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Leonardo Meomartino » 20.Diagnostica per Immagini del torace nei piccoli animali


Introduzione

Il torace contiene i polmoni e le vie aeree caudali. Quindi, aria che fornisce un elevato contrasto sia con i tessuti molli sia con quelli duri di questo distretto anatomico. Pertanto, le tecniche basate sui raggi X (radiografia, radioscopia e TC) sono le tecniche di 1° e 2° livello per il torace. L’esame ecografico viene considerato elettivo solo per lo studio del cuore, per il quale è oramai considerato il “gold standard”. Informazioni aggiuntive, a volte preziose, rispetto a quelle della radiografia e della TC, possono essere fornite dall’ecografia per lo studio della pleura, in caso di versamenti o di epatizzazioni o presenza di raccolte o lesioni espansive intraparenchimali.
Di seguito verranno descritte in maniera più dettagliata l’esame RX e la TC del torace. Si rimanda ai testi consigliati chi volesse approfondire l’argomento.

Percorsi diagnostici

Algoritmo per lo studio del torace

Algoritmo per lo studio del torace


Cosa c’è nel torace

  • Cute, muscoli, fasce;
  • base scheletrica (costole, rachide, sterno);
  • cavo pleurico (virtuale);
  • mediastino;
  • polmoni;
  • cuore;
  • esofago;
  • grandi vasi (aorta, vene cave, art. polmonare);
  • linfonodi;
  • timo (soggetti giovani).
Anatomia radiografica in proiezione LL nel cane

Anatomia radiografica in proiezione LL nel cane

Anatomia radiografica in proiezione DV nel cane

Anatomia radiografica in proiezione DV nel cane


Indicazioni

  • Reperti patologici all’esame obiettivo del torace;
  • malattie cardiovascolari e respiratorie;
  • sospette neoplasie (primitive, secondarie);
  • controllo pre-anestesia;
  • tosse;
  • dispnea;
  • rigurgito;
  • traumi.

Esame RX: tecnica di esecuzione

  • Campo di vista: dal diaframma all’aditus toracico craniale (L1-L2 a C6-C7);
  • parametri di esposizione: elevato kilovoltaggio: 70-90 kVp; ridotti mAs: 1- 5 (alto milliamperaggio – 100/400 x brevissimo tempo di esposizione – 0,008/0,012 sec.);
  • griglia: solo per animali con diam. toracico > 12 cm;
  • ripresa a fine inspirazione.

Esame RX: proiezioni di routine

  • Latero-Laterale (LL) sn-dx (decubito laterale dx) (cuore, polmone sn, esofago) o dx-sn (decubito laterale sn) (cuore, polmone dx);
  • dorso-Ventrale (DV) in decubito sterno-addominale (cuore, vasi polmonari diaframmatici, porzione dorsale polmoni);
  • ventro-Dorsale (VD) in decubito dorsale (porzioni ventrale polmoni, esofago, mediastino).
Posizionamento e centraggio per proiezione LL

Posizionamento e centraggio per proiezione LL

Posizionamento e centraggio per proiezione VD e DV

Posizionamento e centraggio per proiezione VD e DV


Esame RX: proiezioni opzionali

  • LL con fascio orizzontale (in stazione quadrupedale o in decubito dorsale) per versamenti pleurici o mediastinici;
  • VD con fascio orizzontale (in stazione bipedale) per versamenti pleurici o mediastinici (in decubito laterale, dx o sn) per pneumotorace o pneumomediastino.
Proiezioni con fascio orizzontale

Proiezioni con fascio orizzontale


Aspetto generale del torace

Nel cane il torace ha una forma grossolanamente riportabile ad un trapezio scaleno (proiezione LL) o isoscele (proiezione DV/VD), il cuore è globoso/ellissoidale, il profilo della cupola diaframmatica convesso.
Nel gatto il torace ha una forma complessiva triangolare, il cuore è triangolare/ellissoidale allungato, spesso reclinato sullo sterno, il diaframma discretamente appiattito o, comunque, con cupola meno profonda.

Aspetto generale del torace in un cane

Aspetto generale del torace in un cane

Aspetto generale del torace in un gatto

Aspetto generale del torace in un gatto


Tipi di torace nel cane

Nel cane esiste una variabilità della conformazione generale del torace, in dipendenza della razza.

