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Leonardo Meomartino » 8.Mezzi di contrasto


Mezzi di contrasto: definizione

I mezzi di contrasto (mdc) sono sostanze in grado di alterare in eccesso o in difetto l’attenuazione dei raggi X da parte degli organi o dei tessuti in cui sono naturalmente presenti e/o in cui vengono artificialmente introdotti.
I mdc sono utilizzati nella tecnica radiografica perché questa, come abbiamo già più volte detto, possiede una bassa risoluzione di contrasto.
L’esame radiografico, perciò, può essere eseguito con tecnica “diretta” (senza mdc) o “contrastografica” (con mdc).
L’introduzione dell’ecografia, delle tecniche tomografiche avanzate (TC e RM) e degli esami endoscopici ha determinato una progressiva riduzione dell’utilizzazione degli studi contrastografici, in particolare per alcuni distretti anatomici (fegato e vie biliari; reni e vescica; esofago, stomaco e colon).
I mdc vengono utilizzati anche in altre metodiche di Diagnostica per Immagini (TC, ecografia, RM) e di essi parleremo nelle relative lezioni.
I mdc possono essere classificati in molti modi, a seconda della caratteristica considerata.

Mezzi di contrasto: naturali ed artificiali

In primo luogo possiamo distinguere i mdc in “naturali” e “artificiali”.
I primi sono quelli naturalmente presenti nell’organismo, quali il grasso ed i gas di fermentazione, nell’addome, o l’aria, nelle vie respiratorie.
I secondi sono quelli artificialmente prodotti e/o introdotti nell’organismo.

RX torace cane LL: aria contrasto naturale

RX torace cane LL: aria contrasto naturale

Pneumocistografia cane: aria contrasto artificiale

Pneumocistografia cane: aria contrasto artificiale


Mezzi di contrasto: gassosi, liquidi, polverulenti

Una seconda classificazione può essere fatta tenendo conto dello stato fisico dei mezzi di contrasto. Possiamo, quindi, avere mdc gassosi (aria, CO2), liquidi (sospensioni di bario, composti iodati), polverulenti (solfato di bario in cristalli, polveri effervescenti).


Mezzi di contrasto: idrosolubili e liposolubili

Un’altra classificazione può essere fatta tenendo conto delle caratteristiche chimiche dei mdc per cui si potranno avere mezzi di contrasto idrosolubili (soluzioni iodate), liposolubili (oli iodati), insolubili (solfato di bario), effervescenti (granulati di bicarbonato di Na).


Mezzi di contrasto: vie di somministrazione

I mezzi di contrasto possono essere introdotti praticamente attraverso tutte le vie di somministrazione. Considerando la via di somministrazione, possiamo avere mdc somministrabili:

  • per via orale (aria, CO2, solfato di bario, composti iodati);
  • per via tracheobronchiale (oli iodati);
  • per via parenterale (soluzioni iodate);
  • per via endocavitaria (composti iodati);
  • per via intratecale (composti iodati).
Esofagografia cane (intuscepto gastro-esofageo): via orale

Esofagografia cane (intuscepto gastro-esofageo): via orale

Cistografia opaca cane (polipo vescicale): via endocavitaria

Cistografia opaca cane (polipo vescicale): via endocavitaria


Mezzi di contrasto: opacità

Comunque, il principale criterio di classificazione dei mdc è quello riferito alla loro densità e, quindi, alla loro opacità. Si hanno, perciò, mdc a bassa densità radiotrasparenti (sin. “negativi”) o ad alta densità radiopachi (sin. “positivi”).
Ai primi appartengono l’aria atmosferica, la CO2, la metilcellulosa. Ai secondi appartengono le sospensioni di solfato di bario e i composti iodati. I mdc radiotrasparenti e radiopachi possono essere usati anche contemporaneamente negli studi cosiddetti “a doppio contrasto” di solito degli organi cavi (alcuni tratti del tubo digerente, la vescica).

