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Leonardo Meomartino » 19.Diagnostica per Immagini dell'addome nei piccoli animali


Introduzione

L’addome comprende numerosi organi e diversi apparati. La Diagnostica per Immagine riveste un ruolo cruciale nel fornire al clinico gli strumenti per giungere ad una diagnosi o ad un sospetto diagnostico. Per arrivare a questo risultato esistono diversi tipi di “percorsi diagnostici”. Nel trattare i vari organi ed apparati, vedremo come questi percorsi possano cambiare a seconda dell’organo e, a volte, del sospetto diagnostico.
La lezione che segue, sebbene non possa essere considerata esaustiva, si prefigge di indicare le linee guida per lo studio dell’addome. Si rimanda ai testi consigliati per approfondire l’argomento.

Esame radiografico dell’addome

L’esame radiografico è una delle principali opzioni diagnostiche per lo studio dell’addome: le attrezzature radiografiche sono diffuse in maniera capillare sul territorio, l’esame è relativamente semplice da eseguire e da interpretare nonché relativamente economico.
L’addome, però, contiene organi formati da tessuti molli che, a causa della bassa risoluzione di contrasto posseduta dall’esame RX, possono essere caratterizzati solo in maniera limitata.
In generale, l’esame RX permette di valutare i seguenti parametri:

  • sede;
  • dimensioni;
  • profili;
  • densità.
Anatomia radiografica addome cane

Anatomia radiografica addome cane

Anatomia radiografica addome gatto

Anatomia radiografica addome gatto


Esame radiografico dell’addome

Quando si esegue un esame RX dell’addome è necessario che nel radiogramma sia compreso tutto l’addome, dai profili diaframmatici all’imbocco del canale pelvico.
Le proiezioni utilizzate routinariamente sono quelle di base:

  • latero-laterale (decubito dx o sn);
  • ventro-dorsale (decubito dorsale).

Proiezioni aggiuntive, utili in alcune particolari situazioni o per alcuni distretti anatomici, sono:

  • dorso-ventrale (gravidanza);
  • ventro-dorsale con raggio orizzontale (pneumoperitoneo);
  • obliqua 20° ventro-dorsale (urografia, cistografia);
  • latero-laterale con arti posteriori estesi cranialmente (uretra).
Posizionamento per la proiezione latero-laterale

Posizionamento per la proiezione latero-laterale

Posizionamento per la proiezione ventro-dorsale

Posizionamento per la proiezione ventro-dorsale


Esame radiografico dell’addome

Organi addominali visibili e non visibili radiograficamente

Organi addominali visibili e non visibili radiograficamente


Esame ecografico dell’addome

L’esame ecografico, ricordiamo, è particolarmente indicato per lo studio dei tessuti molli e, quindi, degli organi contenuti nell’addome.
L’ecografia è attualmente considerata la tecnica di scelta per lo studio della maggior parte degli organi endoaddominali. Le attrezzature ecografiche sono oramai diffuse sul territorio, la metodica è relativamente economica e completamente innocua per il paziente.
Tuttavia, l’esecuzione dello studio e l’interpretazione delle immagini ecografiche è più difficile dell’esame RX. Infatti, l’ecografia è, per antonomasia, considerata operatore-dipendente.
In generale, l’esame ecografico permette di valutare i seguenti parametri:

  • sede;
  • dimensioni;
  • profili;
  • ecostruttura;
  • ecogenicità;
  • motilità;
  • vascolarizzazione.

Esame ecografico dell’addome

L’esame ecografico dell’addome può essere eseguito con il soggetto in decubito dorsale o laterale o, anche, in stazione quadrupedale.
Noi suggeriamo di eseguirlo con il soggetto in decubito dorsale: in questa posizione la disposizione degli organi endoaddominali è simmetrica e riconducibile alle immagini solitamente riportate nei testi di anatomia.
Per alcuni organi o nel caso di intolleranza del paziente ad assumere il decubito dorsale o, ancora, in caso di versamenti peritoneali cospicui, verranno adottate le posizioni ritenute più idonee.

