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Giovanni Vesce » 19.Impiego degli anestetici locali: anestesia locoregionale


Indicazioni degli A L

Prevenzione e trattamento del dolore acuto (chirurgico, traumatico, …) contenimento del paziente

ANALGESIA:

  • Preventiva
  • Intra-operatoria
  • Post-operatoria
  • Multimodale
  • Sistemica (effetti anestetici, antiaritmici ed antinfiammatori della lidocaina e.v)

Caratteristiche salienti dei più comuni anestetici locali impiegati nei piccoli animali

Modificata da Skarda R.T. in Lumb & Jone’s Veterinary Anaesthesia

Modificata da Skarda R.T. in Lumb & Jone's Veterinary Anaesthesia


Anestesie loco-regionali

Blocchi periferici

  1. A. Topica
  2. A. Per Infiltrazione
  3. A. Tronculare
  4. A. Intrapleurica
  5. A. Intra-Articolare
  6. A. R. E. V. (Regionale EndoVenosa)

Blocchi centrali

  1. A. Epidurale L-S (Lombo – Sacrale)
  2. A. Epidurale C (Continua)
  3. A. Spinale

A. Topica (di superficie)

Cute Integra

EMLA® 0,25% + 0,25% crema; Xylocaina 5% pomata®

  • Latenza lunga (30-60′)
  • Durata lunga (2- 4 ore)

Indicazioni:

  1. Cateterismi
  2. Piccoli interventi
  3. Parestesia cutanea

Mucose e lesioni cutanee

Spray, Gel, Soluzioni (Diluire e dosare!)

  • Latenza breve (1-5′)
  • Durata breve (15- 20′)

Cornea e Congiuntiva, Cavo orale, Laringe e Vie aeree, Mucose Ano-Genito-Urinarie

Analgesia corneo-congiuntivale

Indicazioni

  1. Cornea: raschiati, C E, causticazione
  2. Congiuntiva, palpebre, sclera: Ispezione, C. E., biopsie
  3. Esame sistema lacrimale
  4. Tonometria
  5. Gonioscopia
  6. Ecografia
  7. Blefarospasmo
  8. Rimozione gh. 3a palpebra
  9. Suture occhio ed annessi

Agenti

  1. Ossibuprocaina 0,4% Novesina®
  2. Ametocaina® 0,5-1%
  3. Benoxidato® 0,4%

Vasocostrittori = inefficaci

Applicazioni ripetute

  • cheratiti
  • > tossicità locale
  • ? esami colturali
Victor

Anestesia per infiltrazione

  • Lesioni circoscritte e prossimali
  • Assenza di tronchi nervosi aggredibili
  • Aree di dieresi (celiotomia, centesi)
  • Sterilità delle soluzioni e dello strumentario
  • Antisepsi scrupolosa
  • Ago sottile (22-25 gauge) e della lunghezza adatta
  • Diluire in NaCl

Anestesia regionale tronculare (perineurale)

A L in prossimità di un tronco nervoso “fascio vascolo-nervoso”

Triade = nervo, arteria, vena!

  1. Rischio d’iniezione intravascolare
  2. Rischio di lesioni del tronco nervoso

Anestesie regionali della testa

Iniettare 1-2 ml di A L intorno ai nervi:

  • n. Infraorbitale
  • n. mascellare
  • n. mentale
  • n. alveolare
  • n. mandibolare
  • n. palpebrale (paralisi della palpebra superiore)

Anestesia retrobulbare

Raggiungere il fascio vascolo-nervoso dell’occhio lungo la parete latero-dorsale dell’orbita, con un ago (5-7,5 cm) “curvato su misura”

Nervi interessati:

  1. n. ottico (II)
  2. n. oculomotore (III)
  3. branca oftalmica del n. trigemino (V)
  4. il n. abducente (VI)
  5. n. trocleare (IV)

Effetti:

  • anestesia e acinesia dell’occhio e degli annessi
  • proptosi (paralisi m. “retractor bulbi”)
  • midriasi (paralisi fibre parasimpatico)
  • diminuzione pressione endo-oculare
  • aumento pressione retrobulbare

N.B.: Iniezione guaina n. ottico = Iniezione subaracnoidea.