Si possono distinguere tre tipi principali:

  • Dolicomorfo: torace stretto e profondo, cuore triangolare/ellissoidale allungato disposto perpendicolarmente allo sterno, cupola diaframmatica profondamente disposta nel torace;
  • Mesomorfo: torace meno profondo e stretto, cuore più globoso ed inclinato rispetto allo sterno;
  • Brachimorfo: torace ampio e con diaframma poco profondo, cuore globoso parzialmente sovrapposto alla cupola diaframmatica.
Metodo semiquantitativo

Metodo semiquantitativo


Differenziazione dei decubiti

Sui radiogrammi di proiezioni LL è possibile distinguere il decubito fatto assumere al paziente (decubito laterale dx o sn) sulla base dell’aspetto dei pilastri diaframmatici (a “V” in decubito laterale sn; “paralleli” in decubito laterale dx).
Sui radiogrammi in proiezione sagittale, il diaframma avrà un profilo continuo nel caso della proiezione DV, e diviso in tre “cupole” nel caso della proiezione VD.

Profili diaframmatici nelle proiezioni LL

Profili diaframmatici nelle proiezioni LL

Profili diaframmatici nelle proiezioni DV e VD

Profili diaframmatici nelle proiezioni DV e VD


Fase respiratoria

Come abbiamo specificato nella tecnica di esecuzione, la ripresa radiografica deve essere effettuata alla fine della inspirazione quando è massimo il contenuto in aria e, quindi, il contrasto radiografico. In caso contrario, il polmone appare più denso e, perciò, apparentemente patologico, ed il cuore a contatto o sovrapposto alla cupola diaframmatica come se fosse ingrandito.

Metodo empirico qualitativo di Suter (metodo dell’orologio)

Metodo empirico qualitativo di Suter (metodo dell'orologio)


Esame RX: metodo di valutazione organico

  1. Pareti (tessuti molli extra-toracici; strutture scheletriche);
  2. profili diaframmatici;
  3. profili pleurici;
  4. spazio mediastinico;
  5. trachea e loggia esofagea;
  6. cuore;
  7. aorta e vena cava caudale;
  8. polmoni;
  9. infine: rivalutazione di insieme.

Pareti toraciche

L’esame RX è di solito adeguato per fornire informazioni sullo stato delle pareti toraciche.
In alcuni casi, l’esame ecografico può risultare utile come esame complementare, sia per verificare i rapporti anatomici e la vascolarità di una lesione, sia per eseguire manovre interventistiche.
La TC può essere utile come esame di 2° livello nelle lesioni neoplastiche quando si voglia ottenere una migliore valutazione spaziale della lesione assieme a informazioni su eventuali lesioni secondarie polmonari o linfonodali.

Concavità del profilo sternale (freccia): pectus excavatum

Concavità del profilo sternale (freccia): pectus excavatum

Multiple fratture costali, pneumoderma e contusione polmonare (frecce)

Multiple fratture costali, pneumoderma e contusione polmonare (frecce)


Profili diaframmatici

L’esame RX permette una buona valutazione dei profili diaframmatici, grazie al contrasto fornito dai polmoni, a meno che non sia presente un versamento pleurico.
In alcuni casi può essere utile integrare l’esame RX diretto con studi contrastografici per includere o escludere ernie.
L’esame ecografico, normalmente, evidenzia l’interfaccia tra la pleura diaframmatica/viscerale e l’aria contenuta nel parenchima polmonare. Solo in caso di versamenti pleuro-peritoneali il diaframma diventa visibile. Le ernie diaframmatiche sono visibili anche ecograficamente ma ricordiamo che in questa sede, i frequenti artefatti da mirror possono rendere dubbio il reperto o falsarlo.
La TC, di solito, non è necessaria per giungere ad una diagnosi ed, inoltre, nel caso di presenza di lesioni diaframmatiche, l’anestesia è sempre una procedura rischiosa.

Ernia diaframmatica con dislocazione di anse intestinali (frecce)

Ernia diaframmatica con dislocazione di anse intestinali (frecce)

Ernia peritoneo-pericardica: anse intestinali (frecce nere) dislocate nel sacco pericardico attraverso la porta erniaria (frecce bianche) (ce = corpo estraneo gastrico)

Ernia peritoneo-pericardica: anse intestinali (frecce nere) dislocate nel sacco pericardico attraverso la porta erniaria (frecce bianche) (ce = corpo estraneo gastrico)


Spazio pleurico

I profili pleurici normalmente non sono apprezzabili perché i polmoni aderiscono alla parete toracica, al mediastino ed al diaframma, sicché la cavità pleurica è virtuale.
In caso di versamenti o raccolte, i profili pleurici divengono visibili.
Nel caso di versamenti, l’esame ecografico risulta un utile complemento all’esame RX, soprattutto quando il versamento è cospicuo.
Solitamente non è necessario integrare lo studio con la TC.

