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Salvatore Panico » 8.La diagnostica endoscopica dell'apparato digerente superiore


Corso di metodologia Clinica

La diagnostica endoscopica dell’apparato digerente superiore

Prof. Giuseppe P. Ferulano

Esofago-gastro-duodenoscopia

La lezione ha l’obiettivo di esaminare le indicazioni all’impiego dell’esame endoscopico nella patologia dell’esofago, stomaco e duodeno, di illustrare la preparazione, gli aspetti tecnici e le complicazioni dell’esame strumentale mostrando i quadri endoscopici più frequenti.

Introduzione

L’esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) è una procedura che utilizza un sottile endoscopio flessibile introdotto per via orale o per via nasale (con strumenti di calibro minore) e spinto attraverso il faringe, l’esofago, lo stomaco sino alla seconda porzione del duodeno (D2).

Obiettivi:

  • Diagnostici
  • Terapeutici
Schema di progressione dino a D2

Schema di progressione dino a D2


Caratteristiche dell’EGDS

  • E’ una metodica invasiva.
  • Ha tutti i vantaggi della esplorazione diretta del lume e delle cavità.
  • Consente l’esecuzione di: biopsie per esame istologico e di brushing o aspirato per citologia.
  • Permette di compiere atti terapeutici.

Caratteristiche del fibrogastroscopio ottico

Possiede un’unità centrale di controllo con valvole per l’insufflazione e l’aspirazione di aria, un tubo flessibile che porta la luce guida e uno o più canali di servizio, una punta flessibile manovrata da manopole collegate con tiranti di acciaio. L’operatore guarda direttamente nell’ottica e l’immagine è trasportata da un fascio coerente di migliaia di fibre di vetro rivestite da una guaina che è causa della “frazione di guarnizione scura” cioè di uno spazio morto tra le fibre che offre una immagine a rete.

Fibrogastroscopio ottico

Fibrogastroscopio ottico


Caratteristiche del gastroscopio ottico

Lunghezza operativa ~110 cm, variabile per tecnologia: calibro/applicazione

Questo strumento ha oggi applicazioni limitate all’emergenza o di supporto nel corso di interventi chirurgici per l’identificazione del sito di lesioni non palpabili o di controllo di procedure, quando occorre uno strumentario facilmente trasportabile.

Gastroscopio ottico

Gastroscopio ottico


Caratteristiche tecniche del gastroscopio digitale

La peculiarità consiste nell’acquisire l’immagine tramite un chip CCD e trasmetterla sotto forma di segnale elettronico a un monitor video.

Vantaggi:

  • Ergonomici – partecipazione dell’equipe
  • Controllo dell’ambiente – minori rischi di contaminazione per l’endoscopista
  • Qualità dell’immagine superiore
  • Fonti luminose allo Xenon più potenti

I pixel sono fotocellule che posizionate sotto una serie di strisce, filtrano i colori fondamentali.

Gastroscopio digitale

Gastroscopio digitale

Gastroscopio digitale

Gastroscopio digitale


Caratteristiche del gastroscopio elettronico

Gastroscopio elettronico

Gastroscopio elettronico

Gastroscopio elettronico

Gastroscopio elettronico


Caratteristiche dello strumentario

Accessori: pinze bioptiche, aghi per aspirato o iniezione, spazzole per la citologia (brushing), basket, pinze da corpo estraneo, etc.).

Caratteristiche dello strumentario

Caratteristiche dello strumentario


Colonna endoscopica

Colonna endoscopica

Colonna endoscopica


Struttura del gastroscopio

  • Canale dell’insufflazione di aria per la distensione del viscere.
  • Canale operatore (1 o 2) Ø=1-5mm, dalla “porta per le biopsie” fino alla punta, per l’introduzione di sonde, pinze bioptiche etc., per il lavaggio del lume, per l’aspirazione di secrezioni o residui o sangue.
Struttura del gastroscopio

Struttura del gastroscopio


Quali sono le indicazioni all’egds?

