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Salvatore Panico » 10.EBM ed indagini diagnostiche


Corso integrato di Metodologia Clinica

EBM ed indagini diagnostiche

prof. Salvatore Panico

Come sviluppare le nuove abilità richieste

Conoscere l’evidence esterna

  • tipologia delle pubblicazioni;
  • banche dati;
  • le risorse della nostra Università.

Valutarne l’affidabilità: riflessioni sulla produzione e diffusione dei prodotti della ricerca scientifica per la clinica.

Conoscenze dagli studi universitari: il caso della terapia dell’ipertensione arteriosa

Knowledge of best Hypertension care

Knowledge of best Hypertension care


Il “paradosso” dell’informazione

“I medici sono inondati di informazioni, ma non riescono a trovarle quando ne hanno bisogno” Muir Gray

Criticità dell’informazione biomedica

  • Conoscenza e accessibilità delle fonti.
  • Validità e rilevanza dei contenuti (l’informazione “di parte”).
  • Comprensione dei contenuti.
  • Condivisione dei contenuti.
  • Trasferimento nella pratica clinica.

Strumenti di informazione

  • Fonti primarie
  • Fonti secondarie
  • Banche dati di fonti primarie
  • Banche dati di fonti secondarie

Nota biblioteche UNINA

Le Pubblicazioni primarie

Studi originali: Costituiscono i rapporti di ricerche originali presentati alla comunità scientifica.

Criticità delle pubblicazioni scientifiche primarie

  • Accessibilità (quantità e costo)
  • Comprensibilità dei contenuti
  • Validità dei contenuti
  • Rilevanza dei risultati
  • Trasferibilità dei risultati

Aspetti positivi delle pubblicazioni primarie

  • Quelle pubblicate sulle principali riviste sono indicizzate in banche dati che ne permettono una ricerca agevole e veloce.
  • Utili per quesiti puntuali.

Banche dati primarie

  • La funzione: indicizzano articoli originali pubblicati sulle principali riviste biomediche.
  • L’esempio più noto a medici e studenti in medicina è Medline/PubMed.

Pubmed

Sito Pubmed


Medline (PubMed)

  • Banca dati bibliografica prodotta dalla National Library of Medicine.
  • Copre i settori della medicina, dell’infermieristica, dell’odontoiatria, della medicina veterinaria, dell’organizzazione sanitaria.
  • Contiene riferimenti bibliografici (record) relativi a 4.600 riviste biomediche pubblicate negli Stati uniti ed in altri 70 Paesi.
  • Contiene attualmente 15 milioni di record dal 1950 ad oggi.
  • Aggiornamenti quotidiani.
  • Gratuita.

Le Pubblicazioni secondarie

Gli studi originali sono analizzati, commentati ed eventualmente sistematizzati da altri ricercatori.

Banche dati secondarie

  • La funzione: indicizzano prodotti della ricerca caratterizzati dalla revisione critica con metodologia appropriata degli studi primari (articoli originali) relativi ad un determinato argomento.
  • L’esempio più noto ai medici è la Cochrane Library.

The Cochrane Library

  • Pubblicazione elettronica aggiornata ogni tre mesi che raccoglie il lavoro della Cochrane Collaboration.
  • Prodotta su CD-ROM e in versione online.
  • Utilizzabile dagli utenti UNINA nella versione full text, gratuitamente.

Cochrane Library: Cosa trovo…

Revisioni sistematiche riguardanti:

  • Trattamenti.
  • Diagnosi e screening.
  • Health promotion.
  • Organizzazione dei servizi.

Studi clinici randomizzati e controllati (Randomized Controlled Trials) inseriti in revisioni sistematiche o commentati.

… e cosa non trovo

  • Monografie (pubblicazioni narrative su singoli temi).
  • Linee guida (strumenti di orientamento per la pratica clinica).

Quando usare la Cochrane Library…

Per quesiti riguardanti l’efficacia (e la sicurezza) di un trattamento. Esempi:

  • Qual è il miglior trattamento per l’epilessia?
  • Il cuscino di piume è meglio di quello sintetico per gli asmatici?

… e quando non usarla

Per quesiti di:

  • Prognosi, epidemiologia, statistica, ricerca di base.

Che cosa è la Cochrane Collaboration?

Organizzazione internazionale che ha lo scopo di aiutare operatori per la salute (medici in particolare, ma anche altre figure professionali) a prendere decisioni informate in campo di tutela della salute (prevenzione, cura, riabilitazione):

  • promuovendo iniziative di confronto tra i ricercatori a livello internazionale sui temi della ricerca e della pratica clinica;
  • favorendo il dibattito culturale sulle riviste biomediche relativo all’indipendenza della ricerca e dei ricercatori da ogni forma di interesse che non sia quello dei pazienti e dei cittadini;
  • preparando e pubblicando revisioni sistematiche aggiornate sugli effetti degli interventi sanitari.

