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Gerardo Fatone » 11.Esame dell'apparato visivo


Anamnesi

  • Tempo di comparsa della patologia.
  • Insorgenza improvvisa o graduale:
    • graduale miglioramento o peggioramento.
  • Mono o bilaterale.
  • Ambiente, alimentazione.
  • Eventuale scolo oculare (caratteri).
  • Manifestazioni di dolore:
    • strofinio sul suolo, con gli arti;
    • dolore alla palpazione;
    • blefarospasmo;
    • fotofobia;
    • difficoltà all’apertura della mandibola.
Gatto: scolo oculare bilaterale in conseguenza di congiuntivite da entropion.

Gatto: scolo oculare bilaterale in conseguenza di congiuntivite da entropion.


Anamnesi (segue)

  • Eventuale arrossamento.
  • Qualsiasi anomalia osservata.
  • Modificazioni di comportamento o dell’andatura:
    • accentuate da modificazioni della luminosità ambientale.
  • Eventuali patologie sistemiche o traumi nel passato.
  • Patologie oculari in soggetti imparentati.
  • Se il soggetto ha già perso la funzionalità di un occhio determinare la causa:
    • per la diagnosi del problema attuale;
    • per condizionare le reazioni del proprietario alla terapia proposta.
Cane mastino: grave iperemia congiuntivale, segnli di cheratite (occhio rosso). Il soggetto era affetto da dermoide corneale (non visibile in questa immagine in quanto coperto dalla terza palpebra).

Cane mastino: grave iperemia congiuntivale, segnli di cheratite (occhio rosso). Il soggetto era affetto da dermoide corneale (non visibile in questa immagine in quanto coperto dalla terza palpebra).


Esame clinico

Alla luce naturale con il supporto di una fonte luminosa portatile (stilo).

  • Contenimento del soggetto:
    • a “sfinge”;
    • bindello o museruola;
  • Sedazione cane:
    • l’acepromazina determina sollevamento della III palpebra;
    • la medetomidina può determinare aumento della PIO;
    • il tiopentale provoca rotazione ventromediale del globo;
  • Sedazione gatto:
    • la chetamina può determinare aumento della PIO.
Corretto posizionamento per la visita oftalmologica.

Corretto posizionamento per la visita oftalmologica.


Palpebre

  • Necessaria magnificazione.
  • Attenzione al contenimento!
    • Cavallo e grossi ruminanti: movimento improvviso della testa.
    • Cani: morso.
    • Gatto: morso o graffio.
  • Riflesso palpebrale, simmetria, apposizione dei margini al globo:
    • la rima palpebrale deve aderire alla cornea e seguire la curvatura;
    • il margine deve essere pigmentato, senza asperità, lucido e integro.
Gatto: occhio normale.

Gatto: occhio normale.


Palpebre (segue)

  • Entropion:
    • ribaltamento verso l’interno del margine palpebrale (test).
  • Ectropion:
    • ribaltamento verso l’esterno del margine palpebrale.
  • Blefarospasmo:
    • chiusura persistente delle palpebre da contrazione spastica del muscolo orbicolare;
    • solitamente conseguente a dolore (cheratite, congiuntivite) e/o fotofobia.
Blefarospasmo.

Blefarospasmo.


Palpebre (segue)

  • Epifora:
    • fuoruscita di lacrime (scarso drenaggio o eccessiva produzione di lacrime).
  • Distichiasi:
    • crescita anomala di peli sul margine della palpebra(follicoli solitamente localizzati in prossimità dello sbocco delle ghiandole del Meibomio).
  • Patologie della III palpebra:
    • viene estrusa comprimendo il globo attraverso la palpebra superiore.
Test per l’entropion: si solleva una plica dalla palpebra inferiore e si provoca l’entropion che, in casi di normalità, scompare al primo ammiccamento.

Test per l'entropion: si solleva una plica dalla palpebra inferiore e si provoca l'entropion che, in casi di normalità, scompare al primo ammiccamento.