  • Valutazione diagnostica di sintomi e segni obiettivi che suggeriscono una patologia del tratto alto del digerente (p.e.: dispepsia, disfagia, dolore toracico non cardiaco, episodi ripetuti di vomito)
    Sorveglianza e prevenzione del cancro del tratto GI alto in condizioni a alto rischio (p.e.: esofago di Barrett, sindromi poliposiche, gastriti atrofiche con metaplasia)
  • Biopsie per malattie già conosciute o sospettate del tratto GI alto (p.e.: sindromi di malassorbimento, neoplasie, infezioni)
  • Interventi terapeutici (p.e.: recupero di corpi estranei, controllo di emorragie, dilatazione o incannulamento di stenosi con protesi, asportazione di neoplasie, confezionamento di gastrostomia percutanea (PEG), etc.)

Ruolo Diagnostico dell’EGDS

Le indicazioni sono aumentate nel corso degli anni con la diffusione delle metodiche e l’evoluzione degli strumenti, l’istituzione di servizi ambulatoriali centralizzati nelle ASL e negli ospedali con personale dedicato che ha progressivamente approfondito e affinato le tecniche sia in elezione che in emergenza con finalità diagnostiche e operative associate o in sostituzione della chirurgia.

Controindicazioni*

Assolute:

  • Sospetto di perforazione
  • Pazienti clinicamente instabili
  • Rifiuto del paziente
  • Infarto recente (<3 settimane) o malattia anginosa

Relative:

  • Terapia anticoagulante in atto
  • Diverticolo faringeo
  • Pregressa chirurgia della testa e del collo

* Le controindicazioni emergono nella fase del primo colloquio clinico-anamnestico.

Preparazione del paziente

Attenta anamnesi

  • Valutazione dei sintomi
  • Esame delle condizioni generali
  • Individuazione di comorbidità

Valutazione esami strumentali

  • ECG – Rx del torace
  • Piastrine, Tempo di Quick, APTT
  • Markers dell’epatite virale
  • Prescrizioni di esami, consulenze, farmaci secondo necessità.
  • Modifiche o sospensioni di terapie in atto per alcuni giorni.
  • Non sottovalutare l’aspetto psicologico.
  • Piegare al paziente significato e obiettivo dell’esame e sottoporgli il consenso informato (obbligatorio).

Preparazione del paziente

  • Un moderno servizio di endoscopia deve fornire ai Pz. un opuscolo-guida degli esami endoscopici che gli spieghi il tipo e le modalità dell’esame, che si svolge in ambulatorio, ma prevede una blanda sedazione, per cui si richiede l’accompagnamento.
  • Bisogna somministrare un dettagliato consenso informato e illustrare i rischi prima dell’esame e le eventuali possibili conseguenze che necessitano il consulto di un medico.

Preparazione all’esame

  • Digiuno da 6 – 12 ore – evitare il fumo (esame preferibilmente al mattino)
  • Assicurarsi un accesso venoso.
  • Far togliere (e conservare!) occhiali e protesi dentarie mobili.

Premedicazione

  • Anestesia faringea (consigliata): xilocaina/lidocaina spray.
    • Effetti indesiderati: sensibilizzazione, polmonite ab ingestis.
  • Antispastici (i.m/e.v) (facoltativi): bromuro di joscina.
    • Effetti indesiderati: tachicardia, diplopia.
  • Sedativi (i.m/e.v) (facoltativi): midazolam (benzodiazepine minori).
    • Effetti indesiderati: dissociazione, depressione respiratoria.

Esame

Assicurarsi della accettazione cosciente del paziente (ruolo dell’infermiere).

Spiegare la procedura fase per fase:

  • Intubazione: alla cieca (ERCP), sulla guida delle dita, sotto visione.
  • Esame: mantenere costantemente il rapporto con il paziente (durata media 10′).
  • Dimissione: controllo del paziente, relazione dell’esame, istruzioni per l’immediato, terapia e follow-up.
Esame

Esame

Esame

Esame


Esame

Intubazione controllata su monitor dopo aver testato i movimenti di up e down.

E’ una manovra meno elegante cui si ricorre quando non è stato possibile inserire il gastroscopio e richiede l’aiuto dell’infermiere cui si affida lo strumento.

