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Salvatore Panico » 13.Gli screening e i sistemi di prevenzione


Corso integrato di metodologia clinica

Gli screening e i sistemi di prevenzione

Prof. ssa Maria Triassi

In questa lezione parleremo di prevenzione

Impareremo che:

  • La prevenzione è l’aspetto più curato dall’Igiene.
  • La prevenzione è l’arma più preziosa che l’igienista possiede per raggiungere il bene salute.
  • Come il clinico persegue l’obiettivo salute attraverso la diagnosi e la cura / terapia delle malattie…
  • Così l’igienista persegue lo stesso obiettivo studiando le condizioni che causano la malattia e intervenendo prima che questa si sviluppi o prima che causi danni prevenibili.
  • Lo screening è un preciso strumento di prevenzione secondaria, utile, cioè, per “scoprire” la malattia in fase precoce ovvero prima che si manifesti in individuo con rischio specifico.
  • Lo screening va utilizzato in modo mirato e ne vanno conosciuti possibilità applicative e risultati attesi.

Igiene

  • Branca delle scienze mediche che studia i mezzi più idonei per prevenire le malattie e conservare un perfetto stato di salute della popolazione.
  • Mentre il medico clinico rivolge i propri interessi professionali verso la cura dei malati, l’igienista si occupa degli individui sani, o ricerca le cause della malattia ormai in corso, allo scopo di eliminarle o ridurle.

Salute

stato di completo benessere fisico, psicologico e sociale, non solamente l’assenza di una malattia o infermità” (OMS, 1948)

Malattia

Nello studio delle malattie, è utile distinguere le malattie infettive da quelle cronico – degenerative,nonché considerare incidenti e infortuni che incidono spesso sulle statistiche di mortalità e morbosità.

Malattia e prevenzione

Storia naturale: malattie croniche

Fasi della malattia

Fasi della malattia


Fasi diagnostiche nelle malattie croniche

Fattori di rischio e diagnosi

Fattori di rischio e diagnosi


Prevenzione delle malattie croniche

Prevenzione

Prevenzione


Prevenzione

  • Primaria
  • Secondaria
  • Terziaria

Prevenzione

Primaria

  • Promozione e mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi effettuati sulla popolazione sana.
  • Include tutte le iniziative per impedire lo sviluppo di malattie.
  • Bersaglio: soggetti sani.

Prevenzione primaria

Malattie infettive – malattie croniche

Malattie infettive - malattie croniche


Rimuovendo le cause di malattia e quindi l’insorgenza dei nuovi casi

Risultati: Riduzione dei nuovi casi → eliminazione

Prevenzione

Secondaria

  • E’ un atto di natura clinico-diagnostico, trova utilizzo soprattutto per le malattie cronico-degenerative.
  • Identificazione precoce della malattia o condizione di rischio (es. una precancerosi, ipercolesterolemia).
  • Immediato intervento terapeutico per interrompere il processo.
  • Bersaglio: soggetti con danno, ma asintomatici
  • Strumento: screening

Non agendo sui fattori di rischio si può modificare solo la storia naturale della malattia.
Risultati: Riduzione della mortalità.

Screening

E’ una procedura che consente la presuntiva identificazione di una condizione a rischio o di una malattia in fase precoce mediante l’applicazione di un test, di un esame o di altra valutazione).

Ambiti di applicazione

  • Malattia già in corso, nella sua fase iniziale, in cui un intervento precoce determina un miglioramento significativo della prognosi o addirittura la guarigione (K della mammella).
  • Condizione predisponente, per cui l’intervento può evitare la comparsa della malattia (displasia del collo dell’utero).

Non è un test diagnostico, ma un primo esame che consente di distinguere in una popolazione sana.

test di screening

test di screening


Popolazione da scrrenare

Popolazione da scrrenare


Test diagnostico di conferma

Test diagnostico di conferma


Trattamento dei malati

Trattamento dei malati


test di screening

test di screening


Pianificazione di una procedura di screening

  1. Definizione del problema: malattia o condizione di rilevanza sociale
  2. Storia naturale della malattia: tempi di reversibilità, identificazione dei fattori di rischio
  3. Possibilità di rilievo precoce della malattia: riconoscimento della malattia in stadio precoce con reale allungamento della sopravvivenza
  4. Caratteristiche del test: rapida e facile esecuzione, non costoso, accettabile, non dannoso, sensibile, specifico.

