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Gerardo Fatone » 15.Esame dell'orecchio


Esame dell’orecchio

L’esame dell’orecchio e della capacità uditiva consiste in una serie di procedure che comprendono:

  • la valutazione e di atteggiamenti particolari e della funzione uditiva;
  • l’esame del padiglione auricolare;
  • l’esame del condotto uditivo esterno;
  • l’esame dell’orecchio medio e dell’orecchio interno;
  • ausili diagnostici;
    • esame radiologico;
    • esame del secreto (citologico, parassitario, batteriologico).
Rappresentazione schematica del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno del cane.

Rappresentazione schematica del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno del cane.

Orecchio esterno (giallo), medio (azzurro), interno (verde).

Orecchio esterno (giallo), medio (azzurro), interno (verde).


Ispezione – valutazione della funzione uditiva

La sordità (anacusia) può essere congenita o acquisita, con un possibile condizionamento genetico.
Specie canina: vi è una lista di razze con possibile predisposizione genetica alla sordità.
Specie felina: nei gatti con mantello bianco ed occhi blu vi è una spiccata tendenza alla sordità.
In relazione alla eziopatogenesi la sordità può essere:

  • neurosensoriale: congenita ad insorgenza precoce (generalmente, non sempre, associata al gene del mantello bianco); acquisita ad insorgenza tardiva (età – presbiacusia, otite interna, ototossicità);
  • di conduzione: acquisita ad insorgenza tardiva – tutte le affezioni che alterano i meccanismi di trasmissione (otite esterna cronica, otite media, neoplasie dell’orecchio medio).

Ispezione – valutazione della funzione uditiva (segue)

Test di valutazione
Risposta ad un rumore secco ed improvviso, generalmente di tipo metallico, provocato fuori dal campo visivo del paziente in quanto il soggetto potrebbe reagire al movimento prodotto per provocare il rumore piuttosto che al rumore stesso(test empirico/qualitativo).
In condizioni normali:

  • il soggetto si gira verso la fonte del rumore;
  • movimento dei padiglioni auricolari tendenti a dirigere l’apertura verso la fonte del rumore;
  • ammiccamento.

Risposta alterata

  • assenza o notevole attenuazione delle reazioni appena descritte;
  • ipoacusia / anacusia;
    • sordità congenita;
    • otite media o interna, otite ipertrofica, neoplasie, patologie del Snc e Snp.

Ispezione – valutazione della funzione uditiva (segue)

Potenziali acustici evocati (test affidabile qualitativo/quantitativo)

BAER – Brainstem Auditory Evoked Responses

Applicazione di uno stimolo acustico (cuffia) di intensità nota, generalmente di 0,1 sec di durata.
Rilevamento della risposta elettrica encefalica mediante elettrodi disposti sul vertex, un elettrodo di referenza sulla regione del mastoide e l’elettrodo di terra sul collo.
Impiego di apparecchiature per studi di elettrofisiologia.

Posizionamento di cuffia ed elettrodi per l’esecuzione dell’esame BAER.

Posizionamento di cuffia ed elettrodi per l'esecuzione dell'esame BAER.


Ispezione – atteggiamenti particolari

Apatia ed indifferenza

Anacusia: l’incapacità ad avvertire sensazioni acustiche può produrre una condizione di indifferenza al mondo esterno, talvolta le reazioni possono essere di aggressività (improvvisa comparsa di simili o umani nel campo visivo non preceduta da stimolazione acustica che informa dell’avvicinamento).

Immobilità dei padiglioni auricolari

Otite: in questo caso si associa a prurito e grattamento del padiglione e della regione auricolare.
Anacusia: vengono meno i movimenti che orientano il padiglione verso la sorgente del suono.
Lesioni del padiglione: il dolore conseguente a lesioni riduce la mobilità del padiglione.

Scuotimento della testa
Lesioni del padiglione.
Otite.