Intubazione

Intubazione

Intubazione

Intubazione


Rischi e complicanze

Evento imprevisto: qualsiasi impedimento che modifichi la routine degli atti pianificati senza conseguenze gravi o durature per il paziente (necessità di somministrare farmaci, accessi venosi difficili, rifiuto dell’esame etc.).

Complicanza: qualsiasi evento che comporti per il paziente una permanenza superiore al previsto o un ricovero ospedaliero o un intervento riparativo più o meno invasivo.

Si può verificare:

  • Prima (p.e. reazione allergica a farmaci).
  • Durante (p.e. aritmie, crisi ipossiche).
  • Dopo (p.e. dolore da perforazione, emorragie tardive, polmonite ab ingestis).

Incidenza nell’EGDS diagnostica = 0.1-02%

Grado di gravità delle complicanze

  • LIEVI: eventi che richiedono ricovero di 1-3 gg
  • MODERATE: ricovero di 4-9 gg
  • SEVERE: ospedalizzazione > 10gg. o necessità di intervento chirurgico e/o di terapie intensive
  • FATALI : exitus conseguente all’esecuzione dell’esame endoscopico

Possono nascere problemi di attribuzione di responsabilità nel caso di complicanze non immediate.

Eventi avversi specifici

  • Respiratori:
    • Depressione respiratoria (benzodiazepine)
    • Spasmo della glottide (intubazione)
    • Polmonite ab ingestis (anestesia faringea)
  • Cardiaci: aritmie minori benigne, tachicardia, extrasistolia ventricolare, arresto cardiaco
  • Infettivi (disinfezione apparecchi): HCV, Helicobacter p.
  • Perforazione (metodica/esperienza operatore): glottide
  • Emorragia (metodica/esperienza operatore): lesioni preesistenti (varici, coagulopatie), manovre (biopsie etc).

Come prevenire le complicanze?

  • L’accuratezza dell’anamnesi per l’individuazione di malattie cardio-respiratorie, allergiche, coagulative, immunodeficienti.
  • La preparazione del pz. all’esame.
  • Il monitoraggio infermieristico in corso di esame.
  • La delicatezza delle manovre soprattutto in fase di introduzione e di estrazione dello strumento.
  • La corretta pulizia e disinfezione dello strumento.
  • La prontezza di riconoscimento e gestione delle difficoltà.

Sono gli elementi principali di prevenzione delle complicanze maggiori.

Inconvenienti possibili

  • Crisi di tosse o di soffocamento
    • Causa possibile: intubazione tracheale.
    • Misure: estrazione dello strumento, sedazione e nuova introduzione.
  • Dolore marcato
    • Cause possibili: perforazione intestinale, patologia cardiaca.
    • Misure: esame clinico addominale, valutazione dei parametri cardiocircolatori, eventuale interruzione dell’esame.
  • Perdita o inadeguatezza della visione
    • Cause possibili: strumento inefficiente, cattiva insufflazione, malformazioni, presenza di residui alimentari, inesperienza.
    • Misure: insufflazione protratta, lavaggio con ausilio di cateteri, ricorso all’amplificatore di brillanza, rotazione destra del paziente.

Classificazione di rischio dell’American Society of Anaestesiology

Classificazione di rischio

Classificazione di rischio


Profilassi antibiotica

Per altre malattie cardiache e nei pz. sottoposti a sclerosi di varici o dilatazione pneumatica dell’esofago

la profilassi è a discrezione dell’endoscopista.

Profilassi antibiotica

Profilassi antibiotica


Tecniche diagnostiche

  • Posizione del paziente:
    • Decubito laterale sinistro
    • Accesso venoso a destra
  • Impugnatura dell’endoscopio:
    • Mano sx. ai comandi
    • Mano dx. introduce l’endoscopio
Posizione del paziente

Posizione del paziente

Impugnatura dell’endoscopio

Impugnatura dell'endoscopio


Tecniche diagnostiche

L’esame va eseguito con metodica standard per evitare errori e omissioni:

  • Lo strumento avanza sempre con visione diretta con l’ausilio di insufflazione e aspirazione, in sintonia con la peristalsi.
  • La mucosa si esamina meglio in uscita con distensione sufficiente dei visceri.
  • Le lesioni viste in entrata vanno osservate in dettaglio (biopsie, brushing) in uscita.
  • L’esame sistematico corrisponde a una mappa mentale del reperto elaborata dall’endoscopista.
  • Mai forzare in fase di ingresso.
  • In caso di dubbio ritirare lo strumento e insufflare prima di procedere.

