Gerardo Fatone » 9.Esame neurologico (piccoli animali) - parte seconda

Riflessi spinali

I riflessi spinali formano l’unità di base di integrazione e funzionalità del SNC.

Generalmente l’esame di un riflesso non testa nessun altra porzione del SNC, se non gli specifici segmenti spinali coinvolti.

Tutti i riflessi sono influenzati da centri di controllo superiori.

L’animale deve essere rilassato per elicitare i riflessi nella loro forma normale.

Il motoneurone

MOTONEURONE INFERIORE: neurone motore localizzato nel corno ventrale della sostanza grigia del midollo spinale (nervi spinali) o nel tronco dell’encefalo (nervi cranici) da cui prende origine l’assone che concorre alla formazione del nervo motore periferico terminante nella giunzione neuroeffettoriale: paralisi flaccida, ipo o ariflessia, ridotto tono degli estensori, atrofia muscolare precoce ed intensa.

MOTONEURONE SUPERIORE: Primo neurone motore localizzato nella corteccia cerebrale, nei nuclei della base o nel tronco cerebrale da cui prende origine l’assone che sinapta (mediante un interneurone) con il motoneurone inferiore influenzandone l’attività. Responsabile dell’iniziazione e del mantenimento dell’andatura, del tono dei muscoli antigravitari (estensori): paralisi spastica, normo o iperriflessia, incremento di tono degli estensori, atrofia muscolare moderata o lieve.

Riflessi spinali

• Consente di stabilire se una lesione è da motoneurone inferiore (MNI) o superiore (MNS).
• Si valuta l’arco riflesso e l’influenza del motoneurone superiore su questo.
• Arco riflesso:

1. Componente sensitiva.
2. Tratto del midollo spinale dove si realizza l’integrazione:
   1. Cervicotoracica (C6-T2), Lombosacrale (T3-L3).
3. Componente motoria.

• • Risposte possibili al test ed interpretazione generale:
    • Normale.
    • Iporiflessia o ariflessia: lesione da motoneurone inferiore.
    • Iperriflessia: lesione da motoneurone superiore (mancanza di inibizione dell’estensione).

Riflessi spinali

Riflessi spinali degli arti posteriori

• Riflesso patellare:
  • in decubito laterale con arto in semiflessione:
    • Percussione del tendine tibiorotuleo.
    • Estensione delle fibre fusali del quadricipite femorale, afferenza (n. femorale) integrazione nel midollo spinale nel tratto L4-6, efferenza (n. femorale).
  • Estensione della gamba:
    • Pseudoiperriflessia: apparente estensione più rapida da mancanza di contrapposizione flessoria per danno al nervo sciatico.

Riflessi spinali

• Riflesso tibiale craniale:
  • In decubito laterale con arto in semiflessione.
  • Percussione del ventre muscolare le muscolo tibiale craniale:
    • L’innervazione si realizza ad opera del nervo peroneo (ramo dello sciatico) L6-7.
  • Flessione del tarso.

• Riflesso del gastrocnemio:
  • In decubito laterale con arto in semiflessione.
  • Percussione del tendine del gastrocnemio prossimalmente a tarso:
    • L’innervazione si realizza ad opera del nervo tibiale (ramo dello sciatico) L7-S1.
  • Estensione del tarso.

Riflessi spinali

• Riflesso di retrazione:
  • In decubito laterale con arto in estensione con l’altro arto libero di estendersi.
  • Viene pizzicato un cuscinetto digitale applicando la minima sollecitazione utile ad ottenere la flessione dell’arto.
  • Test sia sul dito laterale che mediale.

La componente sensitiva afferente è dello sciatico (peroneo dorsale e tibiale plantare) – L6–S1 tranne che per il secondo dito che è parzialmente del femorale (safeno) L4-6.
La componente efferente motoria è di prevalente competenza dello sciatico L6-S1 e parzialmente del femorale.

