Patologie Benigne e Disfunzionali dell’Esofago
Prof. Giovanni Persico
Classificazione
Etiopatogenesi
Sintomi
Vengono classificati in tre gruppi:
Trattamento
Nella maggior parte delle persone l’ernia iatale è asintomatica e non richiede pertanto trattamenti specifici. Altre volte è sufficiente adeguare l’alimentazione ed il proprio stile di vita alla malattia.
Questi piccoli cambiamenti comprendono:
Dieta: consumare pasti frequenti ma piccoli durante la giornata. Il consumo di alcol, caffé, cioccolato, frutta acidula (agrumi), cipolle ed alimenti piccanti in genere, andrebbe perlomeno limitato. Nelle due tre ore successive al pasto è bene evitare di coricarsi o compiere lavori pesanti.
Dimagrimento: la maggior parte dei pazienti gode di notevoli benefici dopo aver perso qualche chilo.
Bere Molto; Non Fumare; Non Abusare Di Alcuni Farmaci.
Farmacologia
La Sindrome da Reflusso Gastro-Esofageo (SRGE o GERD per gli autori anglosassoni) è un quadro complesso, che, pur conosciuto ed identificato da molti anni, esprime a volte connotazioni sintomatologiche del tutto individuali, e che riconosce come fattore etiologico il patologico (o, si potrebbe dire, “patogeno”) reflusso acido gastrico in esofago.
Patogenesi
Riduzione della forza di contrazione dello sfintere esofageo inferiore (LES) che normalmente si chiude con una pressione di 15-20 mmHg.
Sintomatologia
Esofagoscopia
Diagnosi
Ph-Metria nelle 24h → Evidenzia il numero e la durata degli episodi di reflusso gastro-esofageo.
Diagnosi
Manometria → Documenta l’ipotono del LES
Vi è largo consenso che i farmaci di scelta siano i PPI, guariscono più dell’80% delle esofagiti a 4 sett. di terapia e più del 90% ad 8 sett. Anche nei pazienti con NERD i PPI costituiscono il trattamento di scelta.
Indicazioni alla Chirurgia
La terapia chirurgica viene consigliata in caso di:
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Revision Date: 06/2001
Trattamento Chirurgico
Il trattamento chirurgico della SRGE prevede il confezionamento sia in laparotomia che in laparoscopia di una plastica anti-reflusso di queste quella di più largo consenso ed utilizzo è la Plastica a 360° sec Nissen-Rossetti, che consiste previa iatoplastica nella rotazione a 360° del fondo gastrico attorno all’esofago terminale.
Trattamento Chirurgico
Vanno passati dei punti per fissare la valva gastrica ed i due punti di Rossetti di plicatura gastro-gastrica che impediscono la migrazione della valva stessa.
Trattamento Chirurgico
Tra le altre palstiche anti-reflusso, fanno parte le plastiche parziali a 180° che possono essere posteriori come la Toupet o anteriori la Dor.
Trattamento Chirurgico
Quest’ultima è di utilizzo molto frequente e come vedremo in seguito viene spesso usata a protezione della mucosa dopo miotomia.
Plastiche anti-reflusso
Altre tecniche anti-reflusso di rara esecuzione comprendono la Lortat-Jacob 2 e la Hill che richiedono entranbe la pessi del fondo gastrico al diaframma per ottenere la ricostruzione dell’angolo di His.
Trattamento Chirurgico
La tecnica invece di Belsey-MK IV è una plastica che richiede la via toracotomica e per tale motivo è stata del tutto abbandonata.
Endoterapia
La Stretta Procedure è una tecnica endoscopica a radiofrequenze che genera la Neurolisi termica delle Terminazioni nervose sensoriali e motorie.
Terapia iniettiva
La terapia iniettiva endoscopica prevede l’uso di Enteryx : Biopolimero impiantabile: alcool etinil-vinilico in soluz. liquida organica + un agente radiopaco Precipita nei tessuti in forma di massa spugnosa.
Terapia iniettiva
Ed il Gatekeeper Reflux Repair System che consiste nell’impiantato nella sottomucosa del giunto esofago – gastrico di una protesi espandibile, radiopaca, rimuovibile (poliacrilonitrile) che determina un ispessimento parietale del GEJ, determinano un effetto barriera e un aumento della pressione del LES.
Sindromi cliniche determinate da alterazioni del tono, della peristalsi e della coordinazione sfinterica.
Possono essere classificati in due categorie:
Ipertono ed iperattività della metà inferiore dell’esofago, dovuti a contrazioni terziarie abnormi che compaiono saltuariamente, intercalate alle onde peristaltiche normali.
Eziopatogenesi
Anatomia Patologica
Sintomatologia
Diagnosi
La radiografia del torace può spesso gia mostrare un patologico allargamento del mediastino.
