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Salvatore Panico » 12.Misure in epidemiologia


Corso integrato di Metodologia clinica

Misure in epidemiologia

Prof.ssa Maria Triassi

Oggi parleremo dell’epidemiologia e dei suoi “strumenti di lavoro”

Scopriremo che gli ambiti di intervento dell’epidemiologia sono vasti e investono sia il campo della prevenzione, sia il campo della terapia

In particolare, studieremo che l’epidemiologia cerca le cause delle malattie e studia i modi per controllarle, utilizzando:

  1. la descrizione dei fenomeni sanitari;
  2. la ricerca delle associazioni “causa-effetto” tra il fenomeno sanitario e un supposto fattore di rischio.

1) La descrizione dei fenomeni sanitari

=> Partiamo da qui

1) La descrizione dei fenomeni sanitari

=> Proprio come farebbe un epidemiologo

Il fondamento logico della epidemiologia in medicina

  • L’epidemiologia è la scienza che ha per oggetto il fenomeno della insorgenza delle malattie nelle popolazioni di esseri umani, con particolare riguardo allo studio delle condizioni e dei fattori che le determinano.
  • L’epidemiologia studia un gruppo di soggetti, non i singoli individui
  • L’epidemiologia studia una popolazione sana ed una malata e cerca di trovare le differenze cruciali tra i sani e i malati.

Il fondamento metodologico della epidemiologia

Strumenti di lavoro: misure di frequenza

  • Osserva il fenomeno oggetto di studio.
  • Lo descrive, ricorrendo ad appropriate misure di esposizione e di insorgenza di malattia.
  • Formula ipotesi circa le sue cause, sulla base delle caratteristiche osservate e di valutazioni cliniche e/o di laboratorio.

Il fondamento metodologico della epidemiologia

Strumenti di lavoro: studi epidemiologici

  • Stima l’impatto dell’utilizzazione, a fini preventivi, dei risultati.
  • Analizza i dati raccolti e interpreta i risultati ottenuti, considerando attentamente le possibili fonti di distorsione e concludendo circa la plausibilità o meno di una relazione causale.
  • Disegna e conduce studi appropriati a saggiare la bontà delle ipotesi formulate, preoccupandosi di valutare attentamente la qualità dei dati raccolti.

Il fondamento metodologico della epidemiologia


Misure di frequenza in epidemiologia

  • Numero
  • Rapporto
  • Proporzione
  • Tasso

Misure di frequenza in epidemiologia

  • Numero: Esprime la frequenza assoluta degli eventi.

Misure di frequenza in epidemiologia

  • Rapporto: Rapporto tra due valori indipendenti.

Misure di frequenza in epidemiologia

  • Rapporto: Il numeratore non è incluso nel denominatore.
    • Es. rapporto tra i sessi F/M; M/F
Es. rapporto tra i sessi F/M; M/F

Es. rapporto tra i sessi F/M; M/F


Misure di frequenza in epidemiologia

  • Proporzione: Particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore.

Misure di frequenza in epidemiologia

  • Proporzione: Può assumere valori tra 0 e 1.
    • Es. proporzione di femmine su totale popolazione F/F+M.
Es. proporzione di femmine su totale popolazione F/F+M

Es. proporzione di femmine su totale popolazione F/F+M


Misure di frequenza in epidemiologia

  • Tasso: Particolare tipo di proporzione in cui è considerato anche il fattore tempo.

Misure di frequenza in epidemiologia

  • Tasso: Costituisce l’elemento essenziale dei metodi statistici demografici e la stima più affidabile del rischio di malattia

I tassi più utilizzati

Dati demografici e censimenti periodici forniscono:

  • Tassi di natalità
  • Fertilità
  • Morbosità
  • Mortalità
  • Lunghezze attese di vita
  • Prevalenza/incidenza di malattie

Caratterizzano lo stato di salute di una popolazione

Tasso grezzo

Calcolato come numero di eventi riferito ad una popolazione totale

Tasso grezzo

Tasso grezzo


Tasso grezzo

I denominatori sono “impropri”, non tenendo conto, nel primo caso, della popolazione effettivamente coinvolta (donne in età fertile), nel secondo del differente rischio di morte nelle fasce di età.

