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Giuseppe Castaldo » 2.Il campione biologico: raccolta urine


Raccolta delle urine

ll campione di urina può essere raccolto secondo distinte modalità, in relazione al tipo di indagine da eseguire, all’età ed allo stato del paziente.

Possono essere distinte 3 diffrenti modalità di raccolta dell’urina:

  1. Raccolta del primo mattino, è il campione idoneo per l’esame “standard” (fisico, chimico e microscopico) delle urine: l’urina è più concentrata, quindi sono più evidenti eventuali alterazioni).
  2. Seconda minzione o mitto intermedio, si utilizza per le analisi di chimica clinica ma soprattutto per le indagini colturali); si utilizza un recipiente monouso di capacità variabile (a seconda dei test da eseguire) e sterile per le indagini culturali.
  3. Raccolta temporizzata o delle 24 ore, è la modalità di campionamento ideale per gli studi di clearance, oppure se devono essere dosate sostanze escrete con ritmi variabili durante il giorno o quando è necessario aumentare l’accuratezza di misura per sostanze presenti in concentrazione ridotta. Per evitare errori di campionamento, bisogna scartare le urine della prima minzione del mattino e raccogliere in un unico recipiente tutte le urine emesse durante le 24 ore successive. Alcune determinazioni possono essere anche effettuate su campioni raccolti per periodi più brevi.

In ogni caso, terminata la roccolta il campione di urine deve inviato rapidamente al laboratorio, altrimenti è necessario conservarlo in frigorifero. Va sottolineato, infine, che per alcune determinazioni analitiche (in particolare alcuni ormoni) è necessario mantenere le urine ad un valore di pH acido o alcalino, per cui può essere necessario aggiungere al raccoglitore alcune sostanze prima di iniziare la raccolta.

Liquido cefalorachidiano

Il liquor riempe tutti gli spazi liberi dall’encefalo e dal midollo spinale all’interno della dura madre.

Quantità: nell’adulto può raggiungere al massimo i 160 mL, nel neonato i 40/60mL.

Pressione liquorale: varibile da soggetto a soggetto ed è modificata in modo determinante dalla postura.

Aspetto: incolore, limpido e senza tracce di sangue (cosiddetto aspetto di acqua di roccia).

Modalità e sede di prelievo: mediante puntura lombare nello spazio intervertebrale compreso fra la quarta e la quinta vertebra lombare. Il prelievo può essere effettuato con il paziente in posizione seduta con il busto flesso in avanti o in decubito laterale con la testa flessa sul torace e gli arti inferiori flessi sull’addome. Bisogna ricordare che la scelta della posizione del paziente influenza i valori della pressione liquorale, che risulta più alta nella posizione seduta.

Campione: max 12-15 mL nell’adulto, da suddividere in più provette, di cui una sterile per gli esami colturali

Precauzioni: per qualsiasi tipo di indagine bisogna consegnare sollecitamente il campione al laboratorio, entro un’ora dal prelievo; se necessario, le provette devono essere conservate a 37°C, ma solo per un breve periodo di tempo.

Liquido sinoviale

Il liquido sinoviale è un ultrafiltrato del sangue attraverso la membrana sinoviale delle grosse articolazioni. È privo di proteine ad alto peso molecolare, ma contiene ialuroproteine. Ha funzione lubrificante e nutritiva nei confronti delle cartilagini che rivestono i capi articolari delle ossa.

Indicazioni: indagini di laboratorio mirate ad approfondire e trattare le alterazioni delle articolazioni.

Quantità: in condizioni normali la puntura delle cavità intraarticolari dà luogo a “punctio sicca” a causa della quantità molto ridotta di liquido sinoviale e della sua elevata viscosità, infatti i valori di riferimento nell’adulto sono di 3/3,5 ml; in condizioni potologiche (infiammazioni articolari, versamenti ematici) si presenta una tumefazione articolare sostenuta dall’aumento della quantità di fluido intraarticolare, circa 25 ml.

Pressione liquorale: varibil da soggetto a soggetto ed è modificata in modo determinante dalla postura.

Aspetto: limpido e senza tracce di sangue.

Liquido sinoviale (segue)

Modalità di prelievo: artrocentesi, aspirazione in siringa sterile.

Provette: differenti a seconda del tipo di indagini da eseguire, in particolare:

  • con eparina: per indagini di microbiologia;
  • senza anticoagulante: per indagini di chimica clinica ed immunologia;
  • con EDTA: per indagini cito-ematologiche.

Precauzioni: è necessario impedire la naturale tendenza del fluido sinoviale a coagulare, dato l’alto contenuto in mucopolisaccaridi acidi (acido ialuronico e proteine).

Liquidi di versamento delle cavità sierose

Le cavità sierose (pleurica, pericardica e peritoneale) contengono un fluido simile al siero per colore e caratteristiche chimico-fisiche, che si forma continuamente per ultrafiltrazione del plasma e viene riassorbito attraverso i capillari delle sierose, in modo che la quantità e la composizione restano costanti.

