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Bruno Amato » 12.Patologie Benigne e Disfunzionali dell'Esofago


Corso Integrato di Medicina Clinica e Chirurgia Generale I

Patologie Benigne e Disfunzionali dell’Esofago

Prof. Giovanni Persico

Patologie Benigne e Disfunzionali dell’Esofago

  1. Ernie Iatali
  2. SRGE
  3. Discinesie
  4. Malformazioni Acquisite
  5. Esofagiti Infettive
  6. Traumi
  7. Malattie congenite

Ernie Iatali

  • Si definiscono la migrazione di una porzione dello stomaco dall’addome nella cavità toracica attraverso lo iato diaframmatico esofageo
  • Sono una patologia piuttosto diffusa che colpisce in media circa il 15% degli italiani
  • Prevalente nel sesso femminile, con maggiore incidenza tra i 50 e i 70 anni
  • Solo il 50% circa dei pazienti con ernia jatale è affetta da reflusso gastro-esofageo

Ernie Iatali

Classificazione

  • Tipo I da esofago corto o brachiesofago (rarissima)
  • Tipo II paraesofagea o da rotolamento (5%)
  • Tipo III da scivolamento (95%)

Ernie Iatali da scivolamento

Etiopatogenesi

  1. Favoriscono l’insorgenza di ernia iatale da scivolamento, i fattori che determinano
  2. Aumento della pressione addominale (stipsi cronica, ascite, gravidanze)
  3. Appiattimento del diaframma (enfisema polmonare, obesità, scoliosi)
    • Debolezza delle normali strutture anatomiche:
    • Angolo di His
    • Le fibre arciformi della muscolatura gastrica (collare di Helvetius)
    • Membrana frenoesofagea di Laimer –Bertelli
    • Fionda di Allison

Ernie Iatali da scivolamento

Sintomi

Vengono classificati in tre gruppi:

  1. Digestivi : sono in relazione alla coesistenza di un reflusso gastro-esofageo
  2. Cardiaci : dovuti ala stimolazione della bozza erniata sul pericardio (tachicardia, dolori anginosi)
  3. Generali legati all’emorragia occulta : dovuti al sanguinamento della mucosa gastrica erniata o di quella esofagea per la comparsa di esofagite (anemia ipocromica, pallore, ipotonia e ipotensione

Ernie Iatali da scivolamento – Diagnosi

Esofago-gastrografia (con bario)

Esofago-gastrografia (con bario)


Ernie Iatali da scivolamento – Diagnosi

Esofagoscopia

Esofagoscopia


Ernie Iatali da scivolamento

Trattamento

Nella maggior parte delle persone l’ernia iatale è asintomatica e non richiede pertanto trattamenti specifici. Altre volte è sufficiente adeguare l’alimentazione ed il proprio stile di vita alla malattia.

Questi piccoli cambiamenti comprendono:

Dieta: consumare pasti frequenti ma piccoli durante la giornata. Il consumo di alcol, caffé, cioccolato, frutta acidula (agrumi), cipolle ed alimenti piccanti in genere, andrebbe perlomeno limitato. Nelle due tre ore successive al pasto è bene evitare di coricarsi o compiere lavori pesanti.

Dimagrimento: la maggior parte dei pazienti gode di notevoli benefici dopo aver perso qualche chilo.

Bere Molto; Non Fumare; Non Abusare Di Alcuni Farmaci.

Farmacologia

  • Farmaci che aumentano la motilità dell’apparato digerente (Procinetici)
  • Farmaci che formano una barriera antireflusso fra stomaco ed esofago (Alginati)
  • Farmaci che bloccano la secrezione gastrica (PPI)

Ernie Iatali da scivolamento – Trattamento Chirurgico

Iatoplastica

Iatoplastica


Sindrome da Reflusso Gastro-Esofageo

La Sindrome da Reflusso Gastro-Esofageo (SRGE o GERD per gli autori anglosassoni) è un quadro complesso, che, pur conosciuto ed identificato da molti anni, esprime a volte connotazioni sintomatologiche del tutto individuali, e che riconosce come fattore etiologico il patologico (o, si potrebbe dire, “patogeno”) reflusso acido gastrico in esofago.


SRGE

Patogenesi

Riduzione della forza di contrazione dello sfintere esofageo inferiore (LES) che normalmente si chiude con una pressione di 15-20 mmHg.