Tasso grezzo

Tuttavia i tassi grezzi sono largamente impiegati per eseguire confronti tra popolazioni e sintetizzare l’andamento nel tempo (serie storiche) di fenomeni anagrafico – sanitari.

Tasso specifico

Calcolato come numero di eventi riferito a categorie di popolazione in riferimento ad una variabile

Tasso specifico

Tasso specifico


Tasso specifico

Numeratori e denominatori sono omogenei per la componente considerata.

Misure di frequenza in epidemiologia: mortalità infantile

Definizione dei principali tassi e indici demografici.

Definizione dei principali tassi e indici demografici

Definizione dei principali tassi e indici demografici


Misure di frequenza in epidemiologia: mortalità infantile

Fedeli indicatori del livello igienico sanitario.

Fedeli indicatori del livello igienico sanitario

Fedeli indicatori del livello igienico sanitario


Misure di eventi sanitari

  • Incidenza
  • Prevalenza
Misure di eventi sanitari

Misure di eventi sanitari


Prevalenza

  • Puntuale: se si riferisce ad un unico istante nel tempo (punto nel calendario o punto fisso nel corso di eventi).
  • Periodale: se si riferisce ad un periodo di tempo definito.

Prevalenza

Osservati 20 casi:

  • Prevalenza al tempo t1: 5/20 → prevalenza puntuale.
  • Prevalenza periodo t1-t2: 11/20 → prevalenza periodale.
Prevalenza

Prevalenza


Prevalenza e incidenza

  • La prevalenza di una malattia dipende dal suo tasso di incidenza e dalla sua durata.
    • Prevalenza = incidenza X durata media della malattia.
  • Un’alta prevalenza può essere dovuta ad una elevata incidenza, ad una lunga durata della malattia, o ad entrambe.

Prevalenza e incidenza

Una bassa prevalenza può essere dovuta ad una bassa incidenza o ad una breve durata (rapido decesso), o ad entrambe.


Utilizzo delle misure di frequenza

Stima del rischio

  • Poiché la prevalenza è una funzione sia della incidenza che della durata di una malattia, questa è una debole misura di rischio.
  • L’incidenza fornisce una misura diretta della probabilità che un individuo sano possa sviluppare una determinata malattia e quindi è un buona misura di rischio.
  • Di conseguenza, l’incidenza è molto usata nello studio dell’associazione tra una malattia e un sospetto fattore di rischio.

Utilizzo delle misure di frequenza

Programmazione e valutazione dei bisogni di salute e dei servizi

La prevalenza è utile per stimare i bisogni di attrezzature e di personale. E’ inoltre una misura del “peso” di una determinata malattia per il sistema di cura.

Utilizzo delle misure di frequenza

L’incidenza offre informazioni sull’efficacia della prevenzione o dei programmi di controllo.

…fra poco passeremo alle relazioni causa-effetto e agli studi epidemiologici… ma prima qualche domanda di riepilogo:

  • Quale tasso rappresenta un fedele indicatore dello stato socio-economico di un Paese?
  • Che misura di frequenza utilizzo per valutare il bisogno assistenziale di una popolazione?
  • E quale, invece, per valutare l’efficacia di un intervento di prevenzione?

Ricordate quando abbiamo detto che l’epidemiologia cerca le cause delle malattie e studia i modi per controllarle, utilizzando:

  1. la descrizione dei fenomeni sanitari
  2. la ricerca delle associazioni “causa-effetto” tra il fenomeno sanitario e un supposto fattore di rischio

Prima di passare alla ricerca delle associazioni “causa-effetto” tra il fenomeno sanitario e un supposto fattore di rischio

Poniamo le basi dell’associazione causale, cioè i criteri secondo cui l’epidemiologo, misurati i fenomeni, può legittimamente supporre la responsabilità di un fattore di rischio.

Ricordiamo che…

Per indagare sui possibili fattori che provocano o, più spesso, facilitano l’instaurarsi di una malattia, va presupposta un’associazione:

  • Causale diretta
  • Non causale o spuria
  • Secondaria indiretta
  • Associazione causale diretta
    • Quando una ben definita esposizione provoca o aumenta il rischio di un determinato effetto.
  • Associazione secondaria o indiretta
    • Quando due o più eventi sono in relazione tra loro in quanto esiste un fattore causale comune.