Paziente posizionato e preparato per lo studio ecografico dell’addome

Paziente posizionato e preparato per lo studio ecografico dell'addome

Studio ecografico dell’addome in corso

Studio ecografico dell'addome in corso


Esame TC dell’addome

La TC si sta velocemente diffondendo anche nella pratica clinica Veterinaria, in particolare dei piccoli animali di affezione.
L’esame TC dell’addome può essere fatto sul tratto craniale o su quello caudale o su tutto l’addome, con apparecchi sequenziali o, meglio, spirali.
L’uso di raggi X, il ricorso alla sedazione o alla anestesia generale e, infine, la somministrazione di un mezzo di contrasto, rendono la TC un esame di secondo o terzo livello.
L’esame TC dell’addome viene eseguito sul soggetto in decubito sternale.
In genere, la TC permette di valutare le seguenti caratteristiche:

  • sede;
  • dimensioni;
  • profili;
  • struttura;
  • densità;
  • rapporti anatomici;
  • vascolarizzazione.
Studio TC dell’addome in un cane

Studio TC dell'addome in un cane


Percorsi diagnostici

I percorsi diagnostici, che qui di seguito vengono riportati per ciascun organo o apparato, rappresentano graficamente le tappe diagnostiche che possono portare al risultato conclusivo. Le diverse tecniche utilizzabili presentano un’organizzazione gerarchica (tecnica di 1°livello, 2° livello, ecc.). La gerarchia si può basare sulla qualità e quantità dei risultati forniti, compatibilmente con la semplicità di esecuzione e di interpretazione e con l’economicità (tecnica di scelta) o di integrazione delle informazioni ottenute con un’altra tecnica (tecnica complementare).
Nei grafici che seguono, le diverse opzioni di Imaging sono collegate fra loro da frecce:

  • se la linea della freccia è continua, il sentiero diagnostico che porta ad utilizzare la tecnica è frequente; lo spessore della linea ne definisce la probabilità;
  • se la linea è tratteggiata, quel passaggio è poco indicato, non necessario o difficilmente attuabile; anche in questo caso lo spessore stabilisce la probabilità che venga utilizzata;
  • quando il numero gerarchico è tra parentesi, vorrà dire che l’esame è da considerarsi complementare.

Percorsi diagnostici: peritoneo

Algoritmo diagnostico del peritoneo

Algoritmo diagnostico del peritoneo


Peritoneo

Il peritoneo e lo spazio peritoneale sono, solitamente, invisibili con l’esame radiografico. Le superfici sierose peritoneali sono apprezzabili grazie al contrasto fornito dal grasso che infiltra i mesi e l’epiploon (vedi Lezione 1). In assenza del grasso si perde la possibilità di riconoscere i profili sierosi degli organi endoaddominali. Tale condizione è fisiologica nei cuccioli, mentre è patologica nel caso di cachessia. Anche la presenza di versamento peritoneale annulla il contrasto con i profili sierosi (segno del profilo).
In caso di versamento peritoneale o di sospette lesioni sulla sierosa, l’ecografia rappresenta l’esame di scelta.

RX addome LL: cucciolo di 3 mesi

RX addome LL: cucciolo di 3 mesi

Nodulo peritoneale (frecce) in caso di carcinomatosi (f: ascite; m: milza)

Nodulo peritoneale (frecce) in caso di carcinomatosi (f: ascite; m: milza)


Percorsi diagnostici: fegato

Algoritmo diagnostico del fegato

Algoritmo diagnostico del fegato


Fegato

Il fegato è un organo parenchimatoso che occupa le porzioni più craniali dell’addome. Essendo costituito da tessuti molli si presta alla studio con gli ultrasuoni.
Ecograficamente il fegato è mediamente ecogeno (grigio scuro) con un pattern costituito da echi omogeneamente distribuiti e con ecotessitura moderatamente sgranata. Interrompono questo pattern, i rami della vena porta e delle vene epatiche e la colecisti. I vasi appaiono come strutture rotondeggianti o a nastro, a seconda della scansione, anecogeni con parete iperecogena (rami portali) o senza parete apprezzabile (rami epatici). La colecisti appare come una struttura ovalare o rotonda (a seconda della scansione), anecogena e con sottile parete iperecogena.
Radiograficamente, il fegato presenta una forma triangolare e risulta delimitato cranialmente dal diaframma, caudalmente dallo stomaco (vedi anche Lezione 1). Radiograficamente è più facile apprezzare in maniera oggettiva le dimensioni epatiche.
La TC è una tecnica di 2° livello da utilizzare qualora l’ecografia non avesse completamente chiarito il reperto. Lo studio TC prevede sempre l’uso di un mdc iodato.
La RM e l’ecografia con mdc sono tecniche di 3° livello e consentono una migliore risoluzione di contrasto nell’ambito del parenchima.

