Leonardo Meomartino » 22.Diagnostica per Immagini del cranio e del rachide nei piccoli animali

Esame del cranio

Il cranio può essere diviso in due porzioni:

• il neurocranio, che comprende le ossa della scatola cranica e l’encefalo;
• lo splancnocranio, che comprende il restante scheletro, le prime vie aeree, il primo tratto del digerente, le orbite ed i globi oculari, l’orecchio.

Questa distinzione anatomica è utile anche ai fini dei percorsi diagnostici da intraprendere.

Esame radiografico del cranio

L’esecuzione dell’esame RX del cranio richiede sempre un contenimento farmacologico. Infatti, la valutazione radiografica del cranio è difficile, a causa della complessità delle strutture scheletriche e dei frequenti fenomeni di sovrapposizione e deformazione geometrica. Perciò il posizionamento è cruciale ai fini di una corretta interpretazione. Si rimanda ai Materiali di studio per una descrizione dettagliata dei vari posizionamenti e delle relative proiezioni.
Come per altri distretti, l’esame RX permette essenzialmente di valutare lo scheletro, i denti e le cavità nasali e paranasali, che per la loro densità, offrono un notevole contrasto.
Potranno perciò essere valutati i seguenti parametri:

• dimensioni;
• forma;
• numero;
• sede;
• profili;
• densità.

Esame radiografico del cranio

Le lesioni scheletriche possono essere valutate adottando gli stessi criteri descritti per le lesioni dello scheletro appendicolare (fratture, osteolisi, osteproliferazione, ecc.). Nei casi dubbi, la certezza diagnostica è ottenibile solo attraverso esami citologici o istologici.
In alcuni casi (ad es. la porzione incisiva della mandibola) potrebbero ottenersi dei risultati migliori con le pellicole ad alta definizione o con sistemi senza schermi di rinforzo (pellicole intraorali di uso dentistico).

Esame delle cavità nasali

Le cavità nasali e quelle paranasali sono, normalmente, a contenuto aereo e, quindi, l’esame RX è molto sensibile nell’evidenziare alterazioni che comportino una riduzione o, più raramente, un aumento radiotrasparenza. La specificità, però, è bassa (segni presenti sia nelle flogosi sia nelle neoplasie).
In caso di turbinatopatie i segni radiografici eventualmente presenti sono:

• opacizzazione delle cavità nasali e paranasali;
• lisi dei turbinati;
• lisi delle ossa nasali, del setto, delle ossa palatine, del mascellare, delle lamine dell’etmoide.

Se si evidenzia lisi e interessamento sia delle cavità nasali sia dei seni frontali è più probabile si tratti di una neoplasia.
L’esame TC, basato anch’esso sulla trasmissione dei raggi X, fornisce molte più informazioni soprattutto per quanto riguarda il bilancio spaziale della lesione.

Esame dell’orecchio

L’esame radiografico fornisce informazioni parziali sui condotti uditivi esterni, in genere solo se sono aerati o se la cartilagine è mineralizzata. Informazioni più utili, soprattutto ai fine della terapia da adottare, sono quelle che fornisce sulle bolle timpaniche.
Queste se interessate (otite media) presentano un’aumentata opacità ed, eventualmente, ispessimento e sclerosi delle pareti. In caso di neoplasie (ma anche in presenza di empiemi) si può osservare lisi delle pareti delle bolle.
Anche per questo distretto, l’esame TC risulta molto più sensibile e specifico.

Esame della mandibola

La mandibola è frequentemente interessata da lesioni traumatiche. L’esame radiografico è di solito sufficiente per caratterizzarle.
Le lesioni delle porzioni posteriori, in particolare dell’articolazione temporo-mandibolare, sono più difficili da caratterizzare con l’esame RX.
In questi casi l’esame TC fornisce informazioni preziose.

Esame ecografico del globo oculare

I globi oculari, essendo costituiti da tessuti molli e da liquidi, si prestano allo studio ecografico.
Nei soggetti collaborativi, l’esame viene condotto solo con anestesia di superficie, altrimenti è necessaria una sedazione.
L’ecografia permette di valutare le strutture endooculari anche quando i mezzi diottrici anteriori (cornea, cristallino) siano opacizzati.
Sebbene qualcuno preconizzi ancora il modo A, in particolare per studi biometrici, di solito, si utilizza la modalità B – Real Time con sonde, microconvex o lineari, ad elevata frequenza (minimo 7,5 MHz; ottimali frequenze > 10 MHz).

