Gerardo Fatone » 7.Esame clinico dell'apparato locomotore nel cavallo

Anamnesi

Domande da porre al proprietario, allo stalliere, al guidatore.

• Da quanto tempo il cavallo manifesta la zoppicatura?
  • Valutare l’eventuale cronicità.
• Da quando manifesta la zoppicatura il cavallo è stato messo a riposo o ha continuato l’attività ?
• La zoppicatura si è aggravata, è immutata o si è attenuata ?
  • Valutare la tendenza.
• Che cosa ha determinato la zoppicatura ?
  • Esordio improvviso (trauma, vascolare) o progressivo (in genere condizione progressiva)

Metodologie dell’esame clinico

Ispezione:

• esame con il paziente fermo (in stazione):
  • valutazione della conformazione;
  • valutazione delle simmetrie;
  • analisi degli atteggiamenti;
• esame con il paziente in movimento:
  • valutazione dell’andatura ed analisi della zoppia.

Palpazione e manipolazione:

• test di flessione: se si sospetta che la zoppia abbia origine articolare.

Esami complementari:

• anestesie diagnostiche;
• diagnostica per immagini.

Ispezione da fermo – valutazione della simmetria

Si osserva il cavallo, ben piazzato, anteriormente, posteriormente, lateralmente per rilevare eventuali asimmetrie valutando singolarmente e comparativamente i vari reperi anatomici (protuberanze ossee, muscoli). In particolare si rilevano i segni che possono orientare nella localizzazione della sede della zoppia: atrofia, dimensione del piede, tumefazioni, altezza del nodello, altezza della scapola, asimmetrie ossee.

Atrofia

• In caso di zoppicatura l’arto colpito presenta atrofia muscolare da ridotto uso, risulta fondamentale la valutazione comparativa con le strutture controlaterali sane.
• Punto test per la valutazione dell’atrofia sull’arto anteriore è il tricipite, sull’arto posteriore la muscolatura glutea; si deve fare attenzione però a non confondere l’atrofia muscolare con alterazioni della simmetria ossea da fratture di bacino.
• Altro motivo di confusione potrebbe essere l’atrofia da ridotto uso con l’atrofia neurogena. Elementi di differenziazione sono: rapidità d’insorgenza (atrofia da disuso è più lenta), presenza o meno di deficit neurologici associati, proporzione tra gravità dell’atrofia e gravità della zoppia (l’atrofia neurogena da motoneurone inferiore è molto rapida, intensa e localizzata al gruppo muscolare innervato).

Dimensione dello zoccolo
In caso di zoppicatura cronica la dimensione dello zoccolo dell’arto interessato risulta ridotta per il minore carico funzionale. In alcuni individui gli zoccoli di un bipede trasversale possono non essere perfettamente identici, pertanto, una lieve asimmetria deve essere giudicata con molta attenzione.

Ispezione da fermo – valutazione della simmetria (segue)

Tumefazioni
Genericamente definite consistono in aumento di volume di una parte del corpo attribuibile a varie cause.

Le tumefazioni articolari prendono origine da incremento del liquido sinoviale e positivizzazione degli sfondati articolari. In genere si tratta di stati reattivi a processi patologici articolari di natura infiammatoria, degenerativa, traumatica.

Edema di origine infiammatoria o post-traumatica. Si sviluppa nella sede della flogosi o poco a valle.

Ematomi, in genere conseguenti a traumi. Le dimensioni sono relative alla gravità del trauma ed alla grandezza del vaso discontinuato.

Tumefazioni di origine ossea: osteofiti. Possono essere di origine recente ed avere una relazione con la zoppia in atto oppure inveterati e quindi asintomatici.

Ispezione da fermo – valutazione della simmetria (segue)

Altezza del nodello

• L’arto sede di zoppia in stazione è portato in avanti e meno caricato, pertanto il nodello dell’arto zoppo risulta più alto dell’arto sano. In caso di lesioni gravi dell’apparato sospensore, però, il nodello risulta più basso del contro laterale sano e la stessa situazione di può osservare in casi di lesioni gravi a carico dei tendini flessori.

Asimmetrie ossee

• Le asimmetrie di prominenze ossee,simmetriche in un bipede trasversale devono essere attentamente valutate: l’asimmetria del tuber coxae può essere dovuta ad una frattura del tuber stesso o dell’ala dell’ileo, l’asimmetria del tubera sacrale può indicare una lesione a carico dell’articolazione sacroiliaca. L’altezza dei garretti va valutata sia ponendosi lateralmente che posteriormente al cavallo: la punta dei due garretti (sommità calcaneale)in condizioni normali deve essere alla stessa altezza. Si può avere un abbassamento dei garretti in caso di lesione al tendine dei gastrocnemi; mentre la punta del garretto può essere più alta dal lato dove è presente una frattura della pelvi o dell’acetabolo o, ancora, in alcune fratture di femore.

Ispezione da fermo – analisi della atteggiamenti (segue)

L’arcatura del carpo può essere un difetto di appiombo. In cavalli senza tale difetto il carpo può essere inarcato in conseguenza di lesione a carico del tendine estensore comune oppure per lesione della parte distale del nervo radiale.

Il gomito in estensione associato all’appoggio sulla parte anteriore dello zoccolo indica una paralisi del nervo radiale oppure una lesione alle fibre del plesso brachiale, talvolta può essere compatibile con una frattura dell’olecrano. In sintesi questo atteggiamento consegue ad incompetenza del muscolo tricipite.

L’abbassamento della testa associata alla riluttanza al movimento ed alla presenza di tremori dei muscoli del collo esprime dolore di origine radicolare cervicale. L’arto omolaterale alla sede del problema risulta portato in avanti.

Ispezione da fermo – analisi della atteggiamenti (segue)

L’adduzione di un arto posteriore (avvicinamento al piano sagittale mediano) si sviluppa in conseguenza di una zoppia cronica dell’arto posteriore controlaterale. L’adduzione ha, meccanicamente, una valenza compensatoria rispetto al ridotto carico dell’arto zoppo.

Il mantenimento in estensione di ginocchio e tarso, sia in stazione che in movimento, può osservarsi in corso di fissazione dorsale della rotula. Ciò perché il mancato sganciamento della rotula non consente la flessione del ginocchio e, grazie all’apparato di reciprocità sarà reso impossibile la flessione del tarso, mentre, le articolazioni digitali risulteranno iperflesse.

La flessione di un tarso rispetto all’altro si può osservare in corso di lesione dei gastrocnemi o per frattura completa calcaneale.