SRGE – Patogenesi

Fattori che influenzano il tono del LES

Fattori che influenzano il tono del LES


SRGE

Sintomatologia

  • Tipici
    • Pirosi
    • Rigurgito
    • Eruttazione
    • Nausea
    • Vomito
    • Odinofagia
  • Atipici
    • Anemia
    • Ematemesi
    • Disfagia
    • NCCP
    • Disturbi respitatori
    • Disturbi ORL

SRGE – Complicanze Esofagee


SRGE – Complicanze Esofagee


SRGE – Complicanze Esofagee


SRGE – Complicanze Esofagee


SRGE – Complicanze Esofagee


SRGE – Diagnosi

RGE in Trendelemburg

RGE in Trendelemburg


SRGE – Diagnosi

Esofagoscopia

  • Beanza del cardias con risalita della linea Z
  • Presenza e grado dell’esofagite (+ biopsie)
  • Eventuale stenosi ciacatriziale
Ulcera esofagea
Ernia Iatale
Stenosi esofagea

SRGE

Diagnosi

Ph-Metria nelle 24h → Evidenzia il numero e la durata degli episodi di reflusso gastro-esofageo.

Ph-metria in soggetto normale

Ph-metria in soggetto normale

Ph-metria in soggetto con RGE

Ph-metria in soggetto con RGE


SRGE

Diagnosi

Manometria → Documenta l’ipotono del LES

Manometria in soggetto normale

Manometria in soggetto normale

Manometria in soggetto con RGE

Manometria in soggetto con RGE


SRGE

Restrizioni Dietetiche

Restrizioni Dietetiche

Norme Comportamentali

Norme Comportamentali


SRGE

Vi è largo consenso che i farmaci di scelta siano i PPI, guariscono più dell’80% delle esofagiti a 4 sett. di terapia e più del 90% ad 8 sett. Anche nei pazienti con NERD i PPI costituiscono il trattamento di scelta.


SRGE

Indicazioni alla Chirurgia

La terapia chirurgica viene consigliata in caso di:

  1. Fallimento della terapia medica
  2. Rifiuto della terapia medica prolungata
  3. Complicanze della SRGE (esofago di Barrett’s; esofagite di graddo C o D; stenosi)
  4. Complicanze attribuibili ad una larga ernia iatale

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Revision Date: 06/2001

SRGE

Trattamento Chirurgico

Il trattamento chirurgico della SRGE prevede il confezionamento sia in laparotomia che in laparoscopia di una plastica anti-reflusso di queste quella di più largo consenso ed utilizzo è la Plastica a 360° sec Nissen-Rossetti, che consiste previa iatoplastica nella rotazione a 360° del fondo gastrico attorno all’esofago terminale.

Funduplicatio a 360° sec. Nissen-Rossetti

Funduplicatio a 360° sec. Nissen-Rossetti


SRGE

Trattamento Chirurgico

Vanno passati dei punti per fissare la valva gastrica ed i due punti di Rossetti di plicatura gastro-gastrica che impediscono la migrazione della valva stessa.

Funduplicatio a 360° sec. Nissen-Rossetti

Funduplicatio a 360° sec. Nissen-Rossetti


SRGE

Trattamento Chirurgico

Tra le altre palstiche anti-reflusso, fanno parte le plastiche parziali a 180° che possono essere posteriori come la Toupet o anteriori la Dor.

Funduplicatio parziali

Funduplicatio parziali


SRGE

Trattamento Chirurgico

Quest’ultima è di utilizzo molto frequente e come vedremo in seguito viene spesso usata a protezione della mucosa dopo miotomia.

Plastica anti-reflusso sec. Dor

Plastica anti-reflusso sec. Dor


SRGE – Trattamento Chirurgico

Plastiche anti-reflusso

Altre tecniche anti-reflusso di rara esecuzione comprendono la Lortat-Jacob 2 e la Hill che richiedono entranbe la pessi del fondo gastrico al diaframma per ottenere la ricostruzione dell’angolo di His.

Lortat-Jacob 2

Lortat-Jacob 2

Hill

Hill


SRGE

Trattamento Chirurgico

La tecnica invece di Belsey-MK IV è una plastica che richiede la via toracotomica e per tale motivo è stata del tutto abbandonata.

