Apparato urinario costituito da: reni, ureteri, vescica, uretra.
Assunzione giornaliera di acqua (vi è una discreta variabilità dei valori riportati in letteratura):
Eliminazione di liquidi:
Il bilancio dei liquidi è regolato dall’ADH.
Controllo volontario della minzione
Capacità di trattenere volontariamente le urine e di attivare spontaneamente la minzione, con svuotamento pressoché completo della vescica.
Meccanismo che si svolge in due fasi con regolazioni complesse
Lesioni neurologiche che interferiscono con la normale urinazione
Cause di incontinenza non neurogena
Cagna: Urografia discendente. Il mezzo di contrasto dal rene disegna l'uretere che termina in uno sbocco esterno, nella regione vulvare e non, come normalmente dovrebbe essere, in vescica. Uretere ectopico.
Domande utili da porre al proprietario correlate alle patologie dell’apparato urinario
La frequenza dell’urinazione
La quantità di urina emessa
Le modificazioni macroscopiche dell’urina (colore, limpidezza, odore)
Al racconto anamnestico possono essere rilevati sintomi riferibili a: disuria, stranguria, anuria, poliuria, oliguria, pollachiuria, enuresi. Ognuno di tali sintomi può essere di grande ausilio nell’orientamento diagnostico.
Disuria
Emissione difficoltosa di urina: stenosi parziale dell’uretra, vescica spastica (patologie del tratto toraco-lombare del midollo spinale), calcolosi uretrale
Stranguria
Disuria accompagnata da dolore: cistite, uretrite, calcolosi uretrale, patologie della prostata, frattura dell’osso penis del cane.
Anuria
Mancata emissione di urina: paralisi della parete della vescica, spasmo del collo della vescica, occlusione totale dell’uretra (litiasi, frattura dell’osso penis del cane), rottura della vescica o dell’uretra.
Oliguria
Emissione di ridotta quantità di urina nelle 24 ore.
Poliuria
Aumento della quantità di urina emessa nelle 24 ore: neoplasie secernenti dell’ipofisi o dell’ipotalamo, trattamenti di lunga durata con cortisonici.
Pollachiuria
Emissione di urina a più riprese ravvicinate: cistiti, uretriti, patologie della prostata.
Enuresi
Incontinenza urinaria: ectopia degli ureteri, paralisi della vescica (patologie del tratto lombosacrale del midollo spinale).
Colore dell’urina: normalmente l’urina presenta un colore giallo la cui intensità è relativa allo stato di idratazione. Risulta di tonalità più intensa in caso di concentrazione da disidratazione.
L’urina assume colore rosso in caso di ematuria. Si può avere ematuria in conseguenza di cistite o uretrite di origine batterica o di altra natura, di litiasi vescicale o uretrale, di neoplasie, di trauma (frattura dell’osso penis del cane, lesioni renali o della parete vescicale).
Il colore caffè, invece, si può avere per emoglobinuria o mioglobinuria (miopatie da sforzo del cavallo).
Per l’interpretazione della sede da cui origina la presenza di sangue viene, generalmente, utilizzato il tempo di comparsa del sangue nell’urina in relazione alla fase della minzione.
In caso di sangue durante tutta la minzione l’origine può essere dai reni o dai bacinetti renali.
Nel caso, invece che la presenza di urina sia solo nella fase iniziale, il sanguinamento può essere di origine uretrale.
Quando il colore rosso appare solo nella fase finale della minzione si tende ad interpretare l’origine del sangue come vescicale; il peso specifico maggiore del sangue rispetto all’urina determinerebbe la sedimentazione sul fondo della vescica e la fuoruscita solo quando lo svuotamento è pressoché totale.
Talvolta, nel cane, la perdita di sangue può essere indipendente dalla minzione, in particolare il sangue emesso dalle patologie uretrali può fuoruscire dallo sbocco uretrale anche in mancanza della minzione. In questi casi il proprietario riferisce del rinvenimento di macchie dove il paziente ha sostato per qualche tempo. Patologie associate alla perdita di sangue svincolate dalla minzione sono anche alcune affezioni prostatiche (provenienza uretrale), il sarcoma di Sticker (provenienza dal sacco prepuziale).
Le alterazioni della trasparenza dell’urina oltre che essere legate alla presenza di sangue, possono essere la conseguenza della presenza di pus, coaguli di fibrina, frammenti necrotici, renella.
All’esame obiettivo generale possono essere rilevati segni sistemici della patologia dell’apparato urinario, in particolare sono importanti i segni clinici legati all’uremia, come le modificazioni d’aspetto o l’odore emanato all’esame della mucosa orale, le modificazioni dell’aspetto fisico dell’osteodistrofia renale giovanile o senile.
Esame particolare dell’apparato urinario:
Segni clinici di dolore e atteggiamenti antalgici
Cifosi antalgica per contrattura dei muscoli paravertebrali sono segni correlati ad affezioni addominali dolorose come il trauma renale, a tale segno si associa frequentemente un addome non facilmente palpabile per incremento del tono muscolare della parete addominale.
