Leonardo Meomartino » 21.Diagnostica per Immagini dell'apparato locomotore dei piccoli animali

Esame radiografico: tecnica di esecuzione

Lo studio radiografico del sistema scheletrico prevede:

1. doppia proiezione (almeno due proiezioni ortogonali);
2. eventuale integrazione con proiezioni oblique;
3. visualizzazione per intero del segmento in esame (visibile dalla articolazione prossimale alla distale);
4. tecnica con elevato contrasto (alti mAs, bassi kV);
5. uso della griglia in dipendenza dello spessore della parte in esame.

Posizioni e proiezioni per i vari segmenti dello scheletro appendicolare.

Esame radiografico: posizione e proiezione

In alcuni casi, l’adozione di posizioni poco stressanti o meno disagevoli per il paziente può non evidenziare la lesione.
Nella figura 1 si può notare come nella proiezione VD con arti flessi ed abdotti è difficile vedere la lussazione e il distacco epifisario della testa del femore che, invece, sono facilmente riconoscibili nella proiezione VD con arti posteriori iperestesi caudalmente.
Se il segmento non è visibile per intero non è apprezzabile.

Esame radiografico: esame per confronto

Quando il distretto anatomico è complesso o poco familiare è utile estendere l’esame anche all’arto controlaterale per poter effettuare un confronto.

Utilità esame radiografico

L’esame radiografico è utile per la diagnosi e la caratterizzazione della lesione, per controllare l’efficacia degli interventi terapeutici adottati (riduzione, fissazione) e per verificare l’andamento dei processi riparativi. Infine, l’esame RX rappresenta un documento con valore medico-legale.

Osteorarefazione e osteoproliferazione

Le alterazioni fondamentali dell’osso possono avvenire in senso negativo, cioè, con riduzione della densità, o in senso positivo, cioè con aumento della densità.
Nel primo caso si parla di “osteorarefazione”, nel secondo di “osteoproliferazione”.
L’osteorarefazione può avvenire a spese di tutte le componenti scheletriche (osteoporosi, osteomalacia) o essere limitata ad una porzione di un segmento con distruzione della normale struttura scheletrica (osteolisi).
L’osteoproliferazione può avvenire con ispessimento della compatta (osteopetrosi), a spese della cavità midollare (osteosclerosi) o verso l’esterno (reazione periostale).

Fratture

Per frattura si intende un’interruzione di continuità di un osso, di una cartilagine o di entrambi.
Radiograficamente, almeno per quanto riguarda il tessuto osseo, la frattura può definirsi come una linea di radiotrasparenza, più o meno irregolare che interrompe la struttura del segmento o dei segmenti interessati.

Sede della frattura

A seconda della localizzazione sul segmento scheletrico coinvolto, si possono avere fratture diafisarie, metafisarie, epifisarie, apofisarie. Dopo la chiusura dei dischi epifisari, non si parla più di metafisi ma solo di diafisi ed epifisi, distale e prossimale.

Estensione della linea di frattura

A seconda dell’estensione della linea di frattura, possiamo avere fratture incomplete o complete.
Nei soggetti giovani, a causa dell’elasticità della compatta e dello spessore del periostio, spesso le fratture sono incomplete, a volte con un caratteristico sfrangiamento della linea di frattura definito “a legno verde“.

Direzione della linea frattura

A seconda dell’orientamento della linea di frattura si possono avere fratture trasverse, oblique, spiroidali o longitudinali.

Numero dei monconi di frattura

A seconda del numero dei monconi, possiamo avere fratture semplici (solo due monconi) o segmentarie (più di due monconi), scheggiose (due monconi oltre a tre o più schegge di grandi dimensioni, a volte dette “a farfalla” per la loro forma) o comminute (due monconi oltre a multiple piccole schegge).

Dislocazione dei monconi di frattura

A seconda della dislocazione dei monconi possiamo avere fratture composte o scomposte.
La scomposizione può avvenire:

1. “ad latus”, il moncone distale si sposta di lato rispetto a quello prossimale;
2. “cum contractione”, il moncone distale, per azione dei muscoli, si incunea nel moncone prossimale;
3. “ad latus cum contractione”, il moncone distale, per azione dei muscoli, si sposta prima di lato e, quindi, prossimalmente;
4. “cum distractione”, questa dislocazione è tipica delle fratture apofisarie: il moncone sede di inserzione tendinea, distale o prossimale, per azione muscolare, si allontana dal moncone principale;
5. “ad axim”, il moncone distale si dispone ad angolo rispetto a quello prossimale;
6. “ad peripheriam”, il moncone distale ruota sul proprio asse longitudinale rispetto al moncone prossimale.

Rapporti della frattura con le articolazioni

A seconda se un’articolazione sia interessata o meno dalla linea di frattura, avremo fratture extra-articolari o intra-articolari.
Naturalmente, il coinvolgimento di un’articolazione, riduce la prognosi di una frattura.