Plastica anti-reflusso sec Belsey-MK IV

Plastica anti-reflusso sec Belsey-MK IV


SRGE

  • Indicazioni
    • Mancata risposta ai PPI
    • Recidiva dopo chirurgia
    • Intolleranza ai PPI (2%)
    • Scelta del paziente
  • Controindicazioni
    • Ernia jatale > 3 cm
    • LES < 5 mmHg
    • Varici esofagee
    • Barrett
    • Sintomi respiratori
  • Le Tecniche
    • Terapia iniettiva
    • Radiofrequenza
    • Suture endoscopiche

SRGE

Endoterapia

La Stretta Procedure è una tecnica endoscopica a radiofrequenze che genera la Neurolisi termica delle Terminazioni nervose sensoriali e motorie.

Stretta Procedure RF

Stretta Procedure RF


SRGE – Endoterapia

Terapia iniettiva

La terapia iniettiva endoscopica prevede l’uso di Enteryx : Biopolimero impiantabile: alcool etinil-vinilico in soluz. liquida organica + un agente radiopaco Precipita nei tessuti in forma di massa spugnosa.

Enteryx

Enteryx


SRGE – Endoterapia

Terapia iniettiva

Ed il Gatekeeper Reflux Repair System che consiste nell’impiantato nella sottomucosa del giunto esofago – gastrico di una protesi espandibile, radiopaca, rimuovibile (poliacrilonitrile) che determina un ispessimento parietale del GEJ, determinano un effetto barriera e un aumento della pressione del LES.

Gatekeeper Reflux Repair System

Gatekeeper Reflux Repair System


SRGE – Endoterapia

ELGP Endoluminal gastric plication

Sistema EndoCinch
NDO Surgical Full Thickness Plicator

SRGE – Endoterapia

ESD Endoscopic Suturing Device

ESD Endoscopic Suturing Device


SRGE – Endoterapia

EUS transgastric gastropexy

EUS transgastric gastropexy


Discinesie Esofagee

Sindromi cliniche determinate da alterazioni del tono, della peristalsi e della coordinazione sfinterica.

Possono essere classificati in due categorie:

  1. Da riduzione della capacità di contrazione (ipomotilità):
    • LES ipotensivo
    • Sclerodermia
  2. Da contrazioni vigorose ed incoordinate (ipermotilità):
    • Spasmo Esofageo Diffuso
    • Acalasia

Discinesie: Spasmo Esofageo Diffuso

Ipertono ed iperattività della metà inferiore dell’esofago, dovuti a contrazioni terziarie abnormi che compaiono saltuariamente, intercalate alle onde peristaltiche normali.

  • Sintomatologia
    • Disfagia episodica
    • Dolore retrosternale
  • Diagnosi
    • Radiologica
    • Manometrica
  • Terapia Medica
    • Nifedipina
    • Isosorbide dinitrato
  • Terapia Chirurgica
    • Miotomia
“A cavaturaccioli”

"A cavaturaccioli"

“A grani di rosario”

"A grani di rosario"


Discinesie: Acalasia

  • Dal Greco αχαλασιζ: “mancato rilasciamento”
  • Alterazione neuro-muscolare dell’esofago che comporta un mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES)
  • Maggiore frequenza tra i 30 e i 50 anni e nelle donne (67%)
  • Porta ad una dilatazione dell’esofago che può acquistare un enorme diametro (megaesofago acalasico)

Discinesie: Acalasia

Eziopatogenesi

  • Riduzione del numero di neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES
  • Il primum movens è ignoto (la vagotomia o e la distruzione del nucleo obliquo ove origina il vago producono nel cane acalasia)
  • La meccanica motoria è gravemente alterata:
    • Assenza dell’onda peristaltica primaria che normalmente segue la deglutizione, sostituita da onde terziarie ripetitive inefficienti
    • Mancata apertura del LES con ostacolo al normale transito del bolo alimentare

Discinesie : Acalasia

Anatomia Patologica

  • I stadio: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca muscolare del segmento esofageo inferiore
  • II stadio: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto ipertrofico
  • III stadio: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento della tonaca muscolare e della tonaca mucosa. Parete esofagea a “carta velina”.