Riflessi spinali

Riflesso di retrazione

• Risposta:
  • Flessione dell’arto.
  • Ipo/ariflessia – lesione da motoneurone inferiore:
    • Flessione prevalente di anca e ginocchio con tarso tendenzialmente esteso per lesioni L7-S1
  • Iperriflessia: persistenza della retrazione anche dopo la rimozione dello stimolo (solitamente associato a riflesso estensore crociato):
    • Esprime più la vetustà che la gravità della lesione.
  • Riflesso estensore crociato (retrazione dell’arto stimolato e contemporanea estensione dell’arto opposto): per lesioni da motoneurone superiore.

Riflessi spinali

Riflessi spinali degli arti anteriori

• Riflesso estensore radiale del carpo (non semplice da elicitare):
  • In decubito laterale con arto anteriore mantenuto sospeso ed il carpo in flessione.
  • Percussione del ventre muscolare appena sotto l’articolazione del gomito.
  • Innervazione: n. radiale C7-T1:
    • Risposta: moderata estensione del carpo.

• Riflesso del tricipite (non semplice da elicitare):
  • In posizione di decubito laterale ed arto con gomito in semiflessione.
  • Percussione del muscolo appena sopra l’olecrano.
  • Innervazione: n. radiale C7-T1:
    • Risposta: moderata estensione del gomito con lieve contrazione muscolare del tricipite.

Riflessi spinali

Riflessi spinali degli arti anteriori

• Riflesso del bicipite brachiale (non semplice da elicitare):
  • In decubito laterale con arto dito passato davanti al muscolo sulla faccia anteriore del gomito.
  • Percussione del dito.
  • Innervazione: muscolocutaneo C6-8:
    • Risposta: lieve flessione del gomito.

• Riflesso di retrazione:
  • Come per il posteriore.
  • Innervazione sensitiva della parte dorsale: radiale; palmare: mediano e ulnare; della parte laterale: ulnare.
  • Innervazione motoria: ascellare, muscolocutaneo, parte del radiale, mediano, ulnare (C6-T1).

Riflessi spinali

Riflesso perineale

• Lieve stimolazione tattile della regione perineale.
• In alternativa: lieve pressione sul pene o sulla vulva (rifl. bublbocavernoso):
  • Innervazione sensitiva e motoria: nervo pudendo S1-2.
  • Risposta: contrazione dello sfintere anale e flessione della coda.

Riflessi spinali

Riflesso del pannicolo

• La cute viene pizzicata da entrambi i lati delle colonna vertebrale a partire dalle ali dell’ileo fino a tutto il tratto toracico.
• Risposta normale: contrazione del muscolo pannicolare del dorso:
  • Componente sensitiva: fibre sensitive segmentali.
  • Componente motoria: nervo toracico laterale (C8-T1).

• Se il riflesso è presente alla prima stimolazione posteriore sarà presente su tutta l’area.
• Se è assente si stimola in senso anteriore fino a che non lo si elicita: dal punto in cui ricompare bilateralmente la lesione è due metameri più avanti (mielopatia trasversa).
• Se il riflesso è assente da un lato e presente dall’altro il coinvolgimento è della componente efferente (n. toracico laterale) la lesione verosimilmente a livello cervicotoracico.

• Il riflesso del pannicolo perde in attendibilità nelle lesioni spinali meno recenti (>7-10 giorni).

Riflessi spinali

• Riflesso del pannicolo:
  • Meccanismo:
    • a) Condizione normale.
    • b) In caso di mielopatia trasversa.

figura a) La stimolazione della cute ai lati del dorso produce il riflesso ed anche una reazione al dolore indotta dalla manovra.

figura b) In caso di mielopatia trasversa a localizzazione toracolombare l’arco riflesso non si chiude e non si ha la contrazione del muscolo pannicolare del dorso quando la stimolazione avviene posteriormente alla sede di lesione.

