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Natascia Cocchia » 7.Endometriti Bovina


Post-Partum

Il post-partum è una fase del ciclo molto delicata a causa di una serie di eventi fisiologici concomitanti:

  • Espulsione placenta in poche ore;
  • Contrazioni uterine rapide nel corso della 1° settimana per il rilascio delle lochiazioni contenenti i residui degli invogli fetali ed i fluidi uterini;
  • Dalla seconda settimana in poi rigenerazione dell’endometrio danneggiato;
  • Ripresa del ciclo ovarico.

In 6 settimane il tratto genitale torna capace di sopportare una nuova gravidanza.

Alta incidenza nelle bovine ad alta produzione lattea dell’EU di disordini del tratto genitale e tra queste le più frequenti sono la ritenzione delle membrane fetali, le metriti e le endometriti.

Indici Riproduttivi Bovina

Intervallo parto-I FA  →  50-60d
Intervallo parto-concepimento  →  85-120d
Tasso gravidanze I FA   →  53%
N° FA/gravidanza   →   1.7

Impatto Economico

L’inefficienza riproduttiva può essere correlata a cause Manageriali o Riproduttive vere e proprie, queste ultime possono essere ovariche o uterine, le patologie uterine maggiormente presenti sono le Metriti in particolare post partum.
Tali patologie hanno un forte impatto economico legato alla ridotta efficienza riproduttiva (Knutti et al., 2000), all’alterazione dell’ambiente uterino che comporta interferenza nel trasporto e nella vitalità degli spermatozoi, morte embrionale e/o nascita vitelli morti/disvitali (Noakes, 1996).
Le conseguenze sono la riduzione dei tassi di gravidanza alla I FA (-30%) e l’allungamento days open nel 50% dei casi (+30d).
Alla riduzione dell’efficienza riproduttiva va aggiunta la spesa necessaria per i trattamenti e l’impatto sulla produzione lattea.

Patologie Uterine

Le patologie uterine maggiormente rilevate in questa specie sono:

  1. ENDOMETRITE ACUTA PUERPERALE;
  2. ENDOMETRITE CRONICA PUERPERALE;
  3. PIOMETRA;
  4. METRITE SETTICA PUERPERALE.

Definizione

Manca una definiziaone univoca di Endometrite e di Metrite. L’interpretazione del termine dipende da:

  • grado di interessamento dell’utero (Knutti et al., 2000);
  • distinzione in base alla lochiazione (Knutti et al., 2000);
  • secondo gravità e caratteri dei flussi (Dowson, 1960);
  • su base temporale (PP) (Morrow et al., 1966);
  • etimologica (Jubb et al., 1985);
  • rispetto ripresa funzionale (Olson et al., 1987);
  • Sintomatologica (clinica e subclinica) (Sheldon et al., 2006).

ENDOMETRITE
processo infiammatorio/infettivo;
coinvolge solo l’endometrio;
non è accompagnato da sintomi sistemici;
presenza di batteri patogeni.
METRITE
coinvolge utero a tutto spessore;
presenza sintomi sistemici.

Definizione (segue)

Endometrite Clinica:

  • Presenza di scolo uterino purulento dalla vagina 21gg o + post partum;
  • Presenza scolo mucopurulento 26gg o + post partum;
  • Infertilità.

Endometrite Subclinica:

  • Riduzione performance riproduttive senza segni clinici;
  • Infiammazione uterina diagnosticabile esclusivamente misurando la percentuale di neutrofili presenti in campioni citologici dell’endometrio recuperati con swab, brush o flushing uterino o misurando il fluido uterino con una ecografia trans rettale;
  • Ipofertilità.

Incidenza

INCIDENZA: 10-40% (16.9% su 1800 bovine) (Youngquist e Dawnshore, 1997).

EPIDEMIOLOGIA: bovine da latte (Youngquist e Dawnshore, 1997).