Ispezione in movimento – andatura

Andatura: insieme dei movimenti ordinati ed armonici che l’animale compie per effettuare la traslazione. Le principali andature naturali nel cavallo sono:

• passo – andatura a quattro battute:
  • la successione è laterale, entrambi i piedi di un lato battono il terreno prima dei due del lato opposto;
  • propulsione esercitata dai posteriori, l’anteriore segue il posteriore omolaterale;
  • non vi è sospensione, almeno due piedi a terra contemporaneamente;

• trotto – andatura a due battute:
  • l’appoggio è per bipedi diagonali;
  • vi è la fase di sospensione;

• galoppo - andatura a quattro battute:
  • l’appoggio è su un arto anteriore, il posteriore opposto, il posteriore omolaterale, l’anteriore controlaterale;
  • vi è la fase di sospensione dopo l’appoggio dell’anteriore;
  • galoppo sinistro: l’arto anteriore sinistro è poggiato per prima al suolo;
  • galoppo destro: l’arto anteriore destro è poggiato per prima al suolo.

Ispezione in movimento – andatura (segue)

L’andatura più frequentemente impiegata per valutare la zoppia nel cavallo è il trotto su una linea dritta con la lunghina lasciata lassa per consentire l’osservazione dell’oscillazione della testa.

Il terreno ideale per la valutazione della zoppia deve essere duro per esacerbare la zoppia (e ruvido in maniera da evitare accidentali cadute). La reazione del suolo al carico dell’arto aumenta la concussione sull’arto stesso quindi il dolore e magnifica la zoppia.

I limiti del test così condotto sono:
Normalmente, durante il lavoro i cavalli trottano su un terreno non duro, non trottano portati alla capezza e non eseguono percorsi su linea dritta, per cui: una zoppia evidenziata in condizioni di valutazione clinica potrebbe non essere quella che produce una riduzione di performance in pista.

Interpretazione;

• in generale la zoppia osservata al trotto condotto alla mano corrisponde alla zoppia che produce riduzione di performance;
• l’osservazione su terreno duro dovrebbe essere comparata con quella su terreno morbido;
• su terreno duro sono amplificate le zoppie con localizzazione distale (piede);
• su terreno morbido sono meglio evidenziabili le zoppie che originano dai tessuti molli (desmite del sospensore, teniti).

Ispezione in movimento – andatura (segue)

Le zoppie possono essere primitive (originare da un problema ad un arto) o compensatorie.

Non è sempre semplice la distinzione tra zoppie primitive e compensatorie.

Una condizione frequente è la comparsa di un problema compensatorio nell’arto controlaterale con coinvolgimento del sospensore del nodello

La spiegazione è semplice: il sospensore è molto suscettibile alle sollecitazioni da sovraccarico dell’arto contro laterale alla zoppia in quanto, il sovraccarico stesso produce una esasperazione della discesa del nodello e la sovrasollecitazione di tale apparato. Il risultato finale è la Desmite del legamento sospensore.

Ispezione in movimento – andatura (segue)

Colpo d’anca: quando l’arto posteriore zoppo è poggiato al suolo l’emipelvi e sollevata, mentre è abbassata quando viene poggiato al suolo l’arto sano. Anche in questo caso l’intento è di ridurre il carico sull’arto zoppo.

Per aumentare la percezione visiva di questi due fenomeni (c.di testa e d’anca) possono essere impiegati dei marcatori (pezzi di cerotto) attaccati sulla cute in corrispondenza di reperi anatomici importanti ai fini della valutazione.

Possibile difficoltà di interpretazione
Una zoppia dell’arto posteriore al trotto può essere confusa con una zoppia all’arto anteriore omolaterale a causa del colpo di testa. Per esempio: in caso di zoppia all’arto posteriore sinistro si ha un abbassamento della testa quando viene poggiato al suolo, al trotto, contemporaneamente posteriore sinistro e anteriore destro, mentre la testa è sollevata quando vi è l’appoggio contemporaneo di posteriore destro ed anteriore sinistro. Così viene simulata una zoppia dell’anteriore sinistro (sollevamento della testa).

Ispezione in movimento – Zoppia

Definizione

Locomozione abnorme con alterata ripartizione del peso del corpo durante le fasi di appoggio degli arti, con possibili alterazioni del ritmo dell’andatura e della traiettoria degli arti.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

La zoppia può essere definita:

• continua:
  • costante, presente in ogni condizione;
• remittente:
  • con attenuazioni occasionali, periodiche;
• intermittente:
  • si alternano periodi di zoppia a periodi di uso normale dell’arto.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

Zoppicatura “a freddo”: quando il disagio si manifesta all’inizio del lavoro. Queste zoppicature sono in genere correlate a problemi di origine articolare.
La zoppia a freddo può essere:

• intermittente:
  • quando la zoppia scompare completamente a caldo;
• remittente:
  • quando si attenua a caldo.

Zoppicatura “a caldo”: quando si manifesta o diventa più evidente dopo aver eseguito un periodo di lavoro. Conseguono solitamente a problemi muscolari, tendinei o desmici.
La zoppicatura a caldo può essere:

• intermittente:
  • quando a freddo non vi sono segni di zoppia;
• remittente:
  • quando pur presente una lieve o moderata zoppia a freddo peggiora con il lavoro.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

Classificazione delle zoppie in relazione alla gravità

• Primo grado:
  • osservabile al trotto, non al passo;
  • accorciamento dei tempi di appoggio e sostegno dell’arto colpito.
• Secondo grado:
  • osservabile al passo, più marcatamente al trotto.
• Terzo grado:
  • limitato il carico e la propulsione;
  • evidente a passo e trotto;
  • modificazioni della lunghezza del passo e minore altezza dell’arco di sospensione;
  • colpo di testa e d’anca.
• Quarto grado:
  • mancato appoggio dell’arto (stazione tripodale) o, in casi eccezionali, tempi brevissimi di appoggio.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

Alcuni elementi possono favorire l’individuazione della zoppia

La discesa del nodello: l’arto contro laterale sano è caricato maggiormente rispetto all’arto sede di zoppia, ciò comporta durante le andature, un maggiore avvicinamento dell’articolazione del nodello al suolo rispetto all’arto zoppo.

Percezione acustica del contatto degli arti al suolo: l’arto zoppo e caricato di meno per cui, durante le andature, il contatto del piede con il suolo, determina un suono meno intenso di quello prodotto dall’arto sano. Tale fenomeno è amplificato se il cavallo viene fatto muovere su un terreno duro.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

La traiettoria del piede durante la sospensione

• Verso l’interno:
  • rischio di autocontusioni.
• Verso l’esterno:
  • movimento falciante;
  • solitamente innocuo.

