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Gerardo Fatone » 14.Apparato respiratorio


Apparato respiratorio

L’apparato respiratorio è costituito dalle vie aeree e dai polmoni. Le vie aeree sono strutture tubolari dove avviene il passaggio dell’aria, umidificazione, purificazione (cattura di particelle), riscaldamento; mentre, nei polmoni, avvengono gli scambi gassosi.

Le vie aeree si distinguono in:

  • superiori: cavità nasali e paranasali (seni frontali e mascelari), rinofaringe, laringe, porzione cervicale della trachea;
  • inferiori: parte toracica della trachea, bronchi.

Segnalamento e anamnesi

Importante considerare la razza e la specie per l’orientamento diagnostico.
Nella specie canina sono particolarmente predisposte alle patologie delle vie aeree superiore i soggetti appartenenti a razze brachicefale (stenosi delle narici, procidenza del palato molle).

Cucciolo di dogue de bordeaux: stenosi delle narici. In alto a destra apertura normale delle narici.

Cucciolo di dogue de bordeaux: stenosi delle narici. In alto a destra apertura normale delle narici.


Segnalamento e anamnesi (segue)

Informazioni anamnestiche importanti
Tempo di comparsa dell’affezione.
Modificazioni della sintomatologia in relazione all’esercizio fisico (precoce affaticamento, dispena, enfatizzazione dei rumori respiratori)
Trattamenti intrapresi e risposte ottenute.

Rumori respiratori
I rumori respiratori sono dei suoni anomali emessi durante gli atti respiratori in pazienti a riposo o in attività fisica. Tali suoni sono provocati dal passaggio dalla colonna d’aria in fase inspiratoria o espiratoria e possono avere varia tonalità per cui sono classificabili in russanti, sibilanti. L’origine è variabile, vi sono rumori che originano da patologie dalle cavità nasali oppure dal palato molle, dal laringe, dalla trachea.

Scolo nasale, natura (sierosa, catarrale, purulenta, emorragica)

Trasporti recenti – in particolare per i soggetti da reddito un recente trasporto può essere la causa scatenante di un’affezione respiratoria non clinicamente manifesta.

Esame delle cavità nasali

Ispezione
Palpazione
Percussione
Ausili diagnostici

Esame delle cavità nasali – ispezione

Mobilità e simmetria delle narici: ponendosi di fronte al paziente le narici risultano simmetriche e sono dotate di mobilità variabile a seconda della specie
Talvolta si può osservare asimmetria ed immobilità monolaterale come in corso di paralisi del facciale.

Valutazione dello scolo nasale
Lo scolo nasale può essere:

  • bilaterale: con fuoruscita di materiale da entrambe le narici, come avviene in caso di riniti (forme croniche nel gatto), forme micotiche nel cane, se frammisto ad alimenti può essere espressione di disfagia, o di passaggio di alimenti dal cavo orale come in corso di palatoschisi. Talvolta può essere espressione, nei grossi animali, di patologie respiratorie basse (polmoniti);
  • monolaterale: esprime la presenza di un’affezione che coinvolge una sola delle cavità nasali, quindi un processo locale come la rinite da corpo estraneo o una neoplasia in fase non avanzata. Alcune neoplasie tendono, con il tempo, ad invadere entrambe le cavità nasali previa distruzione del setto. Nel cavallo lo scolo monolaterale può aversi in caso di sinusite mascellare, di affezioni delle tasche gutturali.
Gatto: palatoschisi grave post-traumatica.

Gatto: palatoschisi grave post-traumatica.

Cane: fistola oronasale.

Cane: fistola oronasale.


Esame delle cavità nasali – ispezione (segue)

Carattere dell’essudato
Catarrale, ematico, purulento: in corso di rinite, patologia da corpo estraneo.
La presenza di alimento può indicare palatoschisi oppure fistola oro-nasale.

Scolo francamente ematico (epistassi): in caso di neoplasia, nelle lesioni traumatiche con fratture dell’osso nasale o, talvolta, in caso di corpi estranei. L’epistassi si può verificare anche nei casi di affezioni sistemiche che determinano trombocitopenia (Ehrlichia) o difficoltà della coagulazione (avvelenamenti). In caso di epistassi, nel cane, si deve tener conto, nella diagnosi differenziale, anche di affezioni di origine micotica (Aspergillosi) o parassitarie (Linguatula, Capillaria).

Quantità
L’essudato può essere scarso, abbondante, intermittente. Questo parametro va valutato in relazione alla specie ed alla diversa tendenza del lambimento dell’essudato. Nei bovini il musello è sempre umido e vi è una spiccata tendenza al lambimento, mentre nel cavallo l’essudato appare più evidente in quanto la regione nasale e del labbro superiore è secca.

Cane: scolo nasale abbondante di natura catarrale-purulenta, lievemente rosato per presenza di sangue.

Cane: scolo nasale abbondante di natura catarrale-purulenta, lievemente rosato per presenza di sangue.

Scolo nasale purulento-emmorragico .

Scolo nasale purulento-emmorragico .


Esame delle cavità nasali – ispezione (segue)

Valutazione del profilo dell’osso nasale
Le alterazioni del profilo dell’osso nasale possono esprimere una patologia presente nelle cavità nasali come in corso di neoplasia ad uno stadio avanzato. Talvolta, invece, sono l’espressione di una affezione ossea sistemica come in caso di osteodistrofia fibrosa nel cane o nel cavallo (pitirosi), o l’esito di un trauma locale con fratture delle ossa nasali.