Eziopatogenesi

Si riconoscono fattori predisponenti (Alterazione meccanismi difensivi locali) e fattori Deteriminati
(Agenti infettivi specifici o aspecifici Batterici: Escherichia, Arcanobacterium, Fusobacterium Virali: Bovine herpesvirus 4 (BoHV4)).
Utero post partum fisiologicamente contaminato da batteri e l’instaurarsi dell’infezione e della malattia avviene solo per adesione, colonizzazione e penetrazione degli stessi agenti patogeni a causa di un alterato equilibrio tra le Difese immunitarie della Bovina e la Specie e numero Patogeni.

FATTORI PREDISPONENTI:

  • METABOLICI chetosi (contraddittorio);
  • IGIENICI sale parto;
  • STABULAZIONE legata ad attività motoria (facilità al parto);
  • STAGIONE novembre-aprile;
  • ETA’;
  • OSTETRICI distocie, ritenzione placentare.

Tali fattori indurranno una alterazione dei meccanismi difensivi locali.

Eziopatogenesi (segue)

Tali fattori indurranno una alterazione dei meccanismi difensivi locali.
I Meccanismi Difensivi Locali sono garantiti da:

BARRIERE FISICHE NATURALI
Integrità morfo-funzionale di endometrio cervice e vulva.

CONTROLLO ORMONALE
Equilibrio tra gli steroidi ovarici estrogeni e progesterone e ruolo delle PGF2alfa e del cortisolo.

DIFESE IMMUNITARIE
Meccanismi immunitari locali specifici umorali e cellulo-mediati ed aspecifici.

Il parto e gli interventi ostetrici possono causare lesione a quelle che sono le barriere fisiche naturali, la lochiazione predispone l’invasione da parte di agenti patogeni dell’utero e solo un delicato equilibrio ormonale garantirà l’attivazione delle opportune difese immunitarie locali.

Controllo Ormonale

ESTROGENI
aumento apporto ematico (Hawk et al., 1960; Killingbeck e Lamming, 1963);
migrazione leucocitaria (Hawk et al., 1960; Killingbeck e Lamming, 1963);
produzione muco: barriera biofisica diluizione batteri;
eliminazione batteri;
riduce adesività batteri a endometrio;
favorisce opsonizzazione;
favorisce ingestione batteri.

PROGESTERONE
riduce permeabilità endometrio ai batteri (Gunnink, 1973);
inibizione fagocitosi PMN circolanti e uterini (Vandeplassche, 1981, 1984);
presenza di proteine con azione immunosoppressiva.

PGF2alfa
luteolisi altera dominanza P4;
chemiotassi neutrofilica (Hoedemaker et al., 1992);
up-regulation sistema immunitario (Knutti et al., 2000).

CORTISOLO immunosoppressione.

Difese Immunitarie

DIFESE UMORALI IgG e IgA aumentano in corso di endometrite;

DIFESE CELLULO-MEDIATE blastogenesi linfocitaria;

DIFESA ASPECIFICA FAGOCITOSI;

Responsabili PMN (80%), linfociti e monociti ematici, macrofagi tissutali;

PMN circolanti ed uterini;

Chemiotassi infiammazione difese ospite;

Ciclo estrale

  • fase estrale (estrogeni) UP REGULATION
  • fase diestrale (progesterone) DOWN REGULATION
  • PERIPARTUM ???

Peripartum bovine normali


Peripartum bovine Endometriti

PREPARTO

  • ATTENUATO aumento numero PMN circolanti.
  • ALTERATA fagocitosi PMN circolanti: ingestione NO battericida (OBA).