Modo di atterrare del piede

• Tendenza all’atterramento con riduzione del carico sulla parte dolente;
• affezioni in punta: atterramento sui talloni;
• affezioni ai talloni: atterramento in punta.

Angoli di escursione delle articolazioni

• Riduzione di escursione dell’articolazione dolente;
• artrite tarsica.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

Interferenze: contatto tra arti durante la deambulazione, si verificano soprattutto in soggetti sottoposti ad andature veloci, trottatori ed ambiatori.
Le conseguenze sono rappresentate da lesioni di cute e sottocute prevalentemente, talvolta seguite da zoppia e riduzioni delle prestazioni in gara.

Interferenza causata dall’arto anteriore

1) Con l’arto anteriore controlaterale: piuttosto rara, le lesioni possono verificarsi sulla faccia mediale dell’arto controlaterale ed essere caratterizzate da contusioni o ferite localizzate dalla corona fino alla porzione distale radio (attintura).
2) Con lo stesso arto: solitamente nei trottatori, la parte posteriore del piede, per eccesso di flessione al carpo e al nodello colpisce la parte posteriore del gomito.
3) Con l’arto posteriore omolaterale: nei trottatori, la punta dello zoccolo dell’anteriore colpisce la faccia dorsale dello stinco del posteriore, determinando lesioni cutanee ed a volte anche profonde (scotennamento).
4) Con l’arto posteriore controlaterale: negli ambiatori (incrociamento).

Interferenza causata dall’arto posteriore

5)  Con l’arto anteriore omolaterale: (al trotto) solitamente non è causa di lesione all’arto anteriore, generalmente non è indice di una condizione patologica (forgiare).

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

Interferenze.

Ispezione in movimento – Zoppia (segue)

Valutazione dell’andatura in circolo

Sull’arto anteriore peggiorano, con andatura in circolo, sull’arto disposto all’interno, le zoppie del nodello, quelle da desmite del legamento sospensore, quelle dei flessori delle falangi, mentre peggiorano se l’arto è all’esterno della circonferenza quelle che originano dalle desmiti prossimali del sospensore del nodello e quelle che originano da lesioni con localizzazione mediale nell’arto.

Anche sull’arto posteriore, con andatura in circolo, peggiorano le zoppie sull’arto disposto medialmente alla circonferenza e fanno eccezione a questa regola generale le zoppia da desmite prossimale del sospensore e le zoppie con localizzazione mediale che peggiorano se l’arto coinvolto è disposto all’esterno della circonferenza.

Le zoppicature che originano dalle articolazioni alte (anca, spalla) tendono a peggiorare quando l’arto coinvolto è disposto all’esterno della circonferenza. La sollecitazione di tali articolazioni risulta maggiore per un ampliamento dell’angolo di escursione in quanto l’arto all’esterno compie un passo più lungo dell’arto all’interno.

Esame della palpazione e manipolazione

Test di flessione : da attuare quando si sospetta la zoppia di origine articolare.

Principio
Se un’articolazione responsabile di zoppia (sede di patologia e quindi di dolore) viene sottoposta ad iperflessione si determina un peggioramento temporaneo della sintomatologia algica e, quindi, della zoppia stessa.

Tecnica
Acquisizione del dato di base della zoppia mediante ispezione in movimento (solitamente al trotto).
Iperflessione per 60″ – 90″‘ dell’articolazione sospettata quale sede della zoppia.
Evitare di flettere contestualmente altre articolazioni per evitare di falsare il dato semiologico; alcune articolazioni, dotate di flessione consensuale, non possono essere sottoposte singolarmente al test (ginocchio e garretto), in questi casi saranno altre valutazioni a chiarire quale delle articolazioni è realmente affetta.
Al termine della iperflessione si ripone l’arto al suolo e si pone il cavallo immediatamente al trotto confrontando la zoppia attuale con quella di base

Possibili risposte

• La zoppia è rimasta immutata: la causa non risiede nella articolazione sottoposta a flessione;
• la zoppia è peggiorata: la sede della zoppia è nell’articolazione sottoposta a flessione.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Cuneo con apice rivolto verso il tallone: sollecitazione del tendine flessore profondo delle falangi e della briglia carpica; compressione, per contiguità anatomica, da parte del flessore profondo, sulla borsa e sul navicolare.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Cuneo con apice rivolto verso la punta: sollecitazione dell'estensore delle falangi, del flessore superficiale e della briglia radiale, del sospensore del nodello.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Cuneo con apice rivolto verso il quarto interno o esterno: tensione sui legamenti collaterali dell'interfalangea distale e dell'apparato di sospensione del navicolare.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Con l’arto al suolo si può percuotere la muraglia con la tenaglia da piede per valutare la sensibilità: un incremento di sensibilità si può avere in corso di laminite.

All’ispezione della parete si esclude la presenza di setole.
La setola è una fenditura longitudinale della parete dello zoccolo con possibile localizzazione alla punta, ai quarti, ai talloni. Origina generalmente dal margine plantare ma, non è infrequente che possa originare dal margine coronario. La zoppia è evidente quando la setola è profonda e finisce per coinvolgere il vivo del piede.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Valutazione dello stinco
La base scheletrica dello stinco è costituita dal metacarpeo/tarseo principale (III) ed i mecaparpei/tarsei accessori.
Valutazione e palpazione della faccia dorsale: si possono evidenziare lesioni cutanee superficiali come ferite lacere, contusioni. Tali lesioni possono coinvolgere le strutture profonde come il tendine estensore. Il tendine estensore viene palpato per escludere aderenze, tumefazioni. L’evidenziazione di dolore alla palpazione della faccia dorsale del terzo medio può essere segno del mal degli stinchi (malattia metacarpale dorsale). Il mal di stinchi è una periostite diffusa, osservabile nei soggetti giovani sottoposti ad intenso allenamento, caratterizzata da tumefazione dolente, alla palpazione, della regione interessata (frequente negli anteriori,) e zoppia che peggiora con l’esercizio.
Palpazione dei metacarpei accessori: prima con l’arto in appoggio e poi con l’arto sollevato. Vengono palpati per tutta la lunghezza per evidenziare tumefazione, dolore e fratture. Con l’arto sollevato la palpazione dei metacarpiani rudimentali è facilitata dal rilasciamento del sospensore del nodello.
Le fratture sono più frequenti al II dell’arto anteriore ed al IV dell’arto posteriore. Nelle forme meno recenti possono essere associate a desmite del sospensore del nodello.
Una tumefazione sul metacarpeo rudimentale II in sede prossimale è da attribuire ad una schinella. La schinella è una osteperiostite inserzionale del legamento interosseo (II-III). Insorge in soggetti giovani sottoposti ad intensi allenamenti , generalmente sono predisposti soggetti con alterata conformazione , lo sviluppo più frequente in sede mediale è legato al rapporto anatomico tra l’ultima fila delle ossa carpiche con i sottostanti metacarpei.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Valutazione del legamento sospensore del nodello
Palpazione con il soggetto in stazione e con arto sollevato dal suolo. Il legamento è posto appena dietro il metacarpeo (nel solco metacarpale), tra questi ed i tendini flessori.
Si cercano tumefazione e dolore espressione di una desmite che più frequentemente coinvolge la parte distale dove il legamento è diviso in due branche. Talvolta la desmite è rilevabile all’altezza di un metacarpeo accessorio fratturato ed è correlata a tale lesione. La palpazione va effettuata anche sull’attacco prossimale per evidenziare un eventuale stiramento.