Valutazione della pervietà delle cavità nasali
Facendo respirare il paziente a bocca chiusa si pone un vetrino da microscopia alternativamente davanti ad una narice e poi all’altra e si costata la formazione di condensa sul vetrino stesso

Modificazione del profilo del naso (e del palato duro) da carcinoma delle cavità nasali.

Modificazione del profilo del naso (e del palato duro) da carcinoma delle cavità nasali.

Cavallo: modifica del profilo del naso da pitirosi.

Cavallo: modifica del profilo del naso da pitirosi.


Esame delle cavità nasali – ispezione (segue)

Starnuti: espulsione di aria dalle vie respiratorie per stimolo proveniente dalle cavità nasali, sono riscontrabili in corso di riniti, neoplasie, presenza di coaguli. Nei casi di patologia da corpo estraneo nasale nel cane hanno una insorgenza improvvisa e si manifestano ad accessi.

Rumori respiratori provenienti dalle cavità nasali possono essere
Russanti
Inspiratorio: paralisi della falsa narice del cavallo: in fase inspiratoria la parete mediale della falsa narice nel cavallo non si porta lateralmente e si forma un vortice di aria che determina il rumore respiratorio.
Cisti della falsa narice: cisti sebacea
Inspiratorio ed espiratorio
Neoplasie, Riniti, affezioni che determinano sub ostruzione delle cavità nasali (stenosi delle narici).

Cavallo: tumefazione in sede aborale rispetto alla commessura dorsale della narice: cisti della falsa narice.

Cavallo: tumefazione in sede aborale rispetto alla commessura dorsale della narice: cisti della falsa narice.


Esame delle cavità nasali – palpazione

Consistenza della teca ossea

L’osso nasale ha una consistenza dura, si può avere una riduzione della consistenza in corso di affezioni croniche che producono la lisi ossea come nel caso di neoplasie a partenza dalle cavità nasali.

Palpazione interna della falsa narice del cavallo, si valuta il tono, la presenza di cisti.

Palpazione interna della falsa narice.

Palpazione interna della falsa narice.


Esame delle cavità nasali – percussione

Normalmente, alla percussione delle cavità nasali si ha il riscontro di una sonorità chiara per presenza di aria; In caso di riempimento della cavità la sonorità diventa subottusa o ottusa, come avviene in corso di turbinatopatie di origine neoplastica o flogistica cronica nel cane.

Tumefazione ed alterazione del profilo dorsale del naso per espansione neoplastica in seguito a riempimento delle cavità nasali e distruzione del tavolato osseo sovrastante.

Tumefazione ed alterazione del profilo dorsale del naso per espansione neoplastica in seguito a riempimento delle cavità nasali e distruzione del tavolato osseo sovrastante.


Esame delle cavità nasali

Esame radiografico
Importante per la valutazione di lesioni occupanti spazio delle cavità nasali, si valuta la conservazione dell’architettura della trabecolatura ossea dei turbinati e le eventuali alterazioni. Importante il confronto tra la parte coinvolta e la parte contro laterale sana.

Cane. Esame radiografico delle cavità nasali eseguito con cassetta radiologica posta in bocca. Si noti come la cavità sinistra (confrontare con la destra )  appare occupata da tessuto radiodenso ed è scomparsa la normale architettura della trabecolatura ossea tipiva dei turbinati. Carcinoma della cavità nasale di destra.

Cane. Esame radiografico delle cavità nasali eseguito con cassetta radiologica posta in bocca. Si noti come la cavità sinistra (confrontare con la destra ) appare occupata da tessuto radiodenso ed è scomparsa la normale architettura della trabecolatura ossea tipiva dei turbinati. Carcinoma della cavità nasale di destra.


Esame delle cavità nasali (segue)

Rinoscopia
L’ispezione visiva della parte più aborale delle cavità nasali può essere eseguita con un otoscopio, mente per le porzioni più profonde è indispensabile l’impiego di un endoscopio a fibre ottiche sufficientemente sottile da poter penetrare nei vari anfratti. La procedura è eseguita in anestesia generale.

Prelievo bioptico
Per le lesioni neoplastiche, viene utilizzato l’accesso attraverso la narice.

Rinoscopia con endoscopio rigido.

Rinoscopia con endoscopio rigido.

Endoscopio rigido sottile idoneo per rinoscopia.

Endoscopio rigido sottile idoneo per rinoscopia.


Esame delle cavità nasali (segue)

Tampone nasale
Prelievo per esami batteriologici, micologici.

Lavaggio o flushing delle cavità nasali
Introduzione di soluzione sterile nelle cavità nasali in prossimità della lesione da valutare. Si utilizza un catetere sottile per raggiungere la profondità (catetere urinario sterile per gatti), la soluzione introdotta viene poi raccolta con una provetta, alla fuoruscita dalle cavità nasali. Questa procedura viene eseguita nel cane in anestesia generale.
Il liquido raccolto viene sottoposto a centrifugazione per ricavarne il sedimento da sottoporre ad esame citologico. L’indicazione principale della procedura è per le affezioni neoplastiche.

Lavaggio cavità nasali: 1) introduzione della soluzione; 2) avvicinamento della provetta; 3) raccolta della soluzione di lavaggio.

Lavaggio cavità nasali: 1) introduzione della soluzione; 2) avvicinamento della provetta; 3) raccolta della soluzione di lavaggio.


Esame delle cavità nasali (segue)

Brushing delle cavità nasali: 1) inserimento della spazzola ed esecuzione di movimenti di rotazione (sfregamento sulla mucosa); 2) estrazione e valutazione del prelievo; 3) preparazione dello striscio su vetrino per il successivo esame citologico.

Brushing delle cavità nasali: 1) inserimento della spazzola ed esecuzione di movimenti di rotazione (sfregamento sulla mucosa); 2) estrazione e valutazione del prelievo; 3) preparazione dello striscio su vetrino per il successivo esame citologico.