Dilatazione della vena sovraepatica sn (freccia) (vcc: vena cava caudale)
Epatomegalia e microepatia, aspetto RX: effetto massa (frecce nere) sullo stomaco
TC fegato: aspetto pre e postcontrasto metastasi di carcinoma mammario (punte frecce nere)

Percorsi diagnostici: milza

Algoritmo diagnostico della milza

Algoritmo diagnostico della milza


Milza

La milza, come il fegato, è un organo parenchimatoso che normalmente è situato nel quadrante craniale sn dell’addome (ipocondrio sn-regione retrocostale sn), la testa strettamente a contatto con lo stomaco, mentre il corpo e la coda, solitamente, allungati caudalmente.
Ecograficamente la milza è ecogena (grigio chiaro), relativamente iperecogena rispetto al parenchima epatico, con un pattern costituito da echi fini e ravvicinati omogeneamente distribuiti. Interrompono questo pattern, i rami della vena splenica che dall’ilo entrano nell’organo, in genere, con 3-4 rami.
Radiograficamente, la milza presenta una forma più o meno triangolare visibile ventralmente, subito caudalmente al fegato, nelle proiezioni laterali, o nel quadrante craniale sn, addossata alla parete addominale. Nei soggetti sedati o in narcosi, a causa del cosiddetto “pooling splenico”, la milza appare ingrandita.
L’esame TC può essere utile nei casi di lesioni espansive molto grandi perché, meglio dell’ecografia, chiarisce i rapporti anatomici endoaddominali.
La RM e l’ecografia con mdc sono tecniche di 3° livello e consento di migliorare la risoluzione di contrasto nell’ambito del parenchima.

Aspetto radiografico normale della milza nel cane
Ecografia della milza in caso di linfoma: aspetto ecografico e anatomo-patologico
TC della milza in un gatto (f=fegato; m=milza; s=stomaco)

Percorsi diagnostici: digerente

Algoritmo diagnostico tradizionale per il digerente

Algoritmo diagnostico tradizionale per il digerente


Percorsi diagnostici: digerente

Algoritmo diagnostico del digerente orientato al problema

Algoritmo diagnostico del digerente orientato al problema


Digerente

L’apparato digerente compreso nell’addome, è costituito dallo stomaco, dall’intestino tenue e da quello crasso.
In passato, l’approccio diagnostico al digerente prevedeva una serie di tappe che iniziavano dall’esame RX, procedevano, eventualmente, con un esame RX contrastografico. L’esame ecografico non era ritenuto idoneo allo studio del digerente.
Attualmente, nella maggior parte dei sospetti clinici (ileo, flogosi, lesioni neoplastiche, ecc.), l’ecografia è considerata l’esame di 1° livello, mentre l’esame RX come complementare. Solo nelle condizioni patologiche caratterizzate da marcato meteorismo (ad es. torsione gastrica), l’esame RX conserva lo status di esame di 1° livello.
Gli esami RX contrastografici e le altre tecniche di Diagnostica per Immagini sono da considerare come esami di 3° livello.

Aspetto ecografico e gastrografico della stenosi pilorica congenita (frecce)

Aspetto ecografico e gastrografico della stenosi pilorica congenita (frecce)

Corpo estraneo (ago) nello stomaco di un cane

Corpo estraneo (ago) nello stomaco di un cane


Digerente (segue)

Ecograficamente, si può apprezzare la struttura della parete del tubo digerente, tipicamente organizzato in 5 strati, il suo contenuto e l’attività peristaltica.
Radiograficamente, i tratti “fissi” del tubo digerente (stomaco, duodeno, colon, retto) sono quasi sempre apprezzabili anche per il loro contenuto meteorico, alimentare o fecale.

