Corso integrato di Metodologia Clinica
EBM ed indagini diagnostiche
prof. Salvatore Panico
Come sviluppare le nuove abilità richieste
Conoscere l’evidence esterna
- tipologia delle pubblicazioni;
- banche dati;
- le risorse della nostra Università.
Valutarne l’affidabilità: riflessioni sulla produzione e diffusione dei prodotti della ricerca scientifica per la clinica.
Conoscenze dagli studi universitari: il caso della terapia dell’ipertensione arteriosa
Knowledge of best Hypertension care
Il “paradosso” dell’informazione
“I medici sono inondati di informazioni, ma non riescono a trovarle quando ne hanno bisogno” Muir Gray
Criticità dell’informazione biomedica
- Conoscenza e accessibilità delle fonti.
- Validità e rilevanza dei contenuti (l’informazione “di parte”).
- Comprensione dei contenuti.
- Condivisione dei contenuti.
- Trasferimento nella pratica clinica.
Strumenti di informazione
- Fonti primarie
- Fonti secondarie
- Banche dati di fonti primarie
- Banche dati di fonti secondarie
Nota biblioteche UNINA
Le Pubblicazioni primarie
Studi originali: Costituiscono i rapporti di ricerche originali presentati alla comunità scientifica.
Criticità delle pubblicazioni scientifiche primarie
- Accessibilità (quantità e costo)
- Comprensibilità dei contenuti
- Validità dei contenuti
- Rilevanza dei risultati
- Trasferibilità dei risultati
Aspetti positivi delle pubblicazioni primarie
- Quelle pubblicate sulle principali riviste sono indicizzate in banche dati che ne permettono una ricerca agevole e veloce.
- Utili per quesiti puntuali.
Banche dati primarie
- La funzione: indicizzano articoli originali pubblicati sulle principali riviste biomediche.
- L’esempio più noto a medici e studenti in medicina è Medline/PubMed.
Medline (PubMed)
- Banca dati bibliografica prodotta dalla National Library of Medicine.
- Copre i settori della medicina, dell’infermieristica, dell’odontoiatria, della medicina veterinaria, dell’organizzazione sanitaria.
- Contiene riferimenti bibliografici (record) relativi a 4.600 riviste biomediche pubblicate negli Stati uniti ed in altri 70 Paesi.
- Contiene attualmente 15 milioni di record dal 1950 ad oggi.
- Aggiornamenti quotidiani.
- Gratuita.
Le Pubblicazioni secondarie
Gli studi originali sono analizzati, commentati ed eventualmente sistematizzati da altri ricercatori.
Banche dati secondarie
- La funzione: indicizzano prodotti della ricerca caratterizzati dalla revisione critica con metodologia appropriata degli studi primari (articoli originali) relativi ad un determinato argomento.
- L’esempio più noto ai medici è la Cochrane Library.
The Cochrane Library
- Pubblicazione elettronica aggiornata ogni tre mesi che raccoglie il lavoro della Cochrane Collaboration.
- Prodotta su CD-ROM e in versione online.
- Utilizzabile dagli utenti UNINA nella versione full text, gratuitamente.
Cochrane Library: Cosa trovo…
Revisioni sistematiche riguardanti:
- Trattamenti.
- Diagnosi e screening.
- Health promotion.
- Organizzazione dei servizi.
Studi clinici randomizzati e controllati (Randomized Controlled Trials) inseriti in revisioni sistematiche o commentati.
… e cosa non trovo
- Monografie (pubblicazioni narrative su singoli temi).
- Linee guida (strumenti di orientamento per la pratica clinica).
Quando usare la Cochrane Library…
Per quesiti riguardanti l’efficacia (e la sicurezza) di un trattamento. Esempi:
- Qual è il miglior trattamento per l’epilessia?
- Il cuscino di piume è meglio di quello sintetico per gli asmatici?
… e quando non usarla
Per quesiti di:
- Prognosi, epidemiologia, statistica, ricerca di base.
Che cosa è la Cochrane Collaboration?
Organizzazione internazionale che ha lo scopo di aiutare operatori per la salute (medici in particolare, ma anche altre figure professionali) a prendere decisioni informate in campo di tutela della salute (prevenzione, cura, riabilitazione):
- promuovendo iniziative di confronto tra i ricercatori a livello internazionale sui temi della ricerca e della pratica clinica;
- favorendo il dibattito culturale sulle riviste biomediche relativo all’indipendenza della ricerca e dei ricercatori da ogni forma di interesse che non sia quello dei pazienti e dei cittadini;
- preparando e pubblicando revisioni sistematiche aggiornate sugli effetti degli interventi sanitari.