Tecniche diagnostiche

Corde vocali

Corde vocali


Tecniche diagnostiche


Tecniche diagnostiche


Tecniche diagnostiche


Conclusione dell’esame

  • Controllo definitivo dello stato dello stomaco
  • Aspirazione dell’aria insufflata e delle secrezioni gastriche
  • Esame definitivo dell’esofago
  • Estrazione dello strumento
  • Rassicurazione del paziente
  • Detersione dello strumento
  • Consegna dell’endoscopio all’infermiere
  • Redazione dell’esame eseguito
  • Prescrizioni e terapia consigliata
  • Scadenzario di un eventuale follow-up

ASGE: Home page

II PARTE

Quadri patologici più frequenti dell’esame endoscopico dell’esofago, stomaco e duodeno

Esofago

Quadri patologici più comuni:

  • Esofagiti
  • Reflusso gastro-esofageo
  • Malattia di Barrett
  • Diverticoli
  • Varici esofagee
  • Acalasia
  • Neoplasie

Esofagiti

Iatrogene: contatto da lento transito

  • FANS e aspirina
  • Alendronato
  • Tetracicline
  • Acido Ascorbico

Da reflusso gastro-esofageo (3 gradi di flogosi):

  • I congestizia
  • II erosiva
  • III ulcerativa
FANS e aspirina
Alendronato
Congestizia
Erosiva
Ulcerativa

Esofagite di Barret

  • L’esofago di Barrett è una condizione in cui un epitelio colonnare di tipo intestinale sostituisce l’epitelio squamoso stratificato che normalmente ricopre l’esofago distale, (metaplasia intestinale).
  • E’ la grave conseguenza istologica del reflusso gastro-esofageo cronico e predispone allo sviluppo dell’adenocarcinoma dell’ esofago.
  • L’esame endoscopico evidenzia un quadro macroscopico di Barrett in una percentuale compresa fra 3 e 12 % dei pazienti sottoposti all’indagine per la presenza di sintomi clinici che suggeriscono la presenza di malattia da reflusso gastro-esofageo, (MRGE), (pirosi, dolore retrosternale, disfagia).
  • Fra i pazienti che vengono sottoposti a esame endoscopico per una MRGE cronica in circa il 3-5% si reperta una lesione estesa (long segment Barrett’s esophagus) mentre in circa il 10-15% una lesione segmentaria limitata (short-segment Barrett’s esophagus).

eMedicine – Barrett Esophagus and Barrett Ulcer: Article by Mark H Johnston, MD

Quadri endoscopici di Barrett

Short Barrett

Short Barrett


Quadri endoscopici di Barrett

Long Barrett: metaplasia > 3cm, spesso circonferenziale

E’ circa 40 volte più probabile rispetto alla populazione normale che sviluppi cancro dell’esofago, per cui è sottoposto a regolare screening endoscopico con biopsie con l’ausilio di tecniche come la “zoom endoscopy” che permette di magnificare l’immagine sino 6 volte mostrando il pattern di tipo ghiandolare caratteristico dell’epitelio intestinale maturo visto all’esame istologico.

Long Barret

Long Barret


Adenocarcinoma su Barrett

La metaplasia di Barrett si sviluppa in 6% – 14% dei soggetti con reflusso gastroesofageo. L’adenoca di Barrett è in aumento costante in epidemiologia per ragioni ancora non chiare; approssimativamente lo 0.5% – 1% dei pazienti con metaplasia di Barrett sviluppa un adenocarcinoma. La durata della pirosi e la sua frequenza (ma non la gravità), il sesso maschile e la razza bianca sono fattori di rischio maggiore di sviluppo di cancro.L’obesità e il fumo sono fattori minori di rischio. La sopravvivenza è determinata dalla profondità dell’infiltrazione neoplastica.