Versamento pleurico: evidenziazione dello spazio pleurico e delle scissure (frecce)
Cospicuo versamento pleurico: totale “annebbiamento” del torace
Cospicuo versamento pleurico: aspetto ecografico

Spazio pleurico (segue)

I profili pleurici sono visibili anche nel caso di raccolte aeree. Queste, dette “pneumotorace”, causano una ipertrasparenza toracica e possono essere monolaterali o bilaterali. In proiezione laterale, oltre alla raccolta radiotrasparente, si può vedere l’apice cardiaco distanziato dal pavimento sternale. I polmoni sono invece più densi del normale (atelectasici o collassati).

Pneumotorace monolaterale sn: evidenziazione dei profili pleurici (frecce)

Pneumotorace monolaterale sn: evidenziazione dei profili pleurici (frecce)

Ipertrasparenza diffusa da cospicua raccolta aerea (frecce): pneumotorace a valvola

Ipertrasparenza diffusa da cospicua raccolta aerea (frecce): pneumotorace a valvola


Spazio mediastinico

Il mediastino è compreso fra i due polmoni ed accoglie svariati organi.
Molti di questi sono visibili radiograficamente, altri, come i vasi compresi nel mediastino craniale e i linfonodi, quando normali, non sono visibili.
Lo diventano solo nel caso di notevoli ingrandimenti o se è presente del gas o dell’aria che funga da contrasto (pneumomediastino).
L’ecografia può dare delle informazioni aggiuntive nel caso di lesioni occupanti spazio, ad esempio distinguendo una raccolta liquida da una solida, evidenziando un’eventuale vascolarizzazione, ecc. Inoltre, l’ecografia permette di effettuare manovre quali biopsie o ago-aspirati.
La TC è superiore sia all’esame RX sia all’ecografia, l’unico limite è rappresentato dal fatto che la sua esecuzione richiede la narcosi.

L’esame RX permette di vedere i linfonodi sternali solo quando megalici
La TC evidenzia sempre i linfonodi sternali (freccia bianca) ed anche linfonodi extra-toracici (freccia nera)
La TC caratterizza la lesione mediastinica (linfonodo sternale neoplastico – freccia nera) ed i suoi rapporti anatomici

Trachea

La trachea è visibile radiograficamente. L’unico limite della radiografia è dato dal fatto che le immagini sono di tipo statico.
Quando sono necessarie informazioni di tipo dinamico, l’esame RX deve essere integrato con la radioscopia.
Altrimenti, in condizioni patologiche quali il collasso tracheale, le riprese vanno effettuate sia in inspirazione che in espirazione.

Stenosi tracheale (freccia) in esito a lesione da tracheotubo
Ipoplasia tracheale (frecce) in un bulldog
Il collasso tracheale, a seconda della sede, cervicale o toracica, è visibile in espirazione o inspirazione

Esofago

L’esofago normale non è visibile radiograficamente (nella proiezione LL sn può essere intravisto come banda opaca sfumata posta tra aorta e cava caudale). Pertanto, è necessario effettuare un esame contrastografico (esofagografia) con pasta baritata.
Normalmente, l’esofago appare come una serie di sottili linee ravvicinate e disposte in maniera parallela.
In caso di disfunzioni od ostacoli alla progressione delle ingesta (per cause endoluminali, intramurali o extramurali), l’esofago appare più o meno dilatato, in maniera segmentaria o generalizzata.
Nel caso di megaesofagi totali, la radioscopia è indicata per valutare la giunzione gastroesofagea per differenziare un megaesofago idiopatico da quello secondario ad acalasia cardiale.

Esofagografie: A) esofago normale; B) megaesofago da IV arco aortico dx; C) megaesofago idiopatico

Esofagografie: A) esofago normale; B) megaesofago da IV arco aortico dx; C) megaesofago idiopatico

Megaesofago idiopatico: è possibile vedere che il cardias si dilata normalmente

Megaesofago idiopatico: è possibile vedere che il cardias si dilata normalmente


Cuore

Attualmente, l’esame di primo livello per il cuore è l’ecografia. Questa ha raggiunto un tale grado di specializzazione da essere considerata come una branca specifica, l’”ecocardiografia”.
L’esame RX può essere considerato un utile complemento, in particolare quando si voglia valutare la presenza di segni correlati allo scompenso (pattern vascolare, edema polmonare).
La sensibilità e specificità dell’esame RX sono inferiori a quelle dell’ecografia.
Gli esami contrastografici dinamici sono raramente utilizzati in Veterinaria.
La valutazione TC del cuore richiede sistemi spirale multistrato attualmente poco disponibili in campo Veterinario.