Mdc radiopaco (soluzione iodata) – Cistografia opaca cane (polipo vescicale)

Mdc radiopaco (soluzione iodata) - Cistografia opaca cane (polipo vescicale)

Mdc radiotrasparente (aria filtrata). Pneumocistografia cane (aspetto normale)

Mdc radiotrasparente (aria filtrata). Pneumocistografia cane (aspetto normale)


Mezzi di contrasto: caratteristiche ideali

A prescindere dal tipo, i mdc, come tutte le sostanze che vengono introdotte nell’organismo di un paziente, sono considerati dei farmaci.
Pertanto, il mezzo di contrasto ideale dovrebbe:

  • iperattenuare o ipoattenuare i raggi X (fornire contrasto);
  • non essere tossico;
  • non possedere attività farmacologica;
  • essere facilmente somministrabile;
  • essere completamente e rapidamente eliminato dall’organismo;
  • non essere costoso.

Mezzi di contrasto: indicazioni

I mezzi di contrasto rendono possibile la distinzione di un organo dai tessuti circostanti dato che l’esame radiografico presenta una bassa risoluzione di contrasto: i tessuti molli ed i liquidi hanno sostanzialmente la stessa attenuazione dei raggi X.
In generale, possiamo dire che l’utilizzo di mdc è indicato nelle seguenti condizioni:

  • lesioni sospette all’esame RX diretto;
  • lesioni sospette clinicamente, ma non visibili all’esame RX diretto;
  • studio di organi cavi (app. gastro-intestinale, urogenitale, cardio-vascolare).

Mezzi di contrasto: controindicazioni

Come tutti i farmaci, i mdc possono presentare delle controindicazioni legate principalmente alle reazioni avverse (intolleranza, iperergia, tossicità) o a insufficienza renale. Pertanto, il loro uso deve essere limitato alle situazioni cliniche che realmente se ne avvantaggino.

Possiamo, comunque, affermare che i mdc e gli studi contrastografici vanno evitati quando:

  • la diagnosi è già nota;
  • sussistono motivi medici specifici (intolleranza nota, insufficienza renale, sospetta perforazione digerente);
  • non si hanno a disposizione i mdc adatti;
  • non si possiede una sufficiente conoscenza della tecnica contrastografica del caso;
  • non si possiede una adeguata capacità ad interpretare l’esame contrastografico eseguito.

Mezzi di contrasto radiotrasparenti

I mdc radiotrasparenti (o negativi) sono sostanze a bassa densità atomica che, quindi, riducono l’attenuazione dei raggi X nei distretti anatomici in cui vengono introdotti.
Solitamente, sono utilizzati l’aria e l’anidride carbonica.
I mdc radiosparenti sono usati per lo studio di organi cavi, in particolare lo stomaco, il colon-retto, la vescica.
Quando si utilizza l’aria per lo studio della vescica (pneumocistografia o cistografia a doppio contrasto) è preferibile che venga preventivamente filtrata. L’anidride carbonica viene somministrata per via orale mediante polveri effervescenti.

Mdc radiotrasparente (aria filtrata). Pneumocistografia cane (aspetto normale)

Mdc radiotrasparente (aria filtrata). Pneumocistografia cane (aspetto normale)


Mezzi di contrasto radiopachi: solfato di Bario

Il Bario è un elemento metallico con alto numero atomico (Z=56), che allo stato libero possiede un’elevata tossicità mentre, coniugato al solfato (BaSO4), diventa insolubile e, praticamente, inerte. Il solfato di bario è insolubile e miscelato all’acqua dà luogo a sospensioni.
Il solfato di bario è commercializzato sotto forma di polvere cristallina, da preparare prima dell’uso, o di sospensione già pronta. Le sospensioni già pronte garantiscono una maggiore uniformità delle micelle della sospensione ( Ø da 5 a 18 μm). Le sospensioni baritate si caratterizzano per la loro densità (percentuale di BaSO4 in sospensione), viscosità (resistenza alla progressione principalmente dipendente dalle dimensioni delle micelle in sospensione) e adesività (capacità di aderire alle pareti endoluminali dipendente dall’aggiunta di particolari addittivi).
I mdc baritati sono utilizzati esclusivamente per lo studio del tubo digerente.
I mdc baritati sono controindicati in caso di sospetta occlusione o sospette perforazioni del tubo digerente. In caso di occlusione, la loro permanenza nel lume intestinale determina il riassorbimento della fase acquosa della sospensione e, quindi, la sua solidificazione (baritomi). In caso di perforazioni, il passaggio del solfato di bario nel mediastino o nel peritoneo dà luogo a reazioni da corpo estraneo.