Palpebre (segue)

  • Patologie della III palpebra:
    • viene estrusa comprimendo il globo attraverso la palpebra superiore.
Flogosi e prolasso della ghiandola superficiale della terza palpebra.

Flogosi e prolasso della ghiandola superficiale della terza palpebra.


Palpebre (segue)

  • Entropion:
    • ribaltamento verso l’interno del margine palpebrale.
Entropion della palpebra inferiore nel gatto: il margine della parte centrale della palpebra inferiore non risulta visibile in quanto introflesso .

Entropion della palpebra inferiore nel gatto: il margine della parte centrale della palpebra inferiore non risulta visibile in quanto introflesso .


Palpebre (segue)

  • Ectropion:
    • ribaltamento verso l’esterno del margine palpebrale.
Palpebra inferiore: ectropion della parte centrale, entropion della parte nasale e temporale. Occhio a diamante.

Palpebra inferiore: ectropion della parte centrale, entropion della parte nasale e temporale. Occhio a diamante.


Palpebre (segue)

  • Distichiasi:
    • crescita anomala di peli sul margine della palpebra(follicoli solitamente localizzati in prossimità dello sbocco delle ghiandole del Meibomio).
Cane boxer: occhio sinistro distichiasi.

Cane boxer: occhio sinistro distichiasi.

Stesso soggetto dell’immagine precedente: occhio destro.

Stesso soggetto dell'immagine precedente: occhio destro.


Palpebre (segue)

  • Blefarospasmo:
    • chiusura persistente delle palpebre da contrazione spastica del muscolo orbicolare.
    • solitamente conseguente a dolore (cheratite, congiuntivite) e/o fotofobia.

Figura in basso: Stesso soggetto dell’immagine precedente: all’apertura delle palpebre è possibile notare una grave cheratocongiuntivite conseguente ad entropion.

Cane mastino napoletano: blefarospasmo da entropion.

Cane mastino napoletano: blefarospasmo da entropion.


Congiuntiva

  • trasparente, con sclera e tessuti sottocongiuntivali visibili:
    • bulbare:
      • pallida (soprattutto nel gatto).
    • palpebrale:
      • rosea (arborizzazione vasi).
Cane: congiuntivite da corpo estraneo vegetale.

Cane: congiuntivite da corpo estraneo vegetale.


Congiuntiva (segue)

  • I vasi ematici di congiuntiva uveale e bulbare sono uniti da tratti anastomotici:
    • uveite o aumento PIO provocano congestione dei vasi congiuntivali a livello del limbo;
    • decorrono perpendicolari al limbo;
    • si spostano seguendo la congiuntiva.
  • Alterazioni cromatiche, eccessiva umidificazione, edema o follicoli:
    • prominenze vitree soprattutto sulla superficie interna della nittitante.
Cane siberian Husky: Glaucoma postuveite. Iperemia dei vasi congiuntivali ed episclerali, invasione vascolare della cornea.

Cane siberian Husky: Glaucoma postuveite. Iperemia dei vasi congiuntivali ed episclerali, invasione vascolare della cornea.

Gatto: cheratocongiuntivite e rinite da herpes virus .

Gatto: cheratocongiuntivite e rinite da herpes virus .


Congiuntiva (segue)

Gatto: emorragia sottocongiuntivale.

Gatto: emorragia sottocongiuntivale.

Cane: linfoma congiuntivale.

Cane: linfoma congiuntivale.


Congiuntiva (segue)

Cavallo: carcinoma squamoso congiuntivale.

Cavallo: carcinoma squamoso congiuntivale.

Cane: infiltrato emorragico sottocongiuntivale.

Cane: infiltrato emorragico sottocongiuntivale.


Globo oculare

  • Simmetria movimenti oculari.
  • Anomalie dello sguardo (strabismo).
  • Rapidi movimenti oscillatori (nistagmo).
  • Posizione nell’orbita (eno/esoftalmo).
Strabismo nel gatto siamese
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a7/Siamese_Cat_Cross-Eyed

Strabismo nel gatto siamese http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a7/Siamese_Cat_Cross-Eyed


Globo oculare (segue)

  • Pressione intraoculare:
    • palpazione bilaterale lateralmente.
  • Pressione retrobulbare:
    • palpazione bilaterale;
    • anteriormente.

