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Giovanni Vesce » 11.Miorilassanti


Miorilassanti

Producono:

  • Diminuzione o abolizione del tono muscolare
  • Interruzione delle convulsioni
  • “Anestesia Bilanciata”

Non producono effetti:

  • sulla sensibilità dolorifica
  • sullo stato di coscienza

Anestetici locali:

  • Paralisi motoria e sensitiva
  • Azione centrale segmentale e periferica

Tono muscolare

Il tono muscolare è generato da impulsi che partono:

  • dal muscolo stesso;
  • da alcune aree sensoriali (Macule, Cristae);
  • dalla corteccia cerebrale (attività e.m.g.);
  • dal cervello (rigidità o flaccidità da decerabraz.);
  • dal cervelletto (lesioni – postura).

Gli impulsi tonici centrali:

  • Viaggiano nel midollo spinale (neuroni internunciali)
  • Raggiungono e stimolano il nervo motore (liberazione di acetilcolina)
  • Depolarizzano la placca neuromuscolare (potenziale d’azione)
  • Producono la contrazione con movimenti ionici (Na-, Ca++, K+)

Indicazioni dei Miorilassanti in anestesia veterinaria

  • Preanestesia (Benzodiazepine)
  • Anestesia bilanciata (pazienti a rischio)
  • Ventilazione controllata (toracotomia)
  • Chirurgia oftalmica / intracranica /ortopedica
  • Cattura degli animali selvaggi
  • Induzione “dolce” nei grandi animali
  • Trattamento dell’Ipertermia maligna

Miorilassanti

Tre siti d’azione:

  • “centarle” (Benzodiazepine – GG)
  • “periferica” (NMBD)
  • “diretta” (Dantrolene Na -)

Benzodiazepine

Diazepam, Midazolam, Flunitrazepam, Zolazepam

  • Inibiscono gli impulsi tonici centrali
  • Sinergismo con gli anestetici generali (T. minori)
  • Interrompono le convulsioni
  • Riducono gli spasmi muscolari (tetano, cimurro…)
  • Antagonizzano la “rigidità delle Cicloesamine”

Miorilassanti centrali

Guaiphenesin (1961), Mephenesin

Etere GuaicolGlicerico “GGE -GG” (espettorante?)

  • Deprime i riflessi spinali polisinaptici
  • Non paralizza i muscoli respiratori
  • Espleta effetti ipnotici lievi
  • Potenzia gli anestetici generali

Indicazioni: induzione dolce (bilanciata) nei grossi animali. Somministrazione critica !

Miorilassanti Diretti

DANTROLENE Na-

  • Blocca il trasporto del Ca+ a livello cellulare

Indicazioni:

  • Trattamento e prevenzione dell’Ipertermia Maligna
  • Sblocca una contrattura?

Miorilassanti Periferici (NMBD)

  • Depolarizzanti: Si legano ai recettori depolarizzando le fibre m.
  • Competitivi: Impediscono all’ACh di legarsi ai recettori

Requisiti Indispensabili:

  • Ventilazione meccanica
  • Anestesia
  • Analgesia
  • Monitoraggio

Controindicazioni: Miopatie

Miopatie negli animali

  • Genetiche (Miastena g., Ipertermia Maligna, PSE)
  • Tossiche (esteri fosforici, botulismo, …)
  • Da sforzo (rabdomiolisi, M. da cattura, trasporto, stress)
  • Miopatia “postoperatoria” (cavallo)
  • Nutrizionali (grandi erbivori)

Indicazioni dei NMBD in Anestesia

Nell’uomo

  • Intubazione e.t.
  • Ventilazione meccanica
  • Anestesia bilanciata
  • Anestesia specialistica

Negli animali

  • ? Intubazione e.t.
  • ? Ventilazione meccanica
  • Anestesia bilanciata
  • Anestesia specialistica
  • Cattura A. selvaggi

Miorilassanti Depolarizzanti

Succilcolina, Decametonio

  • Latenza brevissima: “pochi secondi e.v.”
  • Effetto breve (Idrolisi = colinesterasi plasmatiche)
  • Uccelli: paralisi spastica, senza fascicolazioni
  • Ipertermia Maligna = paralisi spastica
  • Effetti colinergici (ipertensione, bradicardia)

