Salvatore Panico » 10.EBM ed indagini diagnostiche

Corso integrato di Metodologia Clinica

EBM ed indagini diagnostiche

prof. Salvatore Panico

Come sviluppare le nuove abilità richieste

Conoscere l’evidence esterna

• tipologia delle pubblicazioni;
• banche dati;
• le risorse della nostra Università.

Valutarne l’affidabilità: riflessioni sulla produzione e diffusione dei prodotti della ricerca scientifica per la clinica.

Conoscenze dagli studi universitari: il caso della terapia dell’ipertensione arteriosa

Knowledge of best Hypertension care

Il “paradosso” dell’informazione

“I medici sono inondati di informazioni, ma non riescono a trovarle quando ne hanno bisogno” Muir Gray

Criticità dell’informazione biomedica

• Conoscenza e accessibilità delle fonti.
• Validità e rilevanza dei contenuti (l’informazione “di parte”).
• Comprensione dei contenuti.
• Condivisione dei contenuti.
• Trasferimento nella pratica clinica.

Strumenti di informazione

• Fonti primarie
• Fonti secondarie
• Banche dati di fonti primarie
• Banche dati di fonti secondarie

Nota biblioteche UNINA

Le Pubblicazioni primarie

Studi originali: Costituiscono i rapporti di ricerche originali presentati alla comunità scientifica.

Criticità delle pubblicazioni scientifiche primarie

• Accessibilità (quantità e costo)
• Comprensibilità dei contenuti
• Validità dei contenuti
• Rilevanza dei risultati
• Trasferibilità dei risultati

Aspetti positivi delle pubblicazioni primarie

• Quelle pubblicate sulle principali riviste sono indicizzate in banche dati che ne permettono una ricerca agevole e veloce.
• Utili per quesiti puntuali.

Banche dati primarie

• La funzione: indicizzano articoli originali pubblicati sulle principali riviste biomediche.
• L’esempio più noto a medici e studenti in medicina è Medline/PubMed.

Medline (PubMed)

• Banca dati bibliografica prodotta dalla National Library of Medicine.
• Copre i settori della medicina, dell’infermieristica, dell’odontoiatria, della medicina veterinaria, dell’organizzazione sanitaria.
• Contiene riferimenti bibliografici (record) relativi a 4.600 riviste biomediche pubblicate negli Stati uniti ed in altri 70 Paesi.
• Contiene attualmente 15 milioni di record dal 1950 ad oggi.
• Aggiornamenti quotidiani.
• Gratuita.
  

Le Pubblicazioni secondarie

Gli studi originali sono analizzati, commentati ed eventualmente sistematizzati da altri ricercatori.

Banche dati secondarie

• La funzione: indicizzano prodotti della ricerca caratterizzati dalla revisione critica con metodologia appropriata degli studi primari (articoli originali) relativi ad un determinato argomento.
• L’esempio più noto ai medici è la Cochrane Library.

The Cochrane Library

• Pubblicazione elettronica aggiornata ogni tre mesi che raccoglie il lavoro della Cochrane Collaboration.
• Prodotta su CD-ROM e in versione online.
• Utilizzabile dagli utenti UNINA nella versione full text, gratuitamente.

Cochrane Library: Cosa trovo…

Revisioni sistematiche riguardanti:

• Trattamenti.
• Diagnosi e screening.
• Health promotion.
• Organizzazione dei servizi.

Studi clinici randomizzati e controllati (Randomized Controlled Trials) inseriti in revisioni sistematiche o commentati.

… e cosa non trovo

• Monografie (pubblicazioni narrative su singoli temi).
• Linee guida (strumenti di orientamento per la pratica clinica).

Quando usare la Cochrane Library…

Per quesiti riguardanti l’efficacia (e la sicurezza) di un trattamento. Esempi:

• Qual è il miglior trattamento per l’epilessia?
• Il cuscino di piume è meglio di quello sintetico per gli asmatici?

… e quando non usarla

Per quesiti di:

• Prognosi, epidemiologia, statistica, ricerca di base.

Che cosa è la Cochrane Collaboration?

Organizzazione internazionale che ha lo scopo di aiutare operatori per la salute (medici in particolare, ma anche altre figure professionali) a prendere decisioni informate in campo di tutela della salute (prevenzione, cura, riabilitazione):

• promuovendo iniziative di confronto tra i ricercatori a livello internazionale sui temi della ricerca e della pratica clinica;
• favorendo il dibattito culturale sulle riviste biomediche relativo all’indipendenza della ricerca e dei ricercatori da ogni forma di interesse che non sia quello dei pazienti e dei cittadini;
• preparando e pubblicando revisioni sistematiche aggiornate sugli effetti degli interventi sanitari.