Ispezione – atteggiamenti particolari (segue)

Inclinazione della testa
Otite: l’inclinazione è verso la sede della lesione purulenta media.
Prurito
Otite: si caratterizza per il grattamento e dalle lesioni cutanee secondarie a questo evento, lo scuotimento della testa da corpo estraneo: la comparsa della sintomatologia è intensa e rapidamente molto marcata parassitaria.
Purulenta: caratterizzata da abbondante essudato sovente maleodorante cronica proliferante media.
Movimenti di maneggio
Otite media: estensione del processo infiammatorio all’orecchio interno e coinvolgimento dell’apparato vestibolare periferico (labirinto), insorge una sindrome vestibolare periferica talvolta associata a paralisi del nervo facciale e sindrome di Horner ipsilaterali.

Cane affetto da sindrome vestibolare.

Cane affetto da sindrome vestibolare.


Ispezione – Esame del padiglione

Padiglione auricolare
Ispessimento
Contusioni: le contusioni conseguono generalmente allo scuotimento della testa che si realizzano in corso di affezioni flogistiche del condotto uditivo esterno (otiti) oppure del padiglione.
Arrossamento
Infiammazioni: generalmente da affezioni dermatologiche che possono essere localizzate al solo padiglione oppure generalizzate.
Tumefazioni
Fistola congenita del cavallo: si apre alla base del padiglione auricolare, è sostenuta da un dente eterotopico che si sviluppa in tale sede.
Otoematoma
Otite: lo scuotimento ripetuto può determinare l’insorgenza di emorragia dai vasi della faccia interna del padiglione auricolare con accumulo di sangue tra la cartilagine e la cute interna.
Patologie della coagulazione: caratterizzate generalmente da trombocitopenia o da avvelenamenti o più raramente da deficit dei fattori della coagulazione possono esporre ad emorragie diffusa e, in qualche caso alla comparsa di otoematoma.

Tumefazione da dente eterotopico nel cavallo.

Tumefazione da dente eterotopico nel cavallo.

Dente asportato dalla tumefazione dell’immagine precedente.

Dente asportato dalla tumefazione dell'immagine precedente.


Ispezione – Esame del padiglione (segue)

Soluzioni di continuo
Ferite
Ulcere del margine libero del padiglione, possono essere provocate da traumi esogeni, generalmente combattimenti tra simili, urti contro ostacoli.
Autotraumatismi
Scuotimento della testa: in conseguenza di sintomatologia dolorosa o formicolio proveniente da patologie infiammatorie del padiglione stesso o del condotto (otiti).
Grattamento del padigione per le stesse ragioni che inducono lo scuotimento.
Leishmaniosi: le ulcere cutanee possono avere anche una localizzazione sul margine del padiglione auricolare, in esito allo scuotimento si può avere sanguinamento di gravità variabile.

Lesione della cute retroauricolare nel gatto: autotraumatismo da grattamento per otite.

Lesione della cute retroauricolare nel gatto: autotraumatismo da grattamento per otite.

Cane: ulcera marginale del padiglione.

Cane: ulcera marginale del padiglione.


Ispezione – Esame del padiglione (segue)

Neoformazioni
Papillomatosi da tatuaggio dei bovini
Carcinoma squamocellulare dei gatti: evoluzione della cheratosi attinica dei gatti a mantello bianco, inizialmente si ha la formazione di ulcere e croste che successivamente subiscono, in alcune aree, trasformazione neoplastica. Si tratta di lesioni che risentono dell’influenza negativa della esposizione alla luce solare diretta ed ai raggi UV.

Carcinoma squamocellulare bilaterale della pinna nel gatto .

Carcinoma squamocellulare bilaterale della pinna nel gatto .


Palpazione – Padiglione

Alla palpazione del padiglione auricolare si possono evidenziare varie modificazioni: ispessimenti e/o deformazione della cute e della cartilagine.
Solitamente in conseguenza dell’accartocciamento della cartilagine in esito a traumi (lacerazioni, contusioni).

