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Corso di metodologia clinica

La strategia relazionale nell’indagine anamnestica

Prof. Roberto Vitelli

L’anamnesi: una perdita di tempo?

“La storia del paziente fornisce dati sfumati, mentre il medico anela a fatti concreti. La tendenza ad applicare la tecnologia, tuttavia, non è soltanto indotta dal desiderio di certezza: essa è considerata un sostituto efficace del tempo. Ciò nonostante, una ricerca inglese ha dimostrato che il 75 % dell’informazione che permette la diagnosi corretta deriva da un’anamnesi dettagliata …” (Bernard Lown (1996): L’arte perduta di guarire. Garzanti Editore, Milano).

L’anamnesi, ovvero l’arte di ascoltare

È per tale motivo che Bernard Lown, Professore emerito di Cardiologia alla Harvard School of Public Health, una delle massime autorità in campo cardiologico, ha più volte richiamato l’attenzione sull’importanza del momento anamnestico all’interno della pratica medica.

Le due anime della medicina

Da sempre la pratica medica tratta due realtà:

• La patologia
• Il malato

Si tratta di due realtà diverse, ancorché inscindibili, che si esprimono su due registri autonomi:

• Malato: I simboli / Il linguaggio
• Patologia: I segni / I sintomi

La raccolta dell’anamnesi

Lo scopo dell’anamnesi è primariamente quello di ottenere informazioni utili ai fini della diagnosi, ma anche quello di stabilire un rapporto e di comprendere l’esperienza vissuta dal paziente sia rispetto alla propria condizione di malattia sia rispetto all’incontro con il medico.

Strategie?

Avendo, dunque, la finalità di gettare le prime basi per un rapporto di fiducia tra l’operatore sanitario ed il paziente, come facilmente si potrà intuire, sarà necessario:

• Mettere il paziente a proprio agio.
• Mostrare interesse nei suoi confronti.
• Modulare l’intervista in considerazione della rilevanza emozionale delle informazioni raccolte.
• Non dimenticarsi che una malattia è qualcosa di ben diverso da una semplice affezione di un organo o di un apparato.

Le fasi dell’intervista

L’intervista potrà essere articolata in:

• Una prima fase di apertura (con formulazione di domande aperte, facilitazioni, riformulazioni, ecc.).
• Una fase centrale con una maggiore direttività nella conduzione dell’intervista.
• Una fase di chiusura.

Strategie?

Ma le cose in realtà non sono poi così semplici come potrebbe sembrare!

E questo per numerose ragioni!

Un titolo come “la strategia relazionale nell’indagine anamnestica” potrebbe far pensare ad una serie di “tecniche di intervento”, centrate appunto sulla relazione, da adottare intenzionalmente al momento della raccolta delle informazioni anamnestiche. Regole chiare, univoche e soprattutto a portata di mano … le cose purtroppo, appunto, sono molto più complesse!!!

Strategie = Controllo = Conoscenza

• Definire specifiche strategie nell’ambito dell’indagine anamnestica vuol dire controllare e manipolare deliberatamente alcune specifiche variabili implicate nel processo relazionale medico-paziente. Per controllare qualcosa occorre però necessariamente conoscere preliminarmente il più dettagliatamente possibile ciò che si vuol controllare.
• In altre parole è necessaria l’analisi preliminare delle dinamiche interpersonali che si sviluppano durante tale indagine.

I partecipanti al rapporto medico-paziente singolarmente intesi: realtà o abbaglio?

Numerose prospettive teoriche in campo psicologico sottolineano l’impossibilità di disgiungere ed immaginare un soggetto al di fuori del campo intersoggettivo che lo vincola e lo determina:

Ad esempio:

• Il costruzionismo Sociale, con il passaggio dalla mente al discorso, dal Sé alla Relazione, dalla singolarità alla polivocalità, dall’insight all’azione.
• L’approccio Sistemico-Relazionale che sin dalle origini ha piuttosto inteso occuparsi della “trama che connette”, dei “sistemi” entro cui il soggetto viene a definirsi.