Adenocarcinoma su Barrett

Adenocarcinoma su Barrett

Adenocarcinoma su Barrett

Adenocarcinoma su Barrett


Diverticoli esofagei

Estroflessioni della tunica mucosa attraverso la parete muscolare dell’esofago. I più frequenti sono nel terzo inferiore e nel terzo superiore.

Meno frequenti nel corpo dell’esofago.

Diverticoli esofagei
Diverticoli esofagei
Diverticoli esofagei nel corpo dell’esofago
Diverticoli esofagei nel corpo dell’esofago

Varici esofagee

Sono dilatazioni dei vasi della parete esofagea che si sviluppano in pazienti con ipertensione portale (>12mm/Hg) da cirrosi epatica che causa diminuzione o inversione del circolo venoso epatico che trova vie di scarico nei vasi esofagei che da qualche mm superano 1 cm di diametro in prevalenza nel terzo inferiore.

I vasi si dilatano sino alla rottura con emorragia acuta grave in circa il 50% dei casi con un tasso di mortalità al primo evento tra il 40 e il 70%.

Circolo portale
Varici esofagee
Varici esofagee

Acalasia

  • L’acalasia è un’alterazione motoria dell’esofago caratterizzata da incompleto o mancato rilasciamento del LES (sfintere esofageo inferiore) e dall’assenza di peristalsi esofagea.
  • La progressiva disfagia e il rigurgito compromettono l’alimentazione per via orale e conducono alla malnutrizione e al calo ponderale.
  • L’ incidenza dell’acalasia è di circa 1 per 100.000 soggetti per anno.
  • Il quadro endoscopico mostra una abnorme dilatazione dell’esofago con marcata flogosi e segni di ristagno e assenza di peristalsi esofagea.
Acalasia

Acalasia

Acalasia

Acalasia


Neoplasie benigne

  • I tumori benigni sono circa il 10% dei tumori esofagei e il leiomioma è il più comune tumore benigno dell’esofago ma è raro (4%).
  • Ha sede prevalentemente nei 2/3 inferiori e costituisce per lo più un incidentaloma, perché asintomatico.
  • Altro rara neoplasia benigna è il papilloma che può rivelarsi per il sanguinamento.
Leiomioma

Leiomioma

Papilloma

Papilloma


Neoplasie maligne

  • Il cancro dell’esofago è un carcinoma squamoso epiteliale, circa 5 volte più frequente nell’uomo e nelle razze asiatiche e afro-americane, con incidenza in VI, VII e VIII decade forse per una lenta evoluzione della sequenza displasia-carcinoma.
  • Tende a una crescita infiltrante con esito stenosante. Si manifesta tardivamente con disfagia,anemia,dolore retrosternale.
  • Ha prognosi infausta con una complessiva sopravvivenza a 5 anni dal 5% al 30%, cioè nei casi trattati con intento curativo (R0= residuo zero post-terapia).

Cancro epiteliale dell’esofago

Piccolo cancro del terzo medio ulcero-vegetante

Piccolo cancro del terzo medio ulcero-vegetante

Cancro vegetante del terzo inferiore

Cancro vegetante del terzo inferiore

Cancro stenosante del terzo inferiore

Cancro stenosante del terzo inferiore


Stomaco

Quadri patologici più comuni:

  • Gastriti
  • Ipertrofia plicare
  • Erosioni e/o ulcere
  • Neoplasie
Normale aspetto delle pliche gastriche del corpo

Normale aspetto delle pliche gastriche del corpo

Antro con angulus e piloro

Antro con angulus e piloro


Gastriti

Classificazione delle gastriti secondo i criteri di Sidney

  • Fattore etiologico
  • Aspetto istologico
  • Aspetto endoscopico
  • Estensione del processo infiammatorio (antro, corpo o pangastrite)
  • Grado di severità della flogosi

Gastriti

La gastrite è la risposta infiammatoria della mucosa gastrica a una noxa patogena di varia origine.

