Gerardo Fatone » 16.Apparato urinario

Fisiopatologia

Apparato urinario costituito da: reni, ureteri, vescica, uretra.

Assunzione giornaliera di acqua (vi è una discreta variabilità dei valori riportati in letteratura):

• cane 6-25 ml/kg;
• gatto 6-25 ml/kg;
• cavallo 20-90 l/die;
• bovino 25 – 80 l/die;
• più liquidi introdotti con gli alimenti.

Eliminazione di liquidi:

• urina (15-45 ml/kg cane e gatto, 3-10 L cavallo, 6-20L bovino);
• gastroenterico;
• apparato respiratorio;
• ghiandole sudoripare.

Il bilancio dei liquidi è regolato dall’ADH.

Fisiopatologia (segue)

Controllo volontario della minzione
Capacità di trattenere volontariamente le urine e di attivare spontaneamente la minzione, con svuotamento pressoché completo della vescica.

Meccanismo che si svolge in due fasi con regolazioni complesse

1. Accumulo: rilasciamento del detrusore e contrazione dello sfintere interno ed esterno. In questa fase prevale il tono del sistema simpatico (nervo ipogastrico) che media il rilasciamento del detrusore e la contrazione della muscolatura sfinteriale, in sinergia con la contrazione della muscolatura striata dello sfintere esterno innervato dal nervo pudendo (S1-2).
2. Svuotamento: contrazione del muscolo detrusore e rilasciamento degli sfinteri. La distensione d’organo (riempimento) provoca la stimolazione dei recettori della parete che, attraverso le afferenze parasimpatiche (nervo pelvico S1-3) che si portano fino al tronco dell’encefalo, mediano la chiusura dell’arco riflesso. Dal tronco dell’encefalo parte lo stimolo che, attraverso le vie motorie ed il nervo pelvico, induce la contrazione del muscolo detrusore (parasimpatico) ed il rilasciamento degli sfinteri interno (inibizione dell’attività simpatica) ed esterno. A livello del tronco dell’encefalo i neuroni dell’arco riflesso subiscono condizionamenti dalla innervazione della corteccia (minzione volontaria) e del cervelletto (effetto inibitorio).

Fisiopatologia (segue)

Vie nervose per il controllo della funzione urinaria.

Incontinenza urinaria cagna

Vulva intrisa di urina nella cagna affetta da incontinenza urinaria di origine neurogena.

Fisiopatologia (segue)

Cagna: Urografia discendente. Il mezzo di contrasto dal rene disegna l'uretere che termina in uno sbocco esterno, nella regione vulvare e non, come normalmente dovrebbe essere, in vescica. Uretere ectopico.

Anamnesi

Domande utili da porre al proprietario correlate alle patologie dell’apparato urinario
La frequenza dell’urinazione
La quantità di urina emessa
Le modificazioni macroscopiche dell’urina (colore, limpidezza, odore)

Al racconto anamnestico possono essere rilevati sintomi riferibili a: disuria, stranguria, anuria, poliuria, oliguria, pollachiuria, enuresi. Ognuno di tali sintomi può essere di grande ausilio nell’orientamento diagnostico.

Disuria
Emissione difficoltosa di urina: stenosi parziale dell’uretra, vescica spastica (patologie del tratto toraco-lombare del midollo spinale), calcolosi uretrale

Stranguria
Disuria accompagnata da dolore: cistite, uretrite, calcolosi uretrale, patologie della prostata, frattura dell’osso penis del cane.

Anamnesi (segue)

Anuria
Mancata emissione di urina: paralisi della parete della vescica, spasmo del collo della vescica, occlusione totale dell’uretra (litiasi, frattura dell’osso penis del cane), rottura della vescica o dell’uretra.

Oliguria
Emissione di ridotta quantità di urina nelle 24 ore.

Poliuria
Aumento della quantità di urina emessa nelle 24 ore: neoplasie secernenti dell’ipofisi o dell’ipotalamo, trattamenti di lunga durata con cortisonici.

Anamnesi (segue)

Pollachiuria
Emissione di urina a più riprese ravvicinate: cistiti, uretriti, patologie della prostata.

Enuresi
Incontinenza urinaria: ectopia degli ureteri, paralisi della vescica (patologie del tratto lombosacrale del midollo spinale).

Anamnesi (segue)

Per l’interpretazione della sede da cui origina la presenza di sangue viene, generalmente, utilizzato il tempo di comparsa del sangue nell’urina in relazione alla fase della minzione.