Seni frontali e mascellari

Le cavità o seni paranasali sono strutture annesse alle cavità nasali, presenti in tutte le specie, di ampiezza e morfologia variabile. Non se ne conosce la funzione. Sono difficilmente sede di affezioni primarie ma vengono frequentemente coinvolti in caso di patologia delle cavità nasali per estensione.

L’esame clinico dei seni frontale e mascellare comprende:

  • ispezione;
  • palpazione;
  • percussione;
  • ausili diagnostici.

Seni frontali e mascellari – ispezione

Modificazioni del profilo osseo

Alcune affezioni possono modificare il profilo osseo delle cavità paranasali. Le neoplasie dei seni possono alterare il profilo osseo. Anche le lesioni che tendono a determinare una occlusione alle vie di deflusso verso le cavità nasali (neoplasie a partenza dalle cavità nasali, sinusiti) possono produrre una collezione mucosa o un empiema con alterazione del profilo osseo per atrofia da compressione. Nei casi di empiema può aprirsi una fistola che drena essudato purulento verso l’esterno.

Rumori respiratori
Un rumore respiratorio russante in fase espiratorio si può osservare nel cavallo affetto da cisti dentaria del seno mascellare

Gatto: neoplasia con coinvolgimento dei seni frontali.

Gatto: neoplasia con coinvolgimento dei seni frontali.

Fistola della regione fronto – nasale in esito a neoplasia con coinvolgimento dei seni frontali.

Fistola della regione fronto - nasale in esito a neoplasia con coinvolgimento dei seni frontali.


Seni frontali e mascellari – palpazione

Algia
Nel cane può essere individuata alla palpazione un’area di iperalgesia in corrispondenza del seno frontale in corso di empiema del seno, alla palpazione può essere rilevata una consistenza normale della parete talvolta, invece, si ha una riduzione di resistenza per atrofia da compressione (dall’interno) dell’osso frontale.

Cane: tumefazione della regione frontale secondaria a neoplasia dei seni frontali.

Cane: tumefazione della regione frontale secondaria a neoplasia dei seni frontali.


Seni frontali e mascellari – percussione

La percussione è possibile soprattutto nei grossi animali, la sonorità normale è chiara per la presenza di aria.

In caso di patologie che determinano il riempimento di liquidi (collezione, empiema) o di masse solide (neoplasia) la sonorità diventa ottusa.

Seni frontali e mascellari – es. complementari

Esame radiografico
Trapanazione dei seni
Possibile nel cavallo, consente l’approfondimento diagnostico (esecuzione di biopsia, tampone culturale) e talvolta ha anche funzione terapeutica

Nella figura a lato: Esame radiografico dei seni frontali con fascio radiogeno che attraversa tangenzialmente la regione frontale. Mentre il seno frontale alla sinistra dell’immagine appare normale, con presenza di aria, il seno a destra dell’immagine è radiodenso occupato da fluidi. Non è presente alcuna alterazione dell’osso frontale che compare, talvolta, nelle forme più tardive. Collezione mucosa dei seni frontali secondaria a neoplasia delle cavità nasali.

Esame radiografico dei seni frontali con fascio radiogeno che attraversa tangenzialmente la regione frontale. Mentre il seno frontale alla sinistra dell’immagine appare normale, con presenza di aria, il seno a destra dell’immagine è radiodenso occupato da fluidi. Non è presente alcuna alterazione dell’osso frontale che compare, talvolta, nelle forme più tardive. Collezione mucosa dei seni frontali secondaria a neoplasia delle cavità nasali.

Esame radiografico dei seni frontali con fascio radiogeno che attraversa tangenzialmente la regione frontale. Mentre il seno frontale alla sinistra dell'immagine appare normale, con presenza di aria, il seno a destra dell'immagine è radiodenso occupato da fluidi. Non è presente alcuna alterazione dell'osso frontale che compare, talvolta, nelle forme più tardive. Collezione mucosa dei seni frontali secondaria a neoplasia delle cavità nasali.


Seni frontali e mascellari – es. complementari

Cane:esame tc della regione frontale. Lisi dell’osso frontale secondaria a neoplasia con coinvolgimento della cavità del seno di sinistra..

Cane:esame tc della regione frontale. Lisi dell'osso frontale secondaria a neoplasia con coinvolgimento della cavità del seno di sinistra..


Esame del faringe

Nel cane e nel gatto una ispezione accurata richiede la sedazione, si possono osservare così il palato molle, l’orofaringe, le tonsille.
L’ispezione del rinofaringe richiede, invece, l’uso di un endoscopio flessibile introdotto per via orale.
Per la valutazione del palato molle, in caso di sospetto di allungamento, risulta difficile l’esame nel paziente da sveglio in quanto il contenimento peggiora lo stato di ansia e di stress respiratorio. Il rilievo da considerare all’esame dell’apertura della bocca e che il palato molle si presenta ispessito, infiammato e che copre l’epiglottide oltre i pochi mm usuali (vedi foto) fino ad un centimetro.

Gatto: ispezione del faringe in sedazione: tumefazione a partenza dalla tonsilla di destra. Carcinoma.

Gatto: ispezione del faringe in sedazione: tumefazione a partenza dalla tonsilla di destra. Carcinoma.

Rapporto normale tra palato molle e laringe nel cane.

Rapporto normale tra palato molle e laringe nel cane.


Allungamento palato molle

Cane bouledogue – allungamento del palato molle.

Cane bouledogue - allungamento del palato molle.