Etiopatogenesi della frattura

Sebbene in maniera a volte approssimativa e non esattamente specifica, l’esame radiografico può chiarire le cause di una frattura.
È così possibile distinguere una frattura traumatica, da una patologica (cioè, intervenuta su un substrato patologicamente indebolito, spesso senza un vero e proprio “trauma”) o da una “da stress” (fratture che si verificano nei soggetti da lavoro, in particolare sulle apofisi dove prendono attacco i tendini).

Coinvolgimento dei tessuti molli

I tessuti molli sono sempre coinvolti a causa della lesione diretta dei monconi al momento del trauma. Tuttavia, tale coinvolgimento può essere complicato dall’esposizione di uno dei capi di frattura. Quindi, si possono avere fratture chiuse, di solito non complicate, o esposte, complicate.

Lesioni delle fisi

Nelle ossa lunghe dei soggetti giovani sono presenti le fisi (sin. dischi epifisari, piastre o cartilagini di accrescimento). Le fisi rivestono un ruolo essenziale per la crescita in lunghezza delle ossa. Una lesione a questo livello è, perciò, causa di accorciamenti o deformità del segmento interessato.
Le lesioni fisarie (fig. 2) vengono classificate utilizzando lo schema di Salter ed Harris, originariamente proposto per i bambini. In tale classificazione la gravità della lesione, dal tipo 1 al tipo 5 (fig. 3), è progressivamente crescente e, perciò, al crescere del numero si riduce la prognosi.

Patologie del callo

Naturalmente, anche la guarigione di una frattura può andare incontro a patologie. L’esame radiografico è, di solito, sufficiente per caratterizzare il problema.

Malattie articolari

Sebbene l’esame radiografico non permetta di visualizzare tutte le componenti articolari (in particolare la cartilagine, la sinovia, la capsula, i legamenti) molti segni radiografici, anche se non specifici, sono tipici della malattia articolare, primaria o secondaria.
Molte sono le cause che possono portare alla malattia articolare degenerativa (artrosi): età, traumi, displasie, infiammazioni, infezioni, neoplasie, malattie immuno-mediate.
Nelle artriti acute, radiograficamente potrà evidenziarsi un ampliamento dei recessi articolari (ectasie). Nei processi cronici o caratterizzati da erosione della cartilagine di incrostazione si può avere, invece, una riduzione dell’ampiezza dello spazio articolare.
Con la cronicizzazione, compaiono altri segni quali la sclerosi e le cisti dell’osso subcondrale, gli osteofiti periarticolari e gli entesiofiti in corrispondenza di inserzioni tendinee o legamentose.

Malattie articolari: lussazioni

Le lussazioni sono uno degli eventi traumatici più frequenti.
A volte, le lussazioni sono complicate dalla presenza di fratture parcellari.
Quando la perdita dei rapporti articolari non è totale e duratura, si parla di sublussazione. La sublussazione può essere anche non traumatica ma espressione di lassità articolare.

Esame ecografico nelle malattie articolari

L’ecografia può essere considerata un utile esame complementare per alcune articolazioni maggiori quali il ginocchio e la spalla.
La cartilagine di incrostazione normale è ipo-anecogena, di spessore regolare e con un interfaccia con l’osso subcondrale liscia. Quando presenti, gli osteofiti o le irregolarità di spessore della cartilagine sono facilmente apprezzabili. Inoltre, potrà essere valutato lo stato di altri componenti articolari quali la capsula ed i legamenti.

Malattie articolari: proiezioni in stress

Nelle patologie articolari caratterizzate da instabilità per la rottura o la sovradistensione di un legamento o della capsula, è utile eseguire degli esami radiografici in stress, cioè, mentre si effettua la manovra che elicita l’instabilità.
In questo caso l’esame radiografico ha un valore prettamente medico-legale perché, è chiaro, l’instabilità è già apprezzabile all’esame clinico.

La displasia dell’anca

La displasia dell’anca è una patologia comune delle razze canine di taglia grande e gigante. Le anche vengono studiate radiograficamente per includere o escludere la displasia, per stabile la prognosi e per programmarne la terapia. Il protocollo di studio è molto particolareggiato e richiede la proiezione VD con arti posteriori estesi, con femori paralleli fra loro e intrarotati in maniera da far proiettare le rotule sulle troclee femorali. La simmetria del posizionamento è fondamentale per la valutazione dei radiogrammi.
In Italia la displasia d’anca viene valutata secondo i criteri dettati dalla Federatione Internationale Cinologique (FCI) che prevedono 5 classi: A) esente da displasia, B) dubbia displasia, C) lieve displasia, D) moderata displasia, E) grave displasia.