Diagnosi
Esofagografia
Mesoesofago atonico: l’esofago è sfiancato e allungato con parete molto assottigliata, aspetto “a calzetta”
Diagnosi
Diagnosi – Manometria esofagea
Diagnosi – Manometria esofagea
Registrazione dell’attività motoria del terzo medio dell’esofago, entrambi i tracciati registrano onde motorie post – deglutizione (D) simultanee, ripetitive, ipotoniche e prive di attività peristaltica.
Il tracciato registra l’attività motoria del LES, che possiede una pressione basale superiore alla norma e un’apertura pressochè nulla dopo attività deglutitoria(D), evidenziata dalla mancarta deflessione negativa. Invece di rilasciarsi viene forzato ad aprirsi dall’aumento della pressione endoesofagea e dalla forza di gravità del contenuto endoluminare.
Terapia Medica
Terapia Endoscopica
Terapia Endoscopica: Dilatazioni Pneumatiche
Complicanze:
Terapia Chirurgica
L’incisione deve essere estesa per 4-5 cm sul tratto inferiore dell’esofago, e per 2-3 cm sulla parete gastrica.
Terapia Chirurgica Laparoscopica
La tecnica può essere eseguita anche per via laparoscopica e deve essere sempre associata ad una plastica anti-reflusso più spesso l’Emifunoplicazio anteriore sec.Dor.
Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo
In base alla sede possono essere classificati in:
Per quanto riguarda l’eziopatogenesi sono da considerare due meccanismi:
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
La sede di origine del diverticolo si trova posteriormente, sulla linea mediana, dove i fasci obliqui del costrittore inferiore del faringe ed i fasci trasversali del cricofarigeo delimitano uno spazio triangolare di relativa debolezza (Triangolo di Killian).
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
Sintomatologia:
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
La diagnosi si basa sul dato esofagografico ed endoscopico, in quest’ultimo caso molta attenzione deve essere posta nella corretta distinzione del lume esofageo da quello diverticolare, un errore di valutazione può essere responsabile di una perforazione del diverticolo.
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
Trattamento Chirurgico: il trattamento chirurgico del diverticolo di Zenker prevede previa cervicotomia sinistra l’asportazione del diverticolo con sutura della muscolatura cricofaringea e miotomia longitudinale.
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
Trattamento Chirurgico: tale tecnica può essere anche eseguita mediante l’uso di una suturatrice meccanica.
Tecnica alternativa prevede l’uso di una stapler transorale con questo metodo non si asporta il diverticolo, ma si costituisce una cavità comune tra esofago e diverticolo.
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
Trattamento Chirurgico: in caso di diverticoli di diametro inferiore ai 2 cm può essere sufficiente la sola Miotomia cricofaringe extramucosa.
Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)
Trattamento Endoscopico: in Letteratura sono descritte anche tecniche endoscopiche di scarsa efficacia per il trattamento del diverticolo di Zenker che permettono di costituire una cavità comune tra esofago e diverticolo.
Diverticoli Iuxtabronchiali
Sono situati quasi sempre al livello della biforcazione tracheale e costituiscono l’esito di una protratta azione di trazione esercitata da un conglomerato di linfonodi sub-carenali infiammati (Tbc), che per un fenomeno di cicatrizzazione retraente, stirano l’adiacente parete esofagea. Sono piccoli (il tessuto cicatriziale e la reazione infiammatoria impediscono l’aumento di volume) con colletto ampio e a fondo cieco. La complicanza principale è la fistola esofago-bronchiale.
Sintomatologia
In numerosi casi la diagnosi è data da un reperto radiologico accidentale.
Diverticoli Epifrenici
Sono di solito laterali destri, le forme da pulsione si caratterizzano per essere legate ad una patologia motoria dell’esofago (a differenza di quelle da trazione). I disturbi sono modesti e spesso legati a alla discinesia esofagea associata (disfagia, dolori retrosternali e singhiozzo).
Diverticoli Epifrenici
Esofagografia: il quadro esofagografico permette di confermare la diagnosi e di identificare l’eventuale presenza di diverticoli doppi o associati ad ernia iatale.
Pliche mucose situate prevalentemente nel terzo superiore dell’esofago. Sintomo predominante è la disfagia.
Sindrome di Plummer-Vinson o di Peterson-Kelly: donne anziane, disfagia faringoesofagea per la presenza di membrane esofagee, anemia sideropenica. Il trattamento consiste nella dilatazione endoscopica e nella terapia dell’anemia sideropenica.
Espansioni laminari di sottomucosa coperta in alto da mucosa esofagea in basso da quella gastrica che si localizzano nel segmento terminale dell’esofago. La sintomatologia si caratterizza per una disfagia di grado variabile.
Le infezioni esofagee sono rare, la mucosa si difende bene dai germi che transitano rapidamente su di essa e hanno poca probabilità di attecchire e riprodursi. Tali infezioni si verificano generalmente o nei pazienti immunocompromessi o nei pazienti neoplastici, in special modo affetti da linfoma o leucemia.
L’agente infettivo che più frequentemente può dar luogo a esofagite è la Candida.
Nel cavo orale sono normalmente presenti molte specie commensali di Candida che diventano patogene e possono causare esofagiti in soggetti immunodepressi o sottoposti a trattamento antibiotico prolungato.