Esame del faringe (segue)

Nel cavallo l’accesso orale non consente una visualizzazione adeguata per i rapporti anatomici differenti rispetto ai piccoli animali. L’esame richiede una sedazione . Il palato molle non è normalmente ben ispezionabile per via orale, pertanto si richiede l’endoscopia per via nasale. Attraverso tale accesso può essere anche diagnosticata la dislocazione del palato molle con esame in stress (treadmill) oppure inducendo il cavallo alla deglutizione.

La diagnosi di dislocazione del palato molle eseguita con endoscopia deve essere differenziata dalla diagnosi di dislocazione delle pliche ariepiglottiche. In entrambi i casi non si individua l’epiglottide ma, mentre nella dislocazione delle pliche è possibile intuirne la forma sotto la plica mucosa che la “incarcera” , nella dislocazione del palato molle si ha solo la mancata visualizzazione.

Cavallo: endoscopia. Dislocazione del palato molle.

Cavallo: endoscopia. Dislocazione del palato molle.

Cavallo: endoscopia. Dislocazione delle pliche ariepiglottiche.

Cavallo: endoscopia. Dislocazione delle pliche ariepiglottiche.


Esame del faringe (segue)

L’esame delle tasche gutturale (diverticoli delle tube di Eustachio esclusive del cavallo) si esegue mediante ispezione e palpazione della regione posteriore della mandibola (triagolo di Viborg – vedi app. digerente). Una tumefazione può essere indicativa di raccolta di aria nei soggetti giovani, di empiema negli adulti. Altra possibile affezione è la micosi delle tasche che, nelle forme gravi, può essere responsabile di episodi di epistassi anche gravi.

Rumori respiratori
Russante

  • espiratorio:
    • dislocazione del palato molle nel cavallo;
    • allungamento del palato molle nel cane;
  • inspiratorio ed espiratorio:
    • corpo estraneo faringeo.

Esame del laringe

I rapporti tra palato molle ed epiglottide cambiano tra il cavallo ed altre specie animali come il cane. Mentre nel cavallo il palato molle è disposto sotto l’epiglottide, nel cane il rapporto è invertito ed il palato è disposto sopra l’epiglottide

L’esame del laringe prevede:

  • ispezione;
  • palpazione.
Cane: rapporto palato molle/epiglottide.

Cane: rapporto palato molle/epiglottide.

Cavallo: rapporto palato molle/epiglottide.

Cavallo: rapporto palato molle/epiglottide.


Esame del laringe – ispezione

Possibile nel cane in sedazione o anestesia. La visualizzazione è possibile all’apertura della bocca ponendo il soggetto in decubito sternale. Un laringoscopio può essere utile per abbassare la base della lingua ed osservare tutto il laringe. Si osserva la simmetria ed i movimenti delle aritenoidi durante gli atti respiratori. Una asimmetria o una mancata abduzione può essere indicativa di paralisi laringea.

Nel cavallo l’ispezione viene eseguita mediante endoscopia per via nasofaringea. L’endoscopio flessibile va inserito spinto in senso ventrale in maniera da indurre ad imboccare il meato nasale ventrale. Si osserva la simmetria delle cartilagini aritenoidi (e delle corde vocali) per la diagnosi di emiplegia laringea. Per valutare la capacità di abduzione simmetrica può essere indotta una inspirazione profonda occludendo le narici per 30sec circa.

Cavallo: introduzione dell’endoscopio per l’esame del laringe.

Cavallo: introduzione dell'endoscopio per l'esame del laringe.

Cavallo: laringe normale.

Cavallo: laringe normale.


Esame del laringe – ispezione (segue)

Cavallo: quadri più frequenti all’osservazione endoscopica del laringe: in alto laringe normale. In basso a partire da sinistra: cistisubepiglottidea; emiplegia laringea; dislocazione del palato molle; dislocazione delle pliche ariepiglottiche.

Cavallo: quadri più frequenti all'osservazione endoscopica del laringe: in alto laringe normale. In basso a partire da sinistra: cistisubepiglottidea; emiplegia laringea; dislocazione del palato molle; dislocazione delle pliche ariepiglottiche.


Esame del laringe – ispezione (segue)

Rumore respiratorio Sibilante inspiratorio: paralisi laringea nel cavallo

Rumore respiratorio Sibilante inspiratorio ed espiratorio: cisti faringea nel cavallo.

Rumore respiratorio russante inspiratorio, espiratorio, o entrambi: dislocazione delle pliche ariepiglottiche nel cavallo.

Cavallo: cisti faringea subepiglottica.

Cavallo: cisti faringea subepiglottica.


Esame del laringe – ispezione (segue)

Due casi di emiplegia laringea: si noti l’asimmetria dovuta alla insufficiente abduzione dell’aritenoide.

Due casi di emiplegia laringea: si noti l'asimmetria dovuta alla insufficiente abduzione dell'aritenoide.


Esame del laringe – ispezione (segue)

Esame endoscopico del laringe nel cavallo: a sinistra adduzione, a destra completa abduzione delle aritenoidi .

Esame endoscopico del laringe nel cavallo: a sinistra adduzione, a destra completa abduzione delle aritenoidi .


Esame del laringe – palpazione

La palpazione può essere eseguita dall’esterno.
Si può valutare l’algia e la facilità di provocare la tosse, questi due fenomeni appaiono facilitati nei soggetti che presentano flogosi locale.

Nel cavallo affetto da emiplegia laringea si può avvertire, dopo un esercizio fisico, una sensazione di fremito alla palpazione del laringe determinato dalla turbolenza del passaggio dell’aria.

