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Gerardo Fatone » 8.Esame neurologico (piccoli animali) - parte prima

Valutazione semiologica del sistema nervoso

Il Sistema Nervoso è quasi completamente inaccessibile all’osservazione diretta.

Di norma, lo stato del Sistema Nervoso può essere valutato solo attraverso l’esame della sua attività e le condizioni morbose rivelano la loro presenza attraverso le alterazioni delle funzioni che esse producono.

Sir William Gowers neurologo (1845-1915)

Finalità dell’esame clinico

Anamnesi e segni clinici

Segnalamento

Specie, razza, età, sesso
- notevole variabilità razziale nella specie canina
  - Significative correlazioni tra razza e predisposizione a particolari affezioni neurologiche.

Anamnesi

ambientale:
- presenza di altri soggetti affetti;
- per avvelenamenti;
- per malattie infettive;
familiare:
- malattie geneticamente condizionate;
remota;
prossima;
correlazioni temporali.

Anamnesi

La relazione intercorrente tra gravità dei segni clinici e tempo, rilevabile spesso al racconto anamnestico, può essere di aiuto all'orientamento diagnostico.

Esame clinico

Elementi dell’esame clinico neurologico:

Stato mentale (stato di attenzione).
Postura in stazione.
Locomozione.
Reazioni posturali.
Nervi cranici.
Riflessi spinali.
Valutazione della sensibilità.

Modalità di esecuzione dell’esame neurologico

Fasi dell'esame neurologico.

Stato mentale

condizionato dalla correlazione tra il tronco cerebrale ed i centri corticali superiori:
- normale:
  - lo stato di un animale sveglio e attento, che reagisce in maniera congrua agli stimoli visivi, uditivi e tattili.

Il sistema reticolare attivante, disposto nel tronco dell'encefalo, riceve informazioni periferiche afferenti che convoglia attraverso il talamo, alla corteccia cerebrale, mantenendo uno stato di attivazione di quest'ultima.

Stato mentale

alterato:
- indicativo di lesioni della corteccia cerebrale, dell’ipotalamo, del mesencefalo, del tronco;
- Alcune informazioni sono desumibili all’osservazione diretta altre dal racconto anamnestico;
- Alterazioni:
  - Deambulazione compulsiva senza meta;
  - Pressione della testa negli angoli;
  - Perdite delle abitudini apprese;
  - Vocalizzi;
  - Sindrome da disattenzione parziale lateralizzata: indifferenza da stimoli che provengono da un lato dell’ambiente (per coinvolgimento della corteccia cerebrale del lato opposto);
- Operare una distinzione (quando possibile) tra un disturbo neurologico e disturbo del comportamento;
- Definizione dell’alterazione dello stato mentale: isteria, depressione, confusione, delirio e coma.

Pressione della testa contro la parete: cane setter di anni 4 affetto da encefalite da ehrlichia canis.

Postura

Posizione che assume il corpo in opposizione alla forza di gravità;
Mantenuta per un’attività riflessa:
- componente afferente:
  - Vestibolare, visiva, degli arti (tensione muscolare e di strutture di sostegno);
  - Attraverso midollo spinale, tronco dell’encefalo, cervelletto lo stimolo giunge alla corteccia;
- Componente efferente:
  - Vie motorie.

Alterazione della postura:
- Rotazione della testa (sull’asse rostro-aborale):
  - legata a sindrome vestibolare centrale o periferica;
  - Sindrome paradossa (cervelletto);
- Deviazione laterale della testa e del collo:
  - Rotazione della testa (deviazione dal piano sagittale mediano), del collo da un lato associata a rotazione del corpo (pleurototono) e movimento in circolo;
- Deviazione della colonna vertebrale:
  - Scoliosi, cifosi,lordosi,rigidità e deviazione cervicale etc.

Postura

Alterazione della postura:
- Rigidità da decerebrazione:
  - Estensione di collo e testa (opistotono) e di tutti e quattro gli arti (associato a grave depressione – stupore);
  - Per lesioni anteriori al tronco dell’encefalo;
- Rigidità da decerebellazione:
  - Opistotono ed estensione degli arti anteriori con stato mentale normale;
  - Da lesione cerebellare acuta;
- Postura di Shiff-Sherrington:
  - Iperestensione degli arti anteriori ed ipotono dei posteriori. Per lesioni acute, solitamente traumatiche, a localizzazione toracolombare o lombare prossimale;
- Postura con ampia base d’appoggio:
  - Per compensare un deficit di bilanciamento;
  - Solitamente da lesioni cerebellari.

Locomozione

Gli stimoli per la locomozione hanno origine da varie sedi:

a) Centri della locomozione sull’intumescenza lombare e cervicale
Responsabili dell’alternarsi di flessioni ed estensioni tra arti
Per lesione spinale prossimale a tali centri: comparsa di riflesso estensore crociato (flessone di un arto estensione opposto).