Caratteristiche di un test di screening

  • Costo della campagna di screening: spese del test, personale, procedure di conferma (selezionare popolazione a rischio per ridurre le spese).
  • Efficacia: sensibile, specifico, valore predittivo.
  • Non invasività del metodo: si rivolge a individui probabilmente sani.
  • Possibiltà di intervento: la malattia o la condizione da diagnosticare devono essere suscettibili di terapia.

Per avere un promemoria dei requisiti di uno screening: Screen OMS

Per approfondimenti, un esempio: Ca cervice-percorso operativo

  • Sensibilità
  • Specificità
  • Sensibilità: Proporzione di persone positive al test e realmente malate.
  • Specificità: Proporzione di persone negative al test e non malate.
Risultati del test

Risultati del test


Falso positivo – falso negativo

Falso positivo - falso negativo


specificità – sensibilità

specificità - sensibilità


  • Più bassa è la sensibilità più alta sarà la proporzione di falsi negativi ( NEGATIVI AL TEST MA MALATI).
  • Più bassa è la specificità più alta sarà la proporzione di falsi positivi ( POSITIVI AL TEST MA SANI).
  • Il test ideale dovrebbe avere i valori di sensibilità e specificità =1 (100%) ma … non esiste.
  • Se il risultato del test è positivo quale è la probabilità che il soggetto abbia la malattia diagnosticata?
    • Valore predittivo positivo
  • Se il risultato del test è negativo quale è la probabilità che il soggetto non abbia realmente la malattia?
    • Valore predittivo negativo

Valore predittivo positivo: indica quale proporzione di soggetti risultati positivi al test ha realmente la malattia

Risultati del test – totale

Risultati del test - totale


Valore predittivo positivo

Valore predittivo positivo

Valore predittivo positivo


Valore predittivo negativo: dipende direttamente dalla prevalenza di malattia nella popolazione screenata. Indica quale proporzione di soggetti risultati negativi al test è esente dalla malattia

Risultati del test – totale

Risultati del test - totale


Screening

  • Mammografia biennale nelle donne di età tra i 50 e 69 anni.
  • Pap-test nelle donne di età tra i 25 e 64 anni.

Per approfondimenti: Salute donna ISS

Prevenzione

  • Terziaria
    • Prevenzione delle complicanze in una malattia già in atto, tipica delle malattie croniche in atto ma anche di malattie infettive che cronicizzano (epatite B, C, tubercolosi).
    • Bersaglio: ammalati e convalescenti.
  • Strumento: interventi psicologici, medico-chirurgici e sociali.
  • Obiettivo: migliorare la qualità della vita.

Prossima lezione

Valutazioni economiche in Sanità

Corso integrato di Metodologia clinica

Valutazioni economiche in Sanità

Prof. ssa Maria Triassi

In questa lezione parleremo di valutazioni economiche in sanità

Impareremo che:

  • Le risorse economiche in sanità non sono infinite.
  • L’allocazione corretta delle risorse richiede un supporto pragmatico e scientifico, che si fondi su basi etiche, statistiche e di buona pratica medica.

Impareremo che:

  • L’epidemiologia contribuisce a fondare strategie di gestione delle risorse, individuando le priorità e studiando gli effetti “sanitari” degli investimenti economici.
  • Esistono diversi approcci per le valutazioni economiche in sanità; conoscerli e saperli utilizzare appare, oggi, capacità insostituibile.

Occuparci di valutazione economiche in sanità?

Perchè?

Aumento della spesa sanitaria per

  • Aumento della domanda di beni e servizi (aumento del reddito, invecchiamento della popolazione …).
  • Aumento dell’offerta (aumento del personale, delle tecnologie …).

Riflettiamo:

  • Le risorse sanitarie sono un bene “FINITO”.
  • Finanziare un programma sanitario significa automaticamente non finanziarne un altro perché le risorse sono limitate.
  • È necessario applicare principi di economia sanitaria alle scelte in campo medico e in campo preventivo.

Caratteristiche

L’analisi economica è uno strumento per operare delle SCELTE.