Gastrite acuta

Gastrite acuta

Gastrite cronica

Gastrite cronica


Gastrite acuta

Infiammazione acuta della mucosa gastrica di varia etiologia (iatrogena, virale, etc) che presenta quadri clinici variabili per gravità e tipo ma con istotipo flogistico comune a tutti.

La lesione peptica, singola o multipla, è più frequente nel sesso maschile che in quello femminile, in soggetti fra i 20 e i 40 anni.

  • Sintomatologia aspecifica:
    • Dolore epigastrico di varia entità
    • Nausea, vomito, ematemesi)
    • In alcuni casi melena
  • Sintomi accessori:
    • Disturbi neurovegetativi:
    • Pallore
    • Sudorazione
    • Tachicardia
    • Febbre (raramente)
Gastrite acuta

Gastrite acuta

Gastrite acuta

Gastrite acuta


Gastrite erosiva o emorragica

  • Causa il 25-30% di emorragia delle prime vie digestive.
  • Responsabile del 60% delle emorragie digestive dei pazienti con cirrosi epatica.
  • Sanguinamento inizia in genere da 3 a 7 giorni dopo l’ingestione di sostanze gastrolesive (FANS), dopo un trauma importante, in corso di ustioni estreme.
  • Tende a autolimitarsi in tempi brevi.
  • Sintomi: dolore addominale e ematemesi.

All’endoscopia si osservano lesioni erosive multiple, sanguinanti, distribuite in maniera diffusa su tutta la mucosa gastrica, che appare congesta, edematosa e talvolta presenta vere e proprie ulcerazioni.

Gastrite erosiva o emorragica

Gastrite erosiva o emorragica


Gastrite da farmaci

Lesioni acute: emorragia e necrosi

  • Acido acetilsalicilico (aspirina) oltre il 70% delle lesioni iatrogene gastroduodenali.
  • I FANS inibiscono la sintesi di prostaglandine in loco e di fatto aboliscono la loro protezione gastrica.
  • Accelerano il turnover e l’esfoliazione dell’epitelio della mucosa alterano la barriera mucosa facilitando la retrodiffusione degli ioni acidi (fattore scatenante delle lesioni acute).
  • Gli steroidi non alterano la permeabilità della mucosa, ma diminuiscono il fisiologico turnover dell’epitelio e riducono e modificano la produzione del muco, alterando così negativamente due fattori difensivi della membrana.
Gastrite da farmaci

Gastrite da farmaci

Gastrite da farmaci

Gastrite da farmaci


Gastrite cronica

  • La gastrite cronica è un processo flogistico e atrofico evolutivo a esordio precoce.
  • Nella maggior parte dei casi di origine batterica da infezione di Helicobacter pylori (cromoendoscopia).
  • La prevalenza della gastrite cronica aumenta con l’età e nel mondo occidentale circa il 50% della popolazione a di sopra dei 60 anni presenta tale affezione morbosa.
  • Nella maggior parte dei casi è asintomatica.
  • E’ associata con aumentato rischio di ulcera peptica e carcinoma gastrico: in questi casi la sintomatologia diventa quella caratteristica della complicanza stessa.
Gastrite cronica
Cromoendoscopia
Carcinoma gastrico
Cromoendoscopia

Gastrite cronica da HP

  • H. pylori colonizza l’antro nel 95% dei pazienti e il corpo gastrico nel 50% dei pazienti infetti. Nell’arco di circa 30 anni l’infezione antrale si estende al corpo con possibile degenerazione metaplastica e carcinomatosa.
  • L’estensione della gastrite è strettamente collegata alla secrezione gastrica acida: con elevata secrezione acida l’infezione rimane confinata nell’antro.
  • Nei soggetti affetti da ipocloridria la gastrite si estende e progredisce verso l’atrofia, in qual caso si manifesteranno anoressia, turbe della digestione e anemia sideropenica o perniciosa da deficit del fattore intrinseco che impedisce l’assorbimento della vitamina B12.
  • Per l’eradicazione del batterio si utilizzano gli stessi farmaci usati nella terapia dell’ulcera peptica causata da Hp.