Associazione non causale

Quando una circostanza esterna (fattore di confondimento) crea una associazione tra due variabili.

Requisiti per l’associazione causale

  • Sequenza temporale: il presunto fattore di rischio deve sempre precedere temporalmente l’insorgenza della malattia.
  • Plausibilità biologica: la possibilità logica che l’esposizione in studio possa causare la malattia.
  • Forza o grado dell’associazione: maggiore incidenza della malattia in studio nel gruppo degli esposti rispetto a quello dei non esposti.

Requisiti per l’associazione causale

  • Consistenza: presenza del supposto rapporto di associazione in diversi condizioni.
  • Relazione dose – risposta: aumento dell’effetto all’aumentare dell’esposizione.
  • Reversibilità: riduzione dell’incidenza della malattia alla eliminazione della causa, dopo un necessario periodo di latenza.

Requisiti per l’associazione causale

  • Assenza di fattori di confondimento: riduzione dell’incidenza della malattia alla eliminazione della causa, dopo un necessario periodo di latenza.

Conservate ancora un po’ di attenzione: la prossima lezione affronterà la stima del rischio e le relazioni causa – effetto che vengono indagate dagli studi epidemiologici.

Corso di Metodologia clinica

Studi Epidemiologici

Prof. ssa Maria Triassi

Ora che sappiamo come si descrivono i fenomeni sanitari e come si pongono le basi dell’associazione causale, il nostro compito è dimostrare la relazione causa-effetto.

Studi Epidemiologici

  • Studi osservazionali
  • Studi sperimentali

Studi sperimentali

  • Sperimentazioni cliniche
  • Interventi preventivi

Studi osservazionali:

  • Descrittivi
  • Analitici:
    • Trasversali (di prevalenza)
    • Longitudinali (di coorte)
    • Caso controllo

Studi sperimentali

  • Pur comprendendo gli studi metodologicamente più corretti, trovano molte limitazioni di applicazione in campo umano a causa di problemi etici.
  • Prevedono l’intervento diretto dello sperimentatore introducendo o eliminando un fattore di rischio oppure sottoponendo i soggetti in studio a particolari terapie.
  • Trovano maggiori applicazioni nel campo della prevenzione.

Studi sperimentali

Studi sperimentali

Obiettivi

  • Paragonare l’efficacia di due o più trattamenti terapeutici.
  • Valutare l’efficacia dell’intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio su un gruppo di persone.
  • Valutare l’efficacia dell’intervento di prevenzione o di rimozione di fattori di rischio su intere popolazioni.
Studi sperimentali

Studi sperimentali


Studi sperimentali

Vantaggi

E’ lo studio più corretto dal punto di vista metodologico soprattutto se si usa una distrubuzione casuale dei fattori non conosciuti nei due gruppi confrontati e per la possibilità di effettuare studi in cieco che eliminano il condizionamento psicologico di paziente e sperimentatore.

Studi sperimentali

Svantaggi

  • Applicazioni limitate nell’uomo per problemi etici.
  • Impossibilità di esporre i soggetti a fattori di rischio.
  • Spesso difficile organizzativamente, di lunga durata e costi elevati.

Studi sperimentali

  • Controllati:
  • Gruppo che riceve la sperimentazione.
  • Gruppo di controllo o di riferimento (placebo o terapia standard).
  • Controllati-randomizzati:
  • Assegnazione del paziente ad uno dei due gruppi in maniera casuale.
  • Il paziente non deve sapere a quale gruppo apparterrà.

Il paziente deve sempre esprimere il proprio consenso informato

Studi sperimentali controllati-randomizzati

  • RCCT (Randomized Controlled Clinical Trials): usati per la valutazione di interventi terapeutici in soggetti malati.
  • RCFT (Randomized Controlled Field Trials): usati per la valutazione delle misure di prevenzione in soggetti sani.

Differenze tra RCCT e normale pratica clinica

Le sperimentazioni cliniche che riguardano nuovi farmaci da immettere sul mercato si dividono in quattro fasi distinte:

1a fase: valutazione degli effetti farmacologici e della tossicità. Questa fase tende a privilegiare la sicurezza del farmaco rispetto all’efficacia e viene condotta su un numero limitato di volontari (20-80), serve, inoltre a stabilire gli opportuni dosaggi terapeutici.

