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Giovanni Vesce » 20.La profondità anestetica


Anestesia generale

Processo dinamico, reversibile, che va dallo “stato di coscienza” alla morte

teoricamente, l’intensità dell’effetto è proporzionale alla dose: piccole dosi producono un’anestesia superficiale (sonno anestetico) dosi elevate un’anestesia profonda.


Stato di coscienza

La vita degli organismi animali è caratterizzata da: uno stato attivo (veglia, locomozione, grandi funzioni organiche [sonno]…), regolato dalla percezione del mondo interno ed esterno (Propriocezione + Esterocezione) e finalizzato alla sopravvivenza dell’individuo, che prende il nome di “stato di coscienza“.

Percezione Cosciente = Talamo e Corteccia cerebrale

(organismi vegetali?)

Perdita di coscienza

La perdita dello stato di coscienza si verifica in caso di ipossia cerebrale, svenimento, coma, trauma cranico, patologie del SNC, intossicazioni (avvelenamenti), … e durante l’anestesia generale

Veglia ⇔ Sonno, Sogno, Anestesia…

Alcuni eventi elettrofisioogici e biochimici, comuni al sonno, al sogno ed all’ anestesia stimolano considerazioni sui meccanismi alla base di tali fenomeni…

Il sonno è un fenomeno adattativo…

Sotto il profilo evoluzionistico, il sonno ha un rapporto proporzionale all’indice di encefalizzazione ed al grado di adattamento delle specie alla rispettiva nicchia ecologica:

  • predatori = < SWS e > REM
  • prede = > SWS e < REM

Gli equini “dormono in piedi” (SWS): rari e brevi gli episodi REM (ipnogramma)

I delfini: “maledizione di Ondine”

Sonno = asimmetria emisferica

Molte specie = ibernazione (letargo)

L’uomo e i primati manifestano differenze negli eventi fasici del sonno

ipnogramma

ipnogramma

Nistagmogramma (ENG)

Nistagmogramma (ENG)


Analogie tra sonno ed anestesia

  • “patterns” EEG ed ECoG
  • sinergismo tra ritmo circadiano ed anestesia.
  • depressione respiratoria
  • mediatori in comune
  • paralisi da sonno REM e atonia anestetica

Sogno = fase REM “rielaborazione dell’esperienza” consolidamento dei dati provenienti dall’ambiente

Animali (esperimenti)

  1. Rappresentazione spaziale dei sogni
  2. Inibizione della paralisi motoria REM

Uomo

  1. Racconto del sogno
  2. Sogno provocato dagli anestetici

Patologia del sonno

Narcolessia: Improvvise crisi di:

  1. Sonno REM
  2. Cataplessia
  3. Allucinazioni ipnagogiche

scatenate da “emozioni”

Anestesia

La “perdita della coscienza” prodotta da un processo (controllato e reversibile) di intossicazione del S.N.C., indotto da farmaci, che abolisce la percezione ed il ricordo (amnesia) degli stimoli dolorifici.

L’Anestesia viene praticata per motivi umanitari, per realizzare interventi chirurgici sicuri e soddisfacenti sia per il paziente che per il chirurgo e per il contenimento e la cattura di alcuni animali.

Canoni dell’anestesia

Nel 1952, alcuni Autori (Gray e Reese: British Medical Journal) proposero che l’Anestesia Generale è caratterizzata da tre effetti:

a) Narcosi

b) Analgesia (e soppressione dei riflessi)

c) Rilasciamento muscolare

Diversi farmaci espletano in grado diverso tali effetti

Narcosi

Depressione del S.N.C. indotta da farmaci (ipnotici, anestetici, …) che causano insensibilità o stupore.

Stimoli semplici quali il rumore possono produrre un risveglio solo temporaneo da questo stato.

La narcosi basale implica la perdita della coscienza o uno stupore, e l’analgesia.

Analgesia

Assenza di sensibilità al dolore (analgesici, anestetici, anestetici locali)

Anestesia chirurgica

Anestesia generale con rilasciamento muscolare (miorilassanti, anestetici, …) ed analgesia, sufficienti ad eseguire interventi chirurgici.