Lesioni oculari

Sono molteplici le alterazioni evidenziabili ecograficamente:

• glaucoma;
• cataratta;
• lussazione cristallino;
• emorragie corpo vitreo;
• distacchi di retina;
• corpi estranei;
• neoplasie oculari;
• masse retrobulbari-parabulbari.

Nelle figure 1, 2, 3 e 4 ne vengono mostrate alcune.

Esame radiografico del neurocranio

Come abbiamo detto all’inizio di questa lezione, l’esame RX non è utile per lo studio del neurocranio.
Fanno eccezione le fratture delle ossa del calvario e l’idrocefalo che, nelle sue manifestazioni più gravi, determina marcate modificazioni del tavolato, tali da essere visibili anche all’esame RX diretto.
I segni radiografici di idrocefalo sono la turricefalia (abnorme sviluppo in altezza del calvario), la lissencefalia (profili ossei interni lisci a causa dell’appianamento delle circonvoluzioni encefaliche) e le fontanelle aperte, in particolare quella tra ossa parietali e frontali.

Esame TC del neurocranio

La TC è l’esame di scelta del neurocranio. Grazie all’uso del contrasto essa permette di caratterizzare tutte quelle lesioni che comportano una rottura della barriera ematoencefalica.
L’esame TC viene solitamente condotto con il paziente in decubito sternale con la testa sistemata in un poggiatesta.
La simmetria del posizionamento, soprattutto il parallelismo tra il piano trasversale del paziente e quello del gantry sono cruciali per una corretta valutazione delle strutture pari, come ad esempio i ventricoli laterali.
Le scansioni devono essere perpendicolari all’osso palatino; lo spessore delle fette è, di solito, 3-5 mm.
La finestra per la visualizzazione dell’encefalo è molto stretta (WW 120) con centro posto a livello della densità del tessuto nervoso (WL 40).

Sistema lacunare encefalico

Il sistema lacunare encefalico offre un discreto contrasto con il tessuto nervoso e, perciò, è visibile con l’esame TC.
I ventricoli laterali possono avere dimensioni variabili in funzione dell’età, della razza e del soggetto.
Le dilatazioni definibili come idrocefalo sono, solitamente, associate a modificazioni della forma delle ossa del calvario che presentano la faccia interna senza le impronte delle circonvoluzioni encefaliche assenza delle scissure interlobari (lissencefalia) e con le fontanelle aperte. I profili dei ventricoli possono testimoniare la presenza o meno di tensione: profili lisci – tensione; profili irregolari, corrugati – assenza di tensione.

Traumi encefalici

La possibilità di visualizzare il tessuto nervoso e la visione tomografica delle strutture, rendono la TC molto più sensibile dell’esame RX nel caratterizzare le lesioni indotte sul SNC dai traumi cranici.

Flogosi delle meningi e dell’encefalo

Sebbene non così sensibile e specifico come la RM, la TC è utile per differenziare le lesioni flogistiche da quelle neoplastiche.
La specificità aumenta considerevolmente se, alla TC viene associato l’esame del liquido cefalo-rachidiano.

Neoplasie del neurocranio

Come abbiamo detto l’uso del contrasto è particolarmente utile nelle lesioni espansive intracraniche che comportino una rottura della barriera ematoencefalica.
Le lesioni neoplastiche possono riguardare direttamente (neoplasie intra-assiali) o indirettamente (neoplasie delle meningi e del tavolato) l’encefalo.
Quando disponibile, la RM si dimostra superiore alla TC grazie alla sua maggiore risoluzione di contrasto. Questa può essere ulteriormente accresciuta grazie all’uso del contrasto (gadolinio).

Esecuzione dell’esame RX del rachide

Per l’esame radiografico del rachide si adottano fondamentalmente le proiezioni LL e VD (per altre proiezioni consultare il file presente nei materiali di studio).
Fondamentalmente, è necessario ottenere, nei limiti del possibile, un parallelismo tra rachide e piano sensibile.

