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Generalità

EMOSTASI

L’alterazione dell’integrità del letto vascolare può dipendere da una lesione tissutale superficiale o da un grande trauma tissutale.

Per ridurre il sanguinamento ed evitare la perdita di sangue dopo un danno tissutale sono attivati i componenti del sistema emostatico.

I componenti di questo sistema dinamico integrato comprendono le piastrine, le cellule endoteliali ed i fattori plasmatici della coagulazione.

Essi possono essere attivati o per l’esposizione nel letto vascolare a superfici estranee o da prodotti liberati dalle cellule danneggiate.

L’emostasi può essere vista come una successione di quattro eventi separati ma correlati. Le principali fasi dell’emostasi possono essere riassunte schematicamente come segue:

• fase parietale,
• fase endotelio-piastrinica;
• fase plasmatica o della coagulazione;
• fase trombo-dinamica.

Anche se per comodità descrittiva le diverse fasi vengono trattate separatamente esse in realtà avvengono pressoché contemporaneamente.

Fase parietale

• Le cellule endoteliali formano una specie di rivestimento liscio e regolare della parete dei vasi sanguigni, che permette al sangue di scorrere regolarmente.
• Qualsiasi lesione della superficie interna di un vaso comporta l’interruzione di tale strato cellulare, per cui nella zona lesionata si verifica una iniziale vasocostrizione tendente a ridurre il calibro vasale.
• Questo evento contribuisce ad arrestare l’emorragia.
• La contrazione attiva delle fibre muscolari circolari lisce in corrispondenza o a monte della lesione di continuo è dovuta inizialmente ad un riflesso vasomotorio neurovegetativo e successivamente all’azione di sostanze liberate dalle piastrine: serotonina, catecolamine e TXA₂.
• La vasocostrizione riduce transitoriamente l’intensità dell’emorragia e favorisce la marginazione delle piastrine.
• Nei vasi più piccoli (arteriole e venule) l’emostasi è devoluta quasi esclusivamente alla formazione di un tappo piastrinico, mentre nei capillari si potrebbe avere anche un semplice accollamento delle pareti favorito dalla formazione di una sottile pellicola di fibrina.

Fase plasmatica o della coagulazione

Il processo coagulativo può avvenire attraverso due sistemi:

• il sistema intrinseco;
• il sistema estrinseco.

Il primo consiste nell’attivazione di fattori presenti nel plasma (da cui il termine intrinseco), mentre il secondo sistema si attiva quando al plasma viene aggiunto un estratto tessutale per cui, in contrapposizione al primo, si indica con il termine di estrinseco.

In questa fase sono coinvolti prevalentemente i fattori della coagulazione ovvero proteine circolanti nel sangue e prodotte quasi tutte dal fegato. Se ne conoscono una dozzina circa, indicate in genere con un numero romano (es: fattore VII, VIII o IX) o con il nome proprio (es: fibrinogeno). Essi hanno la caratteristica peculiare di agire in sequenza, uno dietro l’altro, e ad ogni tappa il fattore che circola inattivo nel sangue, viene attivato ed agisce sul fattore successivo, che viene attivato a sua volta. Ad ogni tappa aumenta notevolmente il numero di molecole formate, così che alla fine di questa cascata coagulativa, partendo da poche molecole, si ottiene un numero enorme si molecole di fibrina. Per la produzione epatica di alcuni di questi fattori è essenziale la vitamina K.

Sistema intrinseco

I fattori indispensabili per tale sistema sono presenti nel plasma e solo una modificazione delle caratteristiche della parete vasale attiva le reazioni enzimatiche a cascata che conducono alla coagulazione. Il contatto del sangue con l’endotelio leso è indispensabile. Tale contatto con le fibre collagene e con il subendotelio rappresenta lo stimolo fisiologico per l’attivazione del fattore XII o fattore di Hageman. Il fattore XIIa attiva il fattore XI in fattore XIa, ma questa reazione procederebbe molto lentamente se il fattore XIIa, non trasformasse anche la precallicreina (fattore Fletchen) in callicreina. Il tutto verrebbe supportato dal chininogeno ad alto peso molecolare. Viene successivamente attivato il fattore IX o fattore Christmas in fattore IXa. Quest’ultimo in presenza di Ca++, fattore 3 piastrinico (PF3) e fattore VIII attiva il fattore X. Il fattore VII o fattore antiemofilico A è costituito da una grossa molecola glicoprotidica, composta da due differenti subunità, una ad alto e l’altra a basso peso molecolare. Nell’emofilia A è carente la porzione di piccole dimensioni del fattore VIII mentre la parte ad alto peso molecolare è presente. Essa si forma nelle cellule endoteliali e manca nella malattia di von Willebrand. Con l’attivazione del fattore X o fattore di Stuart-Prower originerà la via comune.

Sistema estrinseco

Con questo termine si intende il processo coagulativo che si attiva quando al plasma si aggiunge un estratto tissutale che normalmente è assente.

La tromboplastina tessutale o fattore III si forma generalmente in seguito a necrosi dei tessuti.

Essa insieme al Ca⁺⁺ ed al fattore VII o proconvertina forma un complesso in grado di trasformare il fattore X in Xa (via comune).

La formazione della fibrina attraverso questo sistema avviene nell’arco di tempo di 10-15 secondi, laddove il sistema intrinseco impiega 6-12 minuti.

Pertanto la liberazione del fattore III attiva un meccanismo di difesa rapido nei confronti di un’ emorragia.

Via comune

Il fattore X attivato presenta una spiccata attività nel trasformare la protrombina o fattore II in trombina.

Questa reazione è potenziata dalla presenza del fattore V proaccelerina del calcio e dei fosfolipidi piastrinici.

Una volta formatasi la trombina, essa stacca proteoliticamente dal fibrinogeno o fattore I i fibrinpeptidi A e B e i monomeri di fibrina che successivamente polimerizzano spontaneamente tra di loro dando origine ad un gel di fibrina.

Il reticolo di fibrina così formato si presenta scarsamente resistente.

Per tale motivo il fattore XIII o fattore stabilizzante la fibrina interviene promuovendo la formazione di legami peptidici tra i monomeri di fibrina conferendo al coagulo una maggiore resistenza meccanica.

Fase trombo-dinamica

• L’attivazione del plasminogeno richiede l’intervento di un attivatore tessutale del plasminogeno (t-PA) e un attivatore del plasminogeno di tipo urochinasico (u-PA), derivanti da precursori presenti nel sangue e nei tessuti (endotelio dei vasi, leucociti, epiteli, mesoteli e cellule delle membrane sinoviali).
• Attivatori esogeni del plasminogeno possono essere alcuni prodotti batterici, come la streptochinasi, la stafilochinasi, l’urochinasi e la saliva di alcuni pipistrelli ematofagi (vampiri).
• L’aumento nel plasma del contenuto in plasmina rappresenta un meccanismo di difesa destinato a bilanciare il meccanismo di coagulazione.
• Con la dissoluzione e il riassorbimento del coagulo si avvia contemporaneamente il processo di riparazione della ferita, al termine del quale si ricostruisce lo strato di cellule endoteliali e la parete vasale riacquista la sua normale struttura.