Differenze tra RCCT e normale pratica clinica

Differenze tra RCCT e normale pratica clinica


Le sperimentazioni cliniche che riguardano nuovi farmaci da immettere sul mercato si dividono in quattro fasi distinte:

2a fase: iniziale valutazione clinica dell’effetto del farmaco. Serve, oltre che a confermare la sicurezza della sostanza a valutarne il reale beneficio terapeutico. Il numero di volontari è maggiore di quello della fase precedente (100-200). Molte sperimentazioni sono bloccate in questa fase per lo scarso beneficio che apportano.

Le sperimentazioni cliniche che riguardano nuovi farmaci da immettere sul mercato si dividono in quattro fasi distinte:

3a fase: valutazione completa del trattamento. Provata l’efficacia di un farmaco, diventa fondamentale paragonarne l’effetto con altri già esistenti.

Questa fase è la sperimentazione clinica controllata propriamente detta. La buona riuscita della sperimentazione condiziona l’eventuale registrazione del farmaco in commercio.

Le sperimentazioni cliniche che riguardano nuovi farmaci da immettere sul mercato si dividono in quattro fasi distinte:

4a fase: sorveglianza post-registrazione. I farmaci devono essere monitorati per valutare l’eventuale insorgenza di effetti collaterali a distanza, oltre ad una più esaustiva valutazione dell’efficacia.

Studi epidemiologici

Studi osservazionali:

  • Descrittivi
  • Analitici:
    • Trasversali (di prevalenza)
    • Longitudinali (di coorte)
    • Caso controllo

Studi epidemiologici

Studi osservazionali:

  • Descrittivi
  • Analitici:
    • trasversali (di prevalenza)

Studi descrittivi

Si tratta di ricerche epidemiologiche nelle quali i dati sono aggregati non riguardano, cioè, i singoli individui ma intere popolazioni o comunità.

Obiettivi

  • Analizzare dati aggregati riguardanti malattie o fattori di rischio.
  • Ipotizzare correlazioni tra malattie e fattori di rischio.
  • Calcolare i tassi di mortalità o incidenza.
  • Illustrare il quadro di distribuzione delle varie malattie in rapporto a tempo spazio e caratteristiche individuali.
Studi descrittivi

Studi descrittivi


Vantaggi

  • In paesi con validi sistemi di raccolta centrali sono molto attendibili soprattutto i tassi di mortalità e natalità.
  • Bassi costi e rapidità d’esecuzione.
  • Dati già raccolti, facilmente accessibili e spesso già elaborati.

Svantaggi

  • Difficilmente si possono vagliare ipotesi eziologiche specifiche.
  • Tempi di latenza tra raccolta ed elaborazione dati non sempre rapidi.
  • Dati individuali non disponibili. Ecco perché la correlazione positiva tra una malattia ed un fattore di rischio non implica certamente un rapporto causale, la conferma potrà avvenire solo dopo studi analitici.

Bias

  • Sottostima dei fenomeni per omissioni nella segnalazione.
  • Attendibilità dubbia di alcuni dati e impossibilità di effettuare verifiche.
  • “Fallacia ecologica”: le popolazioni confrontate possono differire per alcune caratteristiche che agiscono come fattori di confondimento; il loro effetto fa correre il rischio di identificare associazioni non esistenti in realtà.
  • Difformità nella classificazione delle malattie.

Studi di prevalenza/trasversali

Sono quelli in cui una popolazione definita (o un campione di essa) viene esaminata in un preciso istante al fine di determinare lo stato di malattia, l’esposizione ad un determinato FR (fattore di rischio) o la presenza di qualsiasi altra condizione che possa essere causalmente correlata al fenomeno sanitario che è oggetto dello studio.

Studi di prevalenza/trasversali

Le indagini di prevalenza sono quindi molto simili agli studi descrittivi, ma si differenziano da questi in quanto non utilizzano dati già esistenti, ma prevedono il rilevamento diretto dei dati, riferiti ad un preciso momento (o ad un definito periodo di tempo). Uno studio trasversale può essere dunque considerato come “una fotografia istantanea” del gruppo di persone esaminate (popolazione, campione).