Discinesie: Acalasia

Sintomatologia

  • Disfagia
    • Alternanza di periodi di esacerbazione e di remissione, anche in rapporto allo stato psichico del pz
    • Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per i solidi
    • Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il peso del cibo)
  • Rigurgito
    • Non sempre presente, notturno, causa frequente di complicanze settiche respiratorie
  • Dolore intermittente retrosternale
  • Dimagramento

Discinesie: Acalasia

Diagnosi

La radiografia del torace può spesso gia mostrare un patologico allargamento del mediastino.

Rx torace

Rx torace

Allargamento mediastinico

Allargamento mediastinico


Discinesie: Acalasia

Diagnosi

Esofagografia

  • Aumento del diametro esofageo
  • Transito sovracardiale ridotto ad un filo, aspetto “a coda di topo”

Mesoesofago atonico: l’esofago è sfiancato e allungato con parete molto assottigliata, aspetto “a calzetta”

Aumento del diametro esofageo
Aspetto “a coda di topo”
Megaesofago atonico

Discinesie: Acalasia

Diagnosi

  • Atonia e distensione della parete esofagea
  • Stenosi del LES
  • Estensione e gravità dell’esofagite (dovuta al ristagno di cibo)
Esofagoscopia

Esofagoscopia


Discinesie: Acalasia

Diagnosi – Manometria esofagea

  • Assenza di attività propulsiva nel corpo esofageo
  • Presenza di onde simultanee non peristaltiche, a volte con valori pressori massimi elevati (> 80 cm H2O)
  • Presenza di onde multiple e ripetitive che si esauriscono gradualmente dopo qualche contrazione
  • Rilasciamento del LES, dopo deglutiszione, incompleto o assente o con chiusura precoce

Discinesie: Acalasia

Diagnosi – Manometria esofagea

Registrazione dell’attività motoria del terzo medio dell’esofago, entrambi i tracciati registrano onde motorie post – deglutizione (D) simultanee, ripetitive, ipotoniche e prive di attività peristaltica.

Il tracciato registra l’attività motoria del LES, che possiede una pressione basale superiore alla norma e un’apertura pressochè nulla dopo attività deglutitoria(D), evidenziata dalla mancarta deflessione negativa. Invece di rilasciarsi viene forzato ad aprirsi dall’aumento della pressione endoesofagea e dalla forza di gravità del contenuto endoluminare.

Manometria esofagea

Manometria esofagea


Discinesie: Acalasia

Terapia Medica

  • Nifedipina: Calcio antagonista che blocca i canali del calcio delle membrane cellulari, impedendo l’ingresso del Ca++ nelle cellule e l’innesco della reazione actina-miosina, alla base della contrazione del LES
  • Isosorbide dinitrato: che libera ossido nitrico il mediatore principale per il rilasciamento del LES

Terapia Endoscopica

  • Infiltrazione intraparietale di Tossina Botulinica: 100 U di tossina in 4 siti da ripetere nel tempo, provoca la paralisi flaccida del LES

Discinesie: Acalasia

Terapia Endoscopica: Dilatazioni Pneumatiche

Complicanze:

  • Lacerazione della parete esofagea
  • Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso

Discinesie: Acalasia

Terapia Chirurgica

L’incisione deve essere estesa per 4-5 cm sul tratto inferiore dell’esofago, e per 2-3 cm sulla parete gastrica.

Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller

Cardiasmiotomia extramucosa longitudinale sec. Heller


Discinesie: Acalasia

Terapia Chirurgica Laparoscopica

La tecnica può essere eseguita anche per via laparoscopica e deve essere sempre associata ad una plastica anti-reflusso più spesso l’Emifunoplicazio anteriore sec.Dor.

Heller
Dor

Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Formazioni sacciformi a base d’impianto più o meno ampia, comunicanti con il lume dell’organo

  • VERI → Tutta la parete partecipa alla formazione sacciforme
  • FALSI → Viene a mancare in genere la componente muscolare della parete

Malformazioni Acquisite: Diverticoli

In base alla sede possono essere classificati in:

  • Faringoesofagei opp. del III° superiore 64%
  • Iuxtabronchiali opp. del III° medio 16%
  • Epifrenici opp. del III° inferiore 20%

Per quanto riguarda l’eziopatogenesi sono da considerare due meccanismi:

  • Pulsione: Diverticoli faringoesofagei o epifrenici
    • L’aumento della pressione endoesofagea determina una estroflessione a livello di un “locus minoris resistentiae”
  • Trazione: Diverticoli Iuxtabronchiali o epifrenici
    • Sono secondari a processi infiammatori dei linfogangli tracheobronchiali e del legamento triangolare del polmone.