Valutazione della sensibilità

• L’esame del sistema sensoriale consiste nell’effettuazione di test di percezione del dolore:
  • La valutazione di altre sensazioni, come il caldo, il freddo, la pressione tattile, risulta difficilmente oggettivabile e quantificabile.

• Le vie di trasmissione del dolore:
  • fibre somatiche afferenti generali:
    • fibre amieliniche o scarsamente mielinizzate di piccolo calibro;
  • tratti spinotalamici laterali situati nel funicolo laterale del midollo spinale;
  • attraversano il tronco encefalico;
  • si congiungono al lemnisco mediale;
  • terminano sul talamo;
  • proiezione sulla corteccia cerebrale somatosensoriale.

Valutazione della sensibilità

• Esame della sensibilità:
  • Palpazione degli arti.
  • Palpazione della colonna vertebrale: pressione dei processi spinosi e della muscolatura paraspinale a partire dalla regione lombo sacrale e si continua in senso craniale, palpazione dei processi trasversi delle vertebre cervicali.
  • Movimenti passivi del collo per individuare una resistenza.

• Sensibilità cutanea:
  • Le aree cutanee del corpo possono essere mappate in dermatomeri, cioè in regioni che sono innervate, per la sensibilità, da specifici nervi.
  • Il riscontro di una ipo o analgesia cutanea consente di individuare il nervo interessato oltre alle vie ascendenti spinali ed encefaliche fino alla corteccia cerebrale.
  • Il test viene eseguito pizzicando la cute con una piccola pinza emostatica.
  • Risposta: sottrazione allo stimolo algico e reazione al dolore (retrazione, fuga, tentativo di mordere, vocalizzazione, etc).

Valutazione della sensibilità

• Sensibilità profonda o periostale:
  • Con una pinza emostatica si applica una compressione di intensità crescente alla base de cuscinetto digitale o su una falange.
  • Risposta: retrazione dell’arto e manifestazioni della percezione cosciente del dolore (vocalizzazione, rotazione della testa verso la sede dello stimolo, tentativo di mordere o di sottrarsi alla manovra):
    • La sola retrazione dell’arto non indica la conservazione della capacità di percezione del dolore profondo, esprime il riflesso di retrazione.

• Significato: il test valuta l’integrità del nervo periferico, delle vie ascendenti spino-talamiche e delle connessioni talamo-corticali.
• La percezione del dolore profondo è l’ultimo segno di funzionalità spinale a scomparire nelle lesioni gravi per cui ha importante significato prognostico.

Differenziare la sensibilità dal riflesso!

Risposta alla stimolazione algica dell’arto (clampaggio con una pinza emostatica, applicando una forza crescente, di un cuscinetto digitale o di una falange)

• a) In condizioni normali:
  • Retrazione dell’arto (riflesso) e risposta cosciente per lo stimolo nocicettivo (integrità del midollo spinale e delle vie della sensibilità). Il paziente gira la testa in direzione dello stimolo e talvolta tenta di mordere.

• b) In caso di mielopatia trasversa grave prossimale al tratto lombosacrale:
  • Retrazione dell’arto (riflesso) e assenza di risposta per lo stimolo nocicettivo (lesione del midollo spinale e delle vie della sensibilità). Il paziente resta indifferente allo stimolo algico.

Localizzazione cerebrale (corteccia c. + diencefalo)

• Andatura frequentemente normale o minimamente modificata.
• Alterazione stato mentale e del comportamento:
  • Per coinvolgimento di aree ampie della corteccia cerebrale:
    • disorientamento, letargia, coma.
    • aggressione, ipereccetabilità, incapacità a riconoscere il proprietario.
    • Perdita delle abitudini apprese.

• Alterazione movimento/postura:
  • Deficit delle reazioni posturali contolaterali alla sede della lesione.
  • Andatura in circolo: rispetto alle lesioni vestibolari i cerchi disegnati dall’andatura sono generalmente più ampi.
  • Vagare senza meta, pressione testa contro gli ostacoli lungo il percorso, nascondersi.
  • Tremore a riposo a scosse fini.
  • Pleurototono: flessione con concavità laterale del tronco e del collo con la testa girata.