Tumefazioni

  • Dolente: edema del padiglione di origine infiammatoria.
  • Indolente: fistola congenita del cavallo; otoematoma.
  • Fluttuante: otoematoma.
Cane: otoematoma dopo incisione e svuotamento.

Cane: otoematoma dopo incisione e svuotamento.

Cane: ispessimento del padiglione auricolare da otoematoma.

Cane: ispessimento del padiglione auricolare da otoematoma.


Ispezione – Esame del condotto uditivo

Con l’ausilio di un otoscopio si può effettuare l’osservazione del condotto in profondità fino alla membrana del timpano. Talvolta è necessaria la pulizia e l’asportazione di cerume e detriti prima della osservazione.

Reperti comuni all’osservazione otoscopica sono:

  • Iperemia: otite catarrale,  purulenta.
  • Lucentezza otite catarrale.
  • Edema: otite catarrale, eczematosa, purulenta, parassitaria.
Otoscopio.

Otoscopio.

Esame otoscopico nel cane.

Esame otoscopico nel cane.


Ispezione – Esame del condotto uditivo (segue)

  • Presenza di scaglie biancastre: otite eczematosa.
  • Presenza di cerume: otite ceruminosa.
  • Ulcerazioni diffuse: otite purulenta.
  • Proliferazioni: otite cronica proliferante.
  • Corpi estranei: ariste di graminacee o forasacchi (Avena sativa, hordeum murinum).
Corpo estraneo vegetale: forasacchi (avena sativa).

Corpo estraneo vegetale: forasacchi (avena sativa).

Spighe di Hordeum murinum. Fonte:  Wikipedia

Spighe di Hordeum murinum. Fonte: Wikipedia


Ispezione – Esame del condotto uditivo (segue)

Riscontro di neoformazioni: sub-ostruzione o occlusione del condotto uditivo esterno.

Principali neoplasie del condotto uditivo esterno

  • Papilloma.
  • Adenoma: delle ghiandole ceruminose e delle ghiandole sebacee.
  • Carcinoma delle ghiandole ceruminose.
  • Carcinoma squamocellulare.
Gatto: adenoma melanotico delle ghiandole ceruminose.

Gatto: adenoma melanotico delle ghiandole ceruminose.

Cane: neoplasia peduncolata localizzata all’imbocco del condotto uditivo esterno.

Cane: neoplasia peduncolata localizzata all'imbocco del condotto uditivo esterno.


Ispezione – Esame del condotto uditivo (segue)

Otiti: A sinistra in fase iniziale con iperemia delle pareti del condotto; a destra otite ceruminosa.

Otiti: A sinistra in fase iniziale con iperemia delle pareti del condotto; a destra otite ceruminosa.


Palpazione – Condotto uditivo

Il condotto uditivo esterno (porzione verticale) può essere palpato attraverso la cute della regione parotidea. Questa manovra, in condizioni normali, non comporta alcun disagio nel paziente.

Le condizioni patologiche possono determinare:
Algia: otite purulenta, vegetante.
Fluttuazione: presenza di secreti, alla palpazione si avverte un rumore tipico prodotto dall’essudato nel condotto, otite esterna purulenta.
Aumento di consistenza: in caso di otiti croniche con aumento di spessore della parete e/o mineralizzazione del condotto uditivo esterno.
Modificazioni cutanee con fistole ed ascessi nella regione parotidea: ascesso parauricolare: in esito ad estensione di processi settici a partenza dal condotto uditivo esterno o dalla bolla timpanica. Talvolta anche per occlusione del condotto uditivo est. da neoplasie o da otiti proliferanti.

Palpazione del condotto uditivo esterno.

Palpazione del condotto uditivo esterno.