Malformazioni Acquisite: Diverticoli


Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

La sede di origine del diverticolo si trova posteriormente, sulla linea mediana, dove i fasci obliqui del costrittore inferiore del faringe ed i fasci trasversali del cricofarigeo delimitano uno spazio triangolare di relativa debolezza (Triangolo di Killian).


Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Sintomatologia:

  • Disfagia: sente il cibo che si arresta al collo, ma riesce a farlo progredire muovendo il capo e comprimendosi al collo
  • Scialorrea
  • Rigurgito tardivo
  • Alitosi
  • Tumefazione palpabile laterocervicale sin.
  • Complicazioni settiche dell’apparato respiratorio

Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

  • Esofagografia
  • Endoscopica: Il lume del diverticolo (sinistra) è molto più ampio di quello esofageo (destra)

La diagnosi si basa sul dato esofagografico ed endoscopico, in quest’ultimo caso molta attenzione deve essere posta nella corretta distinzione del lume esofageo da quello diverticolare, un errore di valutazione può essere responsabile di una perforazione del diverticolo.

Esofagografia
Esofagografia
Endoscopica

Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Trattamento Chirurgico: il trattamento chirurgico del diverticolo di Zenker prevede previa cervicotomia sinistra l’asportazione del diverticolo con sutura della muscolatura cricofaringea e miotomia longitudinale.

Cervicotomia sinistra
Diverticolectomia
Sutura della muscolare miotomia longitudinale

Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Trattamento Chirurgico: tale tecnica può essere anche eseguita mediante l’uso di una suturatrice meccanica.
Tecnica alternativa prevede l’uso di una stapler transorale con questo metodo non si asporta il diverticolo, ma si costituisce una cavità comune tra esofago e diverticolo.

Diverticolotomia con suturatrice meccanica e miotomia

Diverticolotomia con suturatrice meccanica e miotomia

Uso di stapler transorale

Uso di stapler transorale


Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Trattamento Chirurgico: in caso di diverticoli di diametro inferiore ai 2 cm può essere sufficiente la sola Miotomia cricofaringe extramucosa.

Miotomia cricofaringe extramucosa

Miotomia cricofaringe extramucosa


Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Faringoesofagei (di Zenker)

Trattamento Endoscopico: in Letteratura sono descritte anche tecniche endoscopiche di scarsa efficacia per il trattamento del diverticolo di Zenker che permettono di costituire una cavità comune tra esofago e diverticolo.

Dopo 4 sett. dal trattamento

Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Iuxtabronchiali

Sono situati quasi sempre al livello della biforcazione tracheale e costituiscono l’esito di una protratta azione di trazione esercitata da un conglomerato di linfonodi sub-carenali infiammati (Tbc), che per un fenomeno di cicatrizzazione retraente, stirano l’adiacente parete esofagea. Sono piccoli (il tessuto cicatriziale e la reazione infiammatoria impediscono l’aumento di volume) con colletto ampio e a fondo cieco. La complicanza principale è la fistola esofago-bronchiale.

Sintomatologia

  • Disfagia
  • Dolori retrosternali
  • Ematemesi

In numerosi casi la diagnosi è data da un reperto radiologico accidentale.


Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Epifrenici

Sono di solito laterali destri, le forme da pulsione si caratterizzano per essere legate ad una patologia motoria dell’esofago (a differenza di quelle da trazione). I disturbi sono modesti e spesso legati a alla discinesia esofagea associata (disfagia, dolori retrosternali e singhiozzo).


Malformazioni Acquisite: Diverticoli

Diverticoli Epifrenici

Esofagografia: il quadro esofagografico permette di confermare la diagnosi e di identificare l’eventuale presenza di diverticoli doppi o associati ad ernia iatale.

Doppio diverticolo
Diverticolo con ernia iatale

Malformazioni Acquisite: Diverticoli


Malformazioni Acquisite: Membrane

Pliche mucose situate prevalentemente nel terzo superiore dell’esofago. Sintomo predominante è la disfagia.