Esecuzione dell’esame RX del rachide

Per ottenere il parallelismo, si utilizzano cunei, selle o cuscini di materiale radiotrasparente.
Nei soggetti con diametro corporeo superiore a 12 cm è necessaria la griglia antiffusione.
I radiogrammi ottenuti devono essere ad elevato contrasto (elevati mAs, bassi kV).

Valutazione dell’esame RX del rachide

Considerare:

• aspetto generale (curve);
• canale vertebrale (ampiezza);
• vertebre (profilo, numero, allineamento, dimensioni, forma, densità);
• spazi intersomatici (ampiezza, forma, densità).

In generale, il canale vertebrale osseo deve presentare ampiezza uniforme e profili regolari; le vertebre adiacenti devono essere allineate e presentare uguale grandezza, forma, densità; gli spazi vertebrali adiacenti devono essere di uguale ampiezza.
Per tutte le valutazioni comparative bisogna considerare le vertebre e gli spazi tre alla volta: la vertebra o lo spazio che ci interessa, comparato con quelli posti subito cranialmente e subito caudalmente.

Anatomia RX rachide

Come è possibile intuire dalle immagini (fig. 5 e 6), l’aspetto delle vertebre cambia a seconda del tratto considerato.
Nonostante ciò, è possibile dare delle indicazioni generali sull’anatomia radiografica vertebrale, nelle due proiezioni fondamentali.

Anomalie di numero

Vertebre soprannumerarie o sottonumerarie (rare)
Vertebre di transizione

• Sacralizzazione;
• lombarizzazione;
• dorsalizzazione.

Anomalie di allineamento

Sono:

• cifosi;
• lordosi;
• scoliosi;
• instabilità atlanto-epistrofea;
• lussazioni-sublussazioni;
• fratture;
• malformazioni (emivertebre);
• spondilopatie;
• frattura lussazione tra L1 e L2.

Anomalie di grandezza

Possono essere di:

• Riduzione
  • fratture con schiacciamento;
  • emivertebre.

• Aumento
  • block-vertebre;
  • spondilosi.

Anomalie di forma

Sono:

• block vertebre;
• vertebre di transizione;
• emivertebre;
• spina bifida;
• fratture;
• malunion;
• osteomieliti/discospondiliti;
• spondilosi;
• neoplasie;
• spondilopatia;
• osteocondrosi;
• esiti di chirurgia;
• mucopolisaccaridosi;
• artropatia;
• esostosi cartilaginee.

Anomalie di densità

Possono essere:

• Aumento (Sclerosi)
  • osteomieliti (spondiliti);
  • neoplasie.

• Riduzione (Osteoporosi-Osteolisi)
  • osteodistrofia-Osteomalacia;
  • osteomielite (spondiliti);
  • neoplasia.

Gli spazi intervertebrali

Gli spazi intervertebrali radiograficamente sono visibili “in negativo”.
Normalmente essi sono radiotrasparenti, di ampiezza e forma uguali (rispetto a quelli posti subito cranialmente e caudalmente).
Ogni scostamento da questa condizione è da considerare patologico.

Anomalie di ampiezza

Possono essere di

• Aumento
  • discite.

• Riduzione
  • discopatie.

Anomalie di densità

• Aumento
  • discopatie.

• Riduzione
  • Vacuum phenomenon (discopatie e instabiltà) di difficile valutazione radiografica.

Tecniche radiografiche contrastografiche

Le tecniche contrastografiche servono a visualizzare il midollo spinale o la cauda equina. Le più utilizzate sono la mielografia e l’epidurografia. Altre tecniche proposte in passato, la discografia e la venografia intraossea, sono attualmente cadute in disuso.
In Radiologia Veterinaria, la scarsa accessibilità alle tecniche avanzate (in particolare la RM), rende tuttora necessario il ricorso a queste tecniche. La recente difusione della TC ha, in parte, ridotto la loro importanza.
Nella mielografia il mdc (iodato, idrosolubile, non ionico) viene introdotto nello spazio sub-aracnoideo, a livello della cisterna magna (mielografia discendente) o a livello lombare trans-midollare (mielografia ascendente).
Nell’epidurografia il mdc (indentico a quello usato per le mielografie) viene introdotto nel canale vertebrale, spazio epidurale, a livello intercoccigeo o tra L7-S1.
Sebbene i mdc attualmente utilizzati siano relativamente sicuri, essi possono avere degli effetti tossici immediati (aumento pressione arteriosa, apnea, fascicolazioni muscolari, arresto cardiaco, opistotono, convulsioni, shock anafilattico) o tardivi (aracnoidite adesiva). Per l’introduzione del mdc si utilizza l’ago spinale che, di peculiare, ha il mandrino: questo impedisce, che durante l’attraversamento dei tessuti, il lume dell’ago possa essere obliterato da sangue o frustoli di tessuti.

