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Giovanni Vesce » 18.Anestetici locali


Struttura e Funzione dei neuroni

A riposo il neurone ha una carica elettrica differenziale tra l’interno e l’esterno della cellula, pari a -70 mV, dovuta alla maggiore concentrazione di Na+ al di fuori della cellula e di K+ all’interno.

Effetto di uno stimolo

Un potenziale d’azione che raggiunge la sinapsi libera Ach depolarizzando il neurone (EPP) (↓Na+ e ↑K+)


Meccanismo d’azione degli A L

Alterano la permeabilità dei canali del Na+ legandosi ai loro recettori proteici:

  1. impediscono l’ingresso rapido del Na+ e quindi la formazione del potenziale d’azione
  2. potenza riferita alla durata dell’effetto

Caratteristiche del blocco

  • Effetto centripeto: prima le”fibre del mantello”
  • Nervi mielinizzati: almeno 3 nodi di Ranvier

Sensibilità delle diverse fibre nervose all’azione degli Anestetici Locali

Blocco differenziale: – sensibilità dolorifica, + funzione motoria

Blocco differenziale: - sensibilità dolorifica, + funzione motoria


Proprietà fisico-chimiche degli A L

Amine debolmente basiche, costituite da un terminale idrofilo, una catena intermedia (esterica o amidica) ed un terminale lipofilo;

  • Esteri: pronta idrolisi (Ch-esterasi plasmatiche)
  • Amidi: biotrasformazione (enzimi microsomiali)

Struttura degli A L

Amino – esteri

  • Procaina
  • Clorprocaina
  • Tetracaina

Amino – amidi

  • Lidocaina
  • Mepivacaina
  • Prilocaina
  • Bupivacaina
  • Laevo Bupivacaina
  • Ropivacaina

Proprietà Fisico-Chimiche

  • Liposolubilità: proporzionale alla potenza
  • Leg. proteico: proporzionale alla durata
  • pKa : proporzionale alla latenza

Soluzioni A L

  • Gli A L contengono sia la forma cationica che quella anionica responsabile della latenza d’effetto (solo la forma non ionizzata attraversa la guaina mielinica)
  • Tessuti = ambiente ≈ basico = liberazione della base anestetica ed assorbimento dalla membrana cellulare
  • (Un pH elevato determina aumento della velocità, potenza e durata del blocco)
  • Acidosi = assenza dell’effetto anestetico (la forma dissociata non viene liberata) (tessuti infiammati = pH 5 – 6!!)

Effetti indesiderati degli A L

Tossicità sistemica

  • SNC
  • Apparato Cardio-Vascolare
  • Sangue
  • Reazioni Allergiche

Tossicità Locale

  • Citotossicità

Farmacocinetica

Gli effetti anestetici e gli effetti indesiderati degli A L sono condizionati dal loro

  • Assorbimento
  • Distribuzione
  • Metabolismo
  • Escrezione

Assorbimento

  1. Proporzionale alla Vascolarizzazione dell’area
  2. Favorito dall’Effetto Vasodilatatore (- Cocaina e Ropivacaina)
  3. Epinefrina (1:100.000, 1: 200.000) prolunga l’effetto e riduce la tossicità sistemica
  4. Rapida rimozione = < durata d’effetto

Vasocostrittori

Migliorano la qualità del blocco e ne prolungano la durata (rallentano il riassorbimento ematico ed aumentano il fissaggio degli anestetici locali sulla fibra nervosa).

Adrenalina (1/100.000 – 1/200.000) = vasocostrittore più efficace e meno nocivo.

Concentrazioni > (1/80.000) non producono ulteriori vantaggi, ma > la tossicità sistemica e quella legata all’ischemia locale.

Distribuzione

  1. Volume Somministrato
  2. Resistenza del Tessuto alla diffusione (> osso) (aggiunta di ialuronidasi = > diffusione)
  3. Soluzioni iperbariche = < diffusione
  4. Forza di gravità = “mirata” (blocchi centrali)

Metabolismo ed escrezione

  • Fegato e Polmone siti 1° d’estrazione (clerance plasmatica)
  • Riduzione del Flusso Epatico = > emivita
  • Metabolismo = struttura (esterica o amidica)
  • Metaboliti dei composti amidici = attivi (allergenici e tossici)
  • Escrezione = per via urinaria

Fattori della tossicità sistemica

  • Dose totale somministrata
  • Assorbimento, metabolismo ed escrezione
  • Sostanza impiegata
  • Via di somministrazione
  • Specie
  • pH
  • PaCO2 (gatto da 35 mg/kg a 15 mg/kg pCO2 da 25-40 a 45-60 mm/Hg)

Tossicità sul SNC

  1. Iniziale depressione (sedazione)
  2. Eccitazione (vomito e convulsioni)
  3. Profonda depressione (coma)

Trattare le convulsioni con:

  • diazepam per ridurre il consumo di O2 cerebrale;
  • ventilazione artificiale evitare l’ipercapnia che potenzia gli effetti tossici degli AL sul SNC.

Tossicità cardiovascolare*

  1. Concentrazioni > di quelle tossiche sul SNC
  2. Inibizione dell’automaticità delle cellule del miocardio e delle fibre del Purkinje (bradiaritmie, ipotensione, arresto cardiaco)
  • L’acidosi aumenta la captazione cellulare degli A L
  • L’iperKaliemia favorisce le turbe della conduzione degli AL
  • L’ipossia del miocardio aggrava la cardiotossicità degli A L

* bupivacaina: carditossicità mediata anche a livello di SNC

Tossicità Vascolare

Vasodilatazione ed Ipotensione:

  • Azione diretta sulla parete vasale e sulle fibre B e, in caso di blocchi centrali, sui gangli simpatici
  • Gravidanza, Iponatremia e Diabete Mellito: Aggravano la tossicità cardiovascolare degli A L

Emo Tossicità

Meta-Emoglobinemia: Ossidazione del ferro emoglobinico da ferroso (FE++) a ferrico (FE+++) [difficoltà respiratorie]

Reazioni allergiche

Poco frequenti negli animali… più spesso legate all’impiego degli anestetici con legame esterico che non di quelli con legame amidico.

Tossicità Locale

Infiammazione e Lisi Cellulare (citotossicità)

  • Tessuto Muscolare e Nervoso
  • Contatto Prolungato con i Tessuti
  • Aggiunta di vasocostrittori

Conclusioni

La comprensione del rapporto tra struttura e:

  1. Effetti
  2. Farmacocinetica
  3. Tossicità

determina la scelta della sostanza e della tecnica anestetica, il relativo successo ed alcune delle complicanze dell’ Anestesia loco-regionale.

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