Studi di prevalenza/trasversali

  • Per la rapidità di esecuzione, i costi relativamente bassi e l’immediatezza dei risultati, gli studi trasversali sono molto utilizzati nella pratica clinica.
  • Vengono impiegati per quantificare l’entità di un fenomeno o per una valutazione iniziale prima di impostare studi più impegnativi.

Studi epidemiologici

Studi osservazionali:

  • Descrittivi
  • Analitici:
    • Longitudinali (di coorte)

Studi longitudinali di coorte

Gli studi di coorte o longitudinali sono studi analitici in cui un gruppo di soggetti (coorte) viene seguito per un determinato periodo di tempo.

Studi longitudinali di coorte

La durata dell’indagine dipende da:

  • Meccanismi biologici del fenomeno studiato.
  • Tempo di induzione della malattia.
  • Periodo di latenza della malattia.

Studi longitudinali di coorte

All’inizio dello studio si seleziona la coorte (esposti e non esposti), si raccolgono i dati di interesse epidemiologico e si continua poi a raccoglierli osservando longitudinalmente la coorte.

Vantaggi

  • Possibilità di calcolare i tassi di incidenza.
  • Possibilità di studiare patologie o altri effetti derivati dall’esposizione al presunto fattore di rischio, diversi da quelli previsti all’inizio dello studio.
  • Possibilità di controllare la qualità dei dati raccolti.

Svantaggi

  • Costi elevati.
  • Non è possibile studiare fattori di rischio diversi da quelli prestabiliti.
  • Tempi lunghi per la verifica delle ipotesi.

Schema temporale

Schema temporale

Schema temporale


Tappe dello studio

  1. Selezione della coorte.
  2. Raccolta di dati storici e/o nuove determinazioni.
  3. Follow-up.
  4. Analisi ed interpretazione dei dati.
Schema temporale

Schema temporale


Tabella di contingenza

Consentono il calcolo di:

  • Rischio relativo
  • Rischio attribuibile individuale
  • Rischio attribuibile di popolazione
  • Frazione eziologica

Facciamo insieme uno studio di coorte



Rischio relativo RR

  • Esprime di quanto è maggiore il rischio negli esposti rispetto ai non esposti.
  • E’ dato dal rapporto tra l’incidenza negli esposti e l’incidenza nei non esposti.

Rischio relativo RR

  • E’ una misura della forza di associazione tra fattore di rischio e malattia.
    • Se > 1: il fattore considerato comporta un aumento del rischio.
    • Se < 1: è invece un fattore di protezione.

I fumatori hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare tumore polmonare rispetto ai non fumatori.


Rischio attribuibile individuale RA

  • Rappresenta la quantità di rischio supplementare attribuibile al fattore di rischio.
  • E’ dato dalla differenza tra l’incidenza negli esposti e l’incidenza nei non esposti.

Il 20% degli esposti si ammala per la presenza del fattore di rischio considerato.


Rischio Attribuibile negli Esposti RAE (%)

Rischio Attribuibile negli Esposti RAE (%)

Il RAE (%) rappresenta la proporzione di malati in una popolazione esposta che può essere evitata rimuovendo il fattore di rischio.


Il 67% dei malati fra gli esposti sono dovuti al fattore di rischio.


Rischio Attribuibile di Popolazione RAP

Rappresenta il numero di casi nell’intera popolazione che non ammalerebbe se venisse completamente rimosso il fattore di rischio.

Cioè

Nell’intera popolazione dieci soggetti su cento non ammalerebbero se venisse completamente rimosso il fattore di rischio considerato.


RAP

  • RAP = I tot – I Exp- = RA x P
  • P = prevalenza del fattore rischio nella popolazione.

Il RAP è una misura importante in Sanità Pubblica.

Ultimo: RAP% o Frazione Eziologica

Rappresenta la proporzione totale di malati dovuta al fattore di rischio nell’intera popolazione.


Il 50% dei malati nella popolazione sono dovuti al fattore di rischio


In sintesi

  • I fumatori hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare tumore polmonare rispetto ai non fumatori.
  • Il 20 % degli esposti si ammala per la presenza del fattore di rischio considerato.
  • Il 67% dei malati fra gli esposti sono dovuti al fattore di rischio.
  • Nell’intera popolazione dieci soggetti su cento non ammalerebbero se venisse completamente rimosso il fattore di rischio considerato.
  • Il 50% dei malati nella popolazione sono dovuti al fattore di rischio.