Mielografia discendente

La mielografia discendente viene effettuata introducendo il mdc nella cisterna magna. L’ago viene introdotto attraverso lo spazio occipito-atlantoideo. I reperi anatomici palpabili sono la protuberanza occipitale, il processo spinoso dell’epistrofeo e i margini craniali delle ali dell’atlante: dopo aver palpato la protuberanza ed il processo spinoso, si traccia idealmente una linea che li unisca; quindi, sempre idealmente, si traccia una seconda linea che passa attraverso i margini craniali delle ali dell’atlante; nel punto di incrocio delle due linee, si infigge l’ago.
Nei soggetti brachimorfi di piccola taglia, più difficili e a rischio di errori, potenzialmente letali, la puntura della cisterna magna può essere eseguita sotto controllo fluoroscopico.
La fuoriuscita del liquido cefalo-rachidiano testimonia la bontà del posizionamento della punta dell’ago.
Il liquido non va aspirato (!) ma fatto defluire spontaneamente in quantità pari ad almeno il 50% del volume programmato di mdc.
La progressione del mdc avviene esclusivamente per gravità mediante l’uso di un piano inclinato!

Mielografia ascendente

La mielografia ascendente si effettua introducendo il mdc nello spazio subaracnoideo a livello di L5-L6 o L4-L5.
I reperi anatomici palpabili sono le creste iliache, in mezzo alle quali è presente una piccola protuberanza ossea, il processo spinoso di L7: dopo aver individuato questo processo spinoso, si procede cranialmente individuando il processo di L6; a questo livello si introduce l’ago con una direzione obliqua, caudo-craniale e leggermente latero-mediale in maniera da attraversare lo spazio interarcuale L5-L6. La tecnica prevede l’attraversamento del midollo fino a che la punta dell’ago raggiunge il pavimento del canale vertebrale; l’attraversamento del midollo è testimoniato da un improvviso scatto degli arti posteriori; una volta giunti sul pavimento, si retrae di qualche millimetro l’ago e si estrae il mandrino: la fuoriuscita del liquido cefalo-rachidiano conferma il corretto posizionamento della punta dell’ago. Nei soggetti di piccola taglia, spesso, non si ha la fuoriuscita del liquor e, pertanto, è necessario eseguire un piccolo inoculo test seguito da una ripresa radiografica.
Nella mielografia ascendente l’introduzione del mdc viene fatta sotto pressione, senza lasciar prima fuoriuscire il liquido cefalo-rachidiano.

Pattern mielografici

Normalmente, il contrasto, distribuendosi intorno al midollo spinale, appare come due linee (colonne) parallele fra loro e di spessore uniforme.
Qualsiasi differenza rispetto al pattern precedentemente descritto è da considerare patologica.
La mielografia permette di visualizzare le lesioni compressive del midollo spinale.
Tali compressioni possono essere extra-durali, intra-durali extra-midollari, intra-midollari.
Ognuna di queste compressioni ha, almeno in una delle proiezioni, un pattern caratteristico.
La compressione extra-durale appare in una proiezione come un’impronta/deviazione associata ad assottigliamento delle colonne di contrasto mentre nell’altra proiezione le linee di contrasto assottigliate si allontanano tra loro.
La compressione intra-durale extra-midollare ha, in una delle proiezioni, un caratteristico aspetto “a bolla”, singola o multipla, mentre nell’altra proiezione un assottigliamento delle colonne con reciproco allontanamento.
La compressione intra-midollare presenta in ambedue le proiezioni un assottigliamento delle colonne di contrasto associato al loro reciproco allontanamento.