Che cosa fa la Cochrane Collaboration attraverso la Cochrane Library?

• Garantisce che revisioni sistematiche di buona qualità, aggiornate e indipendenti siano disponibili per la maggior parte dei problemi di tutela della salute e di assistenza sanitaria.
• Promuove l’accesso alle revisioni Cochrane.

Come diventa la tecnica di diagnosi con l’EBM

• Interpretare segni qualitativi
• Valutare le informazioni quantitative sui test diagnostici:
  • Accuratezza
  • Appropriatezza di uso
  • Valutazione di esito
• Decisione clinica integrata

La buona ricerca clinica per la diagnosi

• Studi di accuratezza (sensibilità e specificità dei test diagnostici).
• Studi di appropriatezza di uso (probabilità pre e post test diagnostico).
• Studi di valutazione di esito (particolarmente importante per i test diagnostici di screening di malattie croniche e degenerative, come i tumori e le malattie cardiovascolari).

Diagnosi: ragionamento Ipotetico-Deduttivo

Sintomi, segni → modello di malattia → IPOTESI

Per raggiungere una diagnosi occorre rivalutare un’ipotesi con informazioni iniziali (evidenze cliniche).

L’approccio più efficiente è considerato quello probabilistico.

Probabilità pre-test → test → Probabilità post-test

Indispensabile:

• stimare l’accuratezza del test;
• valutare la probabilità pre-test.

Informazione rilevante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

• Sensibilità
• Specificità
• Rapporto di Verosimiglianza
• Probabilità pre-test
• Probabilità post-test

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Informazione rilevante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

• Sensibilità: è la proporzione di malati che riesce a scoprire un test diagnostico che effettuiamo.
• Specificità: è la proporzione di non-malati che riesce a scoprire un test diagnostico che effettuiamo.

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Le stime delle misure di accuratezza e della valutazione delle probabilità (pre/post test)

Informazione derivante dagli studi di ricerca clinica per la diagnosi

Rapporto di Verosimiglianza (RV): ci permette di capire la relazione tra la probabilità di fare diagnosi prima di effettuare il test e la probabilità di farla dopo che abbiamo effettuato il test.

• Più alto è il RV(T+), cioè quando il test diagnostico è positivo, più il test ci aiuta.
• Più basso è il RV(T-), cioè quando il test è negativo, più il test ci aiuta.

Un esempio utile: la fonte

Bennett GL, Krinsky GA, Abitbol RJ et al (2002):

Sonographic detection of hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in cirrhosis: correlation of pretransplantation sonography and liver explant pathology in 200 patients.

Am J Roentgenol 179: 75-80

Un esempio utile: lo studio

• 200 pazienti consecutivi affetti da cirrosi furono sottoposti ad indagine ultrasonografica e, entro 90 giorni, a espianto epatico;
• in 27 casi (13.5%) fu fatta diagnosi istologica di carcinoma epatocellulare o nodulo epatico displasico.

Un esempio utile: i numeri

Un esempio utile: i numeri

Cerchiamo di ricordare…

Dobbiamo imparare a trovare l’evidence esterna

• Utilizziamo le risorse dell’UNINA.
• Distinguiamo le banche dati primarie e secondarie.
• Impariamo ad usare queste risorse per i nostri quesiti clinici.

Dobbiamo imparare a valutare i test diagnostici che utilizziamo

• Utilizzare le informazioni quantitative su specificità, sensibilità e rapporto di verosimiglianza.
• Conoscere gli strumenti per valutare la probabilità di fare diagnosi pre e post test diagnostici (es. : nomogramma di Fagan).

Prova a rispondere

• Che cosa è la Cochrane Library?
• Quali sono le misure di accuratezza diagnostica?
• Che cosa è il nomogramma di Fagan?

Prossima lezione

Significato ed utilità per la clinica delle metanalisi e revisioni sistematiche

Nella prossima lezione impareremo a conoscere il mondo straordinario delle revisioni sistematiche e ragioneremo su come l’evidence esterna può e deve influenzare l’impostazione delle nostre attività cliniche.

Ci soffermeremo, inoltre sulla metodologia clinica evidence-based per definire le scelte terapeutiche