Aspetto RX di cardiomegalia a prevalente impegno dx. È presente anche collasso tracheale (punta di freccia)
Aspetto RX ed ecografico di un versamento pericardico
Aspetto RX di cardiomegalia a prevalente impegno sn. È presente anche edema polmonare (testa di freccia)

Cuore (segue)

Radiograficamente è possibile valutare le dimensioni cardiache (metodo semiquantitativo, indice cardio-vertebrale, indice cardio-toracico) o esprimere un giudizio qualitativo sulla grandezza e forma (metodo qualitativo) per stabilire eventuali dilatazioni/ipertrofie delle camere cardiache.
Con il metodo semi-quantitativo si misura l’estensione cranio-caudale dell’opacità cardiaca in spazi intercostali.
Gli indici morfometrici quantitativi rapportano le dimensioni cardiache all’ampiezza del torace (indice cardio-toracico) o alla lunghezza dei corpi vertebrali (indice cardio-vertebrale). I sistemi quantitativi e semiquantitativo sono soggetti ad errori e, spesso, sono di difficile applicazione alle differenti razze canine.
Il metodo empirico (qualitativo) richiede una maggiore esperienza ma, di solito, è più sensibile dei metodi quantitativi. Quello più utilizzato è il cosiddetto “metodo dell’orologio” proposto da Suter.

Riprese radiografiche in diffrenti fasi respiratorie
Indici morfometrici quantitativi

Polmoni

L’aria nelle vie aeree caudali e negli alveoli rappresenta un contrasto naturale grazie al quale la radiografia è in grado di fornire molteplici informazioni sui polmoni.
Per lo studio RX dei polmoni si richiedono sempre le due proiezioni laterali più la DV o la VD, a seconda dei casi. Questo perché per fornire il massimo delle informazioni, il tessuto polmonare deve essere ben aerato e, siccome, per effetto della gravità, le porzioni basse del polmone sono sempre meno aerate rispetto a quelle poste in alto, i due decubiti laterali servono a valutare il polmone che si trova in alto (fig. 1 e 2).

Fig. 1: Metastasi da osteosarcoma nel lobo cardiaco dx

Fig. 1: Metastasi da osteosarcoma nel lobo cardiaco dx

Fig. 2: TC del torace: il polmone posto in basso è atelectasico (frecce)

Fig. 2: TC del torace: il polmone posto in basso è atelectasico (frecce)


Polmoni (segue)

Nei polmoni normali, radiograficamente, è possibile evidenziare solo i vasi polmonari ed i bronchi tra essi compresi (triade polmonare). Con l’età le cartilagini bronchiali tendono a mineralizzare, e l’interstizio a sclerotizzare (fibrosi) divenendo così anch’essi visibili.

Fig. 3: RX torace normale, proiezione LL dx-sn. I riquadri sono ingranditi in fig. 4 e 5
Fig. 4: Aspetto della “triade” in longitudinale
Fig. 5: Aspetto della “triade” in trasversale

Polmoni (segue)

Le lesioni polmonari possono essere rappresentate da opacità (più frequenti) o da ipertrasparenze. Le opacità e le ipertrasparenze possono essere descritte in base alla sede, alla forma, alle dimensioni, alla densità, ai profili, al numero, alla distribuzione e all’estensione.

Possibili cause di opacità polmonare:

  • traumi;
  • infiammazioni;
  • ascessi;
  • edema;
  • neoplasie;
  • fibrosi.
Opacità: multiple metastasi da adenocarcinoma mammario

Opacità: multiple metastasi da adenocarcinoma mammario


Polmoni (segue)

Possibili cause di ipertrasparenza polmonare:

  • ostruzione vie aeree superiori;
  • bolle;
  • bronchioliti con intrappolamento d’aria;
  • intubazione;
  • oligoemia (riduzione della perfusione polmonare);
  • iperinflazione compensatoria;
  • enfisema.
Ipertrasparenza: bolla polmonare (frecce)

Ipertrasparenza: bolla polmonare (frecce)


Pattern polmonari

Le opacità possono essere classificate sulla base della loro sede anatomica in diversi tipi di disegni o pattern:

  • pattern alveolare (diffuso o localizzato, con broncogramma e alveologramma aereo);
  • pattern interstiziale (diffuso reticolare, localizzato nodulare, misto reticolo-nodulare);
  • pattern bronchiale (con “anelli” e “binari”);
  • pattern vascolare (con dilatazione dei vasi polmonari).