Esame della trachea

Struttura tubolare che si estende dal laringe ai bronchi, costituita da anelli cartilaginei connessi tra loro in maniera sequenziale ed incompleti dorsalmente dove il muscolo tracheale unisce le estremita. La contrazione del muscolo tracheale modifica il lume della trachea.

L’esame clinico della trachea prevede:

  • ispezione;
  • palpazione;
  • auscultazione;
  • ausili diagnostici.

Esame della trachea – ispezione

E’ possibile esaminare la parte cervicale all’esame ispettivo per valutare cambiamenti di forma e posizione (neoplasie).
Modificazioni dei tessuti peritracheali possono essere legati a rottura della trachea e penetrazione di aria nei tessuti (pneumoderma).

Rumori respiratori di provenienza tracheale possono essere legati alla presenza di neoplasie o corpi estranei presenti nel lume dell’organo. Un rumore respiratorio caratteristico è il cd “verso d’oca” provocato dalla vibrazione del muscolo tracheale al passaggio della colonna d’aria in corso di collasso tracheale.

Pneumoderma diffuso da rottura di trachea.

Pneumoderma diffuso da rottura di trachea.

Radiografia del cane dell’immagine in alto.

Radiografia del cane dell'immagine in alto.


Esame della trachea – palpazione

La palpazione può essere eseguita esclusivamente nella porzione cervicale. Generalmente è ben tollerata e può provocare il riflesso della tosse, in soggetti normali, solo se condotta in maniera energica.

Si può valutare la facilità con cui si provoca la tosse che risulta accentuata in corso di processi infiammatori, oppure la possibilità di provocare dolore come avviene in corso i patologia da corpo estraneo o di lacerazione d’organo.

Il crepitio dei tessuti molli peritracheali accompagnato dall’aumento di volume è indicativo di pneumoderma.

Esame della trachea – ascoltazione

L’ascoltazione della trachea può essere importante in quanto vengono trasmessi suoni delle vie respiratorie principali senza l’attenuazione di un rilevante intercapedine di tessuti molli.
Normalmente si trasmette il soffio laringo-tracheale che consegue al passaggio d’aria.
I rumori patologici sono rappresentati da rantoli e sibili che esprimono una difficoltà di passaggio d’aria per interposizione di corpi solidi (neoplasie, corpi estranei) oppure di secrezioni.

La stenosi tracheale che si realizza in corso di collasso tracheale è responsabile di un rumore respiratorio che si avverte a distanza: il cd verso d’oca.

Esame della trachea – es. complementari

Esame radiografico, utile per mettere in evidenza alterazioni d’organo e passaggio d’aria nei tessuti circostanti. Importante per la diagnosi di:

  • collasso tracheale;
  • corpi estranei radio-opachi;
  • alterazioni di continuità degli anelli, rottura d’organo.

Tracheo – Broncoscopia , importante a scopo diagnostico ma anche come procedura terapeutica nella asportazione di corpi estranei, la procedura va eseguita in anestesia generale, per l’esame della trachea può essere sufficiente l’endoscopio rigido, per i bronchi risulta indispensabile l’apparecchio flessibile. La procedura può essere impiegata per l’esecuzione di prelievi da sottoporre ad esami batteriologici o per prelievi bioptici.

Biopsia: si esegue mediante endoscopia.

Cane Yorkshire terrier a10. Stenosi grave della trachea secondaria a collasso tracheale che coinvolge il tratto cervicale distale e toracico prossimale.

Cane Yorkshire terrier a10. Stenosi grave della trachea secondaria a collasso tracheale che coinvolge il tratto cervicale distale e toracico prossimale.


Esame della trachea – es. complementari (segue)

Esame radiografico del collo e del torace in laterale e ventro-dorsale. Grave stenosi e deviazione della trachea cervicale secondaria a compressione esogena da massa neoplastica che origina nella regione medio distale del collo.

Esame radiografico del collo e del torace in laterale e ventro-dorsale. Grave stenosi e deviazione della trachea cervicale secondaria a compressione esogena da massa neoplastica che origina nella regione medio distale del collo.


Esame dei polmoni

Ispezione (del torace)
Palpazione (del torace)
Auscultazione
Percussione
Ausili diagnostici

Esame del torace – ispezione

All’esame ispettivo del torace si valutano vari aspetti.

Forma e simmetria del torace: possono determinare asimmetria del torace lesioni traumatiche come la frattura delle coste oppure la rottura della parete toracica. In quest’ultimo caso si può osservare, sincrono agli atti respiratori, il sollevamento e la depressione della cute della regione coinvolta. Una malformazione come il torace ad imbuto definita anche come pectus excavatum può determinare nel cane (solitamente nei brachicefali o affetti da sindrome del cucciolo nuotatore – vedi app. locomotore) e nel gatto l’alterazione di forma della parte ventrale della parete toracica.

Gatto in decubito dorsale affetto da pectus excavatum.

Gatto in decubito dorsale affetto da pectus excavatum.

Esame radiologico del gatto dell’immagine precedente.

Esame radiologico del gatto dell'immagine precedente.


Esame del torace – ispezione (segue)

Esame della frequenza del respiro: si osserva un aumento di frequenza degli atti respiratori (tachipnea con respiro frequente e superficiale) in corso di affezioni dolorose, di meteorismo, di sindrome da dilatazione torsione gastrica. Inoltre la tachipnea può osservarsi in corso di affezioni respiratorie ostruttive laringee, tracheali, broncospasmo. Una riduzione della frequenza respiratoria (bradipnea con respiro lento e profondo) si può osservare per lesioni neurologiche intracraniche come idrocefalo, trauma cranico, oltre che per patologie polmonari costrittive come l’edema, la fibrosi polmonare, la polmonite interstiziale.