Ileo con movimenti pendolari e corpo estraneo (nocciolo di pesca)
Intuscepto intestinale: tipico aspetto “a bersaglio”
Aspetto ecografico e anatomo-patologico di un linfoma intestinale

Percorsi diagnostici: pancreas

Algoritmo diagnostico del pancreas

Algoritmo diagnostico del pancreas


Pancreas

Il pancreas è un organo di difficile esplorazione.
L’ecografia rappresenta l’indagine di primo livello, sebbene la particolare sede dell’organo, inserito tra il corpo e l’antro dello stomaco, il piloro, il duodeno ed il colon, tutti a potenziale contenuto meteorico, spesso, limita la visualizzazione di tutte le porzioni della ghiandola.
L’esame RX fornisce di solito limitate informazioni in caso di pancreatiti o di marcato ingrandimento, quali perdita del dettaglio dei profili sierosi nel quadrante craniale dx, duodeno meteorico dislocato e, spesso, con pareti corrugate.
La TC, tecnica di scelta in Radiologia Umana, è considerata di 2° livello in Veterinaria perché richiede l’anestesia, sempre a rischio in soggetti con problemi pancreatici. Essa tuttavia fornisce preziose informazioni circa le dimensioni, la forma, la densità ed i rapporti anatomici del pancreas.

RX in caso di pancreatite: perdita del dettaglio sieroso (frecce) e duodeno meteorico

RX in caso di pancreatite: perdita del dettaglio sieroso (frecce) e duodeno meteorico

Ecografia del lobo pancreatico dx (frecce) normale e affetto da linfoma (d= duodeno)

Ecografia del lobo pancreatico dx (frecce) normale e affetto da linfoma (d= duodeno)


Percorsi diagnostici: app. urinario

Algoritmo diagnostico dell’apparato urinario

Algoritmo diagnostico dell'apparato urinario


Reni

L’esame di 1° livello per i reni è l’ecografia. Grazie a questo esame è possibile evidenziare non solo la sede, la forma e i profili dell’organo, ma anche la struttura interna: corticale ipoecogena rispetto alla milza o ipo-isoecogena rispetto al fegato, midollare ipo-anecogena, pelvi e diverticoli iperecogeni, setti ecogeni e capsula iperecogena e sottile.
L’esame RX può essere considerato complementare all’esame ecografico, sebbene, di solito, non in grado di dare informazioni aggiuntive.
Quando si vogliano informazioni sulla funzionalità renale, si può ricorrere all’esame urografico che però fornisce solo informazioni di tipo qualitativo sulla filtrazione renale.
L’esame TC al pari dell’urografia, può, grazie all’uso del mdc, fornire immagini sia morfologiche che funzionali.
L’esame RM e la scintigrafia sono esami di 3° livello soprattutto per la loro scarsa diffusione sul territorio, sebbene l’unico esame in grado di dare informazioni quantitative sulla funzionalità renale sia la scintigrafia dinamica (vedi lezione 18).

Aspetto ecografico e anatomo-patologico di linfoma renale in un gatto
Aspetto RX ed ecografico di rene dx policistico in un gatto
TC rene dx: aspetto pre- e post-contrasto

Ureteri

Gli ureteri, seppure formati da tessuti molli e a contenuto fluido, sono difficilmente visualizzabili con l’esame ecografico data la loro posizione profonda paravertebrale. Solo quando significativamente dilatati risultano apprezzabili per gran parte del loro decorso.
Pertanto l’esame di 1° livello per lo studio degli ureteri è l’urografia, durante la fase pielo-ureterografica, e l’ecografia va considerata come tecnica di 1° livello complementare all’urografia.
L’esame TC è anch’esso un ottimo esame per lo studio degli ureteri e, quando disponibile, da preferire all’urografia, dato che ambedue gli studi richiedono la narcosi.

Urografia in caso di uretere ectopico: l’uretere sn sbocca nell’uretra (freccia)

Urografia in caso di uretere ectopico: l'uretere sn sbocca nell'uretra (freccia)


Vescica

La vescica può essere convenientemente studiata con l’ecografia. Normalmente, l’urina è completamente anecogena e le pareti di spessore regolare ed uniforme ed ecostruttura a 3 strati.
L’esame radiografico è, in genere, inutile, fatta eccezione per un’unica condizione patologica, la cistite enfisematosa, in cui la presenza di gas infiltrante le pareti, mentre ostacola la progressione degli ultrasuoni, favorisce il contrasto radiografico.
Nei casi in cui vi siano lesioni espansive endoluminali e/o intramurali, è utile associare all’ecografia la cistografia opaca, la pneumocistografia e/o la cistografia a doppio contrasto, in grado di dare informazioni spaziali e di estensibilità della parete vescicale non ottenibili altrimenti.
È raro che si debba ricorrere ad esami di 3° livello.