Condizionati da:
b) Centro mesencefalico (responsabile di movimenti spontanei).

Condizionato da:

c) Nuclei subtalamici (responsabile di movimenti volontari).
Per lesione: deambulazione normale ma non finalizzata (manca la volontarietà).

Condizionati da:
d) Corteccia (intenzionalità), cervelletto (modulazione)e sistema vestibolare (equilibrio, tono).

Il midollo spinale agisce come via di conduzione:

per i messaggi motori (dal cervello ai nervi periferici ed ai muscoli);
per i messaggi sensitivi che dalla cute, dai muscoli e dalle articolazioni arrivano al cervello;

Locomozione

Alterazioni

Atassia (incoordinazione- ipometria, ipermetria, dismetria):
- Sensoriale.
- Vestibolare.
- Cerebellare.

Paresi/plegia (debolezza/incapacità a compiere movimenti volontari):
- Mono – interessamento di un solo arto.
- Emi – interessamento di due arti dallo stesso lato.
- Para – interessamento del bipede posteriore.
- Tetra – interessamento di tutti e quattro gli arti.

Andatura in circolo:
- Vestibolare:
  - Cerchi stretti, lesione stesso lato della rotazione, altri segni vestibolari.
- Corticale:
  - Cerchi ampi, lesione lato opposto della rotazione.

Cane barboncino di 5 anni affetto da paraplegia acuta da discopatia toracolombare.

Reazioni posturali

ESAME DELLE REAZIONI POSTURALI

Le reazioni posturali consentono di:

Definire più precisamente deficit lievi;
individuare sottili deficit asimmetrici (possono sfuggire all’esame della locomozione);

Per l’estrinsecarsi delle reazioni posturali si richiede la corretta funzionalità di gran parte del sistema nervoso.

Lesioni cerebrali possono determinare un’andatura normale alterazioni delle reazioni posturali (dal lato opposto rispetto alla sede della lesione).

Lesioni del ponte o del midollo allungato possono determinare deficit dell’andatura e reazioni posturali anomale sullo stesso lato della lesione:

Test:
- posizionamento propriocettivo;
- saltellamento;
- piazzamento tattile ed ottico;
- emideambulazione;
- carriola.

Reazioni posturali

Posizionamento propriocettivo
Propriocezione: percezione consapevole della posizione del corpo nello spazio.

Test: Con il soggetto in stazione ed una mano passata sotto l’addome in maniera da sostenere parte del peso corporeo.
- L’estremità dell’arto viene posizionata con la parte dorsale delle dita a contatto con il suolo.
- Il ripristino della posizione normale avviene in condizioni di normalità rapidamente (1 sec.).

Test: si pone un foglio di carta sotto il piede e lo si sposta lentamente in senso laterale.
- La risposta normale consiste nel riposizionamento rapido del piede.
- Questo test valuta la propriocezione delle porzioni prossimali dell’arto.

Posizionamento propriocettivo

Test per la valutazione della propriocezione

Reazioni posturali

Saltellamento:

Si esegue in soggetti di piccola e media taglia e nei gatti.
Difficile da eseguire in soggetti pesanti di grande taglia.
Difficile valutare la risposta in paziente con problema ortopedico all’arto testato.

Test:

sollevamento del corpo lasciando solo un arto in appoggio su cui grava la maggior parte del peso corporeo.
Si sposta il tronoco dal lato dell’arto in appoggio.
Reazione normale: saltellamenti di adattamento per portare l’arto sotto il nuovo centro di gravità.

Test del saltellamento

Reazioni posturali

Piazzamento ottico e tattile

Difficile da realizzare in pazienti di grossa taglia o obesi.

Test visivo: si avvicina il soggetto mantenuto sollevato dal suolo per il torace ad un tavolo.
Prima che gli arti vengono in contatto con il tavolo vengono sollevati per essere poggiati sulla superficie del tavolo.

Test tattile: come il precedente ma con occhi coperti.
Appena la superficie dorsale delle falangi entra in contatto con il bordo tavolo, gli arti vengono sollevati e poggiati sulla superficie.
Questo test viene utilizzato anche per la valutazione di eventuali deficit visivi.

Piazzamento ottico

Piazzamento tattile

Reazioni posturali

Emideambulazione

Test: si sollevano due arti di un lato e si spinge il tronco verso il lato degli arti lasciati in appoggio.
Si esegue la stessa manovra dall’altro lato per valutare eventuali differenze.
Risposta: saltelli di adattamento dei due arti in appoggio tesi a riportarli sotto il centro di gravità del corpo.

