Leonardo Meomartino » 20.Diagnostica per Immagini del torace nei piccoli animali

Cosa c’è nel torace

• Cute, muscoli, fasce;
• base scheletrica (costole, rachide, sterno);
• cavo pleurico (virtuale);
• mediastino;
• polmoni;
• cuore;
• esofago;
• grandi vasi (aorta, vene cave, art. polmonare);
• linfonodi;
• timo (soggetti giovani).

Esame RX: proiezioni di routine

• Latero-Laterale (LL) sn-dx (decubito laterale dx) (cuore, polmone sn, esofago) o dx-sn (decubito laterale sn) (cuore, polmone dx);
• dorso-Ventrale (DV) in decubito sterno-addominale (cuore, vasi polmonari diaframmatici, porzione dorsale polmoni);
• ventro-Dorsale (VD) in decubito dorsale (porzioni ventrale polmoni, esofago, mediastino).

Esame RX: proiezioni opzionali

• LL con fascio orizzontale (in stazione quadrupedale o in decubito dorsale) per versamenti pleurici o mediastinici;
• VD con fascio orizzontale (in stazione bipedale) per versamenti pleurici o mediastinici (in decubito laterale, dx o sn) per pneumotorace o pneumomediastino.

Aspetto generale del torace

Nel cane il torace ha una forma grossolanamente riportabile ad un trapezio scaleno (proiezione LL) o isoscele (proiezione DV/VD), il cuore è globoso/ellissoidale, il profilo della cupola diaframmatica convesso.
Nel gatto il torace ha una forma complessiva triangolare, il cuore è triangolare/ellissoidale allungato, spesso reclinato sullo sterno, il diaframma discretamente appiattito o, comunque, con cupola meno profonda.

Tipi di torace nel cane

Nel cane esiste una variabilità della conformazione generale del torace, in dipendenza della razza.

Si possono distinguere tre tipi principali:

• Dolicomorfo: torace stretto e profondo, cuore triangolare/ellissoidale allungato disposto perpendicolarmente allo sterno, cupola diaframmatica profondamente disposta nel torace;
• Mesomorfo: torace meno profondo e stretto, cuore più globoso ed inclinato rispetto allo sterno;
• Brachimorfo: torace ampio e con diaframma poco profondo, cuore globoso parzialmente sovrapposto alla cupola diaframmatica.

Differenziazione dei decubiti

Sui radiogrammi di proiezioni LL è possibile distinguere il decubito fatto assumere al paziente (decubito laterale dx o sn) sulla base dell’aspetto dei pilastri diaframmatici (a “V” in decubito laterale sn; “paralleli” in decubito laterale dx).
Sui radiogrammi in proiezione sagittale, il diaframma avrà un profilo continuo nel caso della proiezione DV, e diviso in tre “cupole” nel caso della proiezione VD.

Fase respiratoria

Come abbiamo specificato nella tecnica di esecuzione, la ripresa radiografica deve essere effettuata alla fine della inspirazione quando è massimo il contenuto in aria e, quindi, il contrasto radiografico. In caso contrario, il polmone appare più denso e, perciò, apparentemente patologico, ed il cuore a contatto o sovrapposto alla cupola diaframmatica come se fosse ingrandito.

Pareti toraciche

L’esame RX è di solito adeguato per fornire informazioni sullo stato delle pareti toraciche.
In alcuni casi, l’esame ecografico può risultare utile come esame complementare, sia per verificare i rapporti anatomici e la vascolarità di una lesione, sia per eseguire manovre interventistiche.
La TC può essere utile come esame di 2° livello nelle lesioni neoplastiche quando si voglia ottenere una migliore valutazione spaziale della lesione assieme a informazioni su eventuali lesioni secondarie polmonari o linfonodali.

Profili diaframmatici

L’esame RX permette una buona valutazione dei profili diaframmatici, grazie al contrasto fornito dai polmoni, a meno che non sia presente un versamento pleurico.
In alcuni casi può essere utile integrare l’esame RX diretto con studi contrastografici per includere o escludere ernie.
L’esame ecografico, normalmente, evidenzia l’interfaccia tra la pleura diaframmatica/viscerale e l’aria contenuta nel parenchima polmonare. Solo in caso di versamenti pleuro-peritoneali il diaframma diventa visibile. Le ernie diaframmatiche sono visibili anche ecograficamente ma ricordiamo che in questa sede, i frequenti artefatti da mirror possono rendere dubbio il reperto o falsarlo.
La TC, di solito, non è necessaria per giungere ad una diagnosi ed, inoltre, nel caso di presenza di lesioni diaframmatiche, l’anestesia è sempre una procedura rischiosa.