Strategie

Il contributo dell’epidemiologia

Definizione degli obiettivi e delle priorità

  1. Descrizione dei bisogni di salute ed assistenziali (Uso dei servizi sanitari).
  2. Ipotesi su cause e fattori di rischio.

Primo livello

  • La misura dei fenomeni sanitari.
  • La descrizione ed il monitoraggio dei fenomeni sanitari.
  • Individuazione dei gruppi a rischio.
  • Valutazione di efficacia degli interventi sanitari.

Secondo livello

  • Rassegne sistematiche della letteratura.
  • Meta-analisi.
  • Applicazione dell’analisi dei bisogni.
  • Miglioramento della pratica clinica.
  • Sintesi prove scientifiche.
  • Linee guida.

Terzo livello

Dall’analisi delle prove alle raccomandazioni per la pratica medica.

La valutazione economica

Permette di rispondere ai seguenti quesiti

  • Conviene o non conviene trattare (opportunità di impiegare una nuova procedura diagnostica, farmacologica, chirurgica o riabilitativa)?
    • Esempio: investire in campagne di educazione sanitaria contro l’HIV o investire nella terapia dell’HIV (con AZT)?
  • Qual è la procedura più conveniente per un dato trattamento?
    • Esempio: meglio la emodialisi ospedaliera? Quella domiciliare? Quella nei centri di assistenza limitata? Quella peritoneale ambulatoriale continua?
  • Quale popolazione conviene trattare?
    • Esempio: somministrare a tutti il vaccino contro l’HBV o solo alla popolazione a rischio?

La valutazione economica

Aspetti tradizionali

Aspetti tradizionali


La valutazione economica

  • Razionale: scarsità delle risorse a disposizione.
    • È necessario fare delle scelte riguardo alla loro distribuzione.
La valutazione economica

La valutazione economica


Valutazioni economiche: obiettivo e definizione

  • La valutazione economica ha come obiettivo quello di rendere disponibile elementi di valutazione di ordine economico per supportare i processi decisionali in sanità.
  • Le analisi di valutazione economica identificano, misurano e valutano i costi e le conseguenze delle alternative messe a confronto.

Valutazioni economiche: obiettivo e definizione

La valutazione economica offre una chiave di lettura per stabilire la convenienza economica di una scelta in campo sanitario. Valutazione di:

  • Farmaci (Farmacoeconomia).
  • Tecnologie diagnostiche.
  • Programmi di prevenzione.
  • Modalità alternative ai ricoveri ordinari.

La prospettiva dell’analisi

Il punto di vista adottato è fondamentale:

  • Uno stesso programma può apparire conveniente o meno a seconda della prospettiva adottata!

Prospettive:

  • Paziente.
  • Azienda Ospedaliera.
  • ASL.
  • Sistema Sanitario Nazionale.
  • Società.

La prospettiva dell’analisi

La prospettiva dell’analisi

La prospettiva dell'analisi


Un esempio

Dopo un ricovero per ictus di media gravità un paziente può essere trattato in due modi:

1. Prolungamento del regime ospedaliero

  • 10 giorni x 200€/giorno

2. Assistenza domiciliare intensiva

  • 10 visite di un medico x 50€ per visita.
  • 10 visite di un infermiere x 25€ per visita.
  • 2 ore giornaliere di un assistente sociale x 25€ per ora x 10 giorni.
  • 7 giorni di permesso di lavoro di un familiare x 100€ al giorno.
Esempio

Esempio


L’oggetto dell’analisi

  • Per assumere una decisione si devono identificare, misurare e confrontare elementi che concorrono a costituire un’alternativa in termini di risorse impiegate e di risultati prodotti.
  • Questi elementi sono i costi e le conseguenze dei programmi e dei servizi che si intendono valutare.

L’oggetto dell’analisi

L’oggetto dell’analisi

L'oggetto dell'analisi


Le conseguenze

  • Le conseguenze sono i benefici che derivano da un programma o servizio sanitario (farmaco) oggetto della valutazione.
  • Si definiscono benefici i miglioramenti del benessere in senso lato.

I costi come consumo di risorse

  • Costi diretti sanitari: Esami di laboratorio; Visite specialistiche; Terapie farmacologiche; Degenza ospedaliera; Prestazioni riabilitative; Prestazioni di diagnostica strumentale.
  • Costi diretti non sanitari: Trasporti; Diete particolari; Servizi sociali; Informal care.
  • Costi di produttività persa: Giornate di lavoro.

