Giuseppe Borzacchiello » 4.Diagnosi e stadiazione

Il paziente oncologico

Anamnesi completa del paziente → Valutazione delle GFO e del quadro clinico generale – terapie pregresse o in corso

Neoplasia/e

Ispezione

• Singola o multipla;
• forma;
• dimensioni.

Palpazione

• Rapporti con i tessuti circostanti (mobile – adesa);
• dolorabilità locale e/o generale del paziente .

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Stadiazione clinica della neoplasia – TNM

Consiste essenzialmente nella valutazione dell’ estensione del tumore:

1. dimensioni del tumore;
2. quanto è penetrato nei tessuti circostani o rgani viciniori;
3. metastasi locali e/o linfonodi regionali;
4. dffusione agli organi distanti.

La stadiazione ha diverse finalità:

• estensione locale, regionale o a distanza;
• la migliore terapia possibile;
• prognosi.

Esiste anche una stadiazione “patologica” che è quella eseguita dal patologo che legge i preparati istologici. Non sempre coincide con quella clinica.

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Il sistema più noto di stadiazione clinica è il TNM che si basa sulla valutazione dell’estensione anatomica del tumore.

La lettera T sta per tumore e ne indica l’estensione:

• T0: nessun tumore evidente;
• Tis: carcinoma in situ;
• T1,2,3,4: gradi crescenti di estensione del tumore.

La lettera N sta per linfonodi regionali:

• N0: nessuna evidenza clinica di metastasi ai linfonodi regionali;
• N1,2,3,4: gradi crescenti di interessamento dei linfonodi regionali;
• Nx: non è possibile valutare i linfonodi regionali (dati insufficienti).

La lettera M indica metastasi a distanza:

• M0: nessuna evidenza clinica di metastasi;
• M1: metastasi (diverse dai linfonodi regionali) presenti (indicare la sede);
• Mx: impossibile verificare la presenza di metastasi.

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Valutazione clinica e strumentale dell’estensione del tumore primario -T

Esame fisico della neoplasia: molte neoplasie superficiali cutanee e del sottocute è di fondamentale importanza l’ispezione e la palpazione per verificare l’estensione del tumore.

Inoltre si possono verificare altri criteri quali dolorabilità del sito sede di neoplasia, adesione ai tessuti circostanti etc.

Diagnostica per immagini

• RX.: di importanza fondamentale per valutare l’estensione di tumori del cavo orale, delle dita e di quelli intranasali ed in generale di quelli coinvolgenti i tessuti radiopachi.
• Ecografia: è di importanza fondamentale per valutare estensione di neoplasie intracavitarie (app. urogenitale; digerente) e di tutti quei tumori dei tessuti molli degli arti e collo. Non può dare indicazioni certe sulla natura del processo neoplastico (benigno vs. maligno) né da informazioni certe sull’eziologia della lesione. Tuttavia, è di grossa utilità per valutare l’estensione delle neoplasie che interessano gli organi cavitari perché fornisce informazioni precise sugli strati delle pareti viscerali coinvolti.
• TAC: di grossa utilità per definire i dettagli ossei e dei tessuti ma non di quelli “molli” per i quali è indicata la RMN. E’ di grande utilità per la valutazione di metastasi a distanza- ma bisogna valutare il rapporto costi/benefici.
• RMN: di grossa importanza ai fini della valutazione dell’estensione di tumori che insorgono in sede cerebrale; midollo spinale; è di rilevante utilità per la visualizzazione di neoplasie nella regione testa –collo; dorso e pelvi.

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Valutazione clinica e strumentale del coinvolgimento linfonodale locale e regionale -N

Le metastasi linfonodali sono molto comuni nei carcinomi; melanomi e mastocitomi.

Esame fisico dei linfonodi

Va sempre accuratamente fatta una valutazione clinica dei linfonodi – caratteri indicativi di un possibile coinvolgimento neoplastico: ingrossamento; irregolarità; adesività ai tessuti circostanti.
In tutti i casi in cui c’è un sospetto bisogna effettuare un agoaspirato da sottoporre ad esame citologico.

