Gerardo Fatone » 11.Esame dell'apparato visivo

Anamnesi

• Tempo di comparsa della patologia.
• Insorgenza improvvisa o graduale:
  • graduale miglioramento o peggioramento.
• Mono o bilaterale.
• Ambiente, alimentazione.
• Eventuale scolo oculare (caratteri).
• Manifestazioni di dolore:
  • strofinio sul suolo, con gli arti;
  • dolore alla palpazione;
  • blefarospasmo;
  • fotofobia;
  • difficoltà all’apertura della mandibola.

Anamnesi (segue)

• Eventuale arrossamento.
• Qualsiasi anomalia osservata.
• Modificazioni di comportamento o dell’andatura:
  • accentuate da modificazioni della luminosità ambientale.
• Eventuali patologie sistemiche o traumi nel passato.
• Patologie oculari in soggetti imparentati.
• Se il soggetto ha già perso la funzionalità di un occhio determinare la causa:
  • per la diagnosi del problema attuale;
  • per condizionare le reazioni del proprietario alla terapia proposta.

Esame clinico

Alla luce naturale con il supporto di una fonte luminosa portatile (stilo).

• Contenimento del soggetto:
  • a “sfinge”;
  • bindello o museruola;
• Sedazione cane:
  • l’acepromazina determina sollevamento della III palpebra;
  • la medetomidina può determinare aumento della PIO;
  • il tiopentale provoca rotazione ventromediale del globo;
• Sedazione gatto:
  • la chetamina può determinare aumento della PIO.

Palpebre

• Necessaria magnificazione.
• Attenzione al contenimento!
  • Cavallo e grossi ruminanti: movimento improvviso della testa.
  • Cani: morso.
  • Gatto: morso o graffio.
• Riflesso palpebrale, simmetria, apposizione dei margini al globo:
  • la rima palpebrale deve aderire alla cornea e seguire la curvatura;
  • il margine deve essere pigmentato, senza asperità, lucido e integro.

Palpebre (segue)

• Entropion:
  • ribaltamento verso l’interno del margine palpebrale (test).

• Ectropion:
  • ribaltamento verso l’esterno del margine palpebrale.

• Blefarospasmo:
  • chiusura persistente delle palpebre da contrazione spastica del muscolo orbicolare;
  • solitamente conseguente a dolore (cheratite, congiuntivite) e/o fotofobia.

Palpebre (segue)

• Epifora:
  • fuoruscita di lacrime (scarso drenaggio o eccessiva produzione di lacrime).

• Distichiasi:
  • crescita anomala di peli sul margine della palpebra(follicoli solitamente localizzati in prossimità dello sbocco delle ghiandole del Meibomio).

• Patologie della III palpebra:
  • viene estrusa comprimendo il globo attraverso la palpebra superiore.

Palpebre (segue)

• Patologie della III palpebra:
  • viene estrusa comprimendo il globo attraverso la palpebra superiore.

Palpebre (segue)

• Entropion:
  • ribaltamento verso l’interno del margine palpebrale.

Palpebre (segue)

• Ectropion:
  • ribaltamento verso l’esterno del margine palpebrale.

Palpebre (segue)

• Distichiasi:
  • crescita anomala di peli sul margine della palpebra(follicoli solitamente localizzati in prossimità dello sbocco delle ghiandole del Meibomio).

Palpebre (segue)

• Blefarospasmo:
  • chiusura persistente delle palpebre da contrazione spastica del muscolo orbicolare.
  • solitamente conseguente a dolore (cheratite, congiuntivite) e/o fotofobia.

Figura in basso: Stesso soggetto dell’immagine precedente: all’apertura delle palpebre è possibile notare una grave cheratocongiuntivite conseguente ad entropion.

Congiuntiva

• trasparente, con sclera e tessuti sottocongiuntivali visibili:
  • bulbare:
    • pallida (soprattutto nel gatto).
  • palpebrale:
    • rosea (arborizzazione vasi).

Congiuntiva (segue)

• I vasi ematici di congiuntiva uveale e bulbare sono uniti da tratti anastomotici:
  • uveite o aumento PIO provocano congestione dei vasi congiuntivali a livello del limbo;
  • decorrono perpendicolari al limbo;
  • si spostano seguendo la congiuntiva.
• Alterazioni cromatiche, eccessiva umidificazione, edema o follicoli:
  • prominenze vitree soprattutto sulla superficie interna della nittitante.

Globo oculare

• Simmetria movimenti oculari.
• Anomalie dello sguardo (strabismo).
• Rapidi movimenti oscillatori (nistagmo).
• Posizione nell’orbita (eno/esoftalmo).

Globo oculare (segue)

• Pressione intraoculare:
  • palpazione bilaterale lateralmente.

• Pressione retrobulbare:
  • palpazione bilaterale;
  • anteriormente.

Figura in basso: Per determinare la pressione retrobulbare si palpano i globi oculari con leggera pressione diretta in senso rostro-aborale.

Globo oculare (segue)

• Dimensioni:
  • macroftalmia:
    • globo di dimensioni superiore al normale solitamente su base congenita.
  • Microftalmia:
    • Globo di dimensioni inferiori al normale.
  • Ftisi o atrofia del bulbo:
    • globo di dimensioni ridotte per riduzione di afflusso vascolare in esito a ferita penetrante con svuotamento del globo o panoftalmite. L’atrofa si accompagna a perdita della funzione visiva.