POSTPARTO

  • ACCENTUATA riduzione numero PMN circolanti.
  • ACCENTUATO aumento numero PMN uterini.
  • Aumentata chemiotassi (LTB-4; rhIL8; batteri e prodotti batterici; Oyster glycogen).
  • ALTERATA fagocitosi PMN circolanti
    • Normale ingestione Alterata battericida (ridotta OBA).
  • ALTERATA fagocitosi PMN uterini
    • Alterata adesività (espressione molecole superficie) Normale ingestione.
    • Alterata battericida (ridotte ROS) azione lochi(!): batteri, prodotti batterici secrezioni uterine (citochine, metaboliti acido arachidonico prodotti anche dagli stessi leucociti attivati).

Fattori determinanti

ENDOMETRITI: specifiche aspecifiche.

ENDOMETRITI ASPECIFICHE:

  • Arcanobacterium pyogenes (Gram+ aerobio) 60-70%.
  • Bacteroides melaninogenicus (Gram- anaerobio) 70%.
  • Fusiformis necrophorum (Gram- anaerobio) 60%.
  • E. coli (Gram- anaerobio facoltativo) 35%.

SINERGISMO

  • F. necrophorum → leucotossina.
  • B. melaninogenicus  → inibitore fagocitosi.
  • A. pyogenes →  fattore crescita per F. necrophorum.

TEMPORALITA

  • E. coli 1° settimana PP.
  • A. pyogenes e Gram- anaerobi 2° settimana PP.

Diagnosi

ISPEZIONE genitali esterni presenza (e caratteri) dei flussi.

COLPOSCOPIA

  • presenza e caratteri dei flussi:mucosi
    • mucosi con flocculazioni purulente
    • muco-purulenti
    • purulenti grigiastri non maleodoranti
    • purulenti brunastri e maleodoranti
  • dimensione e pervietà cervice

PALPAZIONE transrettale utero e ovaie

  • posizione; dimensioni; simmetria; contenuto; consistenza; strutture ovariche.

ECOGRAFIA

  • diametri corna e cervice; presenza e caratteri conteuto; spessore e aspetto endometrio.

Diagnosi (segue)

ESAME BATTERIOLOGICO su tampone o biopsia (Messier et al., 1984; Noakes et al., 1989; Callahan e Horstman, 1993; Dolmen et al., 1995).
ESAME ISTOLOGICO su biopsia uterina (Metzner e Weiler, 1994; Lewis, 1997).
MARKER:

  • risposta di fase acuta
    • APP (aptoglobina) correlata a gravità endometrite (Skinner et al, 1991; Smith et al., 1998; Hirvonen et al., 1999)
    • alfa 1-AG ruolo poco chiaro (Hirvonen et al., 1999);
  • potenziale ossido-riduttivo Eh diminuisce in corso di infezioni (El-Azab et al., 1988);
  • grado di acidità pH 6,9-7,3 in endometriti (May, 1996);
  • enzimi lisosomiali NAGase aumenta se anomalie al parto;
  • mediatori tissutali TXB2 e LTB4 aumentano in endometr. (Nielsen et al., 1987; Biagi et al., 1990);
  • infiamm./infettivo PGFM infiammazione/infezione/modificazioni uterine (Lindell et al., 1982; Fredriksson et al., 1985; Bekana et al., 1996).

Terapia

Trattare o no?
33% GUARIGIONE SPONTANEA (Steffan et al., 1984; Pugh et al., 1994; Sutton et al., 1996).

Quali animali trattare?
CARATTERI FLUSSI
DIMENSIONE CERVICE
STRUTTURE OVARICHE

Quali terapie scegliere?
TIPO E GRAVITA’ ENDOMETRITE TEMPO TRASCORSO DAL PARTO (Murray et al., 1990; Dohmen et al., 1995; Sheldon e Noakes, 1998).

Scopo del trattamento:

  1. eliminare (ridurre) carica batterica
    • trattamento: antibiotici locali o sistemici disinfettanti o antisettici.
  2. combattere infiammazione
    • trattamento: antinfiammatori.
  3. incentivare processi difensivi e riparativi
    • trattamento: estradiolo PGF2alfa

Terapia (segue)

Endomentrite Acuta Puerperale

  • endouterino (ossitetraciclina)
    • ag batterici;
    • anaerobiosi;
    • penicillinasi.