Ulcera e erosione gastrica

Fisiopatologia

Lo stomaco normale mantiene un equilibrio fra fattori protettivi, (secrezione di muco e bicarbonati, flusso ematico) e fattori aggressivi (secrezione acida, pepsina). La malattia peptica gastrica si sviluppa quando i fattori aggressivi sopraffanno i meccanismi di protezione. La malattia peptica è molto frequente e causa lesioni infiammatorie della mucosa gastrica o duodenale, con estensione al di là della sottomucosa nella muscularis mucosae di diametro diverso (<5mm-superficiale:erosione; >5mm-profonda:ulcera).

Erosioni multiple
Ulcera del corpo
Ulcera dell’angulus emorragica

Ulcera Hp + e terapia

Ulcera iuxtapilorica

All’esame diagnostico

All'esame diagnostico

Al controllo a tre mesi post-terapia

Al controllo a tre mesi post-terapia


Gastrite ipertrofica o Malattia di Menetrier

Gastrite con ipertrofia della mucosa gastrica caratterizzata da pliche gastriche giganti, diminuita secrezione acida, ipersecrezione di muco e ipoproteinemia.

I sintomi principali sono: vomito, diarrea, calo ponderale

Può associarsi con:

  • Sindrome da malassorbimento
  • Enteropatia proteino-disperdente

Malattia di Menetrier

La diagnosi istologica della m.di Ménétrier è difficile : necessita di una macrobiopsia che includa tutta la mucosa ispessita che viene effettuata con l’ausilio di un’ansa diatermica, (hot biopsy).

Ipertrofia mucosa con aumento dell’epitelio ghiandolare

Ipertrofia mucosa con aumento dell'epitelio ghiandolare

Cisti ghiandolari che attraversano la muscularis mucosae

Cisti ghiandolari che attraversano la muscularis mucosae


Immagini della gastrite di Menetrier

La prima immagine mostra un regolare ispessimento del II strato (m [mucosa]) con conservazione della struttura parietale.

  • sm= sottomucosa
  • mp = muscularis propria
Immagine ecografica
Immagine endscopica
Immagine radiografica
Reperto chirurgico

Cancro dello stomaco

  • Nell’emisfero occidentale il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa di morte per cancro.
  • La sua incidenza in Europa ed in America è in costante declino.
  • Solo il 20% dei pazienti si presenta con malattia resecabile e chirurgicamente guaribile.
  • La sopravvivenza globale a 5 anni è intorno al 5%. In Europa il cancro gastrico copre il 9-10% di tutte le morti per tumore e l’8- 9% di tutti i nuovi casi di cancro.
  • In tutti i Paesi sia l’incidenza che la mortalità sono due volte più elevate nei maschi rispetto alle femmine.
  • L’Italia conserva ancora uno fra i più alti tassi di mortalità in Europa. I tassi standardizzati sulla popolazione italiana sono 29,1/100.000 negli uomini e 17,9/100.000 nelle donne, questo porta a circa 15.000 le morti all’anno per questa neoplasia.
Piccola ulcera bulbare

Piccola ulcera bulbare


Cancro dello stomaco

Parecchie sono le condizioni precancerose che possono aumentare il rischio di cancro dello stomaco:

  • Gastrite atrofica, gastrite cronica (flogosi del rivestimento mucoso), infezioni da vari tipi di batteri.
  • Anemia Perniciosa : una anemia da deficienza cronica di vitamina B12 possibile negli adulti più anziani caratterizzata da inrtorpidimento e formicolio delle estremità.
  • Acloridria: bassi livelli o assenza di ac. cloridrico nel succo gastrico.
  • Pregressa resezione gastrica secondo Billroth II (15-20 anni dopo l’intervento), probabilmente a causa dell’azione mucolitica del reflusso biliare e la maggior produzione di nitrosamine per la presenza di flora batterica intestinale e delle alterazioni del pH.

Cancro dello stomaco

Gastrite superficiale → gastrite atrofica → metaplasia intestinale completa → displasia media e severa → carcinoma.