Anestesia dei n.n. intercostali

Indicazioni: Toracotomia e lesioni costali (++ dolore)

Controindicazioni: Ampi segmenti di parete o 2 pareti

Vantaggi: Blocco del dolore generato dalla parete

Svantaggi: Paralizzano i muscoli intercostali

  • Limitare la dose totale somministrata
  • Garantire la funzionalità dei muscoli intercostali

Gabbia Toracica

Organizzazione funzionale e sensitiva che favorisce la reiterazione e l’amplificazione degli stimoli dolorifici locali.


Blocco dei nervi intercostali

2 tecniche di blocco: “Percutaneo” o “Visualizzazione diretta”

  1. Identificare le costole corrispondenti alle lesioni
  2. Infiltrare l’anestetico lungo il bordo caudale delle stesse
  3. Bloccare anche i nervi della costola prossimale e delle 2 distali
  4. Iniettare 0,25 ml/nervo nei gatti e nei piccoli cani e 0,5 – 1 ml nei cani di taglia media o grande
  5. Impiegare Bupivacaina 0,5% (3-4 ore), o Lidocaina 2% (1 ora)

Anestesia intrapleurica

Impiegare: 1-1,5 mg/kg di Bupivacaina (o L.B.) 0,25 o 0,5 % oppure: 2,0 mg/kg di Lidocaina al 2%

  1. Diluire l’anestetico in sol. fisiologica fino a 10 – 30 ml
  2. Depositare la soluzione in cavo pleurico
  3. Imporre il decubito omolaterale alle lesioni
  4. Attendere 10′ (lidocaina) o 30′ (bupivacaina)
  5. Nei soggetti vigili reazione algica alla Bupivacaina (iniettare prima Lidocaina)

N B: Tecnica continua mediante catetere toracico
lesioni costali, toracotomia, ferite penetranti, drenaggi del torace


N.n metacarpei e digitali

I n.n. metacarpei e quelli digitali vengono bloccati depositando 0,5 ml di soluzione anestetica lateralmente e medialmente a ciascun segmento, interessando almeno uno spazio interdigitale laterale e mediale al segmento da operare.


Anestesia intra-articolare

Innervazione sensitiva delle articolazioni

Articolazioni:

  • scapolo omerale
  • gomito
  • carpo
  • ginocchio
  • tarso
  • intercoccigea

Depositare 1-5 ml di soluzione anestetica mediante artrocentesi, con tecnica sterile.

Considerare l’aggiunta di oppioidi.


Blocco del plesso brachiale

Julius: pointer maschio, 25 Kg, 6 anni

Julius: pointer maschio, 25 Kg, 6 anni

Frattura intercondiloidea dell’omero SX

Frattura intercondiloidea dell'omero SX


Trattamento

Ore 9,15 S: Butorfanolo mg 8 i.m.

Ore 10,00 S:Tiopentale Na 2,5% 200 mg

Intubazione + sistema rotatorio O2 + isoflurano


Trattamento II

Identificazione della prima costola e della punta della spalla.

Ago (7,5 cm) immesso per l’intera lunghezza, medialmente a articolazione scapolo omerale, parallelamente a giunzione costo-condrale. Aspirare!!!

Iniezione di 5 ml di levobupivacaina, depositata in senso retrogrado.

Blocco dei n.n. radiale, mediano, ulnare, muscolocutaneo ed ascellare.


Intervento cruento demolitore e lungo…

Al risveglio … Julius non manifesta dolore apprezzabile

Al risveglio … Julius non manifesta dolore apprezzabile


Anestesia Regionale EndoVenosa “blocco di Bier”

  1. Esmarchizzare il distretto distale di un arto
  2. Applicare un laccio emostatico a monte
  3. Rimuovere la benda di Esmarch
  4. Localizzare una vena superficiale (cefalica, safena…)
  5. Iniettare nel vaso 2,5 –5 mg/kg di lidocaina 2%
  6. Effetto in senso distalo-prossimale, dopo 5-10′
  7. Rimuovere il laccio dopo > 30′, gradualmente!!!
  8. Ischemia non > a 60-90′