Esame del tipo di respiro: alla escursione respiratoria partecipano i muscoli intercostali ed il diaframma in maniera armonica. Il respiro diventa prevalentemente addominale in caso di lesioni che determinano algia della parete toracica, mentre è prevalentemente toracica in caso di lesioni addominali che causano dolore. La respirazione caratterizzata dalla mancata sincronia tra espansione toracica ed innalzamento del fianco durante l’inspirazione e la riduzione del torace e l’abbassamento del fianco durante l’espirazione si chiama discordante. Il respiro discordante si osserva in corso di ernia diaframmatica.

Esame del torace – palpazione

La palpazione del torace è eseguita sulle coste e sugli spazi intercostali.

Si mette in evidenza la interruzione di continuità delle coste in caso di fratture o di tumefazioni da callo osseo se le fratture sono meno recenti. Alla palpazione degli spazi intercostali si valuta la reazione algica che risulta molto evidente (pleurodinia) in corso di pleurite, polmonite, pericardite, reticoloperitonite, fratture costali, versamento pleurico. Bisogna interpretare correttamente la risposta in quanto, da parte di alcuni soggetti della specie equina, vi è una certa intolleranza alla palpazione intercostale anche in condizioni normali.

Alla palpazione della parete toracica può essere rilevato pneumoderma, si ha, in questi casi, una sensazione di crepitio per rottura delle microbolle d’aria che si accumulano nel sottocute a causa di passaggio dalle vie respiratorie per rotture di parete toracica.

Esame del torace – ascoltazione

L’ascoltazione del torace è eseguita con lo stetoscopio e valuta i suoni prodotti dal passaggio d’aria nelle vie respiratorie. La procedura deve essere condotta in ambiente silenzioso.
Solo una parte della parete toracica può essere utilizzata per l’ascoltazione, a seconda della specie presa in esame. Rappresentano il limite anteriore la spessa muscolatura dell’arto anteriore (muscolo tricipite) ed il limite dorsale la muscolatura paraspinale.

Nel cavallo il limite basale è costituito da una linea curva che, partendo dal penultimo spazio intercostale in alto, si porta antero ventralmente fino all’11° spazio intercostale (in corrispondenza dell’altezza della punta della spalla) ed ancora si continua anteriormente fino al gomito (vedi immagine).

Nel bovino il limite basale è costituito da una curva che partendo dall’11° spazio intercostale in alto si porta anteriormente fino alla giunzione costocondrale della 6° costa (vedi immagine).

Nel cane e nel gatto il limite basale è costituito da una curva che partendo dall’11° spazio intercostale in alto si porta anteriormente fino alla giunzione costocondrale della 6° costa (vedi immagine slide successiva).

Area ascoltazione cavallo .

Area ascoltazione cavallo .

Area ascoltazione bovino.

Area ascoltazione bovino.


Esame del torace – ascoltazione (segue)

I suoni respiratori variano di intensità in relazione alla velocità del passaggio di aria, l’esercizio fisico prima dell’ascoltazione amplifica l’intensità dei suoni.
La conduzione dei suoni è:

  • amplificata da condizioni corporee di magrezza oltre che dall’incremento della quantità di acqua nei polmoni (edema);
  • diminuita da condizioni corporee di obesità o dalla presenza di liquido nello spazio pleurico.

I suoni avventizi prodotti da modificazioni patologiche sono classificati in:

  • Crepitii – discontinui:
    • a grosse bolle, originano dalle vie respiratorie più prossimali, sia inspiratori che espiratori, prodotti dal passaggio d’aria sulle secrezioni
    • a piccole bolle: più acuti e brevi dei precedenti, provenienti dalle vie respiratorie più basse
  • Sibili – continui: determinati dal passaggio d’aria attraverso le vie respiratorie ristrette, sono prevalentemente espiratori.
Area ascoltazione cane (vedi testo).

Area ascoltazione cane (vedi testo).


Esame del torace – percussione

Indicata in casi in cui il reperto ascoltatorio è ritenuto patologico, esamina la risonanza delle strutture sottoposte ad esame.
Questa tecnica consente la individuazione di lesioni che alterano la normale risonanza toracica, aumentandola o riducendola, disposte nelle pleure o nelle porzioni più superficiali dei polmoni.
L’area di percussione polmonare ricalca l’area di ascoltazione.
Le tecniche di percussione possono essere:

  • immediata: digito digitale con l’indice di una mano posta sulla costa o sullo spazio intercostale mentre l’indice dell’altra percuote sulla seconda articolazione interfalangea del dito in appoggio;
  • mediata: con plessimetro e martelletto, indicata per i grossi animali.
Martelletto e plessimetro per percussione.

Martelletto e plessimetro per percussione.

Tecnica di percussione digito-digitale.

Tecnica di percussione digito-digitale.


Esame del torace – percussione (segue)

La risposta normale alla percussione è una sonorità che viene definita chiara.

Le modificazioni rispetto a questa tonalità possono essere:

  • aumento della risonanza (soprachiara) per presenza di aria nello spazio pleurico come in caso di pneumotorace;
  • una diminuzione (ottusa) per presenza di liquido in torace (trasudato, essudato). Nel paziente in stazione quadrupedale, per gravità il liquido tende a disporsi nelle parti più basse definendosi, così,una linea di risonanza ottusa.

Esame del torace – es. complementari

Esame radiografico e tomografico

Possibile soprattutto nei piccoli animali, l’esame completo prevede le proiezione laterale e ventro dorsale. Talvolta, per indicazioni particolari, è richiesta la proiezione dorsoventrale, mentre per alcune patologie (piccole metastasi o piccoli focolai di infiammazione) è indicata la proiezione laterale destra e sinistra.