Valutazione della briglia carpica
La briglia carpica rinforza il flessore profondo delle falangi limitandone la discesa, termina sul flessore profondo a metà del metacarpeo.
Alla palpazione può essere rilevata una tumefazione dolente espressione di una desmite.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Tumefazioni multiple della superficie anteriore del carpo, sistemate in corrispondenza delle porte sinoviali dell’articolazione radio-carpica ed intercarpica, sono espressione di un aumento del liquido sinoviale, se asintomatiche, mentre, in presenza di disturbo funzionale, sono espressione di artro-sinoviti.

Una tumefazione può coinvolgere la guaina di scorrimento dei tendini estensori può essere espressione di rottura tendinea in presenza di arcatura del carpo.

E’ molto utile, ai fini diagnostici, per la determinazione del tipo di lesione, l’anamnesi e/o la puntura esplorativa.

Sulla faccia palmare: si valuta la integrità dell’osso accessorio del carpo (pisiforme), la presenza di una tumefazione disposta medialmente a partenza dal tunnel carpale

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Palpazione dell'articolazione radiocarpica (sinistra) e carpo-metacarpica (destra).

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Test di valutazione del legamento collaterale mediale

Con la spalla appoggiata sulla faccia laterale dell’articolazione del ginocchio, si solleva la parte distale dell’arto afferrando il tarso e la si abduce:

• in caso di rottura completa si verifica abduzione della pozione distale della tibia, dolore intenso ed il cavallo tende a cadere dal lato opposto;
• in caso di stiramento il test è eseguito più volte e la valutazione si fa confrontando la zoppia pre e post test.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Esame dell’articolazione coxofemorale:

• all’ispezione si valuta la eventuale asimmetria e/o atrofia dei gruppi muscolari;
• alla palpazione si possono eseguire delle misurazioni tra le prominenze ossee.

I punti test sono: grande trocantere, tuberosità ischiatiche, tuberosità iliaca esterna.
In caso di lussazione coxofemorale (quasi sempre dorso-craniale) dal lato coinvolto si ha un aumento della distanza tra grande trocantere e tuberosità ischiatica ed una riduzione della distanza tra grande trocantere e tuberosità iliaca esternasacrale. Altro segno, rilevabile all’ispezione in stazione, è il particolare atteggiamento, comune anche ad altre specie, di rotazione esterna della grassella e del piede e di rotazione interna del garretto.

L’articolazione dell’anca può essere ascoltata alla deambulazione mediante stetoscopio per rilevare la presenza di crepitii: in caso di frattura acetabolare, artropatia degenerativa, rottura del legamento rotondo. Possono avere valore diagnostico i reperti ascoltatori se sono percepiti durante la levata dell’arto (durante il contatto del piede con il suolo i rumori possono essere trasmessi) e se sono sottoposti a confronto con ascoltazione dell’arto controlaterale.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Esame della pelvi
All’esame ispettivo si controlla la simmetria delle prominenze ossee (grande trocantere,tuberosità iliaca esterna ,tuberosità ischiatica) e l’atrofia muscolare.

Il riscontro di tumefazioni ed edema dei tessuti perivaginali nella cavalla potrebbe essere indicativo di frattura della sinfisi pubica. Si può cercare la conferma a questo segno mediante esplorazione vaginale.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Esame della schiena:

• all’ispezione si valuta la presenza di asimmetrie;
• alla palpazione si può valutare la reazione, la pressione deve essere progressiva nei soggetti sensibili. La reazione normale alla palpazione dei muscoli della regione lombare è la ventro-flessione della schiena.

Si valuta anche il corretto allineamento dei processi spinosi per escludere una frattura di questi

Si induce la flessione della schiena per valutarne la modalità di esecuzione:

• la ventroflessione può essere stimolata mediante pizzicamento della regione toracolombare;
• la dorsiflessione si provoca facendo scorrere sulla regione dorsale uno strumento smusso;
• la flessione laterale è indotta mediante pressione laterale sulla muscolatura laterale lombare e toracica.

Esame della palpazione e manipolazione (segue)

Esplorazione rettale
Alla esplorazione rettale possono essere valutati vari elementi

• si esegue una pressione nella regione sottolombare sul muscolo ileo- psoas, un incremento di sensibilità può essere rilevato in caso di miopatie localizzate oppure per fratture vertebrale;
• si cerca il polso dell’aorta e delle iliache, in caso di attenuazione può essere sospettata la trombosi dell’iliaca;
• si possono controllare i linfonodi sottolombari per escludere la presenza di metastasi neoplastiche.

Alla palpazione delle superfici dorsale e laterali si valuta l’allineamento della base dei corpi vertebrali delle lombari (disallineamento per fratture) e la simmetria delle pareti che viene perduta in casi di fratture della pelvi.

Esami collaterali – anestesie diagnostiche

Inoculo di anestetico in sede perineurale (regionale) o intraarticolare (locale) allo scopo di accertare con sicurezza, mediante desensibilizzazione della parte dolente, la sede della zoppia.

Si impiega la minor quantità di anestetico possibile, talvolta è possibile aggiungere steroidi per ridurre l’effetto irritante.

Il punto d’infissione dell’ago è preparato con “meticolosità” chirurgica, in particolare per le anestesie intra-articolari, per le quali, il rischio di artrite settica iatrogena, può essere elevato.

