Indicazioni degli A L
Prevenzione e trattamento del dolore acuto (chirurgico, traumatico, …) contenimento del paziente
ANALGESIA:
- Preventiva
- Intra-operatoria
- Post-operatoria
- Multimodale
- Sistemica (effetti anestetici, antiaritmici ed antinfiammatori della lidocaina e.v)
Caratteristiche salienti dei più comuni anestetici locali impiegati nei piccoli animali
Modificata da Skarda R.T. in Lumb & Jone's Veterinary Anaesthesia
Anestesie loco-regionali
Blocchi periferici
- A. Topica
- A. Per Infiltrazione
- A. Tronculare
- A. Intrapleurica
- A. Intra-Articolare
- A. R. E. V. (Regionale EndoVenosa)
Blocchi centrali
- A. Epidurale L-S (Lombo – Sacrale)
- A. Epidurale C (Continua)
- A. Spinale
A. Topica (di superficie)
Cute Integra
EMLA® 0,25% + 0,25% crema; Xylocaina 5% pomata®
- Latenza lunga (30-60′)
- Durata lunga (2- 4 ore)
Indicazioni:
- Cateterismi
- Piccoli interventi
- Parestesia cutanea
Mucose e lesioni cutanee
Spray, Gel, Soluzioni (Diluire e dosare!)
- Latenza breve (1-5′)
- Durata breve (15- 20′)
Cornea e Congiuntiva, Cavo orale, Laringe e Vie aeree, Mucose Ano-Genito-Urinarie
Analgesia corneo-congiuntivale
Indicazioni
- Cornea: raschiati, C E, causticazione
- Congiuntiva, palpebre, sclera: Ispezione, C. E., biopsie
- Esame sistema lacrimale
- Tonometria
- Gonioscopia
- Ecografia
- Blefarospasmo
- Rimozione gh. 3a palpebra
- Suture occhio ed annessi
Agenti
- Ossibuprocaina 0,4% Novesina®
- Ametocaina® 0,5-1%
- Benoxidato® 0,4%
Vasocostrittori = inefficaci
Applicazioni ripetute
- cheratiti
- > tossicità locale
- ? esami colturali
Anestesia per infiltrazione
- Lesioni circoscritte e prossimali
- Assenza di tronchi nervosi aggredibili
- Aree di dieresi (celiotomia, centesi)
- Sterilità delle soluzioni e dello strumentario
- Antisepsi scrupolosa
- Ago sottile (22-25 gauge) e della lunghezza adatta
- Diluire in NaCl
Anestesia regionale tronculare (perineurale)
A L in prossimità di un tronco nervoso “fascio vascolo-nervoso”
Triade = nervo, arteria, vena!
- Rischio d’iniezione intravascolare
- Rischio di lesioni del tronco nervoso
Anestesie regionali della testa
Iniettare 1-2 ml di A L intorno ai nervi:
- n. Infraorbitale
- n. mascellare
- n. mentale
- n. alveolare
- n. mandibolare
- n. palpebrale (paralisi della palpebra superiore)
Anestesia retrobulbare
Raggiungere il fascio vascolo-nervoso dell’occhio lungo la parete latero-dorsale dell’orbita, con un ago (5-7,5 cm) “curvato su misura”
Nervi interessati:
- n. ottico (II)
- n. oculomotore (III)
- branca oftalmica del n. trigemino (V)
- il n. abducente (VI)
- n. trocleare (IV)
Effetti:
- anestesia e acinesia dell’occhio e degli annessi
- proptosi (paralisi m. “retractor bulbi”)
- midriasi (paralisi fibre parasimpatico)
- diminuzione pressione endo-oculare
- aumento pressione retrobulbare
N.B.: Iniezione guaina n. ottico = Iniezione subaracnoidea.
Anestesia dei n.n. intercostali
Indicazioni: Toracotomia e lesioni costali (++ dolore)
Controindicazioni: Ampi segmenti di parete o 2 pareti
Vantaggi: Blocco del dolore generato dalla parete
Svantaggi: Paralizzano i muscoli intercostali
- Limitare la dose totale somministrata
- Garantire la funzionalità dei muscoli intercostali
Gabbia Toracica
Organizzazione funzionale e sensitiva che favorisce la reiterazione e l’amplificazione degli stimoli dolorifici locali.
Blocco dei nervi intercostali
2 tecniche di blocco: “Percutaneo” o “Visualizzazione diretta”
- Identificare le costole corrispondenti alle lesioni
- Infiltrare l’anestetico lungo il bordo caudale delle stesse
- Bloccare anche i nervi della costola prossimale e delle 2 distali
- Iniettare 0,25 ml/nervo nei gatti e nei piccoli cani e 0,5 – 1 ml nei cani di taglia media o grande
- Impiegare Bupivacaina 0,5% (3-4 ore), o Lidocaina 2% (1 ora)
Anestesia intrapleurica
Impiegare: 1-1,5 mg/kg di Bupivacaina (o L.B.) 0,25 o 0,5 % oppure: 2,0 mg/kg di Lidocaina al 2%
- Diluire l’anestetico in sol. fisiologica fino a 10 – 30 ml
- Depositare la soluzione in cavo pleurico
- Imporre il decubito omolaterale alle lesioni
- Attendere 10′ (lidocaina) o 30′ (bupivacaina)
- Nei soggetti vigili reazione algica alla Bupivacaina (iniettare prima Lidocaina)
N B: Tecnica continua mediante catetere toracico
lesioni costali, toracotomia, ferite penetranti, drenaggi del torace
N.n metacarpei e digitali
I n.n. metacarpei e quelli digitali vengono bloccati depositando 0,5 ml di soluzione anestetica lateralmente e medialmente a ciascun segmento, interessando almeno uno spazio interdigitale laterale e mediale al segmento da operare.