Rischio di tossicità sistemica e locale – molte tecniche alternative

Blocchi Centrali

Anestesia Epidurale (AE) – Anestesia Spinale (AS) – (taglio cesareo, chirurgia degli arti posteriori, bacino e organi addominali retro-ombelicali)

EFFETTI:

  • piccole dosi = anestesia protratta di ampi distretti
  • paralisi motoria = effetto inatteso e spiacevole
  • sede ed estensione del blocco = ripercussioni circolatorie e respiratorie

ACCORGIMENTI:

Diluire gli A L con NaCl

Considerare volume e %

  • adrenalina > effetto
  • oppioidi (morfina 20 mcg/kg 12–24 ore; fentanil 2 mcg/kg 6-12 ore)
  • α-agonisti
  • benzodiazepine
  • sostanze ad azione centrale

Set per blocchi centrali

Ago spinale classico

Ago spinale classico

Ago spinale ELDOR

Ago spinale ELDOR


Anestesia Epidurale Lombo-Sacrale (AE L-S)

  1. Immobilità del paziente
  2. Posizione sternale o costo-addominale (arti posteriori portati in avanti)
  3. Trattamento antisettico dell’area
  4. Localizzazione dello spazio L-S
  5. Ago spinale (20-22 gauge) in direzione caudo-craniale
  6. Attraversare cute, sottocute e legamento bianco
  7. Verificare la posizione dell’ago (presenza di sangue o di CSF)
  8. Iniettare 1-2 ml d’aria o di Na CL
  9. Ruotare l’ago per orientarne il foro
  10. Iniettare l’A L (1 ml/4-5 kg = L1) lentamente (assenza di resistenza)
  11. Estrarre l’ago e posizionare il soggetto (decubito sternale o laterale)
  12. Anestetico, %, adrenalina, oppioidi = latenza e durata d’effetto.

Anestesia Epidurale Continua (AE C)

  • Indicazioni: terapia analgesica prolungata
  • Strumentario: ago di Tuohy con relativo catetere
  • A. L. : Lidocaina 1,5 – 2%
  1. Verificare la posizione dell’ago
  2. Avanzare il catetere nello spazio epidurale per 5-10 cm
  3. Estrarre l’ago spingendo il catetere in avanti

Maradona

York T. m., anni 14, peso 9,1 kg – Neoplasie perianali

T 38,8; P 180 – R 40 (Soffio sist III° stenosi mitralica), ASA 3

10,05 S: 0,5 mg Butorfanolo + 0,2 mg Midazolam i.m.

10,20 S: 40 mg Propofolo e.v.


Maradona II

Viene identificata la giunzione lombo-sacrale.


Maradona III

L’ago viene inserito in direzione caudo-craniale con una lieve angolazione, quindi si effettua la prova dell’assenza di resistenza all’iniezione d’aria.


Maradona IV

Due ml di lidocaina 1,5% con aggiunta di epinefrina 1:100.000 vengono iniettati lentamente, verificando l’assenza di resistenza.


Anestesia Spinale

Gatto = spazio L-S; Cane = anteriormente ad L7

  1. Attraversare lo spazio epidurale con cautela
  2. Osservare la comparsa di liquido cefalorachidiano
  3. Iniettare 1 ml per 10 kg p.c in 60-90” (anestesia: T 12–T 13)

Complicanze dei Blocchi Centrali

  1. Ipotensione (blocco della catena del simpatico)
  2. Progressione prossimale del blocco
  • Tratto toracico
    • paralisi muscoli intercostali
    • paralisi diaframmatica
  • Tratto cervicale
    • paralisi bulbare
    • tossicità SNC

Terapia = fluidi, anticonvulsivanti, ventilazione artificiale

Conclusioni

A L = analgesia efficace, semplice ed economica

Requisiti:

  1. Corretta scelta della tecnica
  2. Corretta scelta dell’agente locale e della %
  3. Rispetto delle dosi raccomandate
  4. Monitoraggio del paziente
  • Crescente consenso nei piccoli animali
  • Associazione con anestetici ed analgesici sistemici
  • Analgesia multimodale
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