In caso di sangue durante tutta la minzione l’origine può essere dai reni o dai bacinetti renali.

Nel caso, invece che la presenza di urina sia solo nella fase iniziale, il sanguinamento può essere di origine uretrale.

Quando il colore rosso appare solo nella fase finale della minzione si tende ad interpretare l’origine del sangue come vescicale; il peso specifico maggiore del sangue rispetto all’urina determinerebbe la sedimentazione sul fondo della vescica e la fuoruscita solo quando lo svuotamento è pressoché totale.

Ispezione (segue)

Vitello con atteggiamento di tenesmo per difficoltà di urinazione.

Palpazione

La palpazione addominale ha elevato valore diagnostico nei piccoli animali per le patologie dell’apparato urinario.

Sono palpabili entrambi i reni nel gatto e solo il rene sinistro, in condizioni di normalità, in quanto più posteriore e più mobile, nel cane.

I rilievi patologici sono: aumento di volume in caso di neoplasia, rene policistico (gatto), alcune condizioni flogistiche. Dolore: in condizioni di infiammazione come la pielonefrite o di litiasi renale

Gli ureteri in condizioni normali non sono palpabili.

La vescica è palpabile nella parte posteriore dell’addome. Può essere valutata con metodo bimanuale o monomanuale. Si valuta lo stato di pienezza (ritenzione urinaria se sovradistesa), la posizione, le condizioni della parete (eventuali neoplasie intramurali), eventuali alterazioni del contenuto (calcoli, neoplasie).

Uretra
Può essere palpata la porzione perineale nel maschio, per l’uretra pelvica si procede all’esplorazione rettale. Nella femmina lo sbocco uretrale può essere palpato mediante esplorazione vaginale.

Esplorazione rettale

L’esplorazione rettale ha grande valore diagnostico nei grossi animali (cavallo, bovino) , nel cane può essere utile per la valutazione dell’uretra pelvica.

La palpazione della vescica è possibile sia nel cavallo che nel bovino. Spesso è vuota per cui si può avere una difficoltà nel rilevarne la presenza.

Diventa più difficile la palpazione nelle femmine a causa dell’interposizione dell’apparato genitale tra il retto e la vescica.

Esplorazione rettale (segue)

Reni

Cavallo

• Rene sinistro quasi tutto esplorabile;
• rene destro non sempre esplorabile o solo in parte;
• maggiormente nelle razze di piccola e media taglia.

Bovino

• Rene sinistro ben palpabile la parte caudale, le lobature non sempre sono percettibili alla palpazione per la presenza di grasso perirenale.
• Talvolta il rene sinistro può essere spinto a destra dal sacco dorsale del rumine.

Nei grossi animali si può avere un aumento di volume per pielonefrite o idronefrosi, neoplasie, ematoma o ascesso. Nei bovini l’aumento di volume può aversi anche per amiloidosi.

Cateterismo uretro-vescicale (segue)

Cavallo maschio

• Con catetere flessibile di dimensioni di 6mm x 1,5mt di lunghezza.
• In stazione se tranquillo, talvolta può essere utile la somministrazione di un sedativo.

Toro

• Sottoposto a sedazione o blocco dei nn podendi per consentire il rilasciamento dei muscoli retrattori del pene e l’allungamento della flessura sigmoidea.
• Il catetere deve essere sottile, 3-4 mm.

Cateterismo uretro-vescicale (segue)

Cavalla
In stazione:

• palpare lo sbocco dell’uretra sul pavimento della vagina a 10-12 cm dall’apertura vulvare;
• introdurre il catetere al disotto del dito. Si utilizza una cannula metallica leggermente curva in avanti.

Bovina
Come la cavalla:

• considerare la plica a fondo cieco in prossimità dello sbocco uretrale;
• viene impiegata una cannula rigida oppure un catetere flessibile.

Cateterismo uretro-vescicale (segue)

Cagna

• Speculo con illuminatore.
• In stazione quadrupedale o decubito: divaricare le labbra vulvari, identificare il meato uretrale sul pavimento ventrale della vagina disposto su un piccolo rilievo anteriormente alla fossa clitoridea, introdurre il catetere.

In alternativa nelle cagne di taglia più grande lo sbocco uretrale può essere palpato con li dito indice di una mano ed il catetere spinto dall’altra mano ed orientato nello sbocco stesso dal dito che palpa.

Cateterismo uretro-vescicale

Rischi:

• indurre una lesione traumatica iatrogena;
• infezione alle basse vie urinarie.