Anestesia intra-articolare
Innervazione sensitiva delle articolazioni
Articolazioni:
- scapolo omerale
- gomito
- carpo
- ginocchio
- tarso
- intercoccigea
Depositare 1-5 ml di soluzione anestetica mediante artrocentesi, con tecnica sterile.
Considerare l’aggiunta di oppioidi.
Blocco del plesso brachiale
Julius: pointer maschio, 25 Kg, 6 anni
Frattura intercondiloidea dell'omero SX
Trattamento
Ore 9,15 S: Butorfanolo mg 8 i.m.
Ore 10,00 S:Tiopentale Na 2,5% 200 mg
Intubazione + sistema rotatorio O2 + isoflurano
Trattamento II
Identificazione della prima costola e della punta della spalla.
Ago (7,5 cm) immesso per l’intera lunghezza, medialmente a articolazione scapolo omerale, parallelamente a giunzione costo-condrale. Aspirare!!!
Iniezione di 5 ml di levobupivacaina, depositata in senso retrogrado.
Blocco dei n.n. radiale, mediano, ulnare, muscolocutaneo ed ascellare.
Intervento cruento demolitore e lungo…
Al risveglio … Julius non manifesta dolore apprezzabile
Anestesia Regionale EndoVenosa “blocco di Bier”
- Esmarchizzare il distretto distale di un arto
- Applicare un laccio emostatico a monte
- Rimuovere la benda di Esmarch
- Localizzare una vena superficiale (cefalica, safena…)
- Iniettare nel vaso 2,5 –5 mg/kg di lidocaina 2%
- Effetto in senso distalo-prossimale, dopo 5-10′
- Rimuovere il laccio dopo > 30′, gradualmente!!!
- Ischemia non > a 60-90′
Rischio di tossicità sistemica e locale – molte tecniche alternative
Blocchi Centrali
Anestesia Epidurale (AE) – Anestesia Spinale (AS) – (taglio cesareo, chirurgia degli arti posteriori, bacino e organi addominali retro-ombelicali)
EFFETTI:
- piccole dosi = anestesia protratta di ampi distretti
- paralisi motoria = effetto inatteso e spiacevole
- sede ed estensione del blocco = ripercussioni circolatorie e respiratorie
ACCORGIMENTI:
Diluire gli A L con NaCl
Considerare volume e %
- adrenalina > effetto
- oppioidi (morfina 20 mcg/kg 12–24 ore; fentanil 2 mcg/kg 6-12 ore)
- α-agonisti
- benzodiazepine
- sostanze ad azione centrale
Anestesia Epidurale Lombo-Sacrale (AE L-S)
- Immobilità del paziente
- Posizione sternale o costo-addominale (arti posteriori portati in avanti)
- Trattamento antisettico dell’area
- Localizzazione dello spazio L-S
- Ago spinale (20-22 gauge) in direzione caudo-craniale
- Attraversare cute, sottocute e legamento bianco
- Verificare la posizione dell’ago (presenza di sangue o di CSF)
- Iniettare 1-2 ml d’aria o di Na CL
- Ruotare l’ago per orientarne il foro
- Iniettare l’A L (1 ml/4-5 kg = L1) lentamente (assenza di resistenza)
- Estrarre l’ago e posizionare il soggetto (decubito sternale o laterale)
- Anestetico, %, adrenalina, oppioidi = latenza e durata d’effetto.
Anestesia Epidurale Continua (AE C)
- Indicazioni: terapia analgesica prolungata
- Strumentario: ago di Tuohy con relativo catetere
- A. L. : Lidocaina 1,5 – 2%
- Verificare la posizione dell’ago
- Avanzare il catetere nello spazio epidurale per 5-10 cm
- Estrarre l’ago spingendo il catetere in avanti
Maradona
York T. m., anni 14, peso 9,1 kg – Neoplasie perianali
T 38,8; P 180 – R 40 (Soffio sist III° stenosi mitralica), ASA 3
10,05 S: 0,5 mg Butorfanolo + 0,2 mg Midazolam i.m.
10,20 S: 40 mg Propofolo e.v.
Maradona II
Viene identificata la giunzione lombo-sacrale.
Maradona III
L’ago viene inserito in direzione caudo-craniale con una lieve angolazione, quindi si effettua la prova dell’assenza di resistenza all’iniezione d’aria.
Maradona IV
Due ml di lidocaina 1,5% con aggiunta di epinefrina 1:100.000 vengono iniettati lentamente, verificando l’assenza di resistenza.
Anestesia Spinale
Gatto = spazio L-S; Cane = anteriormente ad L7
- Attraversare lo spazio epidurale con cautela
- Osservare la comparsa di liquido cefalorachidiano
- Iniettare 1 ml per 10 kg p.c in 60-90” (anestesia: T 12–T 13)
Complicanze dei Blocchi Centrali
- Ipotensione (blocco della catena del simpatico)
- Progressione prossimale del blocco
- Tratto toracico
- paralisi muscoli intercostali
- Tratto cervicale
Terapia = fluidi, anticonvulsivanti, ventilazione artificiale
Conclusioni
A L = analgesia efficace, semplice ed economica
Requisiti:
- Corretta scelta della tecnica
- Corretta scelta dell’agente locale e della %
- Rispetto delle dosi raccomandate
- Monitoraggio del paziente
- Crescente consenso nei piccoli animali
- Associazione con anestetici ed analgesici sistemici
- Analgesia multimodale