Risulta fondamentale un adeguato contenimento al fine di evitare danni all’operatore in conseguenza della puntura. Solitamente il soggetto è contenuto con il sollevamento dell’arto controlaterale alla sede di inoculo e può essere di aiuto un torcilabbro.

L’ago va infisso rapidamente, nell’anestesia intra-articolare va asportata una quantità di liquido sinoviale pari circa a quella dell’anestetico da inoculare.

Le soluzioni più utilizzate sono: Lidocaina cloridrato al 2% (xilocaina cloridrato); Mepivacaina cloridrato al 2% (carbocaina).

Esami collaterali – anestesie diagnostiche (segue)

Modalità d’esecuzione dell’anestesia tronculare

Vengono anestetizzati prima i tronchi nervosi più distali, poi si procede in senso prossimale. Più distalmente viene anestetizzato il nervo e più specifica è la regione anestetizzata. L’anestesia tronculare non è indicata per zoppie di III grado, in quanto una frattura incompleta, senza la protezione da dolore, potrebbe trasformarsi in una frattura completa e scomposta.
Non sempre la sensibilità cutanea è un segno attendibile dell’efficacia dell’anestesia perineurale. Molte volte il dolore scompare (e la zoppicatura anche) con una sensibilità cutanea non del tutto annullata. Per la valutazione della sensibilità cutanea si utilizzano oggetti a punta smussa in maniera da evitare reazioni pericolose per l’operatore.

• Valutazione della zoppia di base (solitamente al trotto):
  • inoculo di 1,5-2 ml di anestetico per tronco nervoso;
  • tempo di attesa: 10-15′;
  • osservazione alla stessa andatura e confronto della zoppia che può essere:
    • attenuata o scomparsa (la sede della zoppia è localizzata distalmente al punto di inoculo, nell’ambito nel territorio innervato dal nervo anestetizzato);
    • immutata : si procede con l’inoculo in sede appena più prossimale all’ultimo eseguito.

Esami collaterali

Esame radiologico

• Talvolta è un indispensabile complemento all’esame clinico che consente di accertare o confermare la sede della lesione.
• Per le strutture del piede è essenziale la pulizia della muraglia, della suola e del fettone, talvolta può essere necessaria la rimozione del ferro;
• Le proiezioni radiologiche sono selezionate in relazione alle strutture da esaminare.

Esame ecografico

• Estremamente importante per la valutazione dei tessuti molli ed in particolare per i tendini ed i legamenti.

Esame TC ed RM

• Esami molto accurati ma che richiedono attrezzature specifiche e costose. Gli esami possono essere eseguiti in narcosi e solo per le estremità per il limite rappresentato dall’apertura dell’apparecchio.

Principali patologie di interesse chirurgico dell’apparato locomotore del cavallo

Osteocondrosi: è un difetto nel processo di ossificazione encondrale, ad eziologia ancora poco nota. Questo difetto può eventualmente portare alla formazione di un lembo cartilagineo parzialmente aderente alla restante cartilagine di incrostazione o staccarsi e dare origine ad un frammento libero (o. dissecante), il così detto topo articolare. I soggetti portati a visita sono cavalli giovani, da 1 a 3 anni di età a seconda della razza, con tumefazione di una o più articolazioni; il disturbo funzionale associato alla lesione può variare in relazione all’estensione del processo, talvolta è assente la zoppia mentre risulta evidente l’effusione articolare. Le articolazioni più frequentemente colpite sono il tarso, il gomito e l’articolazione metacarpo-falangea, ma questa lesione è stata praticamente descritta in tutte le articolazioni diartrodiali; altro sito frequente di localizzazione è l’articolazione femoro-patellare e a questo livello la lesione comporta zoppia molto più spesso rispetto alle altre possibili localizzazioni. Le lesioni sono spesso bilaterali, anche se i segni clinici vengono riscontrati spesso da un solo lato; è invece rara la localizzazione a differenti articolazioni contemporaneamente. I fattori eziologici comprendono le influenze biomeccaniche e quindi il tipo di esercizio cui viene sottoposto il soggetto in età giovanile, i disturbi di vascolarizzazione della cartilagine, fattori nutrizionali e ormonali, la rapidità di accrescimento ed infine fattori genetici. Il trattamento può essere conservativo, con riposo ed esercizio controllato ed eventualmente la somministrazione di fans, o chirurgico, con asportazione dei frammenti mediante artroscopia. Con entrambi i trattamenti la prognosi per il ritorno all’attività agonistica è buona, ma ovviamente dipende dal grado e dall’estensione delle lesioni, oltre che dalla specifica articolazione colpita.

Principali patologie di interesse chirurgico dell’apparato locomotore del cavallo (segue)

Deformità flessorie: tali malformazioni rivestono notevole importanza nel puledro. l’eziologia può essere varia e non sempre chiara; sono dovute a fattori ambientali durante la gravidanza, malformazioni ossee o articolari, malposizionamento uterino, agenti tossico-infettivi, disfunzioni endocrine e neuromuscolari e miopatie congenite. Possono colpire varie articolazioni e assumere definizioni caratteristiche: il carpo (arcatura), il nodello (arrembatura), le articolazioni interfalangee (rampinismo) ed il garretto. E’ descritta l’associazione di queste deformità ad altre alterazioni muscoloscheletriche come: rottura del tendine dell’estensore comune del dito, scoliosi, torticollis, incompleta chiusura della parete addominale e prognatismo mandibolare. I soggetti presentano difficoltà o impossibilità nel raggiungere la stazione eretta, fatto che, senza la necessaria assistenza, li porterebbe a morte. La terapia è varia e può essere conservativa (bendaggi gessati e somministrazione di miorilassanti) o chirurgica (desmotomia della briglia carpica o del legamento sospensore, tenotomia dei muscoli flessori), ma dovrebbe essere in ogni caso preceduta da una precisa diagnosi.