Transito in un cane, proiezione VD: aspetto normale a 30′

Transito in un cane, proiezione VD: aspetto normale a 30'


Mezzi di contrasto radiopachi: soluzioni iodate

Lo Iodio è un elemento alogeno ad elevato numero atomico (Z=53) che allo stato libero è molto tossico. Per questo, il suo uso prevede la combinazione in composti la cui principale caratteristica deve essere la stabilità del legame con lo Iodio. Lo Iodio può essere legato a oli insaturi (composti iodati liposolubili) o ad uno o più anelli benzenici (composti iodati idrosolubili). Nella pratica, i primi sono stati di fatto abbandonati, mentre i secondi sono stati via via migliorati (si parla di mdc iodati di prima, seconda e terza generazione).
I mdc iodati si caratterizzano per il numero di atomi di Iodio presenti nella molecola (1, 3 o più), per la più o meno intensa dissociazione quando miscelati ai liquidi organici (ionici e non ionici) e per il loro tropismo. In commercio esiste un grande numero di composti iodati e il loro uso è indicato praticamente per tutti i distretti anatomici (tubo digerente, urogenitale, cardio-vasculare, SNC).
Essendo assorbiti ed entrando nei processi metabolici dell’organismo, i mdc iodati presentano più controindicazioni di quelli baritati (insufficienza renale, gravi turbe emodinamiche, grave disidratazione). L’aspirazione accidentale durante la somministrazione orale può dar luogo a gravi fenomeni per l’irritazione e lo spasmo indotti. Inoltre, i mdc iodati possono causare reazioni di tipo anafilattoide nei soggetti predisposti.

Cistografia opaca gatto: carcinoma (punte di freccia)

Cistografia opaca gatto: carcinoma (punte di freccia)


Mezzi di contrasto radiopachi: complicanze

Accidentale aspirazione nei bronchi di sospensione baritata

Accidentale aspirazione nei bronchi di sospensione baritata


Attrezzature necessarie

  • Apparecchio radiografico.
  • Intensificatore di brillanza.
  • Seriografo.
  • Cateteri.
  • Pompe.
  • Aghi speciali.
  • Siringhe.
  • Mezzi di contrasto.
Cateteri

Cateteri

Siringhe e raccordi

Siringhe e raccordi


Attrezzature necessarie (segue)

  • Apparecchio radiografico.
  • Intensificatore di brillanza.
  • Seriografo.
  • Cateteri.
  • Pompe.
  • Aghi speciali.
  • Siringhe.
  • Mezzi di contrasto.
Pompa per clisma opaco

Pompa per clisma opaco

Ago spinale

Ago spinale


Contrastografie

Per la denominazione degli esami contrastografici, la regola generale prevede la costruzione di una parola composta in cui il prefisso è il nome dell’organo seguito dal suffisso “grafia” (es. gastrografia, sialografia, ecc.). Quando si usa solo un mezzo di contrasto radiotrasparente, si aggiunge il prefisso “pneumo” seguito dal nome dell’esame contrastografico (es. pneumogastrografia, pneumocistografia). Esistono, comunque, molte eccezioni.
Di seguito verranno elencate, per distretto anatomico o per apparato, le diverse indagini contrastografiche adottabili. In considerazione del fatto che molte di queste indagini sono state di fatto soppiantate da altre tecniche diagnostiche, esse verranno classificate come indagini di routine, se effettuate di frequente o comunque se indicate per lo studio dell’organo o dell’apparato in esame, indagini non di routine, se la loro esecuzione, a causa delle difficoltà di esecuzione o della invasività, è limitata a rare situazioni, indagini obsolete, se la loro esecuzione, a causa della tossicità del mdc, della complessità dell’esame o dell’esistenza di indagini in grado di fornire maggiori e migliori informazioni, è stata completamente abbandonata.

Contrastografie: cranio

Scialografia (o sialografia) – esame non di routine.

Duttolacrimografia – esame non di routine.

Condotto uditivo esterno – esame obsoleto.