Per dimostrare la presenza di liquidi può essere importante l’esame del paziente in piedi con il tubo radiogeno disposto orizzontalmente.

La tomografia consente di definire meglio le masse disposte in sede mediastinica.

Cane: Esame radiologico del torace. Alterazione del profilo del diaframma e presenza in torace di visceri radiopachi o riempiti di gas. Ernia diaframmatica con passaggio in torace di visceri addominali.

Cane: Esame radiologico del torace. Alterazione del profilo del diaframma e presenza in torace di visceri radiopachi o riempiti di gas. Ernia diaframmatica con passaggio in torace di visceri addominali.


Esame del torace – es. complementari (segue)

Cane: esame radiologico del torace in laterale e ventro-dorsale. Nella laterale si nota il sollevamento dell’ombra cardiaca ed i margini polmonari collassati verso l’ilo, con un incremento della radiotrasparenza (per presenza di gas) sul margine ventrale, diaframmatico e dorsale del torace. Pneumotorace.

Cane: esame radiologico del torace in laterale e ventro-dorsale. Nella laterale si nota il sollevamento dell'ombra cardiaca ed i margini polmonari collassati verso l'ilo, con un incremento della radiotrasparenza (per presenza di gas) sul margine ventrale, diaframmatico e dorsale del torace. Pneumotorace.


Esame del torace – es. complementari (segue)

Gatto: esame TC del mediastino. Linfoadenomegalia mediastinica (frecce). Linfoma.

Gatto: esame TC del mediastino. Linfoadenomegalia mediastinica (frecce). Linfoma.


Esame del torace – es. complementari (segue)

Toracocentesi

Cavallo e bovino: 6°-7° spazio intercostale con un ago da 12g.

Cane:7°-8° spazio intercostale a destra.

Il prelievo viene eseguito inserendo l’ago sotto la linea della raccolta liquida, il materiale raccolto è sottoposto ad esame citologico (sedimento), batteriologico, in relazione alle indicazioni cliniche.

Reperi per la toracocentesi nel bovino e nel cavallo.

Reperi per la toracocentesi nel bovino e nel cavallo.

Reperi per la toracocentesi nel cane.

Reperi per la toracocentesi nel cane.


Principali patologie di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio

Si elencano di seguito le più frequenti patologie di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio nelle diverse specie domestiche, ordinate in base all’organo o alla struttura anatomica coinvolti.

Patologie delle prime vie aeree (narici, cavità nasali, palato molle, rinofaringe, laringe, trachea)

Stenosi delle narici: si tratta di una malformazione congenita delle cartilagini del naso che colpisce più di frequente i cani di razze brachicefale. In particolare, nei soggetti affetti, le cartilagini alari non possiedono la normale rigidità e tendono a collassare medialmente determinando una parziale occlusione delle narici. Questo provoca una riduzione del flusso di aria, soprattutto in inspirazione, e costringe l’animale a compiere un notevole sforzo durante questa fase del respiro. Clinicamente è possibile osservare una dispnea da moderata a grave che può accompagnarsi a dei rumori respiratori di tipo sibilante. Spesso gli animali respirano a bocca aperta. All’ispezione la stenosi è evidente. Frequentemente nelle razze predisposte la stenosi delle narici si associa ad eccessivo allungamento del palato molle, eversione dei ventricoli laringei e collasso dei processi ariepiglotidei. Per questo motivo comunemente si parla di ” sindrome brachicefalica”. Prima di intervenire chirurgicamente sui soggetti affetti da questa patologia è importante effettuare un attento esame cardiologico; spesso, infatti, i gravi e cronici problemi respiratori possono affaticare il cuore creando problemi di scompenso cardiocircolatorio.

Principali patologie di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio (segue)

Allungamento del palato molle: si tratta anche in questo caso di una malformazione congenita frequente nelle razze brachicefale che consiste in una eccessiva lunghezza del velo pendulo palatino. Questo in corso di inspirazione viene spinto caudalmente dal flusso di aria occludendo la porzione dorsale della glottide e riducendo il flusso di aria inspirata con notevole aumento dello sforzo respiratorio. I soggetti affetti da questa patologia sono portati a visita per problemi di dispnea, di rumori russanti respiratori e, talvolta, per la tendenza al vomito e alla disfagia. In alcuni casi, ad allarmare i proprietari è l’improvviso collasso dell’animale, soprattutto durante gli stati di eccitazione. Clinicamente è evidente la dispnea e si percepiscono chiaramente i rumori respiratori prevalentemente russanti. Per osservare il palato molle allungato è quasi sempre necessario sedare profondamente il soggetto. La terapia consiste nella stafilectomia della porzione eccedente di palato.

Eversione dei ventricoli laringei: è una delle patologie che costituiscono la sindrome brachicefalica, ma a differenza delle patologie precedenti viene diagnosticata molto più raramente. Essa è una probabile conseguenza delle difficoltà respiratorie prodotte dalla stenosi delle narici e dall’allungamento del palato molle poiché, le continue turbolenze del flusso d’aria e gli sforzi respiratori conseguenti producono una costante irritazione sulla mucosa della glottide fino ad indurne il rigonfiamento ed il prolasso verso il lume laringeo. Clinicamente i soggetti affetti da questo disturbo manifestano segni analoghi a quelli descritti in precedenza. Identificare attraverso ispezione del laringe la eversione dei ventricoli non è sempre agevole visto che spesso è difficile distinguerli dalle corde vocali normalmente presenti in quel distretto, ma che sono poste immediatamente dietro ai ventricoli.
La chirurgia prevede la rimozione dei ventricoli ipertrofici, deve però associarsi al trattamento della stenosi delle narici e dell’allungamento del palato molle.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio (segue)

