Leonardo Meomartino » 19.Diagnostica per Immagini dell'addome nei piccoli animali

Esame radiografico dell’addome

L’esame radiografico è una delle principali opzioni diagnostiche per lo studio dell’addome: le attrezzature radiografiche sono diffuse in maniera capillare sul territorio, l’esame è relativamente semplice da eseguire e da interpretare nonché relativamente economico.
L’addome, però, contiene organi formati da tessuti molli che, a causa della bassa risoluzione di contrasto posseduta dall’esame RX, possono essere caratterizzati solo in maniera limitata.
In generale, l’esame RX permette di valutare i seguenti parametri:

• sede;
• dimensioni;
• profili;
• densità.

Esame radiografico dell’addome

Quando si esegue un esame RX dell’addome è necessario che nel radiogramma sia compreso tutto l’addome, dai profili diaframmatici all’imbocco del canale pelvico.
Le proiezioni utilizzate routinariamente sono quelle di base:

• latero-laterale (decubito dx o sn);
• ventro-dorsale (decubito dorsale).

Proiezioni aggiuntive, utili in alcune particolari situazioni o per alcuni distretti anatomici, sono:

• dorso-ventrale (gravidanza);
• ventro-dorsale con raggio orizzontale (pneumoperitoneo);
• obliqua 20° ventro-dorsale (urografia, cistografia);
• latero-laterale con arti posteriori estesi cranialmente (uretra).

Esame ecografico dell’addome

L’esame ecografico dell’addome può essere eseguito con il soggetto in decubito dorsale o laterale o, anche, in stazione quadrupedale.
Noi suggeriamo di eseguirlo con il soggetto in decubito dorsale: in questa posizione la disposizione degli organi endoaddominali è simmetrica e riconducibile alle immagini solitamente riportate nei testi di anatomia.
Per alcuni organi o nel caso di intolleranza del paziente ad assumere il decubito dorsale o, ancora, in caso di versamenti peritoneali cospicui, verranno adottate le posizioni ritenute più idonee.

Esame TC dell’addome

La TC si sta velocemente diffondendo anche nella pratica clinica Veterinaria, in particolare dei piccoli animali di affezione.
L’esame TC dell’addome può essere fatto sul tratto craniale o su quello caudale o su tutto l’addome, con apparecchi sequenziali o, meglio, spirali.
L’uso di raggi X, il ricorso alla sedazione o alla anestesia generale e, infine, la somministrazione di un mezzo di contrasto, rendono la TC un esame di secondo o terzo livello.
L’esame TC dell’addome viene eseguito sul soggetto in decubito sternale.
In genere, la TC permette di valutare le seguenti caratteristiche:

• sede;
• dimensioni;
• profili;
• struttura;
• densità;
• rapporti anatomici;
• vascolarizzazione.

Peritoneo

Il peritoneo e lo spazio peritoneale sono, solitamente, invisibili con l’esame radiografico. Le superfici sierose peritoneali sono apprezzabili grazie al contrasto fornito dal grasso che infiltra i mesi e l’epiploon (vedi Lezione 1). In assenza del grasso si perde la possibilità di riconoscere i profili sierosi degli organi endoaddominali. Tale condizione è fisiologica nei cuccioli, mentre è patologica nel caso di cachessia. Anche la presenza di versamento peritoneale annulla il contrasto con i profili sierosi (segno del profilo).
In caso di versamento peritoneale o di sospette lesioni sulla sierosa, l’ecografia rappresenta l’esame di scelta.