Spesso coesistono due o più pattern con situazioni di tipo misto.

Pattern alveolare

Consegue al riempimento degli alveoli da parte di materiale patologico (ad es. liquido, detriti cellulari) o al collasso degli alveoli in caso di atelettasia.
Radiograficamente si disegna come delle opacità a limiti sfumati (“a batuffolo di cotone”). Il contenuto gassoso dei bronchi e degli alveoli spicca sullo sfondo opacizzato creando l’immagine di “broncogramma o alveologramma aereo”.
(Broncopolmonite, atelettasia, contusione polmonare, edema polmonare).

Pattern alveolare con broncogramma aereo in un caso di polmonite

Pattern alveolare con broncogramma aereo in un caso di polmonite

Pattern alveolare con broncogrammi e alveologrammi aerei in un soggetto giovane (contusione)

Pattern alveolare con broncogrammi e alveologrammi aerei in un soggetto giovane (contusione)


Pattern interstiziale

È legato alla presenza di infiltrati (edema o cellule, anche neoplastiche) in sede interstiziale (tessuto di sostegno del polmone). Questi infiltrati si possono manifestare come radiopacità:

  • a linee sottili;
  • a reticolo;
  • a noduli (singoli o multipli);
  • mista reticolo-nodulare.

Non si associa a “broncografia gassosa”.
(Metastasi, fibrosi interstiziale, ascessi, granulomi, polmonite interstiziale, ecc.)

Pattern interstiziale “a reticolo”
Pattern interstiziale nodulare singolo
Pattern interstiziale nodulare multiplo

Pattern bronchiale

È causato da alterazioni della forma e/o del calibro o da infiltrato liquido o cellulare nell’ambito delle pareti dei bronchi o alla loro periferia che produce ispessimento delle pareti bronchiali.
Radiograficamente, i bronchi si presentano dilatati o come sottili linee radiopache parallele (“a binario”), in laterale, o come immagini circolari radiolucenti circondate da un anello radiopaco (“ad anello”), in trasversale.

(Bronchiti o esiti di queste, edema peribronchiale, bronchiectasie)

Pattern bronchiale (broncopolmonite)

Pattern bronchiale (broncopolmonite)

Pattern bronchiale (edema peribronchiale)

Pattern bronchiale (edema peribronchiale)


Pattern vascolare

È dato da un aumento del calibro e del numero delle arterie e vene polmonari o da alterazione della loro forma.

(Insufficienza mitralica, shunts vascolari, Dirofilariasi, ecc.)

Pattern vascolare: dilatazione delle vene polmonari nell’insufficienza mitralica (frecce = dilatazione atrio sn)

Pattern vascolare: dilatazione delle vene polmonari nell'insufficienza mitralica (frecce = dilatazione atrio sn)

Pattern vascolare: il calibro dei vasi è maggiore dell’ampiezza della 9a costa

Pattern vascolare: il calibro dei vasi è maggiore dell'ampiezza della 9a costa


Esame TC del torace

La TC, anch’essa basata sui raggi X, è più sensibile della radiografia nello svelare e caratterizzare le lesioni polmonari.
Lo studio deve essere condotto in decubito sternale per evitare che fenomeni di ipostasi possano addensare le porzioni dorsali dei lobi polmonari, più frequentemente sede di lesioni. Altri decubiti possono essere adottati nel caso si voglia differenziare addensamenti da ipostasi da addensamenti patologici oppure se deve essere eseguita una manovra interventistica.
La TC del torace può essere eseguita sia in ventilazione spontanea sia in ventilazione assistita positiva o in apnea. Spesso con queste ultime modalità è possibile svelare piccole lesioni metastatiche.
Infine, come abbiamo più volte ricordato, durante uno studio TC è possibile eseguire delle manovre di tipo interventistico (biopsie, ago-aspirati, trattamenti) (vedi anche lezione 16).

TC torace. A sn: finestra per mediastino. A dx: finestra polmonare
TC torace. A sn: in ventilazione spontanea. A dx: in ventilazione positiva (frecce = metastasi)
Sequenza di scansioni su una cisti mediastinica e la sua aspirazione TC-guidata

Nella prossima lezione

Ci occuperemo di Diagnostica per Immagini dell’apparato muscolo-scheletrico dei piccoli animali.

Arcimboldo, Tamayo Fonseca, Reinerio, 2003

Arcimboldo, Tamayo Fonseca, Reinerio, 2003


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