Segni locali legati ad affezioni urinarie possono essere: atteggiamento protratto di minzione (tenesmo), emissione difficoltosa di urina, lambimento continuo di pene o vulva.
Segni sistemici legati ad affezioni urinarie possono essere: shock (indotto dal trauma o dalla patologia urinaria), abbattimento, vomito, bradicardia proporzionale ai livelli di azotemia, acidosi ed iperpotassiemia, febbre.
Ispezione locale
Evidenziazione dello sbocco uretrale per evidenziale lesioni delle vie urinarie basse di natura congenita, traumatica, neoplastica etc…
Valutazione del pene e della vulva: diagnosi differenziale ematuria/ sarcoma di Sticker nel cane maschio, estrofia vescicale nella cavallo o nella bovina.
Nel toro la palpazione del pene può essere eseguita inducendo la distensione della flessura sigmoidea attraverso il massaggio dell’uretra pelvica con esplorazione rettale, mentre per eseguire un cateterismo il pene deve essere rilasciato con l’uso di tranquillanti.
Generalmente nel toro gli uroliti si arrestano nella flessura sigmoidea distale, mentre a monte si ha una tumefazione dolente palpabile dorsalmente allo scroto.
Ispezione locale
Esame della zona perineale: possono essere evidenziate tumefazioni riferibili a dilatazione uretrale nel maschio per ostruzione da uroliti (grossi animali), lesioni cutanee in conseguenza di infiltrati urinosi (flemmone urinoso)da rottura dell’uretra, ernia perineale complicata con incarceramento della vescica in casi di anuria
Esame della parete ventrale dell’addome: nei tori, in seguito a rottura dell’uretra per ostruzione da calcoli, si può avere un flemmone urinoso con ampia infiltrazione e necrosi cutanea
La palpazione addominale ha elevato valore diagnostico nei piccoli animali per le patologie dell’apparato urinario.
Sono palpabili entrambi i reni nel gatto e solo il rene sinistro, in condizioni di normalità, in quanto più posteriore e più mobile, nel cane.
I rilievi patologici sono: aumento di volume in caso di neoplasia, rene policistico (gatto), alcune condizioni flogistiche. Dolore: in condizioni di infiammazione come la pielonefrite o di litiasi renale
Gli ureteri in condizioni normali non sono palpabili.
La vescica è palpabile nella parte posteriore dell’addome. Può essere valutata con metodo bimanuale o monomanuale. Si valuta lo stato di pienezza (ritenzione urinaria se sovradistesa), la posizione, le condizioni della parete (eventuali neoplasie intramurali), eventuali alterazioni del contenuto (calcoli, neoplasie).
Uretra
Può essere palpata la porzione perineale nel maschio, per l’uretra pelvica si procede all’esplorazione rettale. Nella femmina lo sbocco uretrale può essere palpato mediante esplorazione vaginale.
L’esplorazione rettale ha grande valore diagnostico nei grossi animali (cavallo, bovino) , nel cane può essere utile per la valutazione dell’uretra pelvica.
La palpazione della vescica è possibile sia nel cavallo che nel bovino. Spesso è vuota per cui si può avere una difficoltà nel rilevarne la presenza.
Diventa più difficile la palpazione nelle femmine a causa dell’interposizione dell’apparato genitale tra il retto e la vescica.
Reni
Cavallo
Bovino
Nei grossi animali si può avere un aumento di volume per pielonefrite o idronefrosi, neoplasie, ematoma o ascesso. Nei bovini l’aumento di volume può aversi anche per amiloidosi.
Finalità
Procedura (regole generali)
In caso di necessità si prepara la parte (prepuzio e glande o vulva) mediante lavaggio con soluzione disinfettante a base di povidone ioduro. Si indossano guanti. Per mantenere un buon livello di asepsi si aprono i margini della confezione estraendo senza toccare la parte del catetere da far progredire in uretra e spingendo il catetere mantenendolo per la busta senza toccarlo direttamente.
Il catetere è lubrificato con gel sterile per favorire la progressione.
Cavallo maschio
Toro
Cavalla
In stazione:
Bovina
Come la cavalla:
Cane
In decubito laterale: più semplice se l’arto posteriore, disposto superiormente, viene lievemente abdotto.
In alternativa per i soggetti collaborativi il catetere può essere introdotto con il paziente in stazione quadrupedale.
Per evitare cubitature o compressioni sulla mucosa vescicale è opportuno misurare preventivamente la lunghezza del catetere da inserire.
Cagna
In alternativa nelle cagne di taglia più grande lo sbocco uretrale può essere palpato con li dito indice di una mano ed il catetere spinto dall’altra mano ed orientato nello sbocco stesso dal dito che palpa.
Gatto
Solitamente si richiede un contenimento farmacologico compatibilmente con le condizioni cliniche del paziente
Si usa un catetere molto sottile.