Emistazione/emideambulazione

Reazioni posturali

Carriola

Test: vengono sollevati gli arti posteriori e forzata la deambulazione in senso anteriore.
Si enfatizza debolezza agli arti anteriori.

La prova può essere ripetuta con il collo esteso.
Viene sottratta così la possibile compensazione visiva ulteriore evidenziazione del deficit.
Utile per rendere evidente un lieve deficit da lesione corticale o vestibolare.

Test della carriola

Reazioni posturali

Spinta posturale estensoria

Difficile da eseguire il soggetti di grande taglia.
Test: sollevamento dal suolo mantenendo il soggetto dal tronco appena dietro gli arti anteriori
Si riportano gli arti posteriori al contatto con il suolo.
Appena gli arti posteriori sono in contatto con il suolo viene compiuto qualche passo in senso posteriore.
Prima del contatto con il suolo gli arti sono leggermente estesi: quest’ultima reazione richiede l’integrità del sistema vestibolare.

Test della spinta posturale estensoria

Reazioni posturali

Reazione di raddrizzamento

Test: si prende il paziente dal bacino e si solleva.
Nella risposta normale la testa viene posta a 45°.
Gli arti anteriori estesi e subito dopo viene compiuto qualche passo.

Test: paziente in decubito laterale.
La reazione consiste nell’assunzione del decubito sternale e poi stazione quadrupedale.
In caso di deficit vestibolare questa reazione sarà non possibile se il paziente viene posto in decubito dallo stesso lato della lesione.

Nervi cranici

Valutazione dei nervi cranici

I nervi cranici prendono tutti attacco sul tronco dell’encefalo:
- eccezione:
  - nervo olfattorio e ottico (cd nervi encefalici).

Sono convenzionalmente numerati dal I al XII:
- Valutazione in concomitanza con stato mentale e propriocezione:
  - Differenziazione tra deficit periferico e centrale.

Origine nervi cranici.

Nervi cranici

I olfattivo

Responsabile della percezione degli odori:
- Non facile da valutare per possibili interferenze non neurologiche che producono iposmia o anosmia:
  - Riniti, neoplasie nasali.

Test: sottoporre sostanze dal forte odore sgradevole (alcool) o gradevole (alimento – ai gatti):
- Evitare sostanza irritanti, possibile la stimolazione delle terminazioni nasali del trigemino.
- Utile la copertura degli occhi per evitare la stimolazione visiva.

Test per la valutazione dell'olfatto: sui avvicina al naso un batuffolo di cotone imbevuto di alcool

Nervi cranici

II ottico

Responsabile per la visione:
- Osservazione della capacità di evitare gli ostacoli.

Test:
- reazione di minaccia.
- Piazzamento ottico
- Riflesso pupillare (componente motoria dell’oculomotore – III).
- Batuffolo di cotone lasciato cadere nel campo visivo.

Test del batuffolo di cotone fatto cadere nel campo visivo

Nervi cranici

III oculomotore

Funzione: contiene fibre parasimpatiche che mediano la costrizione pupillare, innerva l’elevatore della palpebra superiore ed i muscoli oculoestrinseci.

Test:
- Riflesso pupillare (componente sensitiva ottico – II).
- Valutazione dello strabismo ventrolaterale in concomitanza a midriasi e ptosi della palpebra superiore.
- Valutazione del movimento dei globi oculari provocando il nistagmo fisiologico mediante la rotazione della testa in senso laterale.

Valutazione del riflesso pupillare

Nervi cranici

IV trocleare

Funzione: innervazione del muscolo oculare obliquo dorsale.

Test:
- Valutazione della rotazione della pupilla in senso laterale.
- possibile in animali a pupilla verticale(gatto) o orizzontale (ruminanti).
- Per gli altri si valuta l’orientamento della vena dorsale della retina.

Nervi cranici

Posizione del globo oculare in esito ad affezioni neurologiche con coinvolgimento del IV, III o VI nervo cranico

Nervi cranici

V trigemino

Funzione: sensitiva per la faccia, motoria per la muscolatura masticatoria.

Test:
- Valutazione del’atrofia di masseteri e temporali.
- Valutazione della forza di chiusura della bocca.
- Riflesso palpebrale concomitanza con il facciale (VII) per la risposta motoria.
- Sensibilità della mucosa nasale mediante introduzione della punta di una piccola pinza emostatica.
- Stimolazione tattile del labbro superiore.

Grave atrofia dei muscoli temporale e massetere a sinistra ed enoftalmo in paziente affetto da paralisi del n. trigemino

Valutazione della sensibilità della mucosa del vestibolo del naso (n. trigemino)

Nervi cranici

VI Abducente

Funzione: innervazione del muscolo retto laterale dell’occhio ed il retrattore del bulbo.