I sistemi umani interattivi

• I sistemi umani interattivi sono due o più comunicanti impegnati nel processo di trasmissione di informazioni e, quindi, necessariamente di definizione della loro relazione (o che si trovano ad un livello tale per farlo) e delle posizioni occupate all’interno di tale relazione.
• Convenientemente le dinamiche che si sviluppano all’interno di tale rapporto possono trovare una valida cornice di lettura nella teoria sistemica.

Il concetto di Sistema

Un sistema è “un complesso d’elementi in interazione”, tale che:

• È possibile definire un “inscatolamento” gerarchizzato dei sistemi (sottosistemi e metasistema).
• L’interazione tra gli elementi del sistema, o tra sistemi e sottosistemi, è assicurata da feedback negativi e positivi espressione della causalità circolare che assicura l’omeostasi e l’omeorresi del sistema.
• Il sistema è chiuso o aperto a seconda ch’esso permetta o meno lo scambio di informazioni con il suo ambiente.

L. Von Bertalanffy (1967), Il sistema uomo: la psicologia nel mondo moderno. ISEDI Editore, Milano.

Ed il rapporto medico-paziente?

Riferito al rapporto medico-paziente ciò significa:

• Che ciascuno dei componenti di tale sistema è contemporaneamente parte di altri sistemi e che tale sistema è inscritto in un metasistema più ampio.
• Che, lungi dal potersi ricondurre a variabili fisse date una volta per tutte (ad es., tratti di personalità) gli effetti dell’interazione vanno ricondotti in buona parte alla natura degli specifici scambi comunicativi, ai feedback negativi e positivi, il tutto all’interno di una circolarità del processo.

L. Von Bertalanffy (1967), Il sistema uomo: la psicologia nel mondo moderno. ISEDI Editore, Milano.

La pragmatica della comunicazione

• La disamina delle possibili strategie relazionali adottabili all’interno dello spazio dato dall’inchiesta anamnestica richiede dunque innanzitutto una conoscenza delle caratteristiche precipue della comunicazione umana, soprattutto nei suoi aspetti pragmatici.
• Ancora una volta, è soprattutto la prospettiva sistemica che ha assunto la componente pragmatica del linguaggio ad oggetto precipuo di riflessione ed analisi.

Assiomatica della comunicazione

“La comunicazione produce effetti di senso (punto di vista semantico), che nascono dalla messa in interazione (punto di vista pragmatico) di strutture concatenate di comportamenti (punto di vista sintattico)”, Jacques Miermont (1987).

I cinque assiomi della pragmatica della comunicazione [Watzlawick, Beavin e Jackson 1967]

1. Non si può non comunicare.
2. Ogni comunicazione presenta due aspetti: il contenuto e la relazione, tale che il secondo ingloba il primo e funziona come metacomunicazione.
3. La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura della sequenza comunicativa.
4. Ogni scambio può essere o simmetrico o complementare.
5. Gli esseri umani usano due modi di comunicare: digitale e analogico.

Componenti analogiche e digitali della comunicazione umana

Volendo semplificare al massimo, anche a rischio di non essere proprio precisi, possiamo affermare che le componenti digitali sono riferite ai segni linguistici ed alle regole che sovraintendono all’articolazione di tali segni all’interno di una data lingua (regole grammaticali e sintattiche), mentre le componenti analogiche sono primariamente identificabili con le componenti non verbali della comunicazione.

La comunicazione non verbale

• La comunicazione non verbale può essere considerata come il primario “linguaggio di relazione”.
• Essa permette di esprimere e comunicare le emozioni nonché i contenuti profondi dell’individuo in quanto meno sottoposta, rispetto al linguaggio verbale, al controllo della coscienza.