Figura in basso: Per determinare la pressione retrobulbare si palpano i globi oculari con leggera pressione diretta in senso rostro-aborale.

Pressione dei globi oculari verso la parete mediale dell’orbita per valutare l’incremento di pressione endo-oculare (glaucoma).

Pressione dei globi oculari verso la parete mediale dell'orbita per valutare l'incremento di pressione endo-oculare (glaucoma).


Globo oculare (segue)

  • Dimensioni:
    • macroftalmia:
      • globo di dimensioni superiore al normale solitamente su base congenita.
    • Microftalmia:
      • Globo di dimensioni inferiori al normale.
    • Ftisi o atrofia del bulbo:
      • globo di dimensioni ridotte per riduzione di afflusso vascolare in esito a ferita penetrante con svuotamento del globo o panoftalmite. L’atrofa si accompagna a perdita della funzione visiva.
  • Enoftalmo:
    • anomala posizione arretrata del globo oculare nell’orbita.
  • Esoftalmo:
    • anomala posizione avanzata del globo oculare nell’orbita.
Cane: esiti di ferita penetrante della cornea con parziale svuotamento del globo oculare e fuoruscita del cristallino.

Cane: esiti di ferita penetrante della cornea con parziale svuotamento del globo oculare e fuoruscita del cristallino.

Aumento di volume del globo oculare in esito a panoftalmite in cucciolo di gatto.

Aumento di volume del globo oculare in esito a panoftalmite in cucciolo di gatto.


Globo oculare (segue)

Cane: enoftalmo a sinistra da mancanza di supporto posteriore (paralisi del nervo trigemino).

Cane: enoftalmo a sinistra da mancanza di supporto posteriore (paralisi del nervo trigemino).

Cane: microftalmia sinistra.

Cane: microftalmia sinistra.

Cane: esoftalmo occhio sinistro da neoplasia retrobulbare.

Cane: esoftalmo occhio sinistro da neoplasia retrobulbare.


Globo oculare (segue)

Cucciolo di gatto brachicefalo: proptosi recente.

Cucciolo di gatto brachicefalo: proptosi recente.


Sclera

Alterazione di colore

  • Tumefazioni.
  • Vasi iniettati:
    • i vasi decorrono paralleli al limbo più scuri dei vasi congiuntivali

Cornea

  • La Cornea deve essere:
    • trasparente;
    • con film lacrimale integro;
    • senza soluzioni di continuo;
    • liscia;
    • sferica;
    • riflettente;
    • sensibile agli stimoli.
  • Esame in ambiente oscuro, luce a fessura, lenti oftalmoscopio diretto +20 +40.
Gatto: cornea normale.

Gatto: cornea normale.


Cornea (segue)

  • Edema:
    • accumulo di acqua nella cornea che conferisce un colore bianco-blu.
  • Lipidosi/distrofia:
    • presenza nell’ambito della cornea di opacità cristalline, solitamente da colesterolo.
  • Ulcera:
    • Processo erosivo della cornea di varia profondità.
    • Descemetocele: prolasso della membrana di Descemet in esito ad ulcera corneale profonda.
  • Pigmentazione.
  • Disepitelizzazioni:
    • perdita dell’epitelio superficiale della cornea.
Lipidosi/distrofia corneale.

Lipidosi/distrofia corneale.


Cornea (segue)

Cheratocongiuntivite secca, pigmentazione corneale.

Cheratocongiuntivite secca, pigmentazione corneale.

Dermoide sclerocorneale.

Dermoide sclerocorneale.


Cornea (segue)

Cheratite eosinofilica gatto.

Cheratite eosinofilica gatto.

Gatto: Ulcera corneale perforata.

Gatto: Ulcera corneale perforata.