Fegato

Il fegato è un organo parenchimatoso che occupa le porzioni più craniali dell’addome. Essendo costituito da tessuti molli si presta alla studio con gli ultrasuoni.
Ecograficamente il fegato è mediamente ecogeno (grigio scuro) con un pattern costituito da echi omogeneamente distribuiti e con ecotessitura moderatamente sgranata. Interrompono questo pattern, i rami della vena porta e delle vene epatiche e la colecisti. I vasi appaiono come strutture rotondeggianti o a nastro, a seconda della scansione, anecogeni con parete iperecogena (rami portali) o senza parete apprezzabile (rami epatici). La colecisti appare come una struttura ovalare o rotonda (a seconda della scansione), anecogena e con sottile parete iperecogena.
Radiograficamente, il fegato presenta una forma triangolare e risulta delimitato cranialmente dal diaframma, caudalmente dallo stomaco (vedi anche Lezione 1). Radiograficamente è più facile apprezzare in maniera oggettiva le dimensioni epatiche.
La TC è una tecnica di 2° livello da utilizzare qualora l’ecografia non avesse completamente chiarito il reperto. Lo studio TC prevede sempre l’uso di un mdc iodato.
La RM e l’ecografia con mdc sono tecniche di 3° livello e consentono una migliore risoluzione di contrasto nell’ambito del parenchima.

Milza

La milza, come il fegato, è un organo parenchimatoso che normalmente è situato nel quadrante craniale sn dell’addome (ipocondrio sn-regione retrocostale sn), la testa strettamente a contatto con lo stomaco, mentre il corpo e la coda, solitamente, allungati caudalmente.
Ecograficamente la milza è ecogena (grigio chiaro), relativamente iperecogena rispetto al parenchima epatico, con un pattern costituito da echi fini e ravvicinati omogeneamente distribuiti. Interrompono questo pattern, i rami della vena splenica che dall’ilo entrano nell’organo, in genere, con 3-4 rami.
Radiograficamente, la milza presenta una forma più o meno triangolare visibile ventralmente, subito caudalmente al fegato, nelle proiezioni laterali, o nel quadrante craniale sn, addossata alla parete addominale. Nei soggetti sedati o in narcosi, a causa del cosiddetto “pooling splenico”, la milza appare ingrandita.
L’esame TC può essere utile nei casi di lesioni espansive molto grandi perché, meglio dell’ecografia, chiarisce i rapporti anatomici endoaddominali.
La RM e l’ecografia con mdc sono tecniche di 3° livello e consento di migliorare la risoluzione di contrasto nell’ambito del parenchima.

Digerente

L’apparato digerente compreso nell’addome, è costituito dallo stomaco, dall’intestino tenue e da quello crasso.
In passato, l’approccio diagnostico al digerente prevedeva una serie di tappe che iniziavano dall’esame RX, procedevano, eventualmente, con un esame RX contrastografico. L’esame ecografico non era ritenuto idoneo allo studio del digerente.
Attualmente, nella maggior parte dei sospetti clinici (ileo, flogosi, lesioni neoplastiche, ecc.), l’ecografia è considerata l’esame di 1° livello, mentre l’esame RX come complementare. Solo nelle condizioni patologiche caratterizzate da marcato meteorismo (ad es. torsione gastrica), l’esame RX conserva lo status di esame di 1° livello.
Gli esami RX contrastografici e le altre tecniche di Diagnostica per Immagini sono da considerare come esami di 3° livello.

Digerente (segue)

Ecograficamente, si può apprezzare la struttura della parete del tubo digerente, tipicamente organizzato in 5 strati, il suo contenuto e l’attività peristaltica.
Radiograficamente, i tratti “fissi” del tubo digerente (stomaco, duodeno, colon, retto) sono quasi sempre apprezzabili anche per il loro contenuto meteorico, alimentare o fecale.

Pancreas

Il pancreas è un organo di difficile esplorazione.
L’ecografia rappresenta l’indagine di primo livello, sebbene la particolare sede dell’organo, inserito tra il corpo e l’antro dello stomaco, il piloro, il duodeno ed il colon, tutti a potenziale contenuto meteorico, spesso, limita la visualizzazione di tutte le porzioni della ghiandola.
L’esame RX fornisce di solito limitate informazioni in caso di pancreatiti o di marcato ingrandimento, quali perdita del dettaglio dei profili sierosi nel quadrante craniale dx, duodeno meteorico dislocato e, spesso, con pareti corrugate.
La TC, tecnica di scelta in Radiologia Umana, è considerata di 2° livello in Veterinaria perché richiede l’anestesia, sempre a rischio in soggetti con problemi pancreatici. Essa tuttavia fornisce preziose informazioni circa le dimensioni, la forma, la densità ed i rapporti anatomici del pancreas.