Esame dell’orecchio medio

Di notevole importanza nei piccoli animali.
Sintomi associati al coinvolgimento dell’orecchio medio sono: interessamento del nervo facciale, del nervo simpatico diretto all’occhio (s. di Horner), sordità ipsilaterale da conduzione.
La possibile estensione all’orecchio interno ed il coinvolgimento del labirinto può determinare la comparsa di una sindrome vestibolare periferica.

L’orecchio medio non può essere valutato con esame clinico diretto, risulta pertanto, fondamentale, l’attenta valutazione dei sintomi e dei segni clinici che ne esprimono il coinvolgimento e gli esami complementari.

Affezioni frequenti dell’orecchio medio: infiammazione da estensione di otiti esterne; neoplasie: adenocarcinoma; trauma;  polipo: nel gatto.

Esami collaterali per la valutazione dell’orecchio medio: esame radiologico; tomografia assiale computerizzata.

Gatto: sindrome di Horner a sinistra.

Gatto: sindrome di Horner a sinistra.


Esami complementari

Esame radiografico diretto

E’ molto importante il corretto posizionamento.

Possibili due proiezioni per l’esame delle bolle timpaniche:

  1. laterale obliqua: con una modica rotazione della testa si evita la sovrapposizione nell’immagine delle due bolle timpaniche;
  2. rostroaborale a bocca aperta.
Cane yorkshire terrier a. 10: esame radiologico delle bolle timpaniche in proiezione rostro-aborale: mentre sulla destra dell’immagine è possibile vedere i margini ossei ventrali della bolla timpanica, a sinistra non sono distinguibili in quanto distrutti da un processo osteolitico. Diagnosi finale: carcinoma .

Cane yorkshire terrier a. 10: esame radiologico delle bolle timpaniche in proiezione rostro-aborale: mentre sulla destra dell'immagine è possibile vedere i margini ossei ventrali della bolla timpanica, a sinistra non sono distinguibili in quanto distrutti da un processo osteolitico. Diagnosi finale: carcinoma .


Esami complementari (segue)

Stesso soggetto dell’immagine della slide precedente: esame in proiezione laterale. Nell’immagine a sinistra si vede la bolla timpanica (f. bianca) mentre, a destra, i margini ossei sono erosi (f. nera).

Stesso soggetto dell'immagine della slide precedente: esame in proiezione laterale. Nell'immagine a sinistra si vede la bolla timpanica (f. bianca) mentre, a destra, i margini ossei sono erosi (f. nera).


Esami complementari (segue)

Esame tac

L’esame tac può essere utile sia nella valutazione di patologie del condotto uditivo esterno che per lesioni delle bolle timpaniche.
In figura 1: Cane:esame tc semplice e con contrasto. Occlusione totale bilaterale del condotto uditivo esterno e parziale mineralizzazione delle pareti: otite cronica proliferante bilaterale.

In figura 2: Cane: esame tc semplice e con contrasto delle bolle timpaniche. La bolla di sinistra appare riempita di un materiale che si impregna di contrasto. Diagnosi: carcinoma della bolla.


Esami complementari (segue)

Gatto: esame tc delle bolle timpaniche, il paziente è posizionato in decubito dorsale. Le bolle sono ripiene di materiale liquido (pus). A destra il riempimento è parziale e si forma un livello di separazione tra pus e aria. Diagnosi: empiema delle bolle timpaniche.

Gatto: esame tc delle bolle timpaniche, il paziente è posizionato in decubito dorsale. Le bolle sono ripiene di materiale liquido (pus). A destra il riempimento è parziale e si forma un livello di separazione tra pus e aria. Diagnosi: empiema delle bolle timpaniche.