Cornea (segue)

Cavallo: Edema localizzato con vascolarizzazione corneale.

Cavallo: Edema localizzato con vascolarizzazione corneale.

Gatto: Cheratocongiuntivite herpetica con ulcera corneale.

Gatto: Cheratocongiuntivite herpetica con ulcera corneale.


Cornea (segue)

Cane carlino: ulcera corneale con descemetocele.

Cane carlino: ulcera corneale con descemetocele.

Cane: edema corneale diffuso con ulcera in esito a corpo estraneo.

Cane: edema corneale diffuso con ulcera in esito a corpo estraneo.


Camera anteriore

  • La Camera anteriore deve essere trasparente:
    • uveite;
    • precipitati, opacità, coaguli di sangue.
  • Cisti dell’iride o dei corpi ciliari:
    • piccole sfere fluttuanti in camera anteriore o adese al margine della pupilla.
Uveite: ipopion con ifema.

Uveite: ipopion con ifema.

Cane met. : esiti di uveite bilaterale grave da leishmania.

Cane met. : esiti di uveite bilaterale grave da leishmania.


Camera anteriore (segue)

  • Alterazioni profondità:
    • distanza tra endotelio corneale e superficie anteriore dell’iride:
      • > lussazione posteriore del cristallino;
      • < lussazione anteriore del cristallino.
Cane: Lussazione anteriore del cristallino.

Cane: Lussazione anteriore del cristallino.

Cane: lussazione posteriore del cristallino.

Cane: lussazione posteriore del cristallino.


Camera anteriore e Camera posteriore

  • La Camera posteriore di norma non è ispezionabile:
    • una massa che spinge l’iride anteriormente è visibile in camera posteriore.

Pupilla

  • Aderenze tra margine pupilla e:
    • cristallino:
      • sinechia posteriore;
  • cornea:
    • sinechia anteriore.
Gatto: sinechia anteriore e deformazione del foro pupillare.

Gatto: sinechia anteriore e deformazione del foro pupillare.


Pupilla (segue)

  • Miosi:
    • uveite, sindrome di Horner.
  • Midriasi:
    • disfunzione della branca afferente arco riflesso, della retina, del N ottico, del cervello, del N oculomotore, glaucoma.
  • Anisocoria:
    • pupille di ineguale ampiezza.
Cane: sindrome di horner con interessamento dell’occhio destro.

Cane: sindrome di horner con interessamento dell'occhio destro.


Iride

  • L’ Iride normale è pigmentata:
    • aree incolori, appiattimento, membrana pupillare persistente, sinechie, cisti.
Area di depigmentazione dell’iride nel cane.

Area di depigmentazione dell'iride nel cane.


Cristallino

  • In oscurità con la lampada a fessura:
    • ripetere l’esame in midriasi.
  • Dimensioni:
    • afachia (assenza del cristallino), macro/microfachia (cristallino di dimensioni aumentate o diminuite).
  • Posizione:
    • lussazione/sublussazione.
  • Opacità:
    • sclerosi nucleare, cataratta.
Cane met 9 a: cataratta immatura.

Cane met 9 a: cataratta immatura.

Cane met 9 a: cataratta matura.

Cane met 9 a: cataratta matura.


Corpo vitreo

  • Esame con la lampada a fessura.
  • Arteria ialoidea persistente (dal centro del polo posteriore del cristallino):
    • filamenti biancastri.
  • Depositi di colesterolo:
    • formazioni cristalline brillanti.
  • Opacità:
    • essudato, sangue, membrane, vasi, residui tessutali;
    • uveite posteriore, distacco di retina, neoplasie intraoculari.
Cane met.: degenerazione del vitreo.

Cane met.: degenerazione del vitreo.


Fondo

Oftalmoscopio diretto, in midriasi

  • Nell’emisfero superiore: tapetum lucidum (area tappetale):
    • riflette la luce da giallo-arancio a verde-blu;
    • nel gatto il tappeto è molto riflettente e più grande che nel cane.
  • Porzione rimanente del fondo: tapetum nigrum (area non tappetale):
    • intensamente pigmentata (bruna).
Cavallo: Immagine schematica del fondo dell’occhio.