Reni

L’esame di 1° livello per i reni è l’ecografia. Grazie a questo esame è possibile evidenziare non solo la sede, la forma e i profili dell’organo, ma anche la struttura interna: corticale ipoecogena rispetto alla milza o ipo-isoecogena rispetto al fegato, midollare ipo-anecogena, pelvi e diverticoli iperecogeni, setti ecogeni e capsula iperecogena e sottile.
L’esame RX può essere considerato complementare all’esame ecografico, sebbene, di solito, non in grado di dare informazioni aggiuntive.
Quando si vogliano informazioni sulla funzionalità renale, si può ricorrere all’esame urografico che però fornisce solo informazioni di tipo qualitativo sulla filtrazione renale.
L’esame TC al pari dell’urografia, può, grazie all’uso del mdc, fornire immagini sia morfologiche che funzionali.
L’esame RM e la scintigrafia sono esami di 3° livello soprattutto per la loro scarsa diffusione sul territorio, sebbene l’unico esame in grado di dare informazioni quantitative sulla funzionalità renale sia la scintigrafia dinamica (vedi lezione 18).

Ureteri

Gli ureteri, seppure formati da tessuti molli e a contenuto fluido, sono difficilmente visualizzabili con l’esame ecografico data la loro posizione profonda paravertebrale. Solo quando significativamente dilatati risultano apprezzabili per gran parte del loro decorso.
Pertanto l’esame di 1° livello per lo studio degli ureteri è l’urografia, durante la fase pielo-ureterografica, e l’ecografia va considerata come tecnica di 1° livello complementare all’urografia.
L’esame TC è anch’esso un ottimo esame per lo studio degli ureteri e, quando disponibile, da preferire all’urografia, dato che ambedue gli studi richiedono la narcosi.

Vescica

La vescica può essere convenientemente studiata con l’ecografia. Normalmente, l’urina è completamente anecogena e le pareti di spessore regolare ed uniforme ed ecostruttura a 3 strati.
L’esame radiografico è, in genere, inutile, fatta eccezione per un’unica condizione patologica, la cistite enfisematosa, in cui la presenza di gas infiltrante le pareti, mentre ostacola la progressione degli ultrasuoni, favorisce il contrasto radiografico.
Nei casi in cui vi siano lesioni espansive endoluminali e/o intramurali, è utile associare all’ecografia la cistografia opaca, la pneumocistografia e/o la cistografia a doppio contrasto, in grado di dare informazioni spaziali e di estensibilità della parete vescicale non ottenibili altrimenti.
È raro che si debba ricorrere ad esami di 3° livello.

Uretra

L’uretra ha come esame di scelta l’uretrografia (nelle femmine, di solito, eseguita mediante colpografia).
Nei cani maschi, l’uretra esterna (perineale, testicolare, peniena) può essere studiata anche con l’ecografia, naturalmente impiegando sonde ad alta frequenza.

Surreni

I surreni fanno parte dei cosiddetti organi difficili. Essi non sono visibili radiograficamente, a meno di modificazioni della densità come nel caso di calcificazioni. L’ecografia ne permette la visualizzazione: il surrene sn è di solito più facile da visualizzare rispetto al dx. Il surrene sn ha una forma allungata con poli lievemente espansi (“a nocciolina americana”). Il surrene dx ha un polo craniale più espanso, parzialmente ripiegato (“ad apostrofo”).
La TC rappresenta un valida integrazione all’esame ecografico.
Più raramente si ricorre ad esami di 3° livello quali RM e MN.

Ovaie

L’ecografia permette, solitamente, di ottenere tutte le informazioni relative alle ovaie. Esse sono poste caudalmente ai reni, ovalari, spesso con profili bozzoluti per presenza di formazioni cistiche periferiche.
L’esame radiografico può essere utile solo nei casi in cui vi sia marcato ingrandimento o modificazione della densità associati ad effetto massa sugli organi circostanti.
È raro che si debba ricorrere all’esame TC per ottenere ulteriori informazioni.

