Si definisce ittero, (dal greco icter giallo), una sindrome caratterizzata da colorazione gialla della cute, delle sclere e di altri tessuti causata da un eccesso di bilirubina circolante.
Il valore soglia di bilirubinemia a livello del quale si rende evidente l’ittero è variabile e generalmente è compreso tra 2 e 2,5 mg/dl.
Il subittero è la colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sottolinguale che si ha quando la bilirubinemia è compresa fra 1,5 e 2 mg/dL.
La determinazione dei livelli plasmatici delle varie forme di bilirubina può contribuire a individuare l’eziologia di un ittero.
Secondo una classificazione tradizionale gli itteri si distinguono in:
Secondo una classificazione fisiopatologica gli itteri si distinguono in:
Basandosi sui valori di coniugazione della bilirubina è possibile classificare degli itteri in:
a) Ittero da bilirubina non coniugata dovuto a:
Iperproduzione di bilirubina (per emolisi intra o extravascolare o per eritropoiesi inefficace).
Difetti di captazione a livello epatico.
Difetti di coniugazione della bilirubina per alterazioni congenite (ad esempio l’ittero neonatale, la S. di Gilbert e la S. di Crigler-Najjar) o acquisite.
In questo caso si noterà assenza di bilirubina nelle urine, poichè la bilirubina non coniugata è legata all’albumina, quindi non passa nelle urine e presenta alta affinità per i lipidi di membrana, causando alterazioni delle membrane cellulari soprattutto a livello del sistema nervoso centrale.
b) Ittero da bilirubina coniugata dovuto a:
Alterata escrezione epatica.
Disordini familiari o ereditari ( ad esempio, la S. di Dubin-Jonson, la S. di Rotor, la colestasi familiare ricorrente benigna, l’ittero gravidico ricorrente).
Disordini acquisiti ( ad esempio, la colestasi da farmaci, l’ittero post-operatorio, l’epatite e la cirrosi, l’ostruzione biliare extraepatica).
Si sottolinea che la presenza di bilirubina nelle urine indica che l’iperbilirubinemia è di tipo coniugato poiché la bilirubina coniugata non è lagata all’albumina, quindi è solubile in acqua, passa nelle urine, che presentano una colorazione giallo-marrone.
Nei primi giorni dopo la nascita si ha, anche nel nato a termine, un aumento della concentrazione della bilirubina circolante, con netta prevalenza della quota non coniugata. Ciò è dovuto a:
Nel prematuro: (a) più lunga durata (b) concentrazione dell’albumina inferiore = facile deposito nei tessuti di bilirubina non coniuata (c) immaturità della barriera ematoencefalica = ittero nucleare
Elementi che suggeriscono che l’ittero del neonato non sia “fisiologico” (nel nato a termine) o “parafisiologico” (nel prematuro):
La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo.
Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.
In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta).
Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia.
Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.
Una colestasi intraepatica (non chirurgica) è più frequente in pazienti giovani, con storia di abuso di alcool o di comportamenti a rischio per epatite, con prodromi simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP e con assenza di segni clinici a carico delle vie biliari.
Una colestasi extraepatica (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 anni, con dolore all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole aumento dell’ALP.
In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografia. Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC.
L’ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può avere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).
Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di:
Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di:epatite post-trasfusionale; epatite da farmaci; epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio); ittero associato a steaosi, colestasi ed > ALP.
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