Endomentrite Cronica Puerperale

  • endouterino (lugol o antib.)
  • sistemico (PGF2α)
    • grado di endometrite;
    • presenza tessuto luteinico (?);
    • periodo PP.

PIOMETRA: sistemico (PGF2α)

Terapia (segue)

Scopi:
abbassare la carica batterica in utero;
azione debolmente irritativa;
endometrio.

Controindicazioni:
dubbia utilità;
interferenza su chemiotassi;
deprime attività fagocitaria.

Terapia (segue)

Azioni
specifica attività antimicrobica (Seguin et al., 1974);
irritazione dell’endometrio (Seguin et al., 1974).

Controindicazioni
ostacolo risoluzione patologia (Knutti et al., 2000);
sopprime attività leucocitaria (Dhaliwal et al., 2001);
solo utero (Moore et al., 1984);
difficile ottenere concentrazioni terapeutiche (Moore et al., 1984; Cohen et al., 1996);
antibiotico-resistenza (Cohen et al., 1995; Cohen et al., 1996; Ziv et al., 1996) ;
scarso assorbimento endometrio PP (++ se patologico) (Righter et al., 1975; Miller et al., 1979; Masera et al., 1980);
residui nel latte (Bretzlaff, 1986; Hussain e Daniel, 1991; Gilbert e SCHWARK, 1992; Krahenbuhl, 1993; Lowder, 1993; Knutti, 1996; Kohler, 1996; Daìhaliwal et al., 2001).

Terapia (segue)

OSSITETRACICLINA
formulazione: pessari; schiume; soluzioni acquose (15-100 mL);
dose: 4-8 mg/kg/die non 1-2 mg/kg;
efficacia: 60-70%;
(Masera et al., 1980; Miller et al., 1980; Moore et al., 1984; Sholten et al., 1992; Sheldon e Noakes, 1998; Brooks, 2000).

EDTA-trometamina + antibiotici
efficacia: 94%
(Farca et al., 1996).

CEFAPIRINA BENZATINA (metricure)
tempi: tra 27 e 33 d PP;
dose: 500 mg/capo/die;
efficacia: 87%, no residui nel latte
(Lohuis et al., 1995)

TETRACICLINA CLORIDRATO+ERITROMICINA PROPIONATO (lautecin)
dose: 2g+1g (Janowski).

Terapia (segue)

Antisettici intrauterini

  • Indicazioni
    • abbassare la carica batterica in utero (Gustafsson, 1984);
    • azione debolmente irritativa endometrio (Gustafsson, 1984);
    • trasformazione forma cronica in acuta (Strube et al., 1991);
    • indurre leucocitosi ed iperemia (Gustafsson, 1984);
    • no residui latte (Brander et al., 1991).
  • Controindicazioni
    • interferenza meccanismi difensivi (Paisley et al., 1986; Hussaine Daniel, 1991; Gilbert e Schwark, 1992; Thurmond et al., 1993; Pugh et al., 1994);
    • irritazione= fibrosi e riduzione fertilità (Nakao et al., 1988);
    • interferenza chemiotassi, fagocitosi (Vandeplassche, 1981).

Terapia (segue)

Soluzione LUGOL e iodio povidone (Seguin et al., 1974; Gupta et al., 1983; Carleton e Threfall, 1984; Gustafsson, 1984)

  • azione:
    • necrosi epitelio endometriale e rilascio PGF2alfa con conseguente stimolo meccanismi difensivi locali.

Soluzione clorexidina o iodio povidone 2% (betadine) (Roberts, 1986)

  • azione:
    • debole irritazione endometrio, con mobilizzazione leucocitaria;
    • stimola motilità uterina;
    • antisettica;
    • dilavante.

Terapia Antibiotica sistemica

Ossitetraciclina sistemica   →  dose: 10 mg/kg/die/4d i.m. (Konigsson et al., 2001).