Cavallo: Immagine schematica del fondo dell'occhio.

Cane: Immagine schematica del fondo dell’occhio.

Cane: Immagine schematica del fondo dell'occhio.


Fondo (segue)

  • Negli albini, e parzialmente albini:
    • pigmento ridotto o assente nell’area non tappetale;
    • appare rossa perchè si evidenziano i vasi della coroide.
Gatto: Immagine schematica del fondo dell’occhio.

Gatto: Immagine schematica del fondo dell'occhio.


Fondo (segue)

  • Disco ottico (papilla):
    • in posizione ventro-nasale nel polo posteriore del fondo.
  • E’ l’area del polo posteriore del globo, dove il nervo ottico entra nell’occhio.
  • Rotondeggiante.
  • Nel cane e nel gatto.
  • Ovoidale.
  • Cavallo.

Fondo (segue)

  • Arteriole sottili e rosso brillante.
  • Venule spesse e rosso scure:
    • nel cane venule a volte anastomizzate a livello del disco;
    • nel gatto i vasi scompaiono nella papilla già a livello del margine esterno.

Fondo (segue)

  • Nel cane correlazione tra il colore del tappeto e il colore del mantello e la pigmentazione dell’iride:
  • manto color fegato (Weimaraner) tappeto bruno-arancio;
  • mantello marrone e iride giallastra il fondo atappetale è parzialmente albino (rosso);
  • nel Siberian Husky manca generalmente il tappeto e il pigmento nell’epitelio pigmentato della retina:
    • aspetto uniforme e omogeneo (subalbinotico).

Fondo (segue)

Nel cane modificazioni dalla nascita alla maturità (entro il primo anno di vita):

  • colorazione azzurro-grigiastra uniforme e totale del fondo all’apertura occhi (7-10gg);
  • tipico colore lilla del fondo;
  • schiarimento dell’azzurro del fondo nella parte sopra alla papilla;
  • comparsa di un tappeto verde-giallastro.

Fondo (segue)

Nel gatto il fondo appare più uniforme, rispetto al cane:

  • il fondo atappetale è spesso privo di pigmento per cui si evidenziano i vasi della coroide;
  • nel Siamese;
  • nei soggetti con occhi azzurri;
  • nei soggetti a mantello bianco.

Fondo (segue)

Nel gatto, modificazioni dalla nascita alla maturità (entro il primo anno di vita):

  • all’apertura occhi (5-10gg) il riflesso del fondo è uniformemente grigio-rosato;
  • a 14 gg è già possibile evidenziare una differenziazione in tappeto e zona non tappetale;
  • a 3 settimane tipico colore lilla del tappeto;
  • comparsa di un tappeto verde giallastro.

Fondo (segue)

  • Aree iperriflettenti del fondo:
    • processo degenerativo – atrofia retinica progressiva: si associa la riduzione della dimensione dei vasi.
  • Aree opache, bollose, membranose, rilevate, contenenti sangue:
    • infiammazione, distacco di retina, neoplasia.

Approccio clinico orientato al problema

OCCHIO ROSSO

  • Occhio iniettato con iperemia dei vasi:
    • Congiuntivali superficiali:
      • sottili, quando coinvolti visibili soprattutto nella congiuntiva palpebrale e nel fornice.
      • Per istillazione di epinefrina l’iperemia scompare in 1-2 min’.
      • Muovendo la congiuntiva si spostano con questa.
      • Indicatore di affezioni superficiali o intraoculari.
      • Sottoconguintivali o episclerali.
      • Più spessi e scuri, visibili nella superficie bulbare, corrono verso il limbo.
      • Per istillazione di epinefrina l’iperemia non scompare.
      • Muovendo la congiuntiva non si spostano.
      • Indicatore di affezioni intraoculari (uveite, glaucoma).
Cane con modica iperemia dei vasi congiuntivali in esito a trauma.
I vasi congiuntivali sono rosso brillante (f. nera), si portano verso il limbo, prima di raggiungerlo deviano in profondità (f. verde) per anastomizzarsi con i vasi episclerali di colore rosso meno intenso(f. blu). I vasi sclerali profondi più voluminosi si apprezzano appena in trasparenza (f. gialla).

