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Gerardo Fatone » 3.Registrazione clinica


La registrazione clinica

Scopi:
Compilazione di cartelle cliniche con la finalità di registrazione dell’attività ed affidamento ad una memoria condivisa ed oggettiva di dati clinici che, rischiano di essere perduti o modificati dal tempo se affidati alla possibile labilità della memoria soggettiva.

Metodi di registrazione

  • cartaceo;
  • informatizzato;
  • misto.

La registrazione clinica (segue)

Modalità di applicazione in relazione ai pazienti:

Animali da reddito

  • Cartella di allevamento:
    • possibili le note individuali per alcune patologie specifiche (trattamenti su singolo paziente per affezioni genitali, mammarie, podali etc.).

Animali da affezione

  • Cartella individuale.

La registrazione clinica (segue)

Finalità della registrazione clinica:

  • costituzione di un collettore unico di informazioni relative al paziente;
  • documentazione di prova;
  • possibilità di costituzione di un archivio per ricerca, insegnamento, comparazione dati clinici, impiego per studi epidemiologici e georeferenziazione;
  • scambio di informazioni tra Medici Veterinari della stessa struttura o di strutture diverse;
  • valenza didattico/educativa per studenti e neolaureati:
    • planning per l’esecuzione dell’esame clinico senza il rischio di omissioni;
  • Ausilio nel ragionamento diagnostico.

La registrazione clinica (segue)

Modalità di registrazione clinica cartacea.
Impiego di cartelle cartacee costituite da:
copertina in grado di contenere fogli con annotazioni su dati segnaletici, anamnestici, rilievi clinici, esami complementari.

Vantaggi
archivio fisico con materiale prontamente disponibile per la consultazione.

Svantaggi
Esigenza di spazio per l’archiviazione.
Difficoltà nella duplicazione di alcuni documenti (rx, tracciati…).
Ricerca nell’archivio con una sola chiave (temporale, alfabetico-anagrafica…).


La registrazione clinica (segue)

Modalità di registrazione informatizzata.
Utilizzo di un computer dotato di software “database” specifico.
Sono commercializzati software per uso veterinario specifici per la gestione ambulatoriale clinica ed amministrativa.

Vantaggi
Chiavi di ricerca illimitate singole ed incrociate.
Estrema facilità nella duplicazione, e creazione di una o più copie di sicurezza.
Risparmio di spazio per l’archiviazione.
Possibile automazione della correlazione nella gestione clinica ed amministrativa.
Nessuna esigenza di stabilire un parametro di scadenza per l’eliminazione delle cartelle.
Possibile l’impiego in multipostazione (strutture con più ambulatori, ricoveri…).
Svantaggi
Investimento iniziale per l’acquisto del software.
Software preconfezionato solitamente “chiuso” non perfettamente adeguato alle esigenze della singola struttura.
Impiego di tempo per la digitalizzazione (scanner) di materiale cartaceo e non (tracciati, radiografie, ecografie, etc).


La registrazione clinica (segue)

Modalità di registrazione mista informatizzata/cartacea.

Utilizzo di un computer dotato di software “database” specifico.
Impiego di archivio cartaceo per esami complementari (tracciati, radiografie, ecografie, etc).

Compromesso ragionevole.

Informatizzazione del referto dell’esame complementare ed archiviazione fisica della parte cartacea e non (pellicole radiografiche).

Mantenimento di condizione di agilità del database (solo testuale, senza immagini).

Collegamento tra i due archivi (informatico e fisico) con chiave numerica.

Elementi base della cartella clinica

Dati del proprietario, dati di base con indirizzo, telefono.
Segnalamento
Dati per l’identificazione del soggetto.
Tatuaggio, microchip, numero di matricola, dati segnaletici classici come colore del mantello e segni particolari.
Problema principale per cui si richiede la visita.
Anamnesi
Esame clinico con schede specifiche e dettagliate per vari apparati.
Esami complementari
Dati numerici (esami ematologici).
Refertazione (es anatomopatologico, radiologico…).
Diagnosi sospetta, certa, elenco di patologie per la diagnosi differenziale.
Trattamento intrapreso
Relazione chirurgica (descrizione dell’intervento, materiali impiegati, protocollo anestesiologico).
Relazione giornaliera del ricovero Valutazioni cliniche, note sulla evoluzione, trattamenti eseguiti.
Controlli clinici a distanza

Software di registrazione clinica “cartelle2009” in uso presso la clinica della nostra Facoltà.

Software di registrazione clinica “cartelle2009” in uso presso la clinica della nostra Facoltà.


La registrazione clinica (segue)

Elementi della cartella clinica con implicazioni medico legali:

  • richiesta di autorizzazione al trattamento dei dati sensibili;
  • consenso informato del proprietario per le procedure anestesiologiche e chirurgiche:
    • (Di lato si riporta il modello di consenso informato in uso presso la Clinica della nostra Facoltà).

I materiali di supporto della lezione

Textbook of veterinary medicine. VI ed. Ettinger S., Feldman E., vol I_II, Saunders Ed, 2005

Veterinary clinical examination and diagnosis. Radostits, O. M., Mayhew, I. G., Houston, D. M. Saunders, 2000.

Consenso informato.

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