Localizzazione cerebellare

• Alterazione dell’andatura:
  • Passo d’oca più evidente agli arti anteriori (ipermetria).
• Oscillazione del tronco.
• Tremore intenzionale:
  • Scosse ampie in concomitanza del compimento di movimenti fini volontari:
    • Durante l’alimentazione: difficoltà a trovare la giusta distanza dell’alimento.
• Stazione con larga base di appoggio.
• Ritardo delle reazioni posturali:
  • Posizionamento propriocettivo:
    • Inizio della risposta in ritardo ma riposizionamento dell’arto con una escursione eccessiva.

Localizzazione nel tronco dell’encefalo

• Alterazione dell’andatura:
  • Paresi/paralisi spastica (da motoneurone superiore) in:
    • quattro arti – tetraparesi,/plegia.
    • due arti dello stesso lato – emiparesi/plegia:
      • Per lesioni molto piccole e ben localizzate.
• Normo/iperriflessia quattro arti.
• Alterazione reazioni posturali.
• Respiro irregolare.
• Depressione mentale:
  • Coinvolgimento del sistema reticolare attivante presente diffusamente nel tronco
    (funzione di instradamento delle informazioni sensitive, che provengono dalla periferia, alla corteccia mantenendo uno stato di attivazione).

Localizzazione nel tronco dell’encefalo

• Deficit nervi cranici a localizzazione mesencefalica:
  • Strabismo ventrolaterale, ptosi palpebra superiore e midriasi III.

• Deficit nervi cranici a localizzazione pontomidollare:
  • riduzione sensibilità faccia V.
  • iporiflessia palpebrale V, VII.
  • Paralisi facciale VII.
  • nistagmo, rotazione testa, etc VIII.
  • paralisi laringe/faringe IX, X.
  • paralisi lingua XII.

Localizzazione vestibolare

• Sistema vestibolare:
  • Centrale:
    • Nuclei del nervo vestibolare disposti nel tronco dell’encefalo.
  • Periferico:
    • Struttura recettoriale (canali semicircolari) nell’orecchio interno
      nervo periferico.

Sintomi

• Rotazione della testa intorno all’asse rostro-aborale verso il lato della lesione:
  • Guardando frontalmente il soggetto un orecchio si trova più in basso (sede della lesione) rispetto all’altro.
• Alterazione dell’andatura:
  • Movimento in circolo verso il lato della lesione.

Localizzazione vestibolare

• Prevalenza del tono estensorio sugli arti del lato sano:
  • Tendenza a cadere dal lato colpito, nei casi estremi si può avere rotolamento.

• Nistagmo:
  • Movimento oscillatorio a scatti (se pendolare ha altra origine) dei globi oculari con due fasi:
    • Lenta: dal lato della lesione.
    • Rapida: di accomodamento (definisce la direzione del nistagmo).
  • In relazione alla direzione dell’oscillazione si può definire il nistagmo: orizzontale, rotatorio, verticale.

• Strabismo ventrale o ventrolaterale:
  • Non visibile all’ispezione.
  • Si prende il muso con una mano mentre l’altra è posta dietro la parte prossimale del collo.
  • Si riallinea la testa (rispetto alla rotazione) e si flette in senso dorsale.

Localizzazione cervicale (C1 – 5)

• Paresi/paralisi spastica in:
  • quattro arti (generalmente l’interessamento degli arti posteriori è più marcato).
  • arti dello stesso lato.
• Normo/iperriflessia ai quattro arti:
  • Per interessamento del motoneurone superiore degli arti anteriori e posteriori.
• Deficit delle reazioni posturali:
  • arti dello stesso lato.
  • quattro arti.