Paralisi della falsa narice nel cavallo: la falsa narice è un diverticolo cutaneo a fondo cieco presente negli equidi e localizzato dorso lateralmente all’adito delle narici. Durante la inspirazione questo diverticolo collambisce al lato della parete della cavità nasale obliterandosi e consentendo il normale ingresso della colonna d’aria. In corso di paralisi i muscoli costrittori responsabili di questa chiusura non sono più funzionanti per cui il diverticolo rimane aperto e si riempie d’aria durante la inspirazione producendo una turbolenza al passaggio della colonna d’aria ed un caratteristico rumore respiratorio. (corneggio paralitico nasale)

Le cause della paralisi non sono chiare, essa colpisce soprattutto i soggetti giovani ed è in genere bilaterale. Il trattamento consiste nella rimozione in toto del diverticolo.

Dislocazione del palato molle nel cavallo: consiste nello spostamento del palato molle dalla sua normale posizione sotto-epiglottidea a quella sopraepiglottidea. Nel cavallo, infatti, a differenza delle altre specie domestiche, il palato molle si pone a contatto diretto con l’epiglottide portandosi al di sotto di questa struttura. Clinicamente i sintomi si manifestano quasi esclusivamente durante la forte andatura e consistono in un rumore russante forte, accompagnato da manifestazioni di soffocamento e rottura dell’andatura. La diagnosi viene fatta attraverso indagine endoscopica e la terapia consiste nella stafilectomia.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio (segue)

Gutturocistite nel cavallo: flogosi catarrale o purulenta delle tasche gutturali che può essere causa di rinorrea cronica. Può succedere che la flora microbica faringea superi l’apertura tubarica raggiungendo e colonizzando le tasche gutturali. Nelle forme iniziali, quando l’apertura tubarica è ancora pervia, possono osservarsi comuni sintomi di rinite e faringite, con uno scolo mono o bilaterale più evidente quando l’animale abbassa la testa. Quando l’apertura tubarica si occlude e la raccolta di essudato diventa notevole esternamente sulla area di proiezione delle tasche, corrispondente al triangolo di Viborg, è possibile osservare una tumefazione di consistenza fluttuante- pastosa. In questo stadio si accentuano i sintomi respiratori e la disfagia per il fatto che le tasche gutturali rigonfie di essudato protrudono nell’adito faringeo riducendone il lume. Con l’endoscopia è possibile fare diagnosi di certezza. La terapia a seconda dei casi può consistere nel cateterismo delle tasche o nella gutturocistotomia.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio

Neoplasie delle cavità nasali: possibili in tutte le specie domestiche possono originare dai turbinati o dai seni paranasali. Nel cane, sebbene rare, sono più frequenti che nelle altre specie. Difficilmente queste neoplasie sono di origine meatastatica, in genere originano dall’epitelio nasale (carcinomi), dallo scheletro (condrosarcomi, osteosarcomi) , dai tessuti molli (linfosarcoma, fibrosarcoma, emangiosarcoma). Il motivo della visita clinica, generalmente, è rappresentato dalla comparsa di uno scolo nasale mono o bilaterale e occasionalmente da epistassi. Inizialmente i sintomi possono presentarsi in modo intermittente per poi diventare persistenti. Ai sintomi locali possono accompagnarsi sintomi sistemici quali, dimagrimento, febbre, anoressia etc. La diagnosi può essere fatta mediante valutazione radiografica, esame Tc e brush, per l’esame citologico, delle cavità nasali. La terapia quando possibile, consiste nella rinotomia con rimozione dei turbinati.

Neoplasie della laringe e della trachea: non sono di frequente riscontro e possono origine primitivamente dai vari tessuti che compongono questi due organi. Sono possibili anche forme tumorali secondarie a metastasi o a diffusione per contiguità o continuità ad altre strutture. Possibili, tra i tumori maligni, sono: i carcinomi, i linfomi, i fibrosarcomi, i melanomi, i mastocitomi. I tumori benigni più comuni sono: i lipomi, i rabdomiomi e gli oncocitomi, che originano da un particolare tipo di cellule epiteliali dette oncociti.
Indipendente dal comportamento, le neoplasie di laringe e trachea sono sempre particolarmente insidiose poiché possono provocare subocclusioni od occlusioni del loro lume incompatibili con la sopravvivenza dei soggetti ammalati.
I primi sintomi di una neoplasie in queste sedi sono legati alla dispnea progressiva od improvvisa che può accompagnarsi a disfagia ed a rumori respiratori di vario tipo. La diagnosi può essere fatta su base radiografica o endoscopica, le forme tumorali laringee più anteriori possono rendersi evidenti anche all’ispezione dell’orofaringe.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio (segue)

Patologie del torace

Ernia diaframmatica: può essere di origine congenita o traumatica e consiste nel passaggio di organi addominali all’interno del torace attraverso un’apertura anomala del diaframma. Questo comporta il collasso di alcuni lobi polmonari ed un conseguente stato di dispnea e di fame d’aria da parte dell’animale colpito. Nel cane e nel gatto le ernie traumatiche sono un’evenienza abbastanza frequente. I sintomi clinici nelle forme acute sono rappresentati da grave dispnea e talvolta shock traumatico. Le forme croniche, invece, possono passare anche inosservate, poiché la compensazione dell’organismo può essere eccellente. La diagnosi di ernia diaframmatica è radiografica; l’intervento, dopo stabilizzazione del paziente traumatizzato, consiste nel riposizionamento degli organi erniati in addome e nella chiusura della porta erniaria diaframmatica.

Pneumotorace: accumulo di aria nello spazