è la terapia di scelta della displasia fibromuscolare; il successo è ridotto nel caso della stenosi arteriosclerotica
  • La terapia medica (calcio antagonisti, diuretici a piccole dosi, ACE inibitori o sartani se la stenosi non è bilaterale) è preferibile se la funzione renale è conservata, può essere raggiunto un buon controllo pressorio, la stenosi non è particolarmente severa o se viè una storia di ipertensione di lunga data (10 anni o più)

Indicazioni per angioplastica/stent delle lesioni arteriosclerotiche dell’arteria renale

  • Stenosi ≥ 70%
  • Insufficienza renale cronica non dipendente da altre cause (solo nei casi di stenosi bilaterale o di monorene)
  • Insufficienza renale in trattamento dialitico, in assenza di altre cause
  • Scompenso cardiaco congestizio recidivante o episodi di edema polmonare non attribuibili ad ischemia cardiaca

Stenosi monolaterale arteria renale sinistra

Risultati dell’angioplastica

Risultati dell'angioplastica


Stenosi bilaterale arteria renale


Stenosi bilaterale dell’arteria renale

Risultati dell’angioplastica

Risultati dell'angioplastica


Altre forme di ipertensione secondaria

  1. Sindrome di Cushing: suggerita dall’aspetto tipico del paziente. La diagnosi viene effettuata con il dosaggio della escrezione urinaria di cortisolo (110 mmol, 40 μg) e confermata con il test di soppressione con desametazone
  2. Coartazione aortica con ipertensione agli arti superiori ed ipotensione a quelli inferiori. La diagnosi è clinica con rilievo di soffio mesosistolico che con il tempo diviene continuo sulla parte anteriore e posteriore del torace
  3. Farmaci: liquirizia, contraccettivi orali, antiinfiammatori steroidei e non-steroidei, cocaina, amfetamine, eritropoietina, ciclosporina, tacrolimus. La diagnosi è anamnestica

Sindrome della “sleep apnea”

  • La “sleep apnea” ostruttiva è caratterizzata da episodi recidivanti di arresto del flusso di aria determinato da collaso delle vie aeree superiori durante il sonno, con conseguente riduzione nella saturazione di ossigeno. Determina aumento della pressione arteriosa sia per alterazione della regolazione cardiovascolare riflessa (attivazione simpatica), sia per disfunzione endoteliale. Particolarmente frequente tra gli ipertesi obesi e tra i cosiddetti “non dippers”
  • Segni e sintomi: sonnolenza durante il giorno, alterazione della concentrazione, sonno che non induce riposo, episodi di soffocamento durante il sonno, nicturia, irritabilità, riduzione della libido
  • La diagnosi si effettua con la polisonnografia (rapporto apnea/ipopnea tra 5-15 depone per una apnea lieve, tra 15-30 per una apnea moderata, superiore a 30 per una apnea severa)


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