Ecografia della vescica: due calcoli con relativa ombra acustica (frecce)

Ecografia della vescica: due calcoli con relativa ombra acustica (frecce)

RX cistite enfisematoma: la parete della vescica (frecce) è infiltrata da gas

RX cistite enfisematoma: la parete della vescica (frecce) è infiltrata da gas


Uretra

L’uretra ha come esame di scelta l’uretrografia (nelle femmine, di solito, eseguita mediante colpografia).
Nei cani maschi, l’uretra esterna (perineale, testicolare, peniena) può essere studiata anche con l’ecografia, naturalmente impiegando sonde ad alta frequenza.

Uretrografia: calcoli da urati radiotrasparenti (freccia)

Uretrografia: calcoli da urati radiotrasparenti (freccia)

Ecografia uretra peniena (u): calcolo con relativo cono d’ombra (freccia piccola)

Ecografia uretra peniena (u): calcolo con relativo cono d'ombra (freccia piccola)


Percorsi diagnostici: surreni

Algoritmo diagnostico dei surreni

Algoritmo diagnostico dei surreni


Surreni

I surreni fanno parte dei cosiddetti organi difficili. Essi non sono visibili radiograficamente, a meno di modificazioni della densità come nel caso di calcificazioni. L’ecografia ne permette la visualizzazione: il surrene sn è di solito più facile da visualizzare rispetto al dx. Il surrene sn ha una forma allungata con poli lievemente espansi (“a nocciolina americana”). Il surrene dx ha un polo craniale più espanso, parzialmente ripiegato (“ad apostrofo”).
La TC rappresenta un valida integrazione all’esame ecografico.
Più raramente si ricorre ad esami di 3° livello quali RM e MN.

Ecografia adenoma surrene sn
RX adenoma surrene dx calcificato (frecce)
TC adenoma surrene sx (freccia)

Percorsi diagnostici: app. genitale femminile

Algoritmo diagnostico dell’apparato genitale femminile

Algoritmo diagnostico dell'apparato genitale femminile


Ovaie

L’ecografia permette, solitamente, di ottenere tutte le informazioni relative alle ovaie. Esse sono poste caudalmente ai reni, ovalari, spesso con profili bozzoluti per presenza di formazioni cistiche periferiche.
L’esame radiografico può essere utile solo nei casi in cui vi sia marcato ingrandimento o modificazione della densità associati ad effetto massa sugli organi circostanti.
È raro che si debba ricorrere all’esame TC per ottenere ulteriori informazioni.

Rapporti anatomici tra rene e ovaio sx in una gatta con ascite

Rapporti anatomici tra rene e ovaio sx in una gatta con ascite

Ovaio sinistro cistico

Ovaio sinistro cistico


Utero

Come per le ovaie, l’esame di scelta per lo studio dell’utero, sia in condizioni fisiologiche che patologiche, è l’ecografia.
In effetti, l’ecografia in corso di gravidanza ha rappresentato una delle prime applicazioni cliniche dell’ecografia. Ecograficamente, è possibile effettuare una diagnosi precoce di gravidanza, valutare nel tempo lo sviluppo fetale, controllarne la vitalità.
L’ecografia è altrettanto importante in caso di patologie uterine (iperplasia cistica endometriale; raccolte patologiche: idrometra, piometra, emometra; neoplasie).

Diagnosi ecografica precoce di gravidanza (età gestazionale 25 gg)

Diagnosi ecografica precoce di gravidanza (età gestazionale 25 gg)

Ecografia di piometra in una gatta

Ecografia di piometra in una gatta


Utero (segue)

L’esame radiografico conserva una certa importanza a fine gravidanza, dopo il 50° giorno, perché consente di contare i feti in maniera più precisa dell’esame ecografico (contare i crani!).
Nei casi in cui l’esatta origine di una lesione espansiva di grandi dimensioni sia di difficile identificazione, l’esame TC può essere utile.

