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Salvatore Panico » 9.Principi generali ed obiettivi della Evidence Based Medicine (EBM)


Corso di metodologia Clinica

Principi generali ed obiettivi della Evidence Based Medicine (EBM)

Prof. Salvatore Panico

L’approccio evidence-based in clinica in 3 lezioni: gli argomenti

Che cosa è e come nasce l’EBM: storia recente, definizione, caratteristiche, regole procedurali, applicabilità, relazione con la metodologia clinica

Come sviluppare le nuove abilità richieste: conoscenza e valutazione dell’evidence esterna

L’approccio evidence-based in clinica in 3 lezioni: gli argomenti

Come diventa la tecnica di diagnosi con l’EBM: l’interpretazione qualitativa e quantitativa delle informazioni, le misure quantitative di validità, le conseguenze sulla decisione clinica, le revisioni sistematiche

Come si affronta la decisione in terapia con l’EBM: la definizione del setting operativo, le misure quantitative di di efficacia e sicurezza, le conseguenze sulla decisione clinica, le revisioni sistematiche

Che cosa è e come nasce l’EBM

  • Storia recente ed esigenze di credibilità
  • Definizione
  • Caratteristiche
  • Regole procedurali
  • Applicabilità
  • Relazione con la metodologia clinica

Un esempio che ha fatto riflettere…

Terapia anti-aritmica nell’infarto miocardico in fase acuta: cosa si faceva negli anni 70-80 e come si era costruita la base scientifica delle modalità di uso di questo trattamento?

Un esempio che ha fatto riflettere…

Ventricular premature beats and mortality after myocardial infarction

W Ruberman, E Weinblatt, JD Goldberg, CW Frank, and S Shapiro

“To assess the role of ventricular premature beats in influencing mortality of coronary patients….

The corresponding risk of death from any cause is twice that of men without such complex beats in the hour. These arrhythmias make an independent contribution to increased risk of death that persists over the length of this observation period.”

NEJM 1977;297:750-757

Un esempio che ha fatto riflettere…

Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

DS Echt, PR Liebson, LB Mitchell et al.

“CONCLUSIONS. There was an excess of deaths due to arrhythmia and deaths due to shock after acute recurrent myocardial infarction in patients treated with encainide or flecainide. Non lethal events, however, were equally distributed between the active-drug and placebo groups. The mechanisms underlying the excess mortality during treatment with encainide or flecainide remain unknown”

NEJM 1991;324:781-788

Approccio orientato all’interpretazione della fisiopatologia e dei meccanismi

NEJM 1977;297:750-757

Approccio orientato alla logica della rilevanza clinica

NEJM 1991;324:781-788

Il caso Di Bella

Un’idea brillante:

  • Alcune sostanze possono ridurre la proliferazione e la degenerazione cellulare
  • Queste sostanze hanno scarsi effetti collaterali
  • Usiamole per curare alcune forme tumorali

Il risultato:

  • Nessuna rilevanza clinica

Comportamenti frequenti che fanno riflettere…

  • Perché alcuni pediatri fanno eseguire ai neonati dei test di screening sui disturbi permanenti dell’udito ed altri no?
  • Perché alcuni medici trattano con gli antibiotici i disturbi respiratori influenzali ed altri no?
  • Perché alcuni medici trattano con certi farmaci i pazienti ipertesi ed altri utilizzano farmaci diversi?
  • Perché alcuni chirurghi eseguono interventi più demolitivi di altri?

Riflessioni che portano a risultati innovativi per la professione medica

Gli esempi riportati suggeriscono la necessità di sostenere le attività attraverso principi condivisi di interpretazione dei risultati della ricerca clinica.

Due esigenze fondamentali:

  • Far riferimento a standard interpretativi della letteratura scientifica di maggiore affidabilità e più diffusamente condivisi.
  • Ridurre i comportamenti variabili dei medici alle condizioni in cui essi sono realmente richiesti di farlo, come, ad esempio, la specifica età del paziente o le sue condizioni cliniche.

L’albero genealogico dell’approccio evidence-based in clinica

L’epidemiologia clinica

“…l’obiettivo è mettere ordine nella metodologia clinica e negli approcci alla interpretazione dei risultati della ricerca, e più in generale, nello studio dei determinanti e degli effetti delle decisioni cliniche sulla salute dei pazienti…”

Sackett – Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Little Brown and Co, Boston 1985

Evidence-Based Medicine

Il termine “evidence-based medicine” venne usato per la prima volta nel 1992 in un articolo pubblicato sul “Journal of American Medical Association” (JAMA)

“..tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, della valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche devono essere basate su solide prove quantitative derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità..”.

Evidence-Based Medicine

Davidoff F. Case K. And Fried PW “Evidence Based-Medicine : why all the fuss ?” Ann Int Med 1995 ; 122 (9) 727

“…la evidence-based medicine è , ed al tempo stesso non è, una novità. Non lo è nella misura in cui, da sempre, la medicina scientifica si è basata sulla acquisizione di dati obiettivi e verificabili..”

Editorial. Evidence-Based medicine, in its place! The Lancet 1995 ; 346 : 785

La demarcazione tra prima e dopo la nascita dell’EBM come disciplina

Le azioni cliniche diventano orientate dal principio della rilevanza clinica.