Localizzazione cervicotoracica (C6-T2)

• Paresi/paralisi in:
  • quattro arti.
  • due arti di un lato.
  • solo un arto toracico:
    • Talvolta è presente solo zoppia ad un arto che può essere portato sollevato (segno della radice).
• Deficit della propriocezione nei quattro arti.
• Ipo/ariflessia + amiotrofia degli arti anteriori.
• Normo-iperriflessia dei posteriori.

Localizzazione cervicotoracica (C6-T2)

• Iperestesia a livello della lesione:
  • La testa è portata abbassata oppure il collo è esteso e rigido.
  • Dolore alle manovre passive del collo.
• Depressione del riflesso pannicolare:
  • Risulta non rilevabile per tutto il tratto da lombosacrale a toracico (da uno o entrambi i lati):
    • Per coinvolgimento della componente efferente (nervo toracico laterale) che emerge da T1-3.
• Difficoltà nel controllo degli sfinteri.
• Possibile sindrome di Horner.

Localizzazione cervicale (T3 – L3)

• Paresi/paralisi spastica arti posteriori.
• Riflessi agli posteriori accentuati o normali.
• Deficit delle reazioni posturali agli arti posteriori.
• Depressione del riflesso pannicolare:
  • posteriormente alla sede della lesione.
• Iperestesia a livello della lesione:
  • Atteggiamento di cifosi antalgica
  • Dolore alla palpazione della muscolatura paraspinale
• Ipo/anestesia posteriormente alla lesione
• Difficoltoso controllo degli sfinteri:
  • Ritenzione urinaria
• Postura di Shiff-Sherrington

Localizzazione lombosacrale (L4 – S3)

• Paresi/paralisi flaccida di uno o entrambi gli arti posteriori:
  • Talvolta zoppia ad un arto posteriore con movimento di calpestio (segno della radice).
• Ipo/ariflessia degli arti posteriori.
• Atrofia arti posteriori.
• Deficit delle reazioni posturali agli arti posteriori.
• Dilatazione flaccida dello sfintere anale.
• Ipo/anestesia regione perineale, arti pelvici, coda.
• Ritenzione o Incontinenza urinaria.
• Incontinenza fecale.

Localizzazione lombosacrale (L4 – S3)

Variabilità della sintomatologia in relazione al tratto colpito

• Per lesione molto posteriore si ha prevalenza del coinvolgimento del controllo degli sfinteri (ipo/atonia) e scarso interessamento delle razioni posturali.

• Sindrome della cauda equina (L7 – S1):
  • Dolore:
    • estensione della coda.
    • palpazione della parte ventrale dell’articolazione lombosacrale mediante esplorazione rettale.
    • estensione degli arti posteriori.
    • palpazione della muscolatura sovrastante l’articolazione e dei processi spinosi.

Localizzazione lombosacrale (L4 – S3)

Variabilità della sintomatologia in relazione al tratto colpito

Sindrome della cauda equina (L7 – S1)

• Riflessi:
  • Pseudo-iperriflessia patellare: estensione rapida del ginocchio per incompetenza della muscolatura antagonista (innervata dallo sciatico).
  • Riflesso flessore: normale flessione di anca e ginocchio con mancata o scarsa flessione del tarso per parziale incompetenza del n. sciatico.
  • Riflesso perineale: depresso.

Localizzazione s. n. periferico

• Poli o mononeuropatia:
  • Generalmente le mononeuropatie sono risultato di lesione focale:
    • Traumatica, neoplastica, infiammatoria.
    • Radiale, peroneo, facciale.

• Sensoriale, motoria o entrambe.

• Segni:
  • Paresi, paralisi flaccida dei muscoli innervati.
  • Ipo ariflessia.
  • Atrofia da MNI: rapida ed intensa.
  • Riduzione o perdita della sensibilità nei dermatomeri coinvolti.
  • Parestesia e lesioni superficiali da lambimento o automutilazione.
  • Riduzione o assenza di reazioni posturali.