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Salvatore Panico » 7.Fisiogenesi delle sindromi dolorose addominali acute


Corso di Metodologia clinica

Fisiogenesi delle sindromi dolorose addominali acute

Prof. Andrea Renda

Prof. Renda

Prof. Renda


Il dolore (definizione)

  • Il dolore è un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale potenziale o in atto, o descritta nei termini di tale danno.
  • E’ l’avvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo.

Conoscenza della fisiologia del sistema algico

Il sistema algico

E’ il sistema neuronale adibito alla trasmissione degli stimoli dolorifici ed al loro controllo ( fig.1)

Si divide in quattro aree:

  • Area della recezione: nocicettori
  • Area della trasmissione: fibre A-delta e C
  • Area della modulazione: gate control e grigio periacqueduttale
  • Area della percezione

Area della modulazione

La modulazione del dolore avviene a due livelli:

  • Midollo spinale (corna posteriori) con circuiti che modulano il dolore sulla base di altri stimoli tattili o motori che afferiscono al sistema nervoso (Teoria del cancello).
  • Grigio periacqueduttale, con il sistema bulbospinale di controllo che consiste di fibre discendenti al midollo spinale atte alla modulazione delle afferenze dolorifiche.

Dolore addominale

All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi:

  • Stimoli chimici:
    • Infiammazione.
    • Variazioni del pH.
    • Ischemia.
    • Necrosi.
  • Stimoli meccanici:
    • Distensione capsula di organi parenchimatosi.
    • Distensione della parete di visceri cavi.
    • Spasmo della muscolatura liscia.
    • Infiltrazione ditronchi nervosi sensitivi.

Dolore addominale

In rapporto all’origine dello stimolo doloroso e alle diverse modalità con cui viene trasmesso ai centri nervosi distinguiamo tre tipi di dolore addominale:

  • Dolore viscerale puro
  • Dolore parietale
  • Dolore riferito

Dolore viscerale

  • Dolore protopatico, scarsamente discriminato ( il paziente non riesce a dare una precisa connotazione topografica).
  • E’ descritto prevalentemente sulla linea mediana.
  • Spesso accompagnato da sintomi neurovegetativi riflessi ( nausea, vomito, sudorazione).
  • Si associa ad irrequietezza psicomotoria.
  • Più frequentemente causato dallo spasmo della muscolatura liscia.

Dolore parietale

  • E’ il dolore peritonitico dovuto all’interessamento delle terminazioni del peritoneo parietale.
  • E’ un dolore epicritico molto intenso e ben localizzato.
  • Il paziente è solitamente immobile con cosce flesse sul tronco.
  • Si associa a contrattura della parete addominale (arresto della peristalsi, segno di Blumberg positivo).

Dolore riferito

  • Dolore a partenza viscerale riferito ad un territorio parietale muscolo-cutaneo per la convergenza a livello midollare delle afferenze viscerali sugli stessi neuroni responsabili della sensibilità dolorifica superficiale.
  • ES.: dolore riferito in regione scapolare destra per la colica biliare.

Anamnesi

  1. Farmaci assunti in concomitanza con la crisi algica (analgesici, narcotici).
  2. Valutazione del carattere del dolore.
  3. Stato della canalizzazione.

Anamnesi: domande più frequenti

Anamnesi: domande più frequenti

Anamnesi: domande più frequenti


Anamnesi: caratteristiche del dolore

Anamnesi: caratteristiche del dolore

Anamnesi: caratteristiche del dolore


Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore


Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore


Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore

Anamnesi: localizzazione del dolore


Esame obiettivo

Ispezione

  • Simmetria
  • Contratture
  • Distensione addominale
  • Cicatrici
  • Tumefazioni erniarie
Esame obiettivo

Esame obiettivo


Esame obiettivo

Palpazione

  • Ricerca dolorabilità
  • Valutazione contratture
  • Valutazione distensione addominale
  • Ricerca masse
  • Manovre e segni di dolorabilità
  • Ricerca punti dolorosi

Punti dolorosi

Appendicolari

  • Mc Burney a metà della linea spino-ombelicale destra.
  • Morris sulla spino-ombelicale, a 4 cm dall’ombelico.
  • Munro incrocio tra parasternale e spino-ombelicale.
  • Lanz punto situato tra 1/3 destro e medio della bisiliaca.
  • Clado sulla bisiliaca in sede paramediana destra.
  • Jalaguier punto di mezzo tra spina iliaca AS e pube.
Punti dolorosi

Punti dolorosi


Punti ed aree dolorose

  • Punto colecistico al di sotto dell’arcata costale tra X costa e margine laterale del muscolo retto (vie biliari).
  • Punto pancreatico di Déjardins 5-6 cm sulla bisettrice dell’angolo tra xifo-ombelicale ed ombelicale trasversa (sbocco del wirsung nel duodeno).
  • Area coledocico-pancreatica (Chauffard-Rivet) tra la xifo-ombelicale e la bisettrice dell’angolo formato a destra tra questa e l’ombelicale trasversa (proiezione di prima porzione duodenale, testa del pancreas e coledoco).
Punti ed aree dolorose

Punti ed aree dolorose


Punti dolorosi

Renali ed uretali:

  • Sottocostale anteriore (bacinetto renale)
  • Ureterale superiore (uretere)
  • Ureterale medio (uretere)
  • Ureterale sovrapubico (uretere)
  • Punto costale (bacinetto renale)
  • Punto costo-muscolare (bacinetto renale)
  • Punto costo-vertebrale (bacinetto renale)

N.B.: il punto ureterale inferiore (sbocco dell’uretere in vescica) si ricerca nell’uomo con l’esplorazione rettale e nella donna con la vaginale a vescica piena.