E’ opportuno che esse siano in linea con le indicazioni derivate dalla buona ricerca clinica e che, indipendentemente dalla bontà o dalla “brillantezza” della motivazione che le caratterizza, siano utili al paziente e quindi suscettibili di accettazione da parte di questi.

Gli ambiti decisionali di riferimento per la EBM

Gli ambiti decisionali di riferimento per la EBM


Gli ambiti decisionali di riferimento per la EBM

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t

Come viene definita l’Evidence-Based Medicine (EBM)?

L’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito, e giudizioso della migliore attuale evidenza scientifica nel prendere decisioni in relazione all’assistenza sanitaria dei pazienti.

Caratteristiche dell’EBM

De-enfatizza:

  • Intuizione
  • Esperienza clinica non sistematica
  • Razionale fisiopatologico nel prendere decisioni

Enfatizza:

  • Soppesare l’evidenza dalla ricerca clinica

Capacità richieste per l’EBM

  • Capacità clinica
  • Capacità metodologiche
    • Efficiente ricerca della letteratura
    • Applicazione delle regole formali dell’evidenza nel valutare la letteratura

Corrispondenza tra ascesa dell’EBM e necessità storico-culturale di un cambio paradigmatico

  • L’approccio quantitativo
  • La trasparenza delle decisioni
  • Gli standard professionali accreditati (certificazione e valutazione)
  • La centralità del paziente/cittadino
  • L’etica

Pratica dell’EBM: le regole d’oro

  • Convertire il bisogno di informazione in una domanda cui si possa dare una risposta utile.
  • Ricercare le migliori evidenze scientifiche attraverso le quali rispondere alla domanda.
  • Analizzare criticamente l’evidenza in termini di validità ed applicabilità clinica.
  • Integrare la valutazione critica con la competenza clinica e le coordinate cliniche , personali ed ambientali del paziente.
  • Valutare gli effetti della propria performance.

Un esempio di formulazione di un quesito al quale riuscire a dare una risposta rilevante

Per esempio, se un paziente con attacchi ischemici transitori cerebrali (una patologia che ha un’elevata probabilità di trasformarsi in un attacco di ictus cerebrale, con danno irreversibile) si presenta all’osservazione, ci possono essere, tra gli altri, almeno due quesiti pertinenti come:

Sarà l’ipertensione che causa il fenomeno?

Come fare a prevenire l’ictus?

Il primo quesito lo potremmo definire di background, cioè attiene alla conoscenza generale sulla patologia, che può avere anche conseguenze sulla scelta di alcuni esami diagnostici e soluzioni terapeutiche. Tuttavia, il quesito che più attiene agli interessi immediati del paziente è il secondo, che si traduce in un bisogno di sapere cosa fare per evitargli una condizione irreversibile. Inoltre, si tratta di un quesito cui si può dare una risposta attraverso una opportuna ricerca delle evidenze scientifiche.

Interrelazione tra esperienza clinica e tecnica EBM

Medici super-impegnati… Hanno il tempo di leggere?

Nel 1992, si contavano approssimativamente 20 riviste cliniche di buon livello nella letteratura di medicina interna applicata agli adulti, comprendenti oltre 6,000 articoli.

Dunque, i clinici avrebbero dovuto leggere ≈17 articoli al giorno per rimanere aggiornati al meglio ?

E oggi? Tanti anni dopo ci sarebbero ancora tanti articoli in più da leggere!

I medici hanno un “esasperato” bisogno di informazione derivante dalla ricerca

Ma quali sono i problemi connessi all’acquisizione di informazione dalla ricerca?

  • Tempo limitato
  • Molteplicità delle riviste (disorganizzate)
  • I colleghi esperti
  • Libri di testo “fuori-tempo”
  • Scarsa capacità di valutazione della validità dei risultati della ricerca clinica
  • Le pubblicazioni secondarie e le tecniche di “Searching” e “Scanning”

EBM Empatia

Comunicare il rischio

Cerchiamo di ricordare…

Dobbiamo imparare ad identificare i problemi clinici del paziente

  • Saper fare l’anamnesi
  • Saper fare l’esame obiettivo
  • Saper identificare i valori del paziente

Dobbiamo imparare a consultare l’evidenza scientifica “esterna” alla nostra esperienza clinica

  • Formulare il quesito giusto
  • Trovare e valutare la letteratura di pubblicazioni primarie e secondarie
  • Verificare l’applicabilità nella pratica

Prova a rispondere

  • Che cosa è la rilevanza clinica?
  • Che differenza c’è tra il searching e lo scanning della letteratura scientifica?
  • Come definiresti le caratteristiche professionali richieste da un approccio evidence-based in clinica?

Letture

Per gli studenti appassionati, una buona lettura è quello che ci vuole… Eccone un paio!

La medicina basata sulle prove

La medicina basata sulle prove

Medicina basata sulle evidenze centrata sul paziente

Medicina basata sulle evidenze centrata sul paziente


Prossima lezione

EBM ed indagini diagnostiche

Nella prossima lezione impareremo a cercare le fonti dell’informazione scientifica e a ragionare di più su come impostare un quesito diagnostico tenendo conto dell’approccio evidence-based

I materiali di supporto della lezione

Medicina basata sulle evidenze e centrata sul paziente. Un dizionario di termini clinici di Luigi Pagliaro

La medicina basata sulle prove. Dalle fonti di conoscenza alla realtà del singolo paziente di Henegan-Badenoch

EBM Empatia

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