Versamento endocavitario: aumento della quantità del fluido intracavitario a seguito di condizioni patologiche, quali:

  • lesioni infiammatorie, neoplastiche o traumatiche degli organi endocavitari;
  • patologia infiammatoria o neoplastica delle sierose stesse.

Prelievo a scopo terapeutico: per evitare la compressione degli organi endocavitarisi effettua lo svuotamento per aspirazione mediante puntura cutanea.

Prelievo a scopo diagnostico: 50 mL divisi in provette diverse:

  • con EDTA per analisi citologiche;
  • con eparina in contenitori sterili per esami microbiologici e colturali;
  • in vetro per esami di chimica clinica.

Liquido amniotico

L’amnios è un annesso embrionale che circonda e protegge l’embrione. Si forma principalmente per secrezione attiva da parte della membrana amniotica, delle vie respiratorie ed urinarie del feto, oltre che ad altri organi fetali. Poiché l’amnios è continuamente ricambiato, il suo riassorbimento avviene per mezzo dell’ apparato respiratorio del feto, per deglutizione o per intermediazione della membrana amniotica stessa.

Aspetto: lievemente opalescente e di colore citrino molto tenue.

L’analisi del liquido amniotico consente di evidenziare:

  1. alterazioni cromosomiche (dopo la coltura degli amniociti),
  2. alterazioni genetiche (dopo la coltura degli amniociti ed estrazione del DNA),
  3. difetti strutturali (es., spina bifida, anencefalia);
  4. Anomalie metaboliche ereditarie;
  5. Stato di maturità polmonare (tramite il rapporto lectina/sfingomielina);
  6. Paternità e sesso del nascituro.

Liquido amniotico (segue)

L’Amniocentesi
È il prelievo transaddominale di 20-30 ml di liquido amniotico (con AGO 20-22G). Si esegue a partire dalla 14a settimana di gravidanza: se eseguita prima della XIV settimana aumenta il rischio di deformità fetali, di fallimento della procedura e di aborto (amnios e corion non sono ancora fusi). Comporta un rischio di aborto dell’1%, dipendente dalla manualità dell’operatore.

Precauzioni: per le analisi citogenetiche o biochimiche è necessario usare provette sterili di materiale plastico per evitare che le cellule aderiscano alle pareti e non siano più recuperabili.

Feci

Indagini:

  • Ricerca del sangue occulto;
  • Ricerca di parassiti e/o loro uova;
  • Presenza di enzimi e/o sostanze parzialmente digerite;

La ricerca del sangue occulto
E’ il test più eseguito, in quanto è ritenuto essere un indicatore precoce della presenza di polipi o tumore del colon.
Caratteristiche: test qualitativo, colorimetrico.
Modalità di raccolta del campione: il paziente raccoglie con una spatolina una piccola porzione di fesi e le depone su un cartoncino.
Precauzioni:
A) Falsi positivi: ogni sorgente di sangue darà un risultato positivo, quindi il sangue proveniente da emorroidi sanguinanti, ragadi anali e il sangue mestruale interferirà con il test. Inoltre, nei giorni che precedono il test è importante seguire alcuni accorgimenti riguardanti l’alimentazione (dieta ad alto contunuto di fibre, evitare carni rossi, rape, radicchi e rafano) e l’assunzione di alcuni farmaci (acido acetilsalicilico ed antiinfiammatori non steroidei potrebbero provocare piccole erosioni gastriche).

B) Falsi negativi: causati dall’incostante sanguinamento dei polipi, quindi il paziente avrà cura di ripetere la raccolta del campione per tre giorni consecutivi. Inoltre, nei giorni che precedono il test non bisogna assumere Vitamina C, in quanto essa può interferire con la reazione del test, convertendo un risultato positivo in falsamente negativo.

Errori di campionamento

Gli errori effettuati nella fase di raccolta del campione biologico in molti casi possono invalidare i risultati dell’intero processo analitico!

Gli errori che vengono commessi più comunemente sono in relazione alla tecnica del prelievo stesso, ad esempio:

  • Emolisi del campione di sangue in seguito a venopuntura.
  • Emoconcentrazione, causata da stasi prolungata, se il laccio emostatico non è rimosso subito dopo la venopuntura.
  • Erronea scelta del contenitore per il campione biologico (esempio, provetta con l’anticoagulante non idoneo all’analisi richiesta).
  • Sito inappropriato di prelievo (es., prelievo arterioso e non venoso).
  • Conservazione sbagliata del campione (es., ritardo nell’invio del campione al laboratorio).
  • Campione insufficiente (es., errore di raccolta delle urine per l’esame delle urine delle 24 h; non corretto bilanciamento della quantità di sangue prelevata con l’anticoagulante già presente nella provetta).
  • Errori nel campionamento a tempo.

Trasporto del campione biologico al laboratorio

E’ molto importante che i tempi non siano eccessivi perché influenzano la stabilità del materiale e quindi l’accuratezza della misura.
In generale, dal momento in cui si effettua il prelievo è importante eseguire:

  • immediatamente i test su fattori della coagulazione;
  • la centrifugazione entro 1 h;
  • l’esame emocromocitometrico entro 7 h;
  • La VES non oltre 24 h dal prelievo.