Analisi dei costi

Completezza: includere tutte le variazione di risorse indotte dal programma e non soltanto quelle necessarie per realizzarlo.

Trattamento farmacologico:

  • Costo della terapia.
  • Somministrazione.
  • Monitoraggio clinico.
  • Trattamento degli eventi avversi.

Le tecniche

A seconda dell’obiettivo che ci si prefigge è diversa la tecnica di valutazione economica che risulta più idonea a conseguirlo.

La valutazione può essere parziale oppure completa a seconda che:

  • Si confrontino due o più alternative.
  • Si esaminino costi e conseguenze delle opzioni considerate.
  • La mancanza di uno solo di questi elementi caratterizza la natura parziale dell’analisi.

Tecniche di valutazione economica degli interventi sanitari

Per valutare se un programma è migliore di un altro si usano le seguenti tecniche:

  • Analisi di minimizzazione dei costi.
  • Analisi costi-benefici.
  • Analisi costi-efficacia.
  • Analisi costi-utilità.

Tecniche di valutazione economica degli interventi sanitari

  • Analisi di minimizzazione dei costi: utilizzata nel caso di interventi con la stessa efficacia ma dai costi differenti (si predilige l’intervento a costo minimo).

Tecniche di valutazione economica degli interventi sanitari

  • Analisi costi-benefici: basata sulla monetizzazione dei benefici, con il confronto sia tra i benefici stessi sia in rapporto ai costi degli interventi alternativi; difficoltà di applicazione nel mondo medico per motivi di ordine etico.

Tecniche di valutazione economica degli interventi sanitari

Per valutare se un programma è migliore di un altro si usano le seguenti tecniche:

  • Analisi costi-efficacia: i costi dei programmi alternativi sono messi in relazione alla loro efficacia espressa in una unità di misura comune (anno di vita salvato) ed i risultati vengono generalmente espressi in termini di costi incrementali per unità di efficacia incrementale (costo per anno di vita salvato).

Tecniche di valutazione economica degli interventi sanitari

  • Analisi costi-utilità: rappresenta una variante della precedente in cui l’efficacia degli interventi alternativi è espressa in anni di vita salvati corretti per la qualità della vita (Quality Adjusted Life Years – QALYs).

Analisi di minimizzazione dei costi

  • E’ il tipo di analisi economica più semplice.
  • Confronta due o più alternative che hanno identici effetti in termini di salute ma diverse modalità di consumo delle risorse necessarie per conseguirle.
  • E’ in pratica la tecnica più semplice di valutazione dell’efficienza.
  • Non pone particolare attenzione alla misurazione degli effetti, cioè quanto produce in termini di salute.
  • Risponde alla domanda: QUALE E’ IL SERVIZIO/INTERVENTO CHE COSTA MENO?
  • Identifica le strategie diagnostiche o terapeutiche più vantaggiose dal punto di vista economico.

Esempio

Esempio

Esempio


Analisi costo – beneficio

  • Sono analisi che misurano in unità monetarie sia i costi che gli effetti delle alternative.
  • Sono in grado di definire quanto i costi sono eccedenti o inferiori rispetto agli effetti dei programmi oggetto di studio.
  • Consentono di calcolare il beneficio (o il costo) netto di ogni alternativa essendo possibile sottrarre i costi dai benefici.
  • Il confronto può essere effettuato anche in base alle differenze tra i rapporti benefici – costi.

Analisi costo – beneficio

  • BENEFICIO = ΔB – ΔC
    • > 0 PROGRAMMA DA FARE
    • < 0 PROGRAMMA DA NON FARE

Esempio

Esempio

Esempio


Metodo

  • A ha un rapporto beneficio/costo di 3:2.
  • B ha un rapporto più vantaggioso di 3:1.
Esempio

Esempio


Analisi costo – efficacia

  • Si concentrano sia sui costi che sugli effetti delle alternative in esame.
  • Misurano non solo il costo netto relativo alla fornitura del servizio/intervento (spesa meno risparmio), ma anche i risultati ottenuti.
  • Viene condotta per confrontare due o più alternative che hanno effetti identici dal punto di vista qualitativo, ma diversi dal punto di vista quantitativo e che comportano diverse modalità di consumo delle risorse necessarie per conseguirle.
  • Gli effetti delle alternative vengono ricondotti a una singola unità di misura espressa in termini naturali (non monetari, ad es. anni di vita guadagnati).
  • L’obiettivo è quello di valutare quale e quanto miglioramento di salute deriva da un aggiuntivo consumo di risorse.
  • I risultati vengono presentati in termini di costo per unità di prodotto/esito.