Studi caso – controllo

  • Studi analitici che permettono di indagare sul ruolo etiopatogenetico di eventuali fattori di rischio.
  • Molto diffusi nella pratica epidemiologica, in quanto permettono di studiare malattie poco frequenti.

Considerano due gruppi di soggetti

  • Casi
  • Controlli

Studi caso – controllo

  • Casi: soggetti affetti dalla particolare condizione in studio.
  • Controlli: soggetti con le stesse caratteristiche dei primi, ma non affetti dalla particolare condizione in studio.

L’attendibilità dei risultati dipende dalla corretta selezione dei casi e dei controlli

Tappe dello studio

  • Definizione degli obiettivi.
  • Rassegna dei dati disponibili.
  • Scelta e definizione della popolazione da studiare.
  • Raccolta ed analisi dei dati.

Obiettivi e campi di applicazione

Fattore di rischio ↔ malattia

Studi caso – controllo

Retrospettivi

  • Casi di malattia → Esposizione pregressa al fattore di rischio.
  • Confronto con un gruppo di controllo; solitamente soggetti sani.

Caso

  • La definizione di “caso” deve essere ben specificata dal protocollo d’indagine; essa deve considerare criteri di inclusione ed esclusione oggettivi.
  • E’ necessario adottare criteri semplici,basati su misure facili da eseguire, ma che siano anche rigidi, per poter definire i soggetti senza incertezze.
  • A fini epidemiologici può non essere completamente coincidente con la definizione clinica, che può basarsi su valutazioni soggettive.

Fonte dei casi

  • Studi medici
  • Ambulatori
  • Ospedali
  • Registri tumori
  • Consultori

Controlli

  • Non è importante selezionare casualmente i casi; è invece molto importante che i “controlli” abbiano le stesse caratteristiche individuali dei casi.
  • I controlli vengono spesso scelti fra i ricoverati nello stesso ospedale in cui vengono selezionati i casi, a condizione che la causa del ricovero non sia in alcun modo correlata alla patologia in studio.

Controlli

Possono essere usati come controlli campioni di popolazione generale o di popolazioni coabitanti, o di popolazioni vicine negli studi territoriali.


Consente il calcolo ODDS RATIO


  • Si calcola il rapporto che esprime la probabilità di essere esposti rispetto a quella di essere non esposti:
    • (A / A + C) : (C / A + C)= A / C
  • Si effettua lo stesso calcolo:
    • (B / B + D) : ( D / B + D)= B / D
  • Si calcola infine la probabilità di esposizione per i casi rapportandola alla probabilità di esposizione per i controlli. Tale rapporto viene definito “Rapporto di Probabilità” o “Rapporto di Odds” (“Odds Ratio”):
    • (A / C) : (B / D) = AD / BC

Facciamo insieme uno studio caso – controllo





Studi caso controllo

  • Non è possibile determinare l’incidenza.
  • Non è possibile determinare la prevalenza.
  • Non è possibile calcolare il rischio relativo.

Permettono una stima del rischio mediante il calcolo dell’Odds Ratio, rapporto di probabilità.
L’Odds Ratio valuta il rapporto fra la probabilità di ammalare e quella di non ammalare tra esposti e non esposti.

Odds ratio

L’interpretazione del valore di OR è uguale a quella del RR:

  • < 1 per i fattori di protezione;
  • > 1 per i fattori di rischio.

Quindi

L’OR di 1,42 indica che è presente un aumento di rischio per il tumore della mammella, anche se moderato, in chi fa uso di contraccettivi orali.


Qualche domanda

  • Quale parametro cerchereste per stabilire che un fattore supposto causale ha effettivamente responsabilità nello sviluppo di una malattia?

Qualche domanda

  • E per conoscere la proporzione di malati in una popolazione esposta che può essere evitata rimuovendo il fattore di rischio?

Qualche domanda

  • Quante e quali fasi attraversa un nuovo farmaco prima di essere immesso in commercio?

Grazie per la vostra attenzione!

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