Ceftiofur cloridrato   →   dose: 2.2 mg/kg/die/5d i.m. (Risco e Hernandez, 2002).

Cefquinome (cobactam)   →  dose: 1 mg/kg/die/2d i.m (Amiridis et al., 2003).

Terapia antinfiammatoria

a) periparto
b) stati infiammatori
c) stati infettivi (endotossiemia)
d) durante il ciclo estrale

Alti livelli COX-2 endometrio → Incremento sintesi PGF2alfa
Endometrite

  • Rimaneggiamento fisiologico utero.
  • Stato infiammatorio.
  • Stato infettivo = endotossiemia;
    • Sintomi generali
    • Rilascio imponente PGF2alfa
      • a) Interferisce con involuzione uterina
      • b) interferisce con ripresa ciclicità ovarica

Terapia

Indicazioni terapia

  • inibizione COX-2
    • inibizione sintesi PGF2alfa
      • Limitare reazione infiammatoria
  • Contrastare endotossiemia
    • inibizione sintesi PGF2alfa
      • Soppressione sintomi

Flunixin meglumine

  • azione: inibitore COX
  • dose: 2.2 mg/kg/12h/4d (Konigsson et al., 2001, 2002)
  • effetto
    • soppressione sintesi PGF2alfa;
    • nessun miglioramento sintomi;
    • diarrea, sanguinamenti;
    • non migliora involuzione uterina.

Terapia

PGF2alfa e analoghi (Risco et al., 1994; Kristula e Bartholomew, 1998; Heuwieser et al., 2000; Knutti et al, 2000).

  • Azioni terapeutiche
    • luteolisi (unanime);
    • induzione estro (Steffan et al., 1984; White e Dobson, 1990; Knutti et al., 2000);
    • uterotonico (?) (Lindell e Kindahl, 1983)(Hopkins, 1983; Momont e Seguin, 1985);
    • stimolo fagocitosi (?) (Paisley et al., 1986).
  • Indicazioni
    • presenza tessuto luteinico sensibile;
    • assenza di tessuto luteinico sensibile.
  • Dosi: 25 mg i.m. PGF2alfa

Estrogeni
Azioni: mimare condizioni estrali difensive;
Controindicazioni: aumento flusso ematico incrementa assorbimento tossine batteriche.

Terapie alternative intrauterine

Indicazioni: contrastare controindicazioni terapie antimicrobiche intrauterine e sistemiche.

IMMUNOMODULATORI BIOLOGICI
dimero del lisozima (Dembinski et al., 1994)

  • azione
    • stimola fagocitosi;
    • intensifica produzione interferone alfa linfocitario;
    • inibisce sintesi TNF beta (fattore necrosi tumorale).
  • E.coli-LPS; dose: 100 microg (Hussain e Daniel, 1992)
  • LTB4; dose: 30 nmol/l/singola somministrazione (Zerbe et al., 1996)

estratti PMN + fattori stim gran-macrofagi (GM-CSF, linfochine)(?)(Hughes e Couto, 1988)

PROBIOTICI Lactobacillus, bifidobacterium, alcuni streptococchi (Yarushin, 1992; Opekunov et al., 1994; Ivanovskii, 1996; Tannock, 1999).

ENZIMI PROTEOLITICI lysosubtilin (Biziulevichius e Lukauskas, 1998)

  • dose: 2 milioni UI in 100 mL/bisettimanale fino a guarigione

Profilassi

  • Controllo fattori predisponenti manageriali (igiene, alimentazione, ecc).
  • Controllo farmacologico fattori predisponenti ostetrici (RP).
  • Prevenzione farmacologica endometriti
    Ossitetraciclina 20 mg/kg/ i.m. (Moore et al., 1984)
  • Prevenzione alternativa endometriti
    Microrganismi GRAS intravaginali (Otero et al., 2000).
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