Esami complementari – Esame delle secrezioni

L’otite esterna è frequentemente caratterizzata dalla presenza di secrezioni più o meno abbondanti. L’esame delle secrezioni può avere una grande utilità per la classificazione del tipo di otite.
Valutazione:

  • macroscopica (colore, odore)
  • microscopica: per la ricerca di parassiti (acari), previa colorazione per l’esame citologico

Esami complementari – Esame delle secrezioni (segue)

Colore

  • Grigio scura, densa, filante – Otite catarrale.
  • Giallastro, caseoso, untuoso, misto a forfora – Otite eczematosa.
  • Nerastra con scaglie e grumi di cerume – Otite ceruminosa.
  • Grigio-giallastra e densa – Otite purulenta, Corpi estranei.
  • Nerastra, color pece, squamosa – Otite parassitaria.
  • Ematica – Ferite, Ulcere, Corpi estranei.

Odore
Le secrezioni da otite emanano un odore particolarmente forte, avvertibile anche nell’ambiente oltre che, naturalmente, all’esame ispettivo del paziente.
In particolare sono fortemente maleodoranti le secrezioni da otite eczematosa, purulenta, cronica ipertrofica

Esami complementari – Esame delle secrezioni – Esame citologico

Prelievo di secrezioni dal condotto uditivo esterno.

Prelievo di secrezioni dal condotto uditivo esterno.

Striscio del materiale prelevato su vetrino.

Striscio del materiale prelevato su vetrino.


Esami complementari – Esame delle secrezioni

Tampone

Ricerca di parassiti

Principali patologie dell’orecchio di interesse chirurgico

Orecchio esterno (pinna)

Ferite: conseguono spesso ad aggressioni da parte di altri cani, poiché la pinna è una parte anatomica molto esposta ed è spesso utilizzata come appiglio. Possono essere superficiali (cute e sottocute) oppure possono coinvolgere la componente cartilaginea, in tal caso la guarigione può esitare in deformità più o meno evidenti e permanenti.

Otoematoma: si tratta di una raccolta di sangue tra la cartilagine e il sottocute della faccia interna della pinna auricolare. Può essere dovuto a traumi diretti di una certa intensità oppure a traumi lievi che in soggetti con problemi coagulativi possono provocare lo stravaso ematico. Molto spesso la causa all’origine dell’otoematoma è un’otite esterna che porta il cane a scuotere insistentemente la testa provocando continui traumi alla pinna. La sede mediale della raccolta ematica è legata alla notevole vascolarizzazione di questo lato della struttura. Nelle fasi iniziali di formazione dell’ematoma il suo aspetto è teso e la consistenza fluttuante; quando cominciano i processi di coagulazione e riassorbimento dell’ematoma la tensione si riduce e la consistenza diventa duro elastica. Un otoematoma non trattato chirurgicamente può portare a fenomeni di accartocciamento della pinna per retrazione cicatriziale. La chirurgia deve essere effettuata prima che il sangue stravasato coaguli e vada incontro ad organizzazione connettivale.

Neoplasie: nei cani tendono ad essere benigne (papillomi, istiocitomi ) ad eccezione dei mastocitomi; nel gatto, invece, le neoplasie della pinna sono per lo più maligne (fibrosarcoma, mastocitoma, tumore delle cellule basali) e la più diffusa è il carcinoma squamocellulare che colpisce soprattutto i soggetti a pelo chiaro.

Principali patologie dell’orecchio di interesse chirurgico (segue)

Orecchio esterno (conca-condotto uditivo)

Otite cronica proliferativa: si tratta una forma di otite che trova risoluzione solo nella chirurgia del condotto uditivo esterno (intervento di Zep- TECA). Consiste in una proliferazione dell’epitelio di rivestimento del dotto che porta ad una sua completa obliterazione con ristagno di secreto e di detriti cellulari e pullulazione batterica. In genere, le otiti proliferative derivano dalla cronicizzazione di flogosi acute che possono avere diverse origini (infezioni batteriche, parassitarie, allergie da contatto o atopiche etc.)

Otite da corpo estraneo: si tratta di otiti acute purulente ad insorgenza generalmente improvvisa, legate all’ingresso di corpi estranei nel condotto uditivo. Frequenti soprattutto nella stagione estiva perché legate alla diffusione delle ariste di graminacee (forasacchi) nell’ambiente esterno. Il trattamento consiste nella estrazione del corpo estraneo dal dotto auricolare mediante otoscopio e pinza (Hartmann).