Costo stimato per interventi sanitari

Esempio:

  • Obiettivi dei programmi integrativi: Prolungare la vita in soggetti che presentano un’insufficienza renale
  • Misura dell’obiettivo: “anni di vita guadagnati”
Esempio

Esempio


Procedure terapeutiche per ottenere l’obiettivo:

  • Dialisi in ospedale.
  • Trapianto renale.

Analisi costo-efficacia:

  • Valutare l’effetto di ciascuna alternativa.
  • Valutare costi per unità di effetto (anno di vita guadagnato).
  • Costo del trattamento X: 5000 euro.
  • Costo del trattamento Y: 6000 euro.

Analisi costi-efficacia di tra due antineoplastici, X e Y

Analisi costi-efficacia di tra due antineoplastici, X e Y

Analisi costi-efficacia di tra due antineoplastici, X e Y


L’analisi costo/efficacia può essere utilizzata per il confronto di alternative anche molto diverse tra loro, ma che comunque provocano il medesimo effetto.
Es: Se il risultato che interessa (effetto) è: “ANNI DI VITA SALVATI”.
Il trapianto renale può essere paragonato alla chirurgia cardio-vascolare o all’uso obbligatorio delle cinture di sicurezza.

Esempio

Esempio


Analisi costo – utilità

Forma particolare dell’analisi costo- efficacia da cui si distingue per il fatto che gli effetti delle strategie assistenziali esaminate possono differire non solo dal punto di vista quantitativo, ma anche da quello qualitativo. Si concentra, in particolare, sulla qualità degli esiti causati dagli interventi/programmi/servizi sanitari.

Diviene quindi necessario ricorrere a misure delle conseguenze espresse in valori di utilità :

  • Giudizi espressi da esperti.
  • Valori tratti dalla letteratura.
  • Valori derivati da misure ottenute su un campione di soggetti.

E’ utile quando:

  • La qualità della vita è la conseguenza delle strategie poste a confronto (es. artrite e funzionalità).
  • La qualità della vita è un esito importante.
  • In presenza di diversi interventi, si rende necessario avere un’unica misura che misuri tali diverse conseguenze (ad es. la terapia con estrogeni in menopausa riduce/annulla i sintomi, riduce la mortalità associata a fratture del femore, ma contestualmente aumenta la mortalità per complicazioni quali il cancro dell’endometrio ed emorragie uterine).

I risultati dell’analisi COSTO-UTILITA’ sono espressi in termini di costo per QALY (anni di vita guadagnati aggiustati X la qualità della vita).
L’efficacia è espressa dalla formula: anni di vita guadagnati X qualità della vita.

(Si moltiplica la durata temporale del risultato per un coefficiente di utilità, a cui vengono attribuiti valori tra 0 ed 1)

  • Costo del trattamento X: 5000 euro.
  • Costo del trattamento Y: 6000 euro.
  • Qualità della vita X = 0,2 QALY
  • Qualità della vita = 0,6 QALY
Esempio

Esempio


Analisi costi-utilità di tra due antineoplastici, X e Y

Esempio

Esempio


Principali raccomandazioni

Misurazione dell’efficacia

  • Deve provenire nell’ordine da: RCCT, RCT, Studi descrittivi, opinioni di esperti.
  • L’unità di misura da utilizzare è il QALY’s (anni di vita salvati ponderati per la qualità di vita).
Esempio

Esempio


Il contributo dell’epidemiologia

  • Stima del bisogno di salute (studi di prevalenza).
  • Individuazione popolazione a rischio (studi analitici).
  • Prove di efficacia (RCT; EBM).
  • Dati qualità della vita (EBM).

Per un promemoria “prestigioso”: Farmacoeconomia BIF

Grazie per l’attenzione

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