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Fratture: le fratture sono in genere più frequenti nei soggetti giovani quando vengono messi in allenamento e sono dovute alle importanti sollecitazioni biomeccaniche cui le ossa, non ancora perfettamente mature, sono sottoposte o a traumi diretti, come calci ricevuti o colpi inferti contro oggetti fissi. Nel cavallo adulto sono rare e possono essere da trauma endogeno come nei giovani, o da trauma diretto. La prognosi è sempre riservata, con maggiori possibilità di intervento nei puledri; nell’adulto è da riservata ad infausta, soprattutto in caso di frattura delle ossa lunghe, e può rendersi anche necessaria l’eutanasia sul campo. La sintomatologia si caratterizza sempre per una zoppia acuta e grave, con deformità più o meno evidenti dell’arto coinvolto a seconda del segmento scheletrico interessato; se l’incidente si verifica durante una gara è molto importante la corretta immobilizzazione dell’arto con stecche e bendaggio. Il trattamento d’elezione è chirurgico e prevede l’utilizzo di viti, di placche a compressione dinamica (DCP), fissazione esterna o, in casi particolari come fratture comminute, il ricorso alle artrodesi; se queste coinvolgono articolazioni a bassa mobilità (art. interfalangea prossimale, talo-calcaneale ed intertarsiche distali), la prognosi è fausta per il ritorno all’attività sportiva, se interessano articolazioni ad alta mobilità (art. metacarpo-falangea, interfalangea distale, spalla e complesso carpico) il soggetto potrà essere utilizzato solo a scopi riproduttivi. In alcuni casi, nei soggetti giovani, il trattamento conservativo (immobilizzazione dell’arto e confinamento del soggetto in un piccolo box) può portare a guarigione di fratture composte di ossa lunghe. Di fondamentale importanza il risveglio assistito, poiché in tale fase movimenti incontrollati del soggetto possono vanificare tutto il lavoro fatto; allo stesso modo può agire il temperamento del cavallo.

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Omero: sono rare; l’utilizzo delle DCP non si è mostrato favorevole per la terapia di queste fratture. Si può proporre la terapia conservativa

Ulna: relativamente frequenti; l’intervento prevede l’utilizzo di DCP. Se si frattura una porzione molto prossimale si utilizza una vite inserita in senso longitudinale.

Radio: poco frequenti; l’intervento prevede l’impianto di 3 DCP.

Combinate Radio-Ulnari: interessano la porzione prossimale; la terapia consiste nell’applicazione di un’unica DCP.

Carpo: è frequente la frattura “di taglio” dell’osso carpale 3°; spesso questa frattura non è evidenziabile con le normali proiezioni radiografiche, ma si deve ricorrere alla proiezione “skyline”. La terapia prevede il posizionamento di una vite; per evitare l’erronea introduzione intra articolare si possono inserire degli aghi spinali negli spazi articolari come guida.

Femore: poco frequenti; prognosi riservata.

Tibia: sono molto comuni; vanno applicate 2 DCP. In caso di avulsione della tuberosità tibiale si può applicare una semplice vite o una piccola DCP.

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Metacarpeo – Tarseo III: sono interessati piuttosto frequentemente da fratture spirali del condilo mediale; la frattura prende origine dal versante articolare mediale distale e le linee di frattura si dirigono prossimalmente in senso dorso-mediale e palmaro/plantaro-laterale. È importante valutarle attentamente prima della chirurgia per sapere esattamente la direzione in cui inserire le viti; si possono utilizzare anche DCP, singole o doppie. Se possibile la riduzione e fissazione andrebbe seguita in artroscopia per controllare il perfetto allineamento della superficie articolare. Nelle fratture semplici l’intervento può essere eseguito anche in stazione.

Pastorale: frequenti le fratture sagittali; vanno inserite viti trasversali di adeguata lunghezza. Sono frequenti anche piccole fratture sagittali incomplete che assumono un decorso cronico; si può inserire una sola vite il più prossimalmente possibile alla superficie articolare, senza penetrare il solco sagittale mediale di questa. In caso di fratture comminute può rendersi necessaria l’artrodesi del nodello.

Coronale: in caso di frattura di questo osso si procede all’artrodesi dell’articolazione interfalangea prossimale.

In genere gli impianti vanno rimossi solo in caso di complicanze (infezioni, mobilizzazione), ma è importante la loro rimozione nei soggetti in accrescimento altrimenti vanno incontro a rottura.

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Distacchi epifisari: durante l’accrescimento i traumi che coinvolgono lo scheletro appendicolare si ripercuotono più facilmente sui dischi epifisari che non presentano le stesse caratteristiche di resistenza dell’osso e rappresentano una sito di minore resistenza meccanica. Tali lesioni possono interessare qualsiasi segmento scheletrico dove è ancora attiva la fisi.
Nel cavallo assume una certa importanza il distacco epifisario distale di femore: è poco frequente, ma la dislocazione caudale dell’epifisi distale può portare ad esposizione del moncone prossimale con perforazione del quadricipite; la prognosi è riservata o infausta. Altro distacco epifisario piuttosto frequente è quello prossimale di tibia che si configura come una Salter-Harris di tipo II; la terapia consiste nell’applicazione di una DCP ed una doppia banda di tensione per almeno 9 settimane e la prognosi è riservata.

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Patologie dell’anca

Fratture di bacino: relativamente frequenti, possono interessare i diversi costituenti delle ossa pelviche ed essere esposte e non, singole o multiple, semplici o complesse (contemporanea lussazione coxo-femorale o diastasi sacro-iliaca. Nel cavallo le cause più frequenti sono rappresentate da cadute e dalla tecnica di abbattimento all’induzione dell’anestesia. E’ sempre presente zoppia più o meno intensa in rapporto alla sede ed alle lesioni concomitanti; nelle forme gravi, in stazione la parte in genere delle asimmetrie così che fratture dell’ileo risultino in un abbassamento dell’ala e della tuberosità iliaca esterna, lo stesso dicasi per quelle dell’ischio. Fratture del pube e delle branche ascendenti dell’ischio in genere non inducono deformazioni esterne. Lesioni addizionali di una certa gravità sono: paralisi del nervo otturatore ed emorragie rettali o vaginali. All’esplorazione rettale è possibile percepire restringimento o modificazione di forma del cavo pelvico, monconi di frattura, eventuali lesioni dei tessuti molli. La prognosi è strettamente connessa alla sede di frattura e può condurre a deformazioni che si rendono responsabili di disturbi funzionali che rendono il soggetto menomato. L’unico trattamento è il riposo con attenzione alle cure del soggetto per evitare l’insorgere di piaghe da decubito.