Neoplasie della conca e del condotto uditivo: sono rare anche se spesso, nel gatto, si tratta di neoplasie maligne. Possono svilupparsi a livello di conca o di parte verticale ed orizzontale del condotto uditivo. Non sempre le neoplasie maligne danno metastasi a distanza, tuttavia possono infiltrare facilmente i tessuti circostanti. Le più frequenti neoplasie sono: adenoma ed adenocarcinoma delle ghiandole ceruminose e carcinoma squamocellulare). Alcune lesioni proliferative non neoplastiche possono indurre in errori diagnostici, si tratta dei granulomi piogeni, eosinofilici e da criptoccocchi.

Principali patologie dell’orecchio di interesse chirurgico (segue)

Orecchio medio

Otiti medie: possono sviluppare per diffusione di otiti esterne all’orecchio medio( dopo lacerazione del timpano) oppure come infezioni primitive della bolla timpanica (anche in questo caso le noxe possono diffondere dal faringe all’orecchio medio attraverso le trombe di Eustacchio). I segni tipici di queste otiti sono: rotazione della testa dal lato della lesione, sindrome di Horner, paralisi del facciale dal lato coinvolto. L’esame radiografico o la Tc consentono la conferma della diagnosi.

Neoplasie: sono molto rare e comprendono: l’adenocarcinoma delle ghiandole sebacee, il tumore delle cellule basali, il papilloma squamoso, il tumore anaplastico. La sintomatologia può essere del tutto sovrapponibile a quella delle otiti medie.

Polipo nasofaringeo e dell’orecchio medio: si tratta di una proliferazione benigna che origina dalla bolla timpanica o dalla parte distale della tromba di Eustacchio e si porta fino al nasofaringe dove spesso è visibile con l’esame ispettivo del cavo orale e del faringe. Estremamente raro nel cane , può osservarsi più speso nel gatto. I sintomi prodotti possono variare da una forma subocclusiva orofaringea ad una otite media. La chirurgia con ostectomia della bolla timpanica è spesso indispensabile.

Principali patologie dell’orecchio di interesse chirurgico (segue)

Orecchio interno

Otite interna: l’effettiva incidenza delle otiti interne non è conosciuta. Non esistono dati relativi alla normale flora microbica dell’orecchio interno, in realtà non è noto neppure se esista effettivamente una flora microbica nell’orecchio interno. Per questo si ritiene che le otiti interne derivino sempre da diffusione delle otiti medie. Alcuni sintomi sono simili alle otiti medie, altri sono più gravi: rotazione della testa, nistagmo orizzontale e rotatorio, atassia, movimenti di maneggio, perdita di equilibrio, vomito e anoressia. È molto difficile differenziare le sindromi vestibolari periferiche dovute ad otiti interne dalle altre cause di sindrome vestibolare periferica quali la sindrome vestibolare idiopatica o le neoplasie.

Ascessi parauricolari

Consistono in un cronico gonfiore dei tessuti molli parauricolari con possibile apertura di tragitti fistolosi a livello di regione parotidea. Derivano dal passaggio di essudato purulento a partire dal dotto uditivo esterno verso il sottocute in corso di otiti esterne. Molto spesso richiedono una chirurgia demolitiva con completa asportazione del condotto uditivo esterno (TECA). In corso di ascessi parauricolari spesso sono presenti i sintomi di una otite esterna e media.

I materiali di supporto della lezione

Ear disease of the dog and cat. R. G. Harvey; J. Harari; A. J. Delanche. Manson Ed, 2001

Ear, Nose, Throat and Tracheobronchial Diseases in Dogs and Cats Anjop Venker Van Haagen Pubblicato in June 1, 2005, Manson Publishing

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