Che cosa fa la Cochrane Collaboration attraverso la Cochrane Library?

  • Garantisce che revisioni sistematiche di buona qualità, aggiornate e indipendenti siano disponibili per la maggior parte dei problemi di tutela della salute e di assistenza sanitaria.
  • Promuove l’accesso alle revisioni Cochrane.

Chi era Archie Cochrane?

Epidemiologo inglese (1909-1988). “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”

Archie Cochrane

Archie Cochrane

Efficienza ed efficacia

Efficienza ed efficacia


Come diventa la tecnica di diagnosi con l’EBM

  • Interpretare segni qualitativi
  • Valutare le informazioni quantitative sui test diagnostici:
    • Accuratezza
    • Appropriatezza di uso
    • Valutazione di esito
  • Decisione clinica integrata

La buona ricerca clinica per la diagnosi

  • Studi di accuratezza (sensibilità e specificità dei test diagnostici).
  • Studi di appropriatezza di uso (probabilità pre e post test diagnostico).
  • Studi di valutazione di esito (particolarmente importante per i test diagnostici di screening di malattie croniche e degenerative, come i tumori e le malattie cardiovascolari).

Diagnosi: ragionamento Ipotetico-Deduttivo

Sintomi, segni → modello di malattia → IPOTESI

Per raggiungere una diagnosi occorre rivalutare un’ipotesi con informazioni iniziali (evidenze cliniche).

L’approccio più efficiente è considerato quello probabilistico.

Probabilità pre-test → test → Probabilità post-test

Indispensabile:

  • stimare l’accuratezza del test;
  • valutare la probabilità pre-test.

Informazione rilevante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

  • Sensibilità
  • Specificità
  • Rapporto di Verosimiglianza
  • Probabilità pre-test
  • Probabilità post-test

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)


Informazione rilevante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

  • Sensibilità: è la proporzione di malati che riesce a scoprire un test diagnostico che effettuiamo.
  • Specificità: è la proporzione di non-malati che riesce a scoprire un test diagnostico che effettuiamo.

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)


Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

Rapporto di Verosimiglianza (RV): ci permette di capire la relazione tra la probabilità di fare diagnosi prima di effettuare il test e la probabilità di farla dopo che abbiamo effettuato il test.

  • Più alto è il RV(T+), cioè quando il test diagnostico è positivo, più il test ci aiuta.
  • Più basso è il RV(T-), cioè quando il test è negativo, più il test ci aiuta.

Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

Rapporto di Verosimiglianza (RV) e uso del nomogramma di Fagan.

  • Il RV (T+) (in inglese Likelihood ratio) può essere utilizzato nel nomogramma qui riportato.
  • Se la probabilità di fare la diagnosi prima di effettuare il test era del 30% circa, con un RV (T+) di circa 5 avremo una probabilità di confermare l’ipotesi diagnostica di base di circa l’80%.
  • Un esempio reale è riportato sul sito indicato qui a lato.
  • Una sintesi di quanto discusso finora è riportata nell’articolo allegato.

Accuratezza diagnostica

Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi


Un esempio utile: la fonte

Bennett GL, Krinsky GA, Abitbol RJ et al (2002):

Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients.

Am J Roentgenol 179: 75-80

Un esempio utile: lo studio

  • 200 pazienti consecutivi affetti da cirrosi furono sottoposti ad indagine ultrasonografica e, entro 90 giorni, a espianto epatico;
  • in 27 casi (13.5%) fu fatta diagnosi istologica di carcinoma epatocellulare o nodulo epatico displasico.

Un esempio utile: i numeri

Un esempio utile: i numeri

Un esempio utile: i numeri


Cerchiamo di ricordare…

Dobbiamo imparare a trovare l’evidence esterna

  • Utilizziamo le risorse dell’UNINA.
  • Distinguiamo le banche dati primarie e secondarie.
  • Impariamo ad usare queste risorse per i nostri quesiti clinici.

Dobbiamo imparare a valutare i test diagnostici che utilizziamo

  • Utilizzare le informazioni quantitative su specificità, sensibilità e rapporto di verosimiglianza.
  • Conoscere gli strumenti per valutare la probabilità di fare diagnosi pre e post test diagnostici (es. : nomogramma di Fagan).

Prova a rispondere

  • Che cosa è la Cochrane Library?
  • Quali sono le misure di accuratezza diagnostica?
  • Che cosa è il nomogramma di Fagan?

Prossima lezione

Significato ed utilità per la clinica delle metanalisi e revisioni sistematiche

Nella prossima lezione impareremo a conoscere il mondo straordinario delle revisioni sistematiche e ragioneremo su come l’evidence esterna può e deve influenzare l’impostazione delle nostre attività cliniche.

Ci soffermeremo, inoltre sulla metodologia clinica evidence-based per definire le scelte terapeutiche

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