Indagini collaterali (segue)

Cane: esame radiologico della vescica con doppio contrasto (aria + mezzo di contrasto radiopaco iodato). Ispessimento diffuso della parete: carcinoma vescicale.

Indagini collaterali (segue)

Esame delle urine

Esame del sedimento: cristalli, cilindri.
Identificare un processo settico: urocultura ed antibiogramma.
Determinazione del ph.
Densità.
Presenza di glucosio, proteine, bilirubina, urobilinogeno, nitriti, chetoni etc…

Principali patologie di interesse chirurgico dell’apparato urinario

Si elencano di seguito le più frequenti patologie di interesse chirurgico dell’apparato urinario nelle diverse specie domestiche, ordinate in base all’organo o alla struttura anatomica coinvolti.

Patologie del rene e degli ureteri

• Calcoli renai e ureterali:sono indicati anche, rispettivamente, come nefroliti ed ureteroliti. Sono di raro riscontro sia nel cane che nel gatto. I alcune razze canine ( ShihTzu Schnauzer nano, Yorkshire, Dalmata) è stata osservata una maggiore incidenza, probabilmente legata ad alterazioni metaboliche specifiche o ad alcune patologie che possono colpire i reni e gli ureteri. Non sempre i calcoli renali si accompagnano ad una sintomatologia evidente, in alcuni casi possono provocare dolore lombare ed infezione dell’organo con ematuria; i calcoli uretrali, invece, si accompagnano quasi sempre ad ostruzione del lume uretrale cui può far seguito idronefrosi e sindrome uremica. L’anamnesi, dunque, può essere molto varia. In caso di ostruzione è necessaria la rimozione chirurgica del calcolo; i calcoli renali se non si accompagnano a sintomi evidenti vanno trattati, quando le dimensioni lo consentono, prima con la terapia medica (che ha la funzione di dissolvere i calcoli) e poi, eventualmente, con la chirurgia, poiché, i danni renali causati dalla rimozione dei calcoli possono essere maggiori di quelli causati dal calcolo stesso. La diagnosi può essere fatta mediante radiografie dirette o con contrasto e/o mediante ecografia.

Principali patologie di interesse chirurgico dell’apparato urinario

Si elencano di seguito le più frequenti patologie di interesse chirurgico dell’apparato urinario nelle diverse specie domestiche, ordinate in base all’organo o alla struttura anatomica coinvolti.

Patologie del rene e degli ureteri

• Uretere ectopico:anomalia congenita nella quale uno o entrambi gli ureteri sboccano al di fuori della vescica. In base all’andamento degli sbocchi ectopici si distinguono ureteri extraluminali che bypassano completamente la vescica e si connettono a livello di uretra pelvica, ed ureteri intraluminali che prendono contatto con la vescica scorrendo al di sotto della sua mucosa fino ad aprirsi a livello uretrale o vaginale. Nel cane questa patologia è più frequente nei soggetti di sesso femminile. Golden Retriver e Siberian Husky sono razze predisposte. All’anamnesi viene riferita, generalmente, una incontinenza urinaria che si esprime come gocciolamento continuo di urina e presenza di peli bagnati di urina intorno alla vulva o al prepuzio. La diagnosi può essere eseguita attraverso urografia discendente ed ecografia.
• Neoplasie renali ed ureterali: non sono comuni ed in genere hanno comportamento maligno, possono coinvolgere uno o entrambi i reni o gli ureteri. I sintomi sono spesso vaghi e non specifici. L’animale può presentare ematuria, segni di una sindrome uremica o di una ostruzione delle vie urinarie, in caso di tumori ureterali. Quando le neoformazioni raggiungono dimensioni notevoli possono indurre un aumento di volume dell’addome clinicamente evidente ed è possibile la loro palpazione. Negli stadi avanzati le neoplasie possono accompagnarsi a segni di malessere sistemico: febbre, dimagrimento, anoressia, anemia, dispnea etc. La diagnosi è generalmente, ecografica. La chirurgia è possibile solo per le forme monolaterali.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato urinario (segue)