RX gravidanza a termine: gli scheletri fetali sono mineralizzati

RX gravidanza a termine: gli scheletri fetali sono mineralizzati


Vagina

La vagina, essendo localizzata nel canale pelvico, risulta di difficile valutazione ecografica nei piccoli animali. In linea teorica, dovrebbero essere utilizzate delle sonde endocavitarie introdotte nel retto, ma queste non sono normalmente presenti nei set di sonde usate normalmente. Inoltre, per i piccoli animali servirebbero sonde molto piccole che corredano solo apparecchi specialistici usati per l’ecografia endoscopica.
L’unico esame disponibile è la colpografia (o vaginografia).

Colpografia

Colpografia


Percorsi diagnostici: app. genitale maschile

Algoritmo diagnostico dell’apparato genitale maschile. *Tecnica di 1° livello per Os penis

Algoritmo diagnostico dell'apparato genitale maschile. *Tecnica di 1° livello per Os penis


Prostata e testicoli

L’apparato genitale maschile è costituito dal pene, dai testicoli, dal deferente e dalle ghiandole annesse.
Fatta eccezione per l’osso penieno, tutti gli organi dell’apparato genitale maschile possono essere convenientemente studiati con l’ecografia.
Per lo studio dell’osso penieno (e dell’uretra) l’esame radiografico può essere considerato di 1° livello.
La prostata viene studiata con sonde transcutanee poste a livello prepubico perché, in genere, essa tende a dislocare in addome, soprattutto se la vescica è ben distesa. La prostata normale è bilobata, attraversata dall’uretra, e con parenchima iperecogeno. Le alterazioni più frequenti sono le cisti e gli ascessi.
I testicoli sono mediamente ecogeni con al centro una linea iperecogena (puntiforme nelle scansioni trasversali). Le ectopie e le neoplasie, con aspetti ecografici variabili, sono le lesioni più frequenti.

Ecografia della prostata normale e affetta da ascesso
Aspetto ecografico normale dei testicoli in un cane
Aspetto RX pseudoartrosi osso peniena (freccia)

Prostata e testicoli (segue)

Nel caso in cui la patologia prostatica sia localizzata prevalentemente nel canale pelvico o coinvolga le strutture scheletriche della regione, l’esame radiografico o, meglio, la TC possono fornire informazioni aggiuntive circa l’effetto massa esercitato sul retto e sull’uretra membranosa.

RX di carcinoma prostatico con metastasi linfonodali e scheletriche

RX di carcinoma prostatico con metastasi linfonodali e scheletriche

TC di ascesso prostatico nel canale pelvico di un cane

TC di ascesso prostatico nel canale pelvico di un cane


Percorsi diagnostici: grandi vasi

Algoritmo diagnostico dei grandi vasi

Algoritmo diagnostico dei grandi vasi


Grandi vasi

Lo studio ecografico dei grandi vasi addominali richiede la presenza di una scheda Doppler nell’apparecchio utilizzato.
Oltre a valutazioni sulla velocità e sulle caratteristiche del flusso sanguigno, è possibile evidenziare alterazioni delle pareti o del lume vasali (neoplasie, trombi) o la presenza di vasi anomali (shunt).
In alcuni casi, la TC può fornire informazioni aggiuntive.
Nel caso degli shunt porto-sistemici, la scintigrafia, se disponibile, è in grado di fornire informazioni diagnostiche specifiche.

Trombo nella vena cava
Ecografia shunt porto-cava intraepatico
TC postcontrasto shunt porto-cava intraepatico

Percorsi diagnostici: linfonodi

Algoritmo diagnostico dei linfonodi

Algoritmo diagnostico dei linfonodi


Linfonodi

In addome, in posizione intra- o extra-peritoneale, sono presenti numerosi linfonodi.
In condizioni normali può essere difficile identificarli ecograficamente, mentre ciò è sempre possibile quando sono patologici perché, di solito, ingranditi.
Nel caso di linfoadenomegalie importanti, l’esame RX o, meglio, l’esame TC possono aiutare ad identificare l’origine della massa.

Ecografia di un linfonodo della catena lombo-aortica

Ecografia di un linfonodo della catena lombo-aortica

Aspetto ecografico di un linfonodo iliaco in caso di linfoma in un cane

Aspetto ecografico di un linfonodo iliaco in caso di linfoma in un cane


Nella prossima lezione

Ci occuperemo di Diagnostica per Immagini del torace nei piccoli animali.


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