Possibili cause di compressioni midollari

Extradurale

• Ernia/protrusione del disco intervertebrale;
• frattura/sublussazione vertebrale;
• neoplasia extradurale;
• instabilità vertebrali/malformazioni;
• discospondilite.

Intradurale extramidollare

• Neoplasia meningea/radicolare;
• cisti subaracnoidea.

Intradurale intramidollare

• Ematoma;
• embolo fibrocartilagineo;
• siringomielia;
• neoplasia parenchimale.

Proiezioni mielografiche in stress

Quando si indaga su problemi localizzati a livello del rachide cervicale, della giunzione cervico-toracica o lombo sacrale, possono esser presenti delle instabilità che accentuano o riducono la compressione a seconda della posizione del rachide.
Le informazioni aggiuntive ottenute con queste proiezioni sono utili per la programmazione della terapia.

Mielomalacia

Unica eccezione di lesione non compressiva visibile mielograficamente, è la malacia del midollo: il mezzo di contrasto passa dallo spazio subaracnoideo e si accumula nelle lacune lasciate dal midollo malacico.

L’epidurografia

L’epidurografia presenta un’esecuzione relativamente semplice e nessun rischio per il paziente, se comparata alla mielografia.
Tuttavia, la distribuzione irregolare del mdc, causata dai globuli di grasso epidurale, e la notevole pressione necessaria per farlo progredire cranialmente fanno sì che molte epidurografie risultino non diagnostiche.
Se a questi limiti si associa la mancata valutazione dei forami di coniugazione della transizione lombo-sacrale, si intuisce perché, attualmente, il ricorso all’epidurografia sia estremamente ridotto.
Per lo studio della giunzione lombo-sacrale, all’epidurografia si preferisce la TC.

La TC del rachide

La TC è utile sia per la valutazione delle lesioni che coinvolgono lo scheletro sia per la valutazione delle patologie discali. Inoltre, la TC permette una visualizzazione diretta del midollo spinale.
Lo studio deve essere necessariamente mirato ad un segmento limitato di rachide per evitare inutili sovraesposizioni ai raggi X (importante l’esame neurologico!).
Si esegue in sedazione profonda / narcosi, in decubito dorsale (per evitare artefatti da movimento).
Le scansioni devono essere perpendicolari all’asse maggiore dei metameri e parallele ai dischi intersomatici.

La TC del rachide (segue)

La TC è particolarmente utile nel caso di lesioni traumatiche complesse perché, non avendo i problemi di sovrapposizione dell’esame RX, permette una migliore e più semplice interpretazione delle lesioni.
Sia con TC convenzionale, sia con TC spirale si può acquisire un volume e poi ricostruire immagini multiplanari o anche 3D.

La TC del rachide (segue)

Sia con TC convenzionale sia con TC spirale si può utilizzare un mdc iodato introdotto nello spazio sub-aracnoideo (mielo-TC) o e.v.
La TC è l’esame di scelta per lo studio della giunzione lombo-sacrale perché non solo evidenzia lesioni compressive nel canale o degenerative nel disco ma anche lesioni a carico dei forami di coniugazione altrimenti impossibili da caratterizzare.

Epilogo

Alla fine di questo corso, sento sia necessario fare dei ringraziamenti e una raccomandazione.
Un doveroso ringraziamento va ai colleghi del Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie della Facoltà di Napoli e ai colleghi della pratica i quali, con la fiducia che quotidianamente dimostrano nei miei confronti, mi forniscono il “materiale” alla base di queste e di tante altre lezioni.
Un altro sentito ringraziamento va a tutti i componenti dello staff di Federica, per la loro disponibilità e senza i quali queste lezioni non sarebbero mai state fruibili in rete.
Una raccomandazione agli studenti che hanno seguito queste lezioni: sebbene abbia cercato di rendere quanto più possibile “autosufficienti” e, spero, chiare le lezioni, non bisogna dimenticare che la sintesi, a cui necessariamente esse soggiacciono, non permette di considerarle esaustive.
Spero, infine, che per la maggior parte degli studenti il corso sia stato sufficientemente chiaro e interessante.
Tuttavia, se anche solo in alcuni di loro (poniamo 25…) fossi riuscito a trasmettere un po’ dell’amore che ho per questa materia mi riterrò comunque appagato.

Leonardo Meomartino