Che cosa fa la Cochrane Collaboration attraverso la Cochrane Library?
- Garantisce che revisioni sistematiche di buona qualità, aggiornate e indipendenti siano disponibili per la maggior parte dei problemi di tutela della salute e di assistenza sanitaria.
- Promuove l’accesso alle revisioni Cochrane.
Chi era Archie Cochrane?
Epidemiologo inglese (1909-1988). “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.”
Come diventa la tecnica di diagnosi con l’EBM
- Interpretare segni qualitativi
- Valutare le informazioni quantitative sui test diagnostici:
- Accuratezza
- Appropriatezza di uso
- Valutazione di esito
- Decisione clinica integrata
La buona ricerca clinica per la diagnosi
- Studi di accuratezza (sensibilità e specificità dei test diagnostici).
- Studi di appropriatezza di uso (probabilità pre e post test diagnostico).
- Studi di valutazione di esito (particolarmente importante per i test diagnostici di screening di malattie croniche e degenerative, come i tumori e le malattie cardiovascolari).
Diagnosi: ragionamento Ipotetico-Deduttivo
Sintomi, segni → modello di malattia → IPOTESI
Per raggiungere una diagnosi occorre rivalutare un’ipotesi con informazioni iniziali (evidenze cliniche).
L’approccio più efficiente è considerato quello probabilistico.
Probabilità pre-test → test → Probabilità post-test
Indispensabile:
- stimare l’accuratezza del test;
- valutare la probabilità pre-test.
Informazione rilevante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi
- Sensibilità
- Specificità
- Rapporto di Verosimiglianza
- Probabilità pre-test
- Probabilità post-test
Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)
Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)
Informazione rilevante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi
- Sensibilità: è la proporzione di malati che riesce a scoprire un test diagnostico che effettuiamo.
- Specificità: è la proporzione di non-malati che riesce a scoprire un test diagnostico che effettuiamo.
Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)
Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)
Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi
Rapporto di Verosimiglianza (RV): ci permette di capire la relazione tra la probabilità di fare diagnosi prima di effettuare il test e la probabilità di farla dopo che abbiamo effettuato il test.
- Più alto è il RV(T+), cioè quando il test diagnostico è positivo, più il test ci aiuta.
- Più basso è il RV(T-), cioè quando il test è negativo, più il test ci aiuta.
Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi
Rapporto di Verosimiglianza (RV) e uso del nomogramma di Fagan.
- Il RV (T+) (in inglese Likelihood ratio) può essere utilizzato nel nomogramma qui riportato.
- Se la probabilità di fare la diagnosi prima di effettuare il test era del 30% circa, con un RV (T+) di circa 5 avremo una probabilità di confermare l’ipotesi diagnostica di base di circa l’80%.
- Un esempio reale è riportato sul sito indicato qui a lato.
- Una sintesi di quanto discusso finora è riportata nell’articolo allegato.
Accuratezza diagnostica
Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi
Un esempio utile: la fonte
Bennett GL, Krinsky GA, Abitbol RJ et al (2002):
Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients.
Am J Roentgenol 179: 75-80
Un esempio utile: lo studio
- 200 pazienti consecutivi affetti da cirrosi furono sottoposti ad indagine ultrasonografica e, entro 90 giorni, a espianto epatico;
- in 27 casi (13.5%) fu fatta diagnosi istologica di carcinoma epatocellulare o nodulo epatico displasico.
Un esempio utile: i numeri
Un esempio utile: i numeri
Cerchiamo di ricordare…
Dobbiamo imparare a trovare l’evidence esterna
- Utilizziamo le risorse dell’UNINA.
- Distinguiamo le banche dati primarie e secondarie.
- Impariamo ad usare queste risorse per i nostri quesiti clinici.
Dobbiamo imparare a valutare i test diagnostici che utilizziamo
- Utilizzare le informazioni quantitative su specificità, sensibilità e rapporto di verosimiglianza.
- Conoscere gli strumenti per valutare la probabilità di fare diagnosi pre e post test diagnostici (es. : nomogramma di Fagan).
Prova a rispondere
- Che cosa è la Cochrane Library?
- Quali sono le misure di accuratezza diagnostica?
- Che cosa è il nomogramma di Fagan?
Prossima lezione
Significato ed utilità per la clinica delle metanalisi e revisioni sistematiche
Nella prossima lezione impareremo a conoscere il mondo straordinario delle revisioni sistematiche e ragioneremo su come l’evidence esterna può e deve influenzare l’impostazione delle nostre attività cliniche.
Ci soffermeremo, inoltre sulla metodologia clinica evidence-based per definire le scelte terapeutiche