Cane con modica iperemia dei vasi congiuntivali in esito a trauma. I vasi congiuntivali sono rosso brillante (f. nera), si portano verso il limbo, prima di raggiungerlo deviano in profondità (f. verde) per anastomizzarsi con i vasi episclerali di colore rosso meno intenso(f. blu). I vasi sclerali profondi più voluminosi si apprezzano appena in trasparenza (f. gialla).


Approccio clinico orientato al problema (segue)

OCCHIO ROSSO

  • Possibili diagnosi (più frequenti):
    • congiuntivite o cheratocongiuntivite:
      • secrezione sierosa, mucosa, purulenta. Coinvolgimento della cornea con vascolarizzazione (cheratocongiuntivite) o meno (congiuntivite).
    • Uveite:
      • dolore (blefarospasmo), lacrimazione, edema corneale, miosi, congestione dell’iride, opacizzazione della camera anteriore da emorragia (ifema) o pus (ipopion), vascolarizzazione corneale profonda.
    • Glaucoma:
      • frequente perdita della visione, dolore (blefarospasmo), lacrimazione, edema corneale, da leggera dilatazione pupillare a midriasi, vascolarizzazione corneale profonda.

Approccio clinico orientato al problema (segue)

PROTRUSIONE DELLA TERZA PALPEBRA

  • Blefarospasmo.
  • Malattia sistemica (gatto).
  • Sindrome di Horner.
  • Riassorbimento grasso retrobulbare.
  • Tetano.
  • Infiammazione della ghiandola superficiale.
Protrusione della terza palpebra in esito a flogosi della ghiandola superficiale.

Protrusione della terza palpebra in esito a flogosi della ghiandola superficiale.

Gatto: procidenza della terza palpebra a sinistra in conseguenza della sindrome di Horner.

Gatto: procidenza della terza palpebra a sinistra in conseguenza della sindrome di Horner.


Approccio clinico orientato al problema (segue)

“OCCHIO BLU” – CORNEA BIANCO-BLU

  • Diffusa ed irregolare:
    • glaucoma:
      • edema da sovradistensione.
    • cheratite.
    • uveite.
  • Localizzata e marcata:
    • leucoma;
    • accumuli di cristalli:
      • colesterolo (lipidosi);
      • calcio.
Opacizzazione diffusa della cornea in esito ad edema da sovradistensione: Glaucoma.

Opacizzazione diffusa della cornea in esito ad edema da sovradistensione: Glaucoma.

Opacizzazione corneale bilaterale localizzata: lipidosi corneale.

Opacizzazione corneale bilaterale localizzata: lipidosi corneale.


Approccio clinico orientato al problema (segue)

CECITÀ

  • Corioretinite e distacco retinico.
  • Atrofia retinica progressiva.
  • Cataratta.
  • Uveite.
  • Glaucoma.
  • Lesione intracranica (amaurosi).
Cane: opacizzazione del cristallino (cataratta).

Cane: opacizzazione del cristallino (cataratta).

Esiti di uveite da Leishmania.

Esiti di uveite da Leishmania.


I materiali di supporto della lezione

Oftalmologia clinica veterinaria (animali da compagnia). F. C. Stades; M. H. Boevè; W. Neumann; M. Wyman. UTET Ed, 2000

Color atlas and text of equine ophthalmology. K. C. Barnett; S. M. Crispin; J. D. Lavech; A, G. Matthews. Masby – Wolfe Ed, 1995

Foundamentals of veterinary ophthalmology. II ed., Slatter, saunders Ed, 1990

Essentials of veterinary ophthalmology. K. N. Gelatt, Lippincott williams and Wilkins Ed, 2000

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