Caso particolare mastocitoma: la presenza di mastociti in un aspirato linfonodale può essere considerata normale per cui la valutazione di un linfonodo in presenza di un mastocitoma va fatta con molta cautela.Il metodo più sicuro è l’esame istologico.

Diagnostica per immagini

• RX.: lnf. Intratorace ed intraddominali.
• Ecografia: linfoadenopatia addominale.
• TAC: di grossa utilità per il coinvolgimento di linfonodi mediastinici.

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Reproduced with permission from the Bsava Manual of canine and feline oncology 3^th edition.

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Valutazione clinica e strumentale di metastasi a distanza – M

Osteosarcoma – Carcinomi – Melanomi: neoplasie maligne che metastatizzano a distanza più frequentemente – l’assenza di mestastasi non esclude la presenza di micrometastasi che sono fisicamente al di sotto della soglia di valutazione strumentale.

Sedi più frequenti di metastasi: polmoni; pelle; fegato; ossa; reni;  etc.

Esame clinico: non particolarmente indicativo se non per la presenza di sintomi generali.

Diagnostica per immagini

• RX: torace in tutti i casi di OSA; emangiosarcoma; melanoma; ca. mammario;vescicale -3 proiezioni: 2 latero-laterali ed una dorso-ventrale.
• Ecografia: importante per la valutazione di metastasi fegato, reni, milza – non sempre distingue lesioni benigne da quelle maligne – utile per l’agoaspirato guidato.
• Tac: dà maggiori dettagli rispetto all’rx. Per la valutazione di noduli in sede toracica. Può essere utilizzata anche lesioni metastatiche addominali.
• Scintigrafia: importante ai fini della valutazione metastasi ossee.

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Esami complementari

Ematochimico/biochimico: per la valutazione di citopenia o presenza di sindromi paraneoplastiche.

Agoaspirato midollare: importante per la stadiazione di neoplasie del sistema emopoietico e mastocitoma.

Esempio di stadiazione clinica

Ca. cellule squamose

Tis → ca. preinvasivo (ca. in situ).
T1 → diametro massimo del tumore 2 cm.
T2 → diametro del tumore tra 2 e 5 cm.
T3 → diametro del tumore > 5 cm. O con invasione del sottocute.
T4 → invasione dei tessuti sottostanti – fascia – muscolo – cartilagine – osso.

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Reproduced with permission from the Bsava Manual of canine and feline oncology 3^th edition.

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Una volta raccolte tutte le informazioni possibili si può impostare un piano terapeutico che può comprendere chirurgia, radioterapia, chemioterapia da sole o in combinazione.

Follow up

Il trattamento antineoplastico non si ferma alla terapia ma è necessario seguire i pazienti nel tempo per monitorare un’eventuale recidiva o ripresa tumorale e per verificare l’eventuale presenza di metastasi a distanza.

In genere i controlli si eseguono ogni tre mesi per il primo anno ed ogni 4-6 mesi per il secondo anno. Dopo il secondo anno la frequenza può essere ulteriormente diluita.

Ad ogni controllo si consiglia:

• visita clinica;
• ispezione e palpazione del sito di exeresi quando indicato;
• ispezione e palpazione dei linfonodi drenanti;
• rx. torace in 2 proiezioni laterali;
• ecografia addominale quando indicata;
• esami del sangue quando indicati;
• esame mediante biopsia di ogni nuova lesione.

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Un aspetto molto importante riguarda la comunicazione col proprietario del paziente.

Bisogna sempre fornire tutti i dati sulla neoplasia in questione, sia in termini di sopravvivenza che di risultati funzionali, indicando se possibile tutte le possibili alternative terapeutiche.

Purtroppo una parte dei pazienti non può essere guarita e, ad un certo punto, l’eutanasia sarà inevitabile.

L’eutanasia è un processo che deve essere sempre facilitato, poiché un buon ricordo dell’eutanasia può fare la differenza fra un proprietario che ricorderà con piacere tutto ciò che ha fatto per il proprio animale e quello che non ripeterebbe mai più la stessa esperienza.