  • Il carcinoma gastrico deriva dalle cellule mucosecernenti e tende a localizzarsi selettivamente al piloro e all’antro gastrico (21%), alla piccola curvatura (18%), al cardias (7%) e alla grande curvatura(3%).
  • La classificazione istologica più utilizzata prevede la distinzione in carcinoma intestinale (53%) e diffuso (33%).
  • Microscopicamente può essere classificato come: superficiale (4-12%), polipoide (8%), ulcerato-infiltrante (35-40%), fungoide (30%), diffusamente infiltrante (10-20%).

Early gastric cancer

Japanese Society of Gastroenterological Endoscopy (1962)

L’early gastric cancer (EGC), è definito come un adenocarcinoma limitato alla mucosa e sottomucosa gastrica senza tener conto di eventuali metastasi ai ai linfonodi regionali.
La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione chirurgica è riportata da AA occidentali e giapponesi fra 85% e 92%. In una casistica europea, per esempio la sopravvivenza era sovrapponibile a quella delle ulcere benigne e non sono riportate morti per malattia metastatica. La sopravvivenza a 5 anni invece senza intervento chirurgico era del 65% in una casistica giapponese per la progressione della malattia. Questi valori sono migliori del tasso del 15-44% riportato per il Ca. gastrico avanzato, indicando che l’ EGC può essere considerato un stadio più precoce di una neoplasia con lungo periodo di latenza.

Sezione sagittale di EGC

Sezione sagittale di EGC

Early gastric cancer

Early gastric cancer


Aspetti endoscopici del ca. dello stomaco

  1. Assottigliamento plicare
  2. Ulcera
  3. Fusione delle pliche
  4. Amputazione plicare
  5. Rigonfiamenti a clava
Ca cardias
Epitelio ghiandolare
Ca corpo
Signet ring cells
Ca antro

Duodeno

Quadri patologici più comuni:

  • Ulcera
  • Malattia celiaca
  • Neoplasie
Bulbo duodenale normale in retroversione
D1 e D2 normali
Papilla di Vater

Ulcera duodenale

L’ulcera duodenale (UD) è una condizione comune caratterizzata dalla presenza di una lesione ben demarcata nella mucosa che può estendersi nella muscularis propria del duodeno. Più del 95% delle UD si trovano nella prima porzione del duodeno; la maggioranza ha un diametro < 1 cm.

Ulcera D1 stenosante

Ulcera D1 stenosante

Piccola ulcera bulbare

Piccola ulcera bulbare


Complicanze della UD

Emorragia trattata con iniezione sclerosante

Ulcera sanguinante
Ago per sclerosi
Coagulo post-sclerosi
Controllo a 7 gg.

Malattia celiaca

La malattia celiaca è un disordine genetico che consente una risposta autoimmune all’ingestione del glutine causa di danno all’intestino tenue che perde la sua capacità di assorbire i nutrienti del cibo. Ciò conduce a una progressiva malnutrizione associata con varie altre complicazioni. Il danno al rivestimento mucoso intestinale prende il nome di atrofia dei villi.

Le alterazioni tipiche della mucosa duodenale sono:

  1. Ridotto o assente disegno plicare
  2. Appiattimento delle pliche
  3. Aspetto a mosaico della mucosa
  4. Fissurazioni o ulcerazioni mucose
  5. Vascolarizzazione accentuata
Atrofia dei villi

Atrofia dei villi

Malattia celiaca

Malattia celiaca


Neoplasie Duodenali

Il cancro del duodeno è classificato tra le neoplasie dell’intestino tenue. E’ relativamente raro se paragonato al ca. dello stomaco o del colon. Il tipo istologico prevalente è l’adenocarcinoma.
E’ correlato con la Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP).

Sono riportati 4 tipi istologici principali:

Adenocarcinoma
Linfoma
Carcinoide

Prossima lezione

Principi generali ed obiettivi della Evidence Based Medicine (EBM)

I materiali di supporto della lezione

C.M. Wilcox Atlas of Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 1995 W.B. Saunders Ed.

Screening for early gastric cancer

Sedation

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