Sialografia parotide cane: la ghiandola salivare (punte di frecce) è ingrandita; la freccia indica il dotto salivare

Sialografia parotide cane: la ghiandola salivare (punte di frecce) è ingrandita; la freccia indica il dotto salivare


Contrastografie: torace

Broncografia – esame obsoleto.
Angiopneumografia – esame obsoleto.
Pneumotorace diagnostico – esame obsoleto.
Pneumomediastino diagnostico – esame obsoleto.

Broncografia cane: aspetto normale in proiezione VD Fonte: modificato da Bertoni-Brunetti-Pozzi, “Radiologia Veterinaria

Broncografia cane: aspetto normale in proiezione VD Fonte: modificato da Bertoni-Brunetti-Pozzi, "Radiologia Veterinaria


Contrastografie: addome

Colecistografia – esame obsoleto.
Colangiografia - esame obsoleto.
Portografia (splenoportografia, mesenteroportografia) – esame non di routine.
Arteriografia epatica – esame non di routine.
Pneumoperitoneo diagnostico - esame obsoleto.

Colecistografia in un cane in proiezione LL e VD: aspetto normale

Colecistografia in un cane in proiezione LL e VD: aspetto normale


Contrastografie: sistema circolatorio

Ateriografia – esame non di routine.
Flebografia – esame non di routine.
Linfografia – esame non di routine.
Angiocardiografia – esame non di routine.
Coronarografia – esame non di routine.
Pneumomediastino – esame obsoleto.
Pneumopericardio – esame obsoleto.

Linfografia cane: aspetto normale dei vasi linfatici degli arti posteriori

Linfografia cane: aspetto normale dei vasi linfatici degli arti posteriori


Contrastografie: apparato urinario

Urografia – esame non di routine.
Uretero-pielografia – esame non di routine.
Cistografia opaca – esame non di routine.
Pneumocistografia - esame non di routine.
Cistografia a doppio contrasto – esame non routine.
Urtetrografia – esame non di routine.
Arteriografia renale - esame non di routine.
Pneumoretroperitoneodiagnostico – esame obsoleto.

 

Urografia. A, B cane. C, D gatto. Aspetto normale della fase nefrografica (A, C) e della fase pielo-ureterografica (B, D)

Urografia. A, B cane. C, D gatto. Aspetto normale della fase nefrografica (A, C) e della fase pielo-ureterografica (B, D)


Contrastografie: apparato genitale

Isterografia – esame obsoleto
Colpografia (sin. Vaginografia) – esame non di routine
Pneumoginecografia – esame obsoleto
Deferentografia - esame obsoleto

Isterografia cane: aspetto normale

Isterografia cane: aspetto normale


Contrastografie: distretti diversi

Fistulografia – esame di routine.
Artrografia – esame non di routine.
Osteomedullografia – esame obsoleto.

 

Fistulografia coscia dx di un cane: un piccolo frammento osseo necrotico (freccia) è l’origine dell’infezione

Fistulografia coscia dx di un cane: un piccolo frammento osseo necrotico (freccia) è l'origine dell'infezione


Contrastografie: apparato digerente

Esofagografia – esame di routine.
Gastrografia opaca – esame non di routine.
Pneumogastrografia – esame non di routine.
Gastrografia a doppio contrasto - esame non di routine.
Transito gastro-intestinale – esame non di routine.
Clisma opaco – esame non di routine.
Pneumocolon – esame non di routine.
Clisma a doppio contrasto – esame non di routine.

 

Esofagografia cane: prima e dopo somministrazione del contrasto, aspetto normale

Esofagografia cane: prima e dopo somministrazione del contrasto, aspetto normale


Contrastografie: Sistema Nervoso Centrale

Mielografia – esame di routine.
Epidurografia – esame non di routine.
Discografia - esame obsoleto.
Venografia intraossea – esame obsoleto.
Arteriografia - esame obsoleto.
Cisternografia – esame obsoleto.
Ventricolografia – esame obsoleto.

Mielografia rachide cervicale: aspetto normale

Mielografia rachide cervicale: aspetto normale

Epidurografia: compressione tra L7 e S1 (freccia)

Epidurografia: compressione tra L7 e S1 (freccia)


Nella prossima lezione

Ci occuperemo di Radiologia Digitale.


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