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Patologie dell’anca

Lussazione Coxo-Femorale: riveste scarso interesse in questa specie; la causa è essenzialmente traumatica. la testa del femore può dislocarsi in posizioni diverse quali sopracotiloidea carniale e caudale, ventrale, otturatoria e centrale. quest’ultima può realizzarsi quando il cavallo cade sul fianco e la testa del femore, sfondato il cotile acetabolare, penetra nel bacino, instaurando così anche una frattura. le forme recenti sono caratterizzate da esteso edema e forte zoppia; nei casi meno recenti la deambulazione è sempre assai alterata, l’arto è tenuto in leggera semiflesssione e portato avanti ed è evidenziabile la sommità trocanterica ubicata in posizione diversa dalla norma. poggiando la mano sulla parte e facendo muovere l’arto si può percepire rumore di scroscio accompagnato da reazione algica. Si può ricorrere a riduzione incruenta solo nelle forme recentissime, col soggetto in narcosi; le forme meno recenti la prognosi è infausta.

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Patologie del ginocchio

Disfunzione rotulea: con questo termine si intende un particolare stato patologico caratterizzato dal mancato sganciamento della rotula rispetto al labbro mediale della troclea femorale e di conseguenza dalla sua permanenza durante la fase cinematica nella posizione che le è propria durante la fase statica. Ciò determina un particolare stato di irrigidimento dell’articolazione del ginocchio e del garretto e dei muscoli dell’intero arto noto con il nome di “crampo rotuleo”. Le cause sono varie e l’elemento determinante è una alterata funzione dei muscoli in gioco come: mancata contrazione del quadricipite femorale, mancata contrazione del paramerale, incoordinazione tra i due. l’atteggiamento del soggetto è caratterizzato da rigidità dell’intero arto che viene portato posteriormente, impossibiiltà di flessione del ginocchio e del garretto mentre l’estremità è flessa ed appoggia in punta o addirittura sulla parete anteriore dello zoccolo. Alla palpazione i legamenti rotulei appaiono particolarmente tesi e la rotula si percepisce superiormente e medialmente alla troclea; durante queste manovre si può notare un brusco movimento dell’arto, percepire un rumore di scroscio e notare un ritorno alla normale situazione. La terapia prevede riduzione incruenta manuale che può essere raggiunta con diverse tecniche; nelle forme ricorrenti si ricorre alla sindesmotomia del legamento tibio-rotuleo mediale, che consiste nella scontinuazione del legamento in parola, o nella tecnica di Hickman e Walker, che suggeriscono l’asportazione della fibrocartilagine rotulea evitando quindi di eliminare un elemento anatomico così importante nella cinematica del soggetto sportivo, quale il suddetto legamento.

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Patologie del ginocchio

Lussazioni di  Rotula : affezione molto rara, è in genere monolaterale. L’ipotesi eziologica circa la lussazione acquisita supero-esterna è che questa sia determinata da una forte contrazione del muscolo paramerale; questa porterebbe la rotula superiormente e lateralmente al condilo laterale femorale, mantenendola fissa in questa posizione. La forma paratopica in parola può essere ricorrente o permanente; l’atteggiamento è in entrambi i casi caratteristico: ginocchio e garretto rigidi e fissati in estensione, la parte distale dell’arto flessa ed appoggiata in punta o sulla faccia anteriore dello zoccolo, l’arto è ruotato in fuori, mentre il ginocchio presenta un tumefazione più o meno intensa ed estesa. Alla palpazione si evidenzia assai facilmente la rotula superiormente e lateralmente al condilo laterale del femore; si apprezzano inoltre il solco trocleare. i legamenti tibio-rotulei fortemente stirati e con direzione verso l’alto e l’esterno. La terapia, chirurgica, prevede la discontinuazione della parte tendinea del muscolo paramerale, seguita dalla desmotomia dei legamenti femoro rotuleo e tibio-rotuleo laterali. Le forme congenite di lussazione mediale, spesso bilaterali, sembrano essere legate a miopatie congenite; in questi casi la prognosi è assai infausta.

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Patologie del tarso

Rottura della corda Femoro- metatarsica: la causa di questa lesione è essenzialmente traumatica in seguito a cadute scivolate traumi diretti sulla parte; la rottura può avvenire a qualsiasi livello sulla corda. il soggetto in stazione non presenta particolari atteggiamenti; solamente nei primi momenti l’arto è tenuto sollevato dal suolo con il garretto in estensione. In movimento l’arto viene parzialmente trascinato per l’impossibilità alla flessione consensuale del garretto durante la flessione del ginocchio. Estendendo lo stinco posteriormente si riesce a portare questo sulla stessa linea della gamba mentre la corda magna appare non tesa. Unica terapia è il riposo: infatti l’appoggio dell’arto favorisce un certo grado di chiusura del garretto che mantiene ravvicinate le parti discontinuate che possono così cicatrizzare in un periodo di 3-4 settimane.

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Patologie del tarso

Osteoartrite Tarsica: nota anche con i termini di periartrite tarsica e spavenio, è una patologia che può essere mono o bilaterale e colpisce in prevalenza soggetti sottoposti ad alte andature. Il processo osteopatico inizia costantemente nelle ossa del comparto mediale del tarso: la loro ubicazione centro-mediale nel complesso tarsico le rende particolarmente soggette alle iperpressioni che si generano sia durante la flessione che l’estensione dell’articolazione. Queste sollecitazioni si rendono responsabili di microtraumi che danno il via al processo osteoartritico. La patologia si manifesta improvvisamente con una zoppia a freddo; al passo si nota spesso l’insorgere di flessioni a scatto molto simili all’arpeggio, il passo risulta accorciato e l’escursione articolare del garretto risulta limitato. Prove semeiologiche per la diagnosi dello spavenio sono il test paradosso, l’infiltrazione anestetica sottocutanea a livello della zona interessata (prova di Berge) e il test di flessione. I mezzi terapeutici sono vari ed ognuno di essi si prefigge di eliminare il dolore: anchilosi provocata con iperemizzanti locali o mediante tecniche di artrodesi; tenectomia della branca cuneana del muscolo flessore del metatarso: questa si rende responsabile di compressioni, e quindi dolore, sulle ossa coinvolte dal processo patologico; nevrectomia del n. tibiale posteriore o del tibiale profondo; nevrectomie periferiche secondo Wamberg.

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Lesioni delle regioni comuni degli arti

Fratture Distali dei Metacarpei e Metatarsei accessori: forma non rara soprattutto nel trottatore. la porzione distale di queste ossa subisce, durante la discesa del nodello, continui spostamenti eccentrici in esito alla spinta del sospensore del nodello. La sintomatologia può essere varia: non sempre costante l’atteggiamento antalgico e la zoppia al passo, ma aumentando l’andatura il disturbo funzionale è sempre presente. La mobilità del frammento, una dislocazione abnorme od un callo voluminoso possono indurre alterazioni anatomo-funzionali del sospensore del nodello con conseguenti disturbi locomotori. La terapia è chirurgica con rimozione cruenta del frammento.