La comunicazione non verbale

La comunicazione non verbale è definita dalle seguenti componenti:

• Paralinguistico
  • (silenzi, pause, velocità del linguaggio verbale, ecc.)
• Cinesico
  • aspetti mimici, gestuali, posturali.
• Prossemico
  • (indicante il modo in cui le persone si dispongono nello spazio)

La comunicazione non verbale

La comunicazione risulta, dunque, dall’azione congiunta di componenti digitali ed analogiche. Queste due componenti possono talvolta non concordare.

È quanto sosteneva lo stesso Freud quando scriveva nel 1901: “Chi ha occhi per vedere e orecchie per intendere si convince che ai mortali non è possibile celare nessun segreto. Chi tace con le labbra chiacchiera con la punta delle dita, si tradisce attraverso tutti i pori [...]“.

Qualche consiglio:

• L’uso della comunicazione non verbale o analogica è così naturale e frequente, che è difficile averne una piena consapevolezza.
• E’ tuttavia importante imparare a rivolgere la propria attenzione ai segnali non verbali perché rappresentano elementi informativi che permettono di valutare più attentamente non solo taluni aspetti del paziente e dell’interazione con questi, ma anche il proprio stesso agire.

Conversando per recuperare le informazioni necessarie

La conversazione

Gli aspetti formali:

• Rispetto del turno di parola.
• Necessità del feedback.
• Le interruzioni.

Paul Grice e l’analisi delle transazioni conversazionali

“Logic and Conversation” (1989):

• Il Principio di Cooperazione.
• Il concetto di significato del parlante e questione dell’intenzionalità dell’atto comunicativo.
• Differenza del significato del parlante dal significato convenzionale delle espressioni linguistiche.
• Il concetto di implicatura.
• Distinzione tra significato convenzionale e significato non convenzionale.
• Le Massime Conversazionali.

Paul Grice e le “massime conversazionali”

• A) Massima della Quantità.
• B) Massima della Qualità.
• C) Massima della Rilevanza.
• D) Massima della Modalità.

(Grice, 1989)

Questioni problematiche:

• Da quanto sin qui detto risulterà evidente come la formulazione, l’indicazione di specifiche strategie relazionali sempre ed universalmente valide, costituisca, per così dire, un’impresa impossibile!
• Col variare delle dinamiche dei processi interattivi occorrerà modulare anche i propri interventi, sapendo appunto che le posizioni assunte all’interno delle transazioni comunicative vengono sempre a definirsi all’interno di una processualità di tipo circolare e non lineare.
• Una maggiore capacità di analisi di tali dinamiche costituirà, comunque, sicuramente, una buona base di partenza.

Scriveva qualche tempo fa Umberto Galimberti:

“Se lo statuto dell’uomo non è lo statuto della cosa [...] la medicina che accostasse l’uomo con le metodiche positive delle scienze della natura spiegherebbe dei fatti, ma non comprenderebbe dei significati, l’umano resterebbe fuori della sua portata, perché un fatto spogliato del suo significato, è per definizione in-umano [...]“.

Ed ancora:

“In occasione di qualsiasi malattia, l’ordine della mia esistenza subisce un profondo capovolgimento, che non è un’implicanza secondaria che si aggiunge alla malattia come sua inevitabile “conseguenza psicologica”, ma ne è piuttosto l’essenza”. (Galimberti, 1991)

E per ultimo nuovamente Bernard Lown:

“Non vorrei chiedere troppo tempo al mio medico. Vorrei soltanto che riflettesse per cinque minuti sulla mia situazione [...] che penetrasse la mia anima e osservasse la mia carne per giungere a capire la mia malattia [...] Quando prescrive analisi del sangue e radiografie ossee, vorrei invece che analizzasse attentamente me, oltre la mia prostata, cercando a tentoni il mio spirito. Senza questo percorso, non sono nient’altro che la mia malattia.” (Anatole Broyard)

Prossima lezione

Fisiogenesi dei Segni e Sintomi toracici – Apparato Cardiovascolare e Respiratorio