Non tutti gli analiti presentano la stessa STABILITA’ in un campione di SANGUE INTERO conservato A TEMPERATURA AMBIENTE.
Ad esempio:

ORMONI → 1 settimana
Na+, ACIDO URICO, COLESTEROLO, TRIGLICERIDI →3gg
AMILASI, TRANSAMINASI → 2-3 gg
GLUCOSIO, LIPASI → meno di 4h
AMMONIO → rapido aumento
GLUCOSIO→ diminuisce a tutte le temperature, perché viene metabolizzato
K+→aumenta a causa della lisi eritrocitaria e piastrinica

Trasporto del campione biologico a distanza

Vi sono dei casi in cui è necessario inviare un campione biologico in laboratori distanti (es. laboratori di riferimento per l’analisi molecolare di malattie rare, etc.). In questi casi è necessario rispettare alcune norme.
I contenitori impiegati per la spedizione devono essere di dimensioni idonee, infrangibili e muniti di tappi a tenuta sicura.
Durante il trasporto vanno evitate eccessive vibrazioni per i loro effetti dannosi sui fattori della coagulazione e sugli elementi figurati del sangue.
Se il campione esige una conservazione a bassa temperatura è indispensabile l’aggiunta di ghiaccio sintetico o secco o azoto liquido nella spedizione, in modo da mantenere il campione alla temperatura prevista per il tempo necessario al trasporto.
Ogni campione deve giungere al laboratorio già accuratamente etichettato:

  • indicati dati identificativi del soggetto;
  • inchiostro indelebile su etichetta ben adesa al tubo.
  • indicati data e ora del prelievo.

Il laboratorio può rifiutare i campioni:

  • non etichettati o etichettati in modo improprio;
  • danneggiati durante il trasporto;
  • non raccolti e conservati correttamente;
  • contaminati esternamente.

Conservazione del materiale biologico

Quando il laboratorio non è in grado di eseguire immediatamente tutti gli esami richiesti, il campione biologico deve essere conservato nel modo migliore in modo che non intervengano variazioni nella sua composizione o nelle sue proprietà.

La natura delle variazioni che possono alterare la composizione di un campione biologico è riconducibile a:

  1. Cause di tipo fisico: avvengono in tempi lunghi e riguardano fondamentalmente dei cambiamenti fra fasi differenti (liquido-solido, liquido-vapore, ecc.), ad esempio, l’evaporazione.
  2. Cause di tipo chimico-fisico: avvengono in tempi brevi o medi e sono processi chimico-fisici in grado di indurre modificazioni o nella composizione o nella struttura di alcuni costituenti biochimici, ad esempio, l’effetto fotochimico, denaturazione e aggregazione.
  3. Cause di tipo biochimico o biometabolico: avvengono in tempi brevi o brevissimi. Al momento del prelievo vengono a mancare i sistemi biologici di regolazione generale e cambiano drasticamente le condizioni ambientali, pertanto le sostanze che in vivo si trovano in uno stato metabolico dinamico possono subire ampie modificazioni nella concentrazione; analogamente il venir meno dei sistemi energetici limita la possibilità di mantenimento dei gradienti e/o delle compartimentazioni. Le modificazioni nel tempo dopo il prelievo di alcune sostanze possono essere di entità drammatica sia in aumento (H+, acido lattico, NH4+), sia in diminuzione (glucosio).

Prescrizioni per la conservazione dei campioni

RAPIDA SIERATURA E TEMPESTIVA SEPARAZIONE DEL SIERO O DEL PLASMA DALLA PARTE CORPUSCOLATA: Ciò consente la riduzione delle interferenze metaboliche quali il consumo di glucosio da parte degli enzimi glicolitici cellulari, la produzione di acido lattico, la produzione di ioni ammonio da enzimi cellulari, ecc.

REFRIGERAZIONE DEI CAMPIONI A 4 °C: E’ raccomandata ogni qualvolta l’esecuzione delle analisi è prevista oltre le 4 ore dopo il prelievo poiché rallenta i processi metabolici e, quindi, le variazioni di pH.
Per alcuni analiti è necessario un raffreddamento più spinto (-20 °C).

CONSERVAZIONE AL BUIO: Alcune sostanze biologiche (ad es. bilirubina, riboflavina, b-carotene, ecc.) sono degradabili da parte delle radiazioni solari.

RIDUZIONE DEL CONTATTO DEL MATERIALE BIOLOGICO CON L’AMBIENTE ESTERNO MEDIANTE L’USO DI PROVETTE CON TAPPO A TENUTA: evita l’alcalinizzazione dei campioni causata dall’evaporazione della CO2; minimizza l’evaporazione dei campioni; riduce il rischio infettivo per il personale

I materiali di supporto della lezione

Gaw. A. Biochimica Clinica, Milano, Elsevier Masson, 2007

L. Spandrio, Biochimica Clinica, Sorbona, 2000

L. Sacchetti, Medicina di laboratorio e diagnostica genetica, Sorbona, 2007

G. Federici, Medicina di laboratorio, Milano, Mc Graw Hill, 2008

Zatti, Medicina di laboratorio, Napoli, Idelson-Gnocchi, 2006

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