• Enoftalmo:
  • anomala posizione arretrata del globo oculare nell’orbita.

• Esoftalmo:
  • anomala posizione avanzata del globo oculare nell’orbita.

Cornea

• La Cornea deve essere:
  • trasparente;
  • con film lacrimale integro;
  • senza soluzioni di continuo;
  • liscia;
  • sferica;
  • riflettente;
  • sensibile agli stimoli.
• Esame in ambiente oscuro, luce a fessura, lenti oftalmoscopio diretto +20 +40.

Cornea (segue)

• Edema:
  • accumulo di acqua nella cornea che conferisce un colore bianco-blu.
• Lipidosi/distrofia:
  • presenza nell’ambito della cornea di opacità cristalline, solitamente da colesterolo.
• Ulcera:
  • Processo erosivo della cornea di varia profondità.
  • Descemetocele: prolasso della membrana di Descemet in esito ad ulcera corneale profonda.
• Pigmentazione.
• Disepitelizzazioni:
  • perdita dell’epitelio superficiale della cornea.

Camera anteriore

• La Camera anteriore deve essere trasparente:
  • uveite;
  • precipitati, opacità, coaguli di sangue.

• Cisti dell’iride o dei corpi ciliari:
  • piccole sfere fluttuanti in camera anteriore o adese al margine della pupilla.

Camera anteriore (segue)

• Alterazioni profondità:
  • distanza tra endotelio corneale e superficie anteriore dell’iride:
    • > lussazione posteriore del cristallino;
    • < lussazione anteriore del cristallino.

Pupilla

• Aderenze tra margine pupilla e:

• • cristallino:
    • sinechia posteriore;

• cornea:
  • sinechia anteriore.

Pupilla (segue)

• Miosi:
  • uveite, sindrome di Horner.

• Midriasi:
  • disfunzione della branca afferente arco riflesso, della retina, del N ottico, del cervello, del N oculomotore, glaucoma.

• Anisocoria:
  • pupille di ineguale ampiezza.

Iride

• L’ Iride normale è pigmentata:
  • aree incolori, appiattimento, membrana pupillare persistente, sinechie, cisti.

Cristallino

• In oscurità con la lampada a fessura:
  • ripetere l’esame in midriasi.

• Dimensioni:
  • afachia (assenza del cristallino), macro/microfachia (cristallino di dimensioni aumentate o diminuite).

• Posizione:
  • lussazione/sublussazione.

• Opacità:
  • sclerosi nucleare, cataratta.

Corpo vitreo

• Esame con la lampada a fessura.

• Arteria ialoidea persistente (dal centro del polo posteriore del cristallino):
  • filamenti biancastri.

• Depositi di colesterolo:
  • formazioni cristalline brillanti.

• Opacità:
  • essudato, sangue, membrane, vasi, residui tessutali;
  • uveite posteriore, distacco di retina, neoplasie intraoculari.

Fondo

Oftalmoscopio diretto, in midriasi

• Nell’emisfero superiore: tapetum lucidum (area tappetale):
  • riflette la luce da giallo-arancio a verde-blu;
  • nel gatto il tappeto è molto riflettente e più grande che nel cane.
• Porzione rimanente del fondo: tapetum nigrum (area non tappetale):
  • intensamente pigmentata (bruna).

Fondo (segue)

• Negli albini, e parzialmente albini:
  • pigmento ridotto o assente nell’area non tappetale;
  • appare rossa perchè si evidenziano i vasi della coroide.

Approccio clinico orientato al problema

OCCHIO ROSSO

• Occhio iniettato con iperemia dei vasi:
  • Congiuntivali superficiali:
    • sottili, quando coinvolti visibili soprattutto nella congiuntiva palpebrale e nel fornice.
    • Per istillazione di epinefrina l’iperemia scompare in 1-2 min’.
    • Muovendo la congiuntiva si spostano con questa.
    • Indicatore di affezioni superficiali o intraoculari.
    • Sottoconguintivali o episclerali.
    • Più spessi e scuri, visibili nella superficie bulbare, corrono verso il limbo.
    • Per istillazione di epinefrina l’iperemia non scompare.
    • Muovendo la congiuntiva non si spostano.
    • Indicatore di affezioni intraoculari (uveite, glaucoma).

Approccio clinico orientato al problema (segue)

PROTRUSIONE DELLA TERZA PALPEBRA

• Blefarospasmo.
• Malattia sistemica (gatto).
• Sindrome di Horner.
• Riassorbimento grasso retrobulbare.
• Tetano.
• Infiammazione della ghiandola superficiale.

Approccio clinico orientato al problema (segue)

“OCCHIO BLU” – CORNEA BIANCO-BLU

• Diffusa ed irregolare:
  • glaucoma:
    • edema da sovradistensione.
  • cheratite.
  • uveite.
• Localizzata e marcata:
  • leucoma;
  • accumuli di cristalli:
    • colesterolo (lipidosi);
    • calcio.

Approccio clinico orientato al problema (segue)

CECITÀ

• Corioretinite e distacco retinico.
• Atrofia retinica progressiva.
• Cataratta.
• Uveite.
• Glaucoma.
• Lesione intracranica (amaurosi).