La displasia del gomito

Il gomito è spesso sede di displasia nelle razze canine di taglia grande e gigante. Le lesioni comprese in questo termine sono la mancata unione del processo anconeo (Ununited Anconeal Process – UAP), la frammentazione del processo coroneoideo mediale (Fragmented Coronoideal Process – FCP), l’osteocondrosi dissecante del condilo omerale (OCD) e l’incongruenza articolare da radio corto o da ulna corta.
L’esame TC è molto più specifico della radiografia nel caratterizzare la lesione responsabile.

L’osteocondrosi

In questo termine vengono ricomprese numerose patologie che presentano come tratto comune l’immaturità o la degenerazione della cartilagine di incrostazione o di accrescimento di alcuni segmenti scheletrici. Spesso la patologia è bilaterale. Radiograficamente, l’OCD appare come un difetto sul profilo di una articolazione o, a volte, come una piccolo frammentazione.
Le articolazioni colpite sono, in ordine di frequenza, la spalla, il gomito, il ginocchio ed il tarso.
Per il tarso, nel caso di lesioni localizzate sul labbro trocleare laterale, coperte dal calcaneo nella proiezione DPl, è prevista una proiezione aggiuntiva rispetto alle ortogonali di base, la dorso-plantare con piede flesso.

La necrosi asettica della testa del femore

La necrosi asettica della testa del femore (sin. Malattia di Legg-Calvé-Perthes) è una patologia tipica delle razze canine toy.
Radiograficamente sono presenti aree di lisi localizzate nell’epifisi prossimale della testa del femore, associate a sclerosi della spongiosa del collo femorale. La necrosi può portare al collasso o alla frattura patologica della testa femorale. Le alterazioni morfologiche della testa conducono alla malattia articolare secondaria.

Le osteodistrofie giovanili

Le osteodistrofie possono essere congenite o acquisite.
In genere, si caratterizzano per una perdita generalizzata di densità del tessuto osseo che però conserva la sua normale struttura (osteomalacia): le corticali sono assottigliate, le lamelle della spongiosa rarefatte, la compatta assottigliata e, a volte, sdoppiata. L’indebolimento del tessuto osseo è causa di deformità più o meno accentuate delle ossa lunghe.
Le forme secondarie a carenze alimentari sono ormai rare a riscontrarsi.

Osteolisi

L’osteolisi può essere di vari tipi:

• “a carta geografica”;
• “a tarlatura”;
• “infiltrante”.

Reazione periostale

La reazione periostale può essere:

• continua liscia/coralliforme/”a palizzata”
• interrotta “a palizzata”/lamellare
• interrotta “a spazzola”/”a spicule”.

Zona di transizione

Un altro carattere radiografico interessante da valutare è la zona di transizione tra la lesione e l’osso integro.
La transizione può essere:

• breve e netta;
• lunga e sfumata.

Caratteri radiografici di lesioni benigne vs maligne

Lesione benigna

• Osteolisi “a carta geografica”;
• proliferazione periostale continua liscia, coralliforme o “a palizzata”;
• zona di transizione netta e corta;
• prevalenza di osteosclerosi su osteolisi;
• scarsa reazione dei tessuti molli contigui.

Lesione maligna

• Osteolisi infiltrante/tarlatura;
• proliferazione periostale interrotta, “a spicule”, lamellare o “a palizzata”;
• zona di transizione sfumata e lunga;
• prevalenza di osteolisi su osteosclerosi;
• intensa reazione dei tessuti molli contigui;
• benigno vs maligno;
• benigno vs maligno.

L’esame TC nello studio dell’app. locomotore

La TC essendo basata sulla trasmissione dei raggi X unisce i vantaggi del contrasto offerto dal tessuto osseo all’assenza dei problemi di sovrapposizione. Inoltre, la maggiore risoluzione di contrasto e l’abbinamento di studi con somministrazione di mdc, permette una migliore caratterizzazione delle lesioni. Nel caso di lesioni neoplastiche, la TC permette anche la stadiazione.
I principali limiti di questa metodica sono la necessità di ricorrere a sedazioni profonde o narcosi per la sua esecuzione e i maggiori costi.

Muscoli, tendini e legamenti

I tessuti molli dell’apparato locomotore possono essere studiati con l’ecografia o, meglio, con la TC o la RM.
L’ecografia è considerata la tecnica di 1° livello per la sua economicità ed innocuità, nonostante i molti limiti che essa presenta.
I muscoli, i legamenti ed i tendini presentano ecograficamente una caratteristica organizzazione fibrillare che, nelle scansioni longitudinali rispetto alle fibre, appare come una serie di strie parallele, (intervallate da bande ipoecogene nei muscoli, strettamente addossate tra loro nei tendini e nei legamenti) e che, nelle scansioni trasversali, appare come un’omogenea distribuzione di punti ecogeni/iperecogeni (distanziati nei muscoli e ravvicinati nei tendini e legamenti). Qualsiasi alterazione di questa ecostruttura è da considerare patologica.

Nella prossima lezione

Ci occuperemo di Diagnostica per Immagini del cranio e del rachide dei piccoli animali.