Sindrome di Plummer-Vinson o di Peterson-Kelly: donne anziane, disfagia faringoesofagea per la presenza di membrane esofagee, anemia sideropenica. Il trattamento consiste nella dilatazione endoscopica e nella terapia dell’anemia sideropenica.


Malformazioni Acquisite: Anelli di Schatzki

Espansioni laminari di sottomucosa coperta in alto da mucosa esofagea in basso da quella gastrica che si localizzano nel segmento terminale dell’esofago. La sintomatologia si caratterizza per una disfagia di grado variabile.

Rx.: immagine di stenosi associata di regola ad ernia iatale

Rx.: immagine di stenosi associata di regola ad ernia iatale

Trattamento: Dilatazione endoscopica graduale

Trattamento: Dilatazione endoscopica graduale


Esofagiti Infettive

Le infezioni esofagee sono rare, la mucosa si difende bene dai germi che transitano rapidamente su di essa e hanno poca probabilità di attecchire e riprodursi. Tali infezioni si verificano generalmente o nei pazienti immunocompromessi o nei pazienti neoplastici, in special modo affetti da linfoma o leucemia.

L’agente infettivo che più frequentemente può dar luogo a esofagite è la Candida.

Esofagiti Infettive

Nel cavo orale sono normalmente presenti molte specie commensali di Candida che diventano patogene e possono causare esofagiti in soggetti immunodepressi o sottoposti a trattamento antibiotico prolungato.
Moniliasi o Coandidosi.

I pazienti possono essere asintomatici o lamentare odinofagia (dolore alla deglutizione), disfagia e dolore toracico.


Esofagiti Infettive

Moniliasi o Coandidosi

L’esame endoscopico mostra la presenza di piccole placche rilevate, bianco-giallastre, con edema circostante (mughetto). Nei casi più gravi si osservano placche confluenti lineari o nodulari. Per la diagnosi è necessario l’esame istologico delle lesioni esofagee e la dimostrazione delle ife nello spazzolato delle placche.

Placche rare
Placche Lineari
Placche nodulari

Esofagiti Infettive

Moniliasi o Coandidosi

Terapia Medica:

  • Nei casi meno gravi è sufficiente il trattamento con Nistatina (1,5-5 milioni di U/die) o Clotrimazolo (100-200 mg/die per os) per 7 giorni
  • Nei casi sostenuti da grave immunodeficienza sono impiegati in prima istanza il Ketoconazolo e il Fluconazolo per os per 14-21 giorni
  • Nelle forme resistenti si ricorre all’Amfotericina B (0,3-0,6 mg/kg/die ev.)
Mucosa ad acciottolato

Mucosa ad acciottolato


Traumi: Perforazioni

Le cause delle perforazioni sono numerose. Il 75% sono iatrogene (39 % endoscopia, 4% intubazione tracheale). Il rimanente 25% sono non iatrogene (36% spontanea, 31% corpi estranei, 1,3% neoplastica). La zona del cricofaringe (UES) è la parte più ristretta dell’esofago dove avvengono le perforazioni in corso di endoscopia. La seconda zona ristretta all’livello dell’arco dell’aorta e del bronco di sinistra ed è la sede delle perforazioni da corpi estranei. La terza zona è la giunzione esfago-gastrica sede di perforazione durante le manovre di dilatazione o durante le biopsie

Sintomi:

  • Dolore improvviso, violento
  • Disfagia
  • Dispnea
  • Febbre
  • Enfisema sottocutaneo
  • Shock

Traumi: Perforazioni

Diagnosi radiografica

La diagnosi è clinica e strumentale, la radiografia può mostrare nelle forme cervicali la presenza di enfisema sottocutaneo nelle forme toraciche di pneumomedioastino.

Enfisema sottocutaneo

Enfisema sottocutaneo

Pneumomediastino

Pneumomediastino


Traumi: Perforazioni

Diagnosi

L’esofagografia è un esame che deve essere evitato per il rischio di diffusione del mezzo di contrasto nel mediastino ed aggravamento della mediastinite.

L’esofagoscopia può essere eseguita con cautela perchè consente di identificare la sede e l’entità della perforazione.

La terapia è sempre chirurgica urgente e prevede ove possibile la rafia dell’esofago.