Utero

Come per le ovaie, l’esame di scelta per lo studio dell’utero, sia in condizioni fisiologiche che patologiche, è l’ecografia.
In effetti, l’ecografia in corso di gravidanza ha rappresentato una delle prime applicazioni cliniche dell’ecografia. Ecograficamente, è possibile effettuare una diagnosi precoce di gravidanza, valutare nel tempo lo sviluppo fetale, controllarne la vitalità.
L’ecografia è altrettanto importante in caso di patologie uterine (iperplasia cistica endometriale; raccolte patologiche: idrometra, piometra, emometra; neoplasie).

Utero (segue)

L’esame radiografico conserva una certa importanza a fine gravidanza, dopo il 50° giorno, perché consente di contare i feti in maniera più precisa dell’esame ecografico (contare i crani!).
Nei casi in cui l’esatta origine di una lesione espansiva di grandi dimensioni sia di difficile identificazione, l’esame TC può essere utile.

Vagina

La vagina, essendo localizzata nel canale pelvico, risulta di difficile valutazione ecografica nei piccoli animali. In linea teorica, dovrebbero essere utilizzate delle sonde endocavitarie introdotte nel retto, ma queste non sono normalmente presenti nei set di sonde usate normalmente. Inoltre, per i piccoli animali servirebbero sonde molto piccole che corredano solo apparecchi specialistici usati per l’ecografia endoscopica.
L’unico esame disponibile è la colpografia (o vaginografia).

Prostata e testicoli

L’apparato genitale maschile è costituito dal pene, dai testicoli, dal deferente e dalle ghiandole annesse.
Fatta eccezione per l’osso penieno, tutti gli organi dell’apparato genitale maschile possono essere convenientemente studiati con l’ecografia.
Per lo studio dell’osso penieno (e dell’uretra) l’esame radiografico può essere considerato di 1° livello.
La prostata viene studiata con sonde transcutanee poste a livello prepubico perché, in genere, essa tende a dislocare in addome, soprattutto se la vescica è ben distesa. La prostata normale è bilobata, attraversata dall’uretra, e con parenchima iperecogeno. Le alterazioni più frequenti sono le cisti e gli ascessi.
I testicoli sono mediamente ecogeni con al centro una linea iperecogena (puntiforme nelle scansioni trasversali). Le ectopie e le neoplasie, con aspetti ecografici variabili, sono le lesioni più frequenti.

Prostata e testicoli (segue)

Nel caso in cui la patologia prostatica sia localizzata prevalentemente nel canale pelvico o coinvolga le strutture scheletriche della regione, l’esame radiografico o, meglio, la TC possono fornire informazioni aggiuntive circa l’effetto massa esercitato sul retto e sull’uretra membranosa.

Grandi vasi

Lo studio ecografico dei grandi vasi addominali richiede la presenza di una scheda Doppler nell’apparecchio utilizzato.
Oltre a valutazioni sulla velocità e sulle caratteristiche del flusso sanguigno, è possibile evidenziare alterazioni delle pareti o del lume vasali (neoplasie, trombi) o la presenza di vasi anomali (shunt).
In alcuni casi, la TC può fornire informazioni aggiuntive.
Nel caso degli shunt porto-sistemici, la scintigrafia, se disponibile, è in grado di fornire informazioni diagnostiche specifiche.

Linfonodi

In addome, in posizione intra- o extra-peritoneale, sono presenti numerosi linfonodi.
In condizioni normali può essere difficile identificarli ecograficamente, mentre ciò è sempre possibile quando sono patologici perché, di solito, ingranditi.
Nel caso di linfoadenomegalie importanti, l’esame RX o, meglio, l’esame TC possono aiutare ad identificare l’origine della massa.

Nella prossima lezione

Ci occuperemo di Diagnostica per Immagini del torace nei piccoli animali.