Moniliasi o Coandidosi.
I pazienti possono essere asintomatici o lamentare odinofagia (dolore alla deglutizione), disfagia e dolore toracico.
Moniliasi o Coandidosi
L’esame endoscopico mostra la presenza di piccole placche rilevate, bianco-giallastre, con edema circostante (mughetto). Nei casi più gravi si osservano placche confluenti lineari o nodulari. Per la diagnosi è necessario l’esame istologico delle lesioni esofagee e la dimostrazione delle ife nello spazzolato delle placche.
Moniliasi o Coandidosi
Terapia Medica:
Le cause delle perforazioni sono numerose. Il 75% sono iatrogene (39 % endoscopia, 4% intubazione tracheale). Il rimanente 25% sono non iatrogene (36% spontanea, 31% corpi estranei, 1,3% neoplastica). La zona del cricofaringe (UES) è la parte più ristretta dell’esofago dove avvengono le perforazioni in corso di endoscopia. La seconda zona ristretta all’livello dell’arco dell’aorta e del bronco di sinistra ed è la sede delle perforazioni da corpi estranei. La terza zona è la giunzione esfago-gastrica sede di perforazione durante le manovre di dilatazione o durante le biopsie
Sintomi:
Diagnosi radiografica
La diagnosi è clinica e strumentale, la radiografia può mostrare nelle forme cervicali la presenza di enfisema sottocutaneo nelle forme toraciche di pneumomedioastino.
Diagnosi
L’esofagografia è un esame che deve essere evitato per il rischio di diffusione del mezzo di contrasto nel mediastino ed aggravamento della mediastinite.
L’esofagoscopia può essere eseguita con cautela perchè consente di identificare la sede e l’entità della perforazione.
La terapia è sempre chirurgica urgente e prevede ove possibile la rafia dell’esofago.
Ritenzione in esofago di corpi estranei accidentalmente inghiottiti
L’impossibilità a progredire verso lo stomaco dipenede o dalle dimensioni (più facilmente il corpo estraneo si ferma nell’esofago toracico e preferibilmente al livello dei restringimenti fisiologici) o dalla presenza di punte che ne favoriscono l’ancoraggio alla parete.
Diagnosi
È posta dalla radiografia semplice se il corpo estraneo è metallico, se esso non è radio-opaco l’esame con mezzo di contrasto rivela la sede dell’ingesto. L’esofagoscopia permette di stabilire la sede del corpo estraneo e la sua asportazione e consente di rilevare l’entità di una eventuale lacerazione esofagea.
Una volta confermata radiologicamente la presenza di un c. e. in esofago, ma anche in presenza del solo sospetto clinico, bisogna intervenire endoscopicamente precocemente, indipendentemente dalla sede, dimensione e potenzialità lesiva. (Linee Guida S.I.E.D. 1995)
L’asportazione chirurgia, per via cervicotomica o toracotomica, è limitata ai casi in cui l’endoscopia fallisce.
In Italia circa 15.000 casi ogni anno. Nel 90% dei casi si tratta di ingestione volontaria, a scopo suicida.
L’azione lesiva dipende dal tipo di caustico, dalla quantità ingerita, dalla concentrazione e dal tempo di contatto.
Dal punto di vista strettamente chimico gli agenti caustici posso essere distinti in 3 fondamentali categorie:
Evoluzione delle lesioni da caustici
Le ustioni classificate come stadio 1 guariscono sempre spontaneamente, necessitano pertanto di sorveglianza per le prime 24 ore e nutrizione parenterale per 8 giorni. Nei pazienti con ustioni allo stadio 2 e allo stadio 2-3 a mosaico vengono tenuti in osservazione con nutrizione parenterale per 20 giorni e antibioticoterapia.
La presenza di ustioni panpareteli satdio3 impone di intervenire in urgenza per prevenire la diffusione mediastinica della necrosi e le peritoniti caustiche da perforazione gastrica, tranne in caso di necrosi tracheo-bronchiale tali lesioni spingoni a conservare l’esofagosperando in una guarigione.
4. Diagnostica strumentale dell'insufficienza cardiaca
7. Ipertensione arteriosa secondaria
8. Epatite
9. Sindrome da immunodeficienza acquisita
10. Asma bronchiale
11. Artrite Reumatoide. Terapia con Farmaci Biologici
12. Patologie Benigne e Disfunzionali dell'Esofago
14. Insufficienza venosa degli arti inferiori
16. Terapia endoluminale delle stenosi esofagee
17. Malattie infiammatorie croniche intestinali
4. Diagnostica strumentale dell'insufficienza cardiaca
7. Ipertensione arteriosa secondaria
8. Epatite
9. Sindrome da immunodeficienza acquisita
10. Asma bronchiale
11. Artrite Reumatoide. Terapia con Farmaci Biologici
12. Patologie Benigne e Disfunzionali dell'Esofago
17. Malattie infiammatorie croniche intestinali
18. La chirurgia laparoscopica
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