Vai alla Home Page About me Courseware Federica Living Library Federica Federica Podstudio Virtual Campus 3D Le Miniguide all'orientamento Gli eBook di Federica La Corte in Rete
 
 
Il Corso Le lezioni del Corso La Cattedra
 
Materiali di approfondimento Risorse Web Il Podcast di questa lezione

Giuseppe Castaldo » 13.Valutazione biochimica clinica degli itteri


Ittero

Si definisce ittero, (dal greco icter giallo), una sindrome caratterizzata da colorazione gialla della cute, delle sclere e di altri tessuti causata da un eccesso di bilirubina circolante.
Il valore soglia di bilirubinemia a livello del quale si rende evidente l’ittero è variabile e generalmente è compreso tra 2 e 2,5 mg/dl.

Il subittero è la colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sottolinguale che si ha quando la bilirubinemia è compresa fra 1,5 e 2 mg/dL.

La determinazione dei livelli plasmatici delle varie forme di bilirubina può contribuire a individuare l’eziologia di un ittero.

colorazione gialla delle sclere

colorazione gialla delle sclere

colorazione gialla della cute

colorazione gialla della cute


Classificazione degli itteri

Secondo una classificazione tradizionale gli itteri si distinguono in:

  • preepatici, dovuti ad iperproduzione della bilirubina;
  • epatocellulari, dovuti a lesioni parenchimali del fegato che compromettono il metabolismo epatico della bilirubina;
  • postepatici, provocati da ostruzione delle vie biliari;
  • intra- e/o extraepatiche.

Secondo una classificazione fisiopatologica gli itteri si distinguono in:

  • Aumentata produzione di bilirubina (emolisi; eritropoiesi inefficace);
  • Itteri congeniti (diminuzione dell’uptake, es., sindrome di Gilbert); Difetto di coniugazione, es., ittero fisiologico del neonato, sindrome di Crigler-Najjar I e II; difetto di escrezione, es., sindrome di Dubin-Johnson, sindrome di Rotor);
  • Itteri acquisiti (diminuzione dell’uptake e del trasporto, es., farmaci, epatiti acute e croniche, cirrosiepatica; difetto di coniugazione, es., farmaci, allattamento al seno, cirrosi epatica); difetto di escrezione, es. cirrosi epatica, ostruzione delle vie biliari).

Classificazione in base alla coniugazione della bilirubina

Basandosi sui valori di coniugazione della bilirubina è possibile classificare degli itteri in:

a) Ittero da bilirubina non coniugata dovuto a:
Iperproduzione di bilirubina (per emolisi intra o extravascolare o per eritropoiesi inefficace).
Difetti di captazione a livello epatico.
Difetti di coniugazione della bilirubina per alterazioni congenite (ad esempio l’ittero neonatale, la S. di Gilbert e la S. di Crigler-Najjar) o acquisite.
In questo caso si noterà assenza di bilirubina nelle urine, poichè la bilirubina non coniugata è legata all’albumina, quindi non passa nelle urine e presenta alta affinità per i lipidi di membrana, causando alterazioni delle membrane cellulari soprattutto a livello del sistema nervoso centrale.


Classificazione in base alla coniugazione della bilirubina (segue)

b) Ittero da bilirubina coniugata dovuto a:
Alterata escrezione epatica.
Disordini familiari o ereditari ( ad esempio, la S. di Dubin-Jonson, la S. di Rotor, la colestasi familiare ricorrente benigna, l’ittero gravidico ricorrente).
Disordini acquisiti ( ad esempio, la colestasi da farmaci, l’ittero post-operatorio, l’epatite e la cirrosi, l’ostruzione biliare extraepatica).

Si sottolinea che la presenza di bilirubina nelle urine indica che l’iperbilirubinemia è di tipo coniugato poiché la bilirubina coniugata non è lagata all’albumina, quindi è solubile in acqua, passa nelle urine, che presentano una colorazione giallo-marrone.

Itteri neonatali non costituzionali

Nei primi giorni dopo la nascita si ha, anche nel nato a termine, un aumento della concentrazione della bilirubina circolante, con netta prevalenza della quota non coniugata. Ciò è dovuto a:

  • aumento della produzione della bilirubina: quota emocateretica (inferiore vita media gr) ed epatica.
  • insufficienza delle capacità metaboliche del fegato: insufficienti il contenuto epatico di ligandina, acido glicuronico, UGT-1.
  • insufficiente sviluppo della flora batterica intestinale: insufficiente produzione bilinogeni Aumento della bilirubina sierica nel 2° giorno, massimo livello (fino ad 8-9 mg/dL) nel 3°- 5° giorno, normale nel corso della 2° settimana.

Nel prematuro: (a) più lunga durata (b) concentrazione dell’albumina inferiore = facile deposito nei tessuti di bilirubina non coniuata (c) immaturità della barriera ematoencefalica = ittero nucleare

Elementi che suggeriscono che l’ittero del neonato non sia “fisiologico” (nel nato a termine) o “parafisiologico” (nel prematuro):

  • comparsa dell’ittero nelle prime 24 ore dalla nascita;
  • livelli di bilirubina non coniugata superiori a 9 (nato a termine) o 14 mg/dL (prematuro);
  • livelli di bilirubina coniugata superiori a 2 mg/dL.

Ittero chirurgico

La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo.

Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.

In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).

Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia.

Dal sospetto clinico ai marcatori di laboratorio

Dal sospetto clinico ai marcatori di laboratorio


Ittero chirurgico (segue)

Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.

Una colestasi intraepatica (non chirurgica) è più frequente in pazienti giovani, con storia di abuso di alcool o di comportamenti a rischio per epatite, con prodromi simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP e con assenza di segni clinici a carico delle vie biliari.

Una colestasi extraepatica (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 anni, con dolore all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole aumento dell’ALP.

In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografia. Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.

Dai marcatori di laboratorio alle indagini strumentali

Dai marcatori di laboratorio alle indagini strumentali

Le indagini strumentali nella definizione eziologica della patologia

Le indagini strumentali nella definizione eziologica della patologia


Ittero postoperatorio

L’ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può avere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).

Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:

  • COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione;
  • COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari;
  • LESIONE IATROGENA delle vie biliari.

Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di:epatite post-trasfusionale; epatite da farmaci; epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio); ittero associato a steaosi, colestasi ed > ALP.

Dal sospetto clinico ai marcatori di laboratorio

Dal sospetto clinico ai marcatori di laboratorio


Diagnosi differenziale degli itteri


I materiali di supporto della lezione

Gaw. A. Biochimica Clinica, Milano, Elsevier Masson, 2007

L. Spandrio, Biochimica Clinica, Sorbona, 2000

L. Sacchetti, Medicina di laboratorio e diagnostica genetica, Sorbona, 2007

G. Federici, Medicina di laboratorio, Milano, Mc Graw Hill, 2008

Zatti, Medicina di laboratorio, Napoli, Idelson-Gnocchi, 2006

  • Contenuti protetti da Creative Commons
  • Feed RSS
  • Condividi su FriendFeed
  • Condividi su Facebook
  • Segnala su Twitter
  • Condividi su LinkedIn
Progetto "Campus Virtuale" dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, realizzato con il cofinanziamento dell'Unione europea. Asse V - Società dell'informazione - Obiettivo Operativo 5.1 e-Government ed e-Inclusion