Blocco Depolarizzante

Succinilcolina (1952)

  • Fascicolazioni (azione bifasica)
  • Liberazione di K+ (< ustioni, trauma, paresi…)
  • Spasmi muscolari (mm. oculoestrinseci, masseteri)
  • App. C. Vascolare (aritmie, iper-ipo-tensione)
  • Aumento della pressione intra-cranica e i.-oculare

Complicanze: (Blocco duplice = II Fase)

Miorilassanti Competitivi

  • Considerevole latenza d’effetto
  • Vantaggi:
    • Antagonizzabili
    • Assenza di “fascicolazioni”
    • Assenza di “Blocco di II FASE”
  • Indicazioni:
    • Blocco di lunga durata

Blocco Competitivo (non depolarizzanti)

  • Curaro 1942 (crescente domanda 1948…)
  • Gallamina 1947 (tachicardia, escrezione renale)
  • Pancuronio 1964 (tachicardia, effetti cumulativi)
  • Atracurio 1979 (+ Istamina, brevi interventi, analettico)
  • Vecuronio 1980 (Il più largamente impiegato oggi)
  • Mivacurio 1988 (↓ Plasma ChE = ricurarizzazione)
  • Rocuronio 1994 (Latenza breve, No liberazione d’istamina)

Antagonismo: Neostigmina, Edrofonio, Piridostigmina

Pancuronio br (1964)

Aminosteroide ad azione rapida, senza effetti ormonali

  • = x 5 D.Tubo-curarina
  • Non libera istamina
  • Non provoca blocco gangliare
  • Lieve azione vagolitica
  • Tachicardia e ipertensione < Gallamina
  • Ha effetti cumulativi
  • Escrezione renale! (10 – 30% metabolismo epatico)

Antagonismo difficile

Atracurio besilato (1979)

Riproducibili in diverse specie:

  • Grado di paralisi
  • Durata d’azione
  • Recupero n-m
  • Latenza breve (minuti)
  • “Degradazione di Hofmann” in 20′, a 37°C e pH 7,4
    • Ipotermia = raddoppia la reazione di Hofmann.
  • Metaboliti inattivi = insufficienza epatica e renale
  • Laudanosina = analettico, -MAC/alogenati, convulsioni!
  • Modica liberazione d’Istamina
  • Molecola instabile (conservazione a 4°C)

Vecuronio (1980)

  • Analogo, poco più potente del Pancuronio
  • Latenza lievemente inferiore
  • Stabilità cardio-vascolare
  • Assenza di liberazione d’Istamina
  • Escrezione:
    • in parte biliare (metaboliti attivi)
    • in parte urinaria
  • Minimi effetti cumulativi

Mivacurio e Doxacurio (1988)

Blocco competitivo

  • 2 molecole di Colina (= Sux.)
  • Idrolizzati dalle colinesterasi plasmatiche
  • Latenza breve
  • Antagonizzati dagli anticolinesterasici
  • Lieve effetto cumulativo
  • Modica liberazione d’Istamina
  • Possibile ricurarizzazione

Rocuronio br. (1994)

  • Derivato del Vecuronio
  • Latenza + breve, durata analoga, potenza 1/5
  • Effetti cardiovascolari minimi
  • Modica attività vagolitica
  • Escrezione biliare = 50%, renale = 9%
  • Assenza di liberazione d’Istamina
  • Iniezione dolorosa nell’uomo

Antagonismo del blocco competitivo

  • Neostigmina (latenza = 5-10′)
  • Edrofonio (latenza = 2′), piridostigmina (latenza = 10 –15′)
  • Effetti: Bradicardia, motilità g-i, salivazione, broncocostrizione
  • S. Atropina o Glicopirrolato, 5′ prima…
  • Gli anticolinesterasici prolungano il blocco depolarizzante!

Conclusioni

  • ? Miorilassante periferico ideale ??
  • Non è possibile limitare il blocco ai muscoli assiali

Punti critici:

  • latenza d’effetto
  • effetti cardio-vascolari
  • effetti collaterali
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