Profondità dell’anestesia

livelli anestetici profondi sono correlati con una elevata mortalità

livelli anestetici profondi sono correlati con una elevata mortalità


Monitoraggio della profondità anestetica

Indicazioni

Valutare la risposta del paziente ai farmaci ed agli stimoli (chirurgici, sensoriali, …) per anticipare l’evoluzione clinica del caso ed ottenere uno stato anestetico adeguato (evitare le conseguenze di un dosaggio di anestetici eccessivo o insufficiente) alle esigenze della procedura.

Segni della profondità anestetica

Segni affidabili

Movimenti (in risposta agli stimoli chirurgici)

Segni del SNA (freq. Cardiaca, press. Arteriosa, freq. Respiratoria)

Segni piuttosto affidabili:

Occhio:

  • Posizione del globo
  • Riflesso palpebrale
  • Riflesso pupillare
  • Riflesso corneale (disidratazione)

Tono muscolare (Ketamina?)

MAC (dose!)

Segni di dubbio significato:

Fascicolazioni muscolari

Riflesso pinna auricolare

Dilatazione delle narici durante l’inspirazione


Valutazione della profondità anestetica

Correlando più segni è possibile stimare lo stato del paziente

Correlando più segni è possibile stimare lo stato del paziente


MAC = profondità anestetica parametri fisiologici nel cane in anestesia con Alotano

modificato da Lumb & Johne’s Vet. Anesthesia

modificato da Lumb & Johne's Vet. Anesthesia


Segni peculiari nei vertebrati

  • Equini: nistagmo
  • Bovini: rotazione dell’occhio
  • Uccelli: respiro (no con O2) transizione rapida
  • Rettili e Anfibi : movimento (transizione lenta)
  • Pesci: pinneggiamento

Livelli anestetici profondi sono correlati con una elevata mortalità

Anestesia bilanciata

Narcosi = ipnotici, anestetici, …

Analgesia = oppioidi, anestetici, …

Rilasciamento muscolare = miorilassanti, a. locali,

Anesthetic Awareness

Nell’uomo, la ricerca di metodiche anestetiche capaci di deprimere il meno possibile le funzioni vitali, ha incentivato una serie di tecniche cliniche caratterizzate da scarsa profondità anestetica, che non garantiscono l’amnesia dell’episodio.

Tale fenomeno, conosciuto come “Anesthetic Awareness” (consapevolezza), pone problemi etici e medico-legali di notevole rilevanza.

Valutazione della profondità anestetica nell’uomo

Il grado di depressione esercitato dagli anestetici generali sul SNC viene misurato nell’uomo rilevando l’«Indice BiSpettrale» (BIS), oppure alcuni potenziali evocati (EP) quali quelli uditivi (AEP), Questi ed altri metodi simili sono affidabili solo a profondità anestetica moderata.


BISPECTRAL INDEX (BIS = Indice BiSpettrale)

BIS: parametro EEG “elaborato in continuo” che fornisce una valutazione dello stato del cervello, sotto l’effetto di sedativi o anestetici.

Il segnale EEG viene trasformato in un valore assoluto tra 100 (piena coscienza) e zero, che indica l’assenza di attività elettrica del cervello.

Valutazione della profondità anestetica nell’uomo (QEEG VARETA)

L’impiego di tecniche di mappatura neuroanatomica elettrofisiologica del cervello (VARETA) hanno confermato l’esistenza di una relazione tra lo stato di ipnosi del paziente (profondità anestetica) ed il QEEG.


Attività dell’apparato vestibolare

L’interesse per la rilevazione dell’attività vestibolare scaturisce dalla convinzione che la componente propriocettiva dello stato di coscienza persista anche a profondità anestetiche maggiori rispetto al BIS ed agli AEP’s.


Conclusioni

2) C’è un forte interesse scientifico ed economico ad elucidare i fenomeni legati all’anestesia. Non sono disponibili strumenti affidabili in grado di valutare la profondità anestetica.

3) I segni clinici costituiscono il sistema più efficace per una corretta valutazione dello stato del paziente

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