Fratture di sesamoidi prossimali: si tratta di una lesione abbastanza frequente; le fratture possono essere comminute, assiali o abassiali, possono interessare la punta, la base o il corpo. Possono essere dovute a traumi diretti o trauma endogeno; quest’ultimo è legato alle particolari sollecitazioni biomeccaniche cui queste strutture vanno incontro. La zoppia è in genere di lieve entità subito dopo il trauma mentre aumenta in seconda giornata, con appoggio in punta e tumefazione della porzione posteriore del nodello. La diagnosi è radiologica e la terapia prevede la rimozione del frammento per le fratture apicali e basali poco estese.

Pododermatite asettica da compressione: si tratta da flogosi da compressione del cheratogeno dovute a chiodi infissi a grasso. A questa lesione possono associarsi pododermatiti settiche e processi necrotici che possono rimanere localizzati o diffondere. Il primo sintomo è la zoppia, più o meno intensa, che insorge subito dopo la ferratura; la percussione sulla testa dei singoli chiodi indica, con reazione algica, il responsabile. La prognosi è favorevole nei casi di diagnosi precoce; riservata quando si instaurano le complicanze ricordate.

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Sobbattitura (Pododermatite del dermavilloso della suola e del fettone): è legata a lesioni traumatiche che la suola può procurarsi battendo su pietre o altri corpi smussi; il trauma induce emorragie a livello del cheratogeno soleare e del fettone. Tali contusioni possono essere provocate anche da anomale pressioni esercitate dal ferro sulla suola a livello degli angoli di inflessione della parete; in questi casi si parla di “premiture”. La zoppia che insorge è proporzionale alla gravità della lesione; l’ispezione della suola può non rivelare alcun segno oppure, nei soggetti a corno bianco, si può notare una modificazione del colore legato all’ecchimosi sottostante. Si possono evidenziare discontinuazioni del tessuto corneo; in tali casi la penetrazione di patogeni e la presenza dello stravaso ematico possono portare alla pododermatite settica. Alla palpazione, manuale o strumentale, ed alla percussione si risveglia notevole algia; è anche possibile un rialzo febbrile. La prognosi è, in genere, favorevole; nei casi lievi la terapia prevede il riposo, che permette il riassorbimento della raccolta, mentre in quelli gravi è indispensabile l’intervento chirurgico, che prevede la rimozione del tessuto necrotico e la medicazione antisettica locale. Indispensabile il trattamento antitetanico.

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Ferite: comprendono tutte le soluzioni di continuo nelle quali il corpo feritore attraversa la scatola cornea. I corpi feritori possono essere i normali chiodi usati per la ferratura o altri elementi acuminati; possono indurre semplici emorragie, pododermatiti asettiche o settiche, necrosi più o meno estese o coinvolgere le strutture contenute nella scatola cornea e quindi portare, ad esempio, a frattura e osteomielite della III falange, della II falange e del navicolare, lesioni del tendine flessore profondo delle falangi, perforazione della sinoviale grande e piccola sesamoidea o della II interfalangea. In tutti i casi il primo sintomo è la zoppia; aumento di calore della parete, reazioni algiche alla sua compressione o percussione indicano la presenza e la sede della flogosi che è in genere necrotico-suppurativa localizzata. Nelle forme più avanzate si possono evidenziare tumefazioni o processi fistolosi in corona. La diagnosi differenziale tra ferita semplice e fertita complicata da lesione ad altre strutture può essere difficile; la prognosi è favorevole per le ferite semplici mentre diventa riservata o addirittura infausta nelle forme settiche che coinvolgono importanti strutture. La terapia varia allo stesso modo.

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Laminite: malattia vascolare periferica che si manifesta con diminuita perfusione capillare del vivo del piede e conseguente necrosi ischemica delle lamine, dolore ed interruzione del legamento dermo-cherafilloso del Buley. Molte sono le condizioni che possono portare all’insorgenza della patologia: carico eccessivo su di un solo arto, ad esempio i seguito a fratture, ferite o desmiti gravi; errori alimentari, come eccesso di carboidrati, o gestionali (lavoro incoordinato su terreno duro); stati settici, di endotossiemia o shock; disendocrinie. La patologia può presentarsi in forma sub-clinica o prodromica, acuta, sub-acuta e cronica. In fase acuta la zoppia può essere più o meno grave, da un carico alternato dei piedi fino a rifiuto del movimento, opposizione al sollevamento di un piede dal suolo e decubito. La forma cronica, o rifondimento, insorge dopo 48 ore di persistenza del dolore acuto con iniziale rotazione della terza falange, il cui margine distale va a premere sulla suola, fino a perforarla. Può verificarsi, inoltre, distacco del cercine coronario ed avulsione dello zoccolo. Fondamentale l’esame radiografico che permette di calcolare l’angolo di rotazione della terza falange. La terapia medica nelle fasi precoci prevede l’utilizzo di vasodilatatori e FANS; importante la ferratura terapeutica con sollevamento dei talloni. La terapia chirurgica prevede le tenotomia del tendine del muscolo flessore profondo delle falangi per eliminare la forza rotazionale sulla terza falange.

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Sindrome del dolore palmare (Podotrocleare): sindrome caratterizzata da dolore localizzato alla regione palmare del piede, zoppia, sottrazione al carico, appoggio in punta (cavallo che scrive) e, nei casi cronici, incastellatura dello zoccolo (riduzione del diametro trasverso dello zoccolo, talloni alti, progressiva riduzione del fettone). Il dolore può prendere origine da diverse strutture: osso navicolare, borsa navicolare, apparato sospensore del navicolare, legamenti collaterali e legamento impari, flessore profondo delle falangi, legamento anulare distale, legamenti collaterali dell’articolazione interfalangea distale. I soggetti colpiti sono in intensa attività; la zoppia può insorgere in maniera graduale o acuta e coinvolge più spesso gli arti anteriori che i posteriori. È di solito bilaterale. La diagnosi si avvale di alcune manovre semiologiche quali la palpazione con tenaglia da piede, l’uso del cuneo di Lungwitz e le anestesie diagnostiche; le tecniche di diagnostica per immagini (RX per navicolite e lesioni osteoartrosiche, ecografia per lesioni tendinee e desmiche, anche se il gold-standard è la RMN) permettono di identificare con esattezza quali strutture siano coinvolte e quale sia la terapia più adatta. Sempre importante la ferratura terapeutica.