Test:
- Valutazione dello strabismo mediale e dell’incapacità di retrazione del globo oculare.
- Provocazione del nistagmo fisiologico per individuare un anomalo o incongruente movimento dei globi.

Nervi cranici

VII facciale

Funzione: innervazione motoria dei muscoli della faccia, sensitiva del gusto della parte rostrale della lingua e della superficie interna del padiglione auricolare.

Test:
- Valutazione dell’asimmetria della faccia, aumento della fessura palpebrale.
- Riflesso palpebrale componente sensitiva è del trigemino (V).
- Valutazione del gusto con applicazione di una toccata di atropina dal lato coinvolto: la reazione avversa si verifica quando la sostanza va sul lato sano della lingua.

Cane setter: ptosi del labbro superiore destro e della palpebra inferiore omolaterale: paralisi idiopatica del nervo facciale.

Nervi cranici

VIII vestibolococleare

Funzione: udito e orientamento della testa in relazione alla forza di gravità.

Test:
- Difficile una valutazione oggettiva del disturbo acustico quando bilaterale si può provocare un suono improvviso ed intenso e valutare la reazione se monolaterale questo test non è perseguibile.

Rotazione della testa a destra: cane pastore tedesco di anni 12 affetto sindrome vestibolare idiopatica.

Strabismo ventrale posizionale dell'occhio sx: rilevabile solo facendo assumere alla testa determinate posizioni. Esprime il coinvolgimento vestibolare.

Nervi cranici

Test:

Valutazione della rotazione della testa.
Valutazione dell’atassia e del movimento in circolo.
Valutazione del nistagmo:
- Valutazione del nistagmo fisiologico: rotazione della testa da un lato, fase rapida dal lato della rotazione e fase lenta dal lato opposto, scomparsa in caso di lesioni vestibolari.
- Valutazione del nistagmo spontaneo (patologico): Orizzontale rotatorio verticale.
- Valutazione del nistagmo posizionale: evidenziabile solo facendo assumere alla testa determinate posizioni (decubito dorsale).
- Strabismo ventrale (sull’occhio del lato sede di lesione) alla rotazione della testa verso l’alto o lateralmente (decubito laterale).
Valutazione della propriocezione (distinzione centrale/periferica).

Nervi cranici

Glossofaringeo IX

Funzione: muscoli faringei, gusto per il terzo posteriore della lingua e per il faringe. Innervazione parasimpatica delle ghiandole salivari zigomatica e parotide:

Test:
- Valutazione di eventuale asimmetria di palato e faringe.
- Si palpa dall’esterno il faringe e si nota il riflesso della deglutizione.
- Si spruzza acqua sul naso e si valuta il lambimento (XII) e la successiva deglutizione (IX).

Valutazione della capacità di deglutizione

Nervi cranici

Vago X:

Funzione:innervazione di faringe e laringe, innervazione parasimpatica dei visceri addominali (non pelvici).

Test:
- Disturbo della fonazione per interessamento delle corde vocali (in concomitanza del XI).
- Osservazione mediante endoscopia della motilità delle corde vocali (in concomitanza del XI).

Nervi cranici

Accessorio spinale XI

Funzione:innervazione di trapezio, sternocefalico, brachiocefalico.

Test:
- Atrofia dei muscoli colpiti.
- Scarsa resistenza alla tendenza della flessione forzata del lato opposto.
- Deviazione del collo verso il lato opposto.

Ipoglosso XII

Funzione: innervazione dei muscoli della lingua responsabili della protrusione e della retrazione.
Test:
- Motilità: si spruzza dell’acqua sulla regione del tartufo e si valuta la motilità della lingua nel lambimento.
- Se tira la lingua con una garza e si valuta fa forza di retrazione.
- Si valuta la posizione centrale della lingua:
  - Paralisi recente: deviazione verso il lato sano (prevalenza della trazione muscolatura sana lato opposto).
  - Paralisi non recente: deviazione lato colpito (retrazione determinata dall’atrofia muscolare).

Nervi cranici – modalità di esecuzione dell’esame

In posizione frontale rispetto al paziente

Si osserva la simmetria della faccia:
- Caduta del labbro, della palpebra inferiore (VII).
- Atrofia di temporali e masseteri (V).
- Deviazione della lingua ed atrofia (XII).
- strabismo (III, VI, IV).
Test della minaccia (II e VII).
Test dell’ammiccamento (V e VII).
Riflesso pupillare (II e III).
Stimolazione della cute della faccia e della mucosa del vestibolo nasale (V e VII).
Nistagmo spontaneo, nistagmo fisiologico con movimenti della testa (III, IV, VI, VIII).
Si apre la bocca (in paziente collaborativo).
Resistenza all’apertura (V).
Simmetria del laringe e riflesso della deglutizione (IX e X).
Si palpa trapezio e brachicefalico per atrofia (XII).