Esofagografia

Esofagografia

Endoscopia

Endoscopia


Traumi: Corpo Estraneo

Ritenzione in esofago di corpi estranei accidentalmente inghiottiti

L’impossibilità a progredire verso lo stomaco dipenede o dalle dimensioni (più facilmente il corpo estraneo si ferma nell’esofago toracico e preferibilmente al livello dei restringimenti fisiologici) o dalla presenza di punte che ne favoriscono l’ancoraggio alla parete.


Traumi: Corpo Estraneo

Gastrointest Endosc 2006;64:485-92

Gastrointest Endosc 2006;64:485-92


Traumi: Corpo Estraneo

  • Sintomi
    • Dolore, scialorrea e disfagia
  • Complicanza (perforazione)
    • Cervicale: flemmone del collo con enfisema sottocutaneo
    • Toracica: fistola esofago-mediastinica con mediastinite acuta o esofago-pleurica con pio-pneumotorace

Traumi: Corpo Estraneo

Diagnosi

È posta dalla radiografia semplice se il corpo estraneo è metallico, se esso non è radio-opaco l’esame con mezzo di contrasto rivela la sede dell’ingesto. L’esofagoscopia permette di stabilire la sede del corpo estraneo e la sua asportazione e consente di rilevare l’entità di una eventuale lacerazione esofagea.


Traumi: Corpo Estraneo

Asportazione endoscopica

Asportazione endoscopica

Rete di Roth

Rete di Roth


Traumi: Corpo Estraneo

Corpo estraneo tagliente: uso del cappuccio

Corpo estraneo tagliente: uso del cappuccio

Corpo estraneo vulnerante: uso dell’overtube

Corpo estraneo vulnerante: uso dell'overtube


Traumi: Corpo Estraneo

Una volta confermata radiologicamente la presenza di un c. e. in esofago, ma anche in presenza del solo sospetto clinico, bisogna intervenire endoscopicamente precocemente, indipendentemente dalla sede, dimensione e potenzialità lesiva. (Linee Guida S.I.E.D. 1995)


Traumi: Corpo Estraneo

L’asportazione chirurgia, per via cervicotomica o toracotomica, è limitata ai casi in cui l’endoscopia fallisce.

Esofagotomia per asportazione di corpo estraneo dal segmento toracico dopo toracotomia esterna

Esofagotomia per asportazione di corpo estraneo dal segmento toracico dopo toracotomia esterna


Traumi: Lesioni da Caustici

In Italia circa 15.000 casi ogni anno. Nel 90% dei casi si tratta di ingestione volontaria, a scopo suicida.

L’azione lesiva dipende dal tipo di caustico, dalla quantità ingerita, dalla concentrazione e dal tempo di contatto.
Dal punto di vista strettamente chimico gli agenti caustici posso essere distinti in 3 fondamentali categorie:

  • Acidi forti: solforico, cloridrico (muriatico), nitrico, fosforico, ossalico – sono spesso impiegati come elementi di batterie, detergenti per WC e sanitari, detergenti per metalli, antiruggine
  • Basi forti: idrossido di sodio (soda caustica), idrossido di potassio, idrossido di ammonio – impiegati come detersivi per lavastoviglie o per uso domestico.
  • Agenti ossidanti: ipoclorito di sodio (candeggina), perossido di idrogeno, permanganato di potassio

Traumi: Lesioni da Caustici

Evoluzione delle lesioni da caustici

  • A 20 gg dall’ingestione, il lume presenta una stenosi con dilatazione dell’esofago prossimale
  • B. a 35gg la stenosi è più serrata ed è aumentata la dilatazione

Traumi: Lesioni da Caustici


Traumi: Lesioni da Caustici

Le ustioni classificate come stadio 1 guariscono sempre spontaneamente, necessitano pertanto di sorveglianza per le prime 24 ore e nutrizione parenterale per 8 giorni. Nei pazienti con ustioni allo stadio 2 e allo stadio 2-3 a mosaico vengono tenuti in osservazione con nutrizione parenterale per 20 giorni e antibioticoterapia.
La presenza di ustioni panpareteli satdio3 impone di intervenire in urgenza per prevenire la diffusione mediastinica della necrosi e le peritoniti caustiche da perforazione gastrica, tranne in caso di necrosi tracheo-bronchiale tali lesioni spingoni a conservare l’esofagosperando in una guarigione.


Traumi: Lesioni da Caustici

Esofagectomia

Esofagectomia


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