Patologie vescicali e uretrali

• Calcoli vescicali:la vescica è una sede molto frequente di formazione dei calcoli, che, talvolta, migrano portandosi in uretra. La natura dei calcoli può essere varia ed alcune razze (Dalmata) a causa di alterazioni metaboliche possono presentare questo disturbo con maggiore frequenza. I segni clinici degli animali con calcoli vescicali sono quelli tipici delle infezioni delle vie urinaria: ematuria, pollachiuria e stranguria. I calcoli che migrano nel’uretra possono bloccarsi a suo interno determinando subostruzione o ostruzione urinaria con tutti i segni della sovradistensione vescicale fino al blocco renale acuto: vomito, abbattimento, shock. I calcoli si arrestano in uretra in corrispondenza di strettoie anatmiche (os penis nel cane) o nelle sedi di rallentamento del flusso urinario nel (flessura sigmoidea dell’uretra nel toro). Quando i calcoli vescicali sono numerosi e di dimensioni rilevanti è possibile palpare in addome la vescica con le pareti molto ispessite a cui interno si muovono i calcoli. Per la diagnosi dei calcoli vescicali può essere sufficiente l’ecografia. I calcoli uretrali, in genere si evidenziano con l’esame radiologico.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato urinario (segue)

Patologie vescicali e uretrali

• Neoplasie della vescica e dell’uretra:i carcinomi delle cellule di transizione e i rabdomiosarcomi sono i tumori maligni più frequenti nei piccoli animali. Nel bovino più diffusi sono i papillomi ed i carcinomi dell’epitelio di transizione; nelle forme di ematuria vescicale cronica, inoltre, possono svilupparsi degli emangiomi vescicali suscettibili, nel tempo, di trasformazione neoplastica. Il motivo della visita è in genere l’ematuria o la stranguria; se il tumore provoca ostruzione delle vie urinarie si possono avere i sintomi di una sindrome uremica. Nei piccoli animali, i reperti più comuni all’esame obiettivo sono: presenza di una massa nel tratto caudale dell’addome o nell’uretra, dilatazione della vescica, dolore addominale, linfoadenopatia, dispnea. La cistografia ascendente consente la diagnosi delle neoplasie vescicali ed uretrali; l’ecografia è diagnostica in caso di neoplasie vescicali. Anche l’esame Tc può essere utilizzato con successo. Nel bovino può essere utile la esplorazione rettale o la ecografia transrettale.
• Prolasso o inversione della vescica: può verificarsi nelle bovine a seguito di distocie quando la parete vescicale rovesciata, passando attraverso l’uretra, corta e dilatabile, si rende visibile nel vestibolo della vagina o addirittura fuoriesce dalla fessura vulvare. Si osservano clinicamente notevoli disturbi della minzione. Questa condizione non può avere una risoluzione spontanea; se la mucosa vescicale fuoriuscita non è particolarmente danneggiata e non si sono ancora formate aderenze tra i tessuti venuti a mutuo contatto, si deve tentare il riposizionamento manuale dell’organo, viceversa, l’animale può venire a morte nel giro di pochi giorni per l’instaurarsi di una peritonite tossico-infettiva dovuta alla necrosi della mucosa vescicale.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato urinario (segue)

Patologie vescicali e uretrali

• Prolasso uretrale:è una condizione possibile nei maschi delle varie specie animali e consiste in una protrusione della mucosa uretrale oltre l’estremità del glande. Le razze canine più colpite sono. Bulldog inglese, Yorkshire terrier e Boston terrier. All’anamnesi i proprietari riferiscono di aver notato una tumefazione o un lieve arrossamento all’estremità del pene associati, talvolta, a sanguinamento. Alcuni cani lambiscono frequentemente l’orifizio prepuziale fino a procurarsi autotraumatismi. Allo sfoderamento del pene il prolasso si rende facilmente visibile.
• Sindrome urologica felina (FUS):è un processo infiammatorio delle basse vie urinarie nel gatto, che frequentemente esita nella ostruzione uretrale. I soggetti di sesso maschile e castrati sono i più colpiti dalla ostruzione uretrale a causa del diametro ridotto di quest’organo. I soggetti non ostruiti vengono presentati a visita a causa dei sintomi riferibili alla cistite ( ematuria, stranguria, minzione in luoghi inappropriati). In caso di ostruzione uretrale i sintomi sono più seri e vanno dall’abbattimento allo shock conclamato. Talvolta si può verificare anche rottura spontanea della vescica. La ostruzione uretrale necessita del trattamento chirurgico qualora non sia risolutivo il cateterismo uretrale. In questi casi si pratica l’intervento di uretrostomia , che consiste nella rimozione del pene e nella formazione di uno stoma uretrale che si apre direttamente sulla cute del perineo. Altri acronimi impiegati da vari autori per definire questa patologia nel gatto sono: FLUDT: feline lower urinary tract disease; iLUDT: idiopathic lower urinary tract disease; LUDT: lower urinary tract disease; UTI: urinary tract infection.