Decubito laterale.
In caso di ostruzione da struvite molto distale, prima di eseguire dei tentativi di introduzione del catetere, potenzialmente dannosi per l’uretra, va risolta l’ostruzione mediante lavaggio dello sbocco uretrale e della parte distale dell’uretra con soluzione sterile introdotta con un ago bottonuto aperto all’estremità. Per la disostruzione, a tale manovra, va associato il massaggio dell’estremità del pene.
Per il cateterismo a permanenza viene utilizzato un catetere molto morbido
Rischi:
La cistocentesi è una procedura di accesso trans addominale alla vescica con ago sottile per il prelievo di urina. Tale procedura si rende necessaria quando si ha esigenza di effettuare un prelievo non contaminato.
La vescica deve essere sufficientemente piena da poter essere palpata dall’esterno e bloccata con una mano.
L’ago va inserito con angolo di 45° circa in maniera da favorire la progressione obliqua nella parete per evitare perdite con la retrazione.
La cute va preparata mediante tricotomia e disinfezione accurata.
L’accesso alla vescica avviene dalla parete ventrale per evitare danni agli ureteri.
Cistocentesi con accesso laterale nel cane affetto da ostruzione uretrale acuta da calcoli.
Indagine radiografica
Semplice o diretta
Alte vie urinarie: permette di individuare i reni, le loro dimensioni e le alterazioni rispetto alla normalità, aumenti di volume associati o meno a modificazioni della forma (tumori, ematomi, cisti ecc.) o, talvolta, della sede, diminuzioni di volume come da nefropatie croniche, può essere individuata una scarsa definizione margini renali (suppurazioni perirenali, raccolte di materiale liquido ecc.)
Basse vie urinarie: documentare lo stato di riempimento della vescica e la sua posizione , la presenza di uroliti radiopachi endovescicali od intrauretrali.
In qualche caso è possibile individuare un aumento di spessore od irregolarità della parete vescicale.
Indagine radiografica
Contrastografica o urografia: a seconde della sede di inoculo del mezzo di contrasto intravenosa o intra vescicale l’urografia può essere definita discendente o ascendente.
Per le alte vie urinarie viene utilizzata l’urografia discendente. Tale procedura consente di individuare affezioni a carico dei reni quali: agenesia, ipoplasia, displasie renali, idronefrosi.
Si può studiare inoltre il decorso e calibro degli ureteri, eventuali avulsioni, interruzioni totali, rottura, ectopia.
Per le basse vie urinarie può essere impiegata l’urografia discendente o ascendente. Può essere studiata la vescica o l’uretra in caso di sospetto di rottura, di alterazioni di pareti o di contenuto.
Particolarmente utile per lo studio della parete vescicale è lo studio con doppio contrasto: radiopaco (mezzi iodati ) e radiotrasparente (aria).
Cane: esame radiologico della vescica con doppio contrasto (aria + mezzo di contrasto radiopaco iodato). Ispessimento diffuso della parete: carcinoma vescicale.
L’esame ecografico è particolarmente indicato per lo studio delle strutture dell’apparato urinario.
Consente di definire l’eco-struttura dei reni e di neoformazioni endoluminali o parenchimatose, di identificare ectasie ureterali.
Per la vescica è particolarmente utile nello studio della parete, ma anche per il contenuto ed in particolare per la individuazione degli uroliti radiotrasparenti.
Inoltre l’ecografia costituisce un valido supporto per l’esecuzione di prelievi bioptici da eseguire con la massima precisione.
Esame delle urine
Esame del sedimento: cristalli, cilindri.
Identificare un processo settico: urocultura ed antibiogramma.
Determinazione del ph.
Densità.
Presenza di glucosio, proteine, bilirubina, urobilinogeno, nitriti, chetoni etc…
Si elencano di seguito le più frequenti patologie di interesse chirurgico dell’apparato urinario nelle diverse specie domestiche, ordinate in base all’organo o alla struttura anatomica coinvolti.
Patologie del rene e degli ureteri
Si elencano di seguito le più frequenti patologie di interesse chirurgico dell’apparato urinario nelle diverse specie domestiche, ordinate in base all’organo o alla struttura anatomica coinvolti.
Patologie del rene e degli ureteri
Patologie vescicali e uretrali
Patologie vescicali e uretrali
Patologie vescicali e uretrali
1. Concetti Generali di Semeiotica Chirurgica, segnalamento ed anamnesi
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6. Esame clinico dell'apparato locomotore dei piccoli animali - seconda parte
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12. Esame strumentale dell'apparato visivo. Neuroftalmologia
Equine medicine and surgery. Vol I-II. P. T. Colchan; I.G. Mayhew; A. M. Merrett; J. N. Moore, Mosby Ed, 1999
Canine and feline geriartric oncology. A. Villalobos; L. Keplan, Blackwell Ed, 2007
Trattato di chirurgia dei piccoli animali. III ed. Slatter D., vol I-II-III, Antonio Delfino editore, 2005