Spazio pleurico

I profili pleurici normalmente non sono apprezzabili perché i polmoni aderiscono alla parete toracica, al mediastino ed al diaframma, sicché la cavità pleurica è virtuale.
In caso di versamenti o raccolte, i profili pleurici divengono visibili.
Nel caso di versamenti, l’esame ecografico risulta un utile complemento all’esame RX, soprattutto quando il versamento è cospicuo.
Solitamente non è necessario integrare lo studio con la TC.

Spazio pleurico (segue)

I profili pleurici sono visibili anche nel caso di raccolte aeree. Queste, dette “pneumotorace”, causano una ipertrasparenza toracica e possono essere monolaterali o bilaterali. In proiezione laterale, oltre alla raccolta radiotrasparente, si può vedere l’apice cardiaco distanziato dal pavimento sternale. I polmoni sono invece più densi del normale (atelectasici o collassati).

Spazio mediastinico

Il mediastino è compreso fra i due polmoni ed accoglie svariati organi.
Molti di questi sono visibili radiograficamente, altri, come i vasi compresi nel mediastino craniale e i linfonodi, quando normali, non sono visibili.
Lo diventano solo nel caso di notevoli ingrandimenti o se è presente del gas o dell’aria che funga da contrasto (pneumomediastino).
L’ecografia può dare delle informazioni aggiuntive nel caso di lesioni occupanti spazio, ad esempio distinguendo una raccolta liquida da una solida, evidenziando un’eventuale vascolarizzazione, ecc. Inoltre, l’ecografia permette di effettuare manovre quali biopsie o ago-aspirati.
La TC è superiore sia all’esame RX sia all’ecografia, l’unico limite è rappresentato dal fatto che la sua esecuzione richiede la narcosi.

Trachea

La trachea è visibile radiograficamente. L’unico limite della radiografia è dato dal fatto che le immagini sono di tipo statico.
Quando sono necessarie informazioni di tipo dinamico, l’esame RX deve essere integrato con la radioscopia.
Altrimenti, in condizioni patologiche quali il collasso tracheale, le riprese vanno effettuate sia in inspirazione che in espirazione.

Esofago

L’esofago normale non è visibile radiograficamente (nella proiezione LL sn può essere intravisto come banda opaca sfumata posta tra aorta e cava caudale). Pertanto, è necessario effettuare un esame contrastografico (esofagografia) con pasta baritata.
Normalmente, l’esofago appare come una serie di sottili linee ravvicinate e disposte in maniera parallela.
In caso di disfunzioni od ostacoli alla progressione delle ingesta (per cause endoluminali, intramurali o extramurali), l’esofago appare più o meno dilatato, in maniera segmentaria o generalizzata.
Nel caso di megaesofagi totali, la radioscopia è indicata per valutare la giunzione gastroesofagea per differenziare un megaesofago idiopatico da quello secondario ad acalasia cardiale.

Cuore

Attualmente, l’esame di primo livello per il cuore è l’ecografia. Questa ha raggiunto un tale grado di specializzazione da essere considerata come una branca specifica, l’”ecocardiografia”.
L’esame RX può essere considerato un utile complemento, in particolare quando si voglia valutare la presenza di segni correlati allo scompenso (pattern vascolare, edema polmonare).
La sensibilità e specificità dell’esame RX sono inferiori a quelle dell’ecografia.
Gli esami contrastografici dinamici sono raramente utilizzati in Veterinaria.
La valutazione TC del cuore richiede sistemi spirale multistrato attualmente poco disponibili in campo Veterinario.

Cuore (segue)

Radiograficamente è possibile valutare le dimensioni cardiache (metodo semiquantitativo, indice cardio-vertebrale, indice cardio-toracico) o esprimere un giudizio qualitativo sulla grandezza e forma (metodo qualitativo) per stabilire eventuali dilatazioni/ipertrofie delle camere cardiache.
Con il metodo semi-quantitativo si misura l’estensione cranio-caudale dell’opacità cardiaca in spazi intercostali.
Gli indici morfometrici quantitativi rapportano le dimensioni cardiache all’ampiezza del torace (indice cardio-toracico) o alla lunghezza dei corpi vertebrali (indice cardio-vertebrale). I sistemi quantitativi e semiquantitativo sono soggetti ad errori e, spesso, sono di difficile applicazione alle differenti razze canine.
Il metodo empirico (qualitativo) richiede una maggiore esperienza ma, di solito, è più sensibile dei metodi quantitativi. Quello più utilizzato è il cosiddetto “metodo dell’orologio” proposto da Suter.