Punti dolorosi

Punti dolorosi


Manovre

  • Manovra di Blumberg: evocato dall’improvviso rilascio della pressione esercitata dalla mano esploratrice sull’area peritonitica (segno di peritonite).
  • Manovra di Murphy: si manifesta con comparsa di dolore e arresto del respiro quando una pressione progressivaviene esercitata sul punto cistico (inserzione del margine laterale del muscolo retto destro sull’arcata costale) (colecistite).
  • Manovra di Giordano: percussione con il margine ulnare della mano posta a taglio in corrispondenza della loggia renale subito al di sotto dell’arcata costale.
Manovre

Manovre


Esplorazione rettale

Valutazione:

  • Escrescenze duro-elastiche (emorroidi interne).
  • Escrescenze duro-parenchimatose:
    • Emorroidi trombizzate
    • Polipi
    • Tumori
Esplorazione rettale

Esplorazione rettale


Esame obiettivo

  • Percussione: differenziare la presenza di gas da quella di liquido in caso di distensione addominale.
  • Ausculatazione: valutazione dell’attività peristaltica.

Indagini strumentali

I° Livello
Il risultato di queste indagini può determinare l’indicazione ad una Laparotomia d’Urgenza, o rimandare il paziente alla esecuzione di altre indagini.

  • Rx diretta addome
    • Aria libera in addome
    • Livelli idroaerei intraluminali
    • Liquido libero in addome
  • Ecografia addome
    • Integrità degli organi parenchimali
    • Liquido libero in addome
    • Valutazione organi cavi ( es colecisti, appendice)
Indagini strumentali

Indagini strumentali

Indagini strumentali

Indagini strumentali


Indagini strumentali

II° Livello
Vengono di norma eseguiti per un approfondimento diagnostico nei pazienti in cui non è stata necessaria una laparoscopia/tomia in EMERGENZA

  • EGDS
  • TC addome
  • Esami radiologici baritati (clisma opaco, digerente per os)
  • Esami arteriografici (arteriografia, angiotac)

Addome acuto

Per addome acuto si intende un corteo sintomatologico caratterizzato da dolore improvviso e violento a cui si associa un quadro clinico con vomito e alterazione della canalizzazione.

Addome acuto

L’ddome acuto viene distinto in:

  • Medico (o falso)
  • Chirurghico:
    • Peritonitico
    • Occlusivo
    • Vascolare

Addome acuto peritonitico

  • Dolore improvviso continuo e violento.
  • Vomito e singhiozzo.
  • Febbre.
  • Contrattura della parete addominale.
  • Ileo dinamico.
  • Manovra di Blumberg positiva.
  • Scomparsa dell’aia di ottusita epatica
  • Possono instaurarsi i segni dello Shock.

Addome acuto occlusivo

  • Vomito (biliare o fecaloide)
  • Alvo chiuso a feci e gas
  • Segno di Von Wahl positivo
  • Presenza di livelli idroaeri
  • Contrattura addominale:
    • Centrale
    • A cornice
    • Asimmetrico
Addome acuto occlusivo

Addome acuto occlusivo


Addome occlusivo vascolare

Può essere secondario a:

  • Infarto intestinale
  • Trombosi portale
  • Rottura di formazione aneurismatica
  • Aneurisma dissecante

Diagnosi differenziale

Sintomatologia

Sintomatologia


Diagnostica strumentale

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE


Diagnostica strumentale

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE


Diagnostica strumentale

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE


Diagnostica strumentale

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

DIAGNOSTICA STRUMENTALE


Domande

  • Quali sono le fibre nervose responsabili della sensibilità dolorifica?
  • Qual è il tipo di dolore addominale meglio localizzabile dal paziente e quali le cause più frequenti?
  • Qual è la regione addominale maggiormente dolente in corso di sigmoidite diverticolare?
  • Cosa si ricerca alla palpazione in caso di paziente con addome acuto?
  • Quali sono le indagini strumentali di primo livello in caso di dolore addominale, quali i loro vantaggi e quali gli svantaggi?
  • Quali sono le indagini strumentali di secondo livello e quando si rendono indispensabili?
  • Quante forme di addome acuto esistono e quali sono le differenze riguardanti la canalizzazione?
  • In quale forma di addome acuto sono di più comune riscontro alla radiografia dell’addome i livelli idroaerei?
  • In caso di pancreatite acuta qual è l’esame diagnostico strumentale dirimente per la diagnosi?
  • In caso di colica biliare qual è l’iter diagnostico più corretto?

Prossima lezione

La diagnostica endoscopica dell’apparato digerente superiore

I materiali di supporto della lezione

Gallone, CHIRURGIA

E.R.Kandel, PRINCIPI DI NEUROSCIENZE, C. E. Ambrosiana

Fradà & Fradà, SEMEIOTICA MEDICA, PICCIN

G.Zannini, GHIRURGIA GENERALE, UTET TORINO, 1994

R.Dionigi, CHIRURGIA, terza edizione, Masson

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