Polmoni

L’aria nelle vie aeree caudali e negli alveoli rappresenta un contrasto naturale grazie al quale la radiografia è in grado di fornire molteplici informazioni sui polmoni.
Per lo studio RX dei polmoni si richiedono sempre le due proiezioni laterali più la DV o la VD, a seconda dei casi. Questo perché per fornire il massimo delle informazioni, il tessuto polmonare deve essere ben aerato e, siccome, per effetto della gravità, le porzioni basse del polmone sono sempre meno aerate rispetto a quelle poste in alto, i due decubiti laterali servono a valutare il polmone che si trova in alto (fig. 1 e 2).

Polmoni (segue)

Nei polmoni normali, radiograficamente, è possibile evidenziare solo i vasi polmonari ed i bronchi tra essi compresi (triade polmonare). Con l’età le cartilagini bronchiali tendono a mineralizzare, e l’interstizio a sclerotizzare (fibrosi) divenendo così anch’essi visibili.

Polmoni (segue)

Le lesioni polmonari possono essere rappresentate da opacità (più frequenti) o da ipertrasparenze. Le opacità e le ipertrasparenze possono essere descritte in base alla sede, alla forma, alle dimensioni, alla densità, ai profili, al numero, alla distribuzione e all’estensione.

Possibili cause di opacità polmonare:

• traumi;
• infiammazioni;
• ascessi;
• edema;
• neoplasie;
• fibrosi.

Polmoni (segue)

Possibili cause di ipertrasparenza polmonare:

• ostruzione vie aeree superiori;
• bolle;
• bronchioliti con intrappolamento d’aria;
• intubazione;
• oligoemia (riduzione della perfusione polmonare);
• iperinflazione compensatoria;
• enfisema.

Pattern alveolare

Consegue al riempimento degli alveoli da parte di materiale patologico (ad es. liquido, detriti cellulari) o al collasso degli alveoli in caso di atelettasia.
Radiograficamente si disegna come delle opacità a limiti sfumati (“a batuffolo di cotone”). Il contenuto gassoso dei bronchi e degli alveoli spicca sullo sfondo opacizzato creando l’immagine di “broncogramma o alveologramma aereo”.
(Broncopolmonite, atelettasia, contusione polmonare, edema polmonare).

Pattern interstiziale

È legato alla presenza di infiltrati (edema o cellule, anche neoplastiche) in sede interstiziale (tessuto di sostegno del polmone). Questi infiltrati si possono manifestare come radiopacità:

• a linee sottili;
• a reticolo;
• a noduli (singoli o multipli);
• mista reticolo-nodulare.

Non si associa a “broncografia gassosa”.
(Metastasi, fibrosi interstiziale, ascessi, granulomi, polmonite interstiziale, ecc.)

Pattern bronchiale

È causato da alterazioni della forma e/o del calibro o da infiltrato liquido o cellulare nell’ambito delle pareti dei bronchi o alla loro periferia che produce ispessimento delle pareti bronchiali.
Radiograficamente, i bronchi si presentano dilatati o come sottili linee radiopache parallele (“a binario”), in laterale, o come immagini circolari radiolucenti circondate da un anello radiopaco (“ad anello”), in trasversale.

(Bronchiti o esiti di queste, edema peribronchiale, bronchiectasie)

Pattern vascolare

È dato da un aumento del calibro e del numero delle arterie e vene polmonari o da alterazione della loro forma.

(Insufficienza mitralica, shunts vascolari, Dirofilariasi, ecc.)

Esame TC del torace

La TC, anch’essa basata sui raggi X, è più sensibile della radiografia nello svelare e caratterizzare le lesioni polmonari.
Lo studio deve essere condotto in decubito sternale per evitare che fenomeni di ipostasi possano addensare le porzioni dorsali dei lobi polmonari, più frequentemente sede di lesioni. Altri decubiti possono essere adottati nel caso si voglia differenziare addensamenti da ipostasi da addensamenti patologici oppure se deve essere eseguita una manovra interventistica.
La TC del torace può essere eseguita sia in ventilazione spontanea sia in ventilazione assistita positiva o in apnea. Spesso con queste ultime modalità è possibile svelare piccole lesioni metastatiche.
Infine, come abbiamo più volte ricordato, durante uno studio TC è possibile eseguire delle manovre di tipo interventistico (biopsie, ago-aspirati, trattamenti) (vedi anche lezione 16).

Nella prossima lezione

Ci occuperemo di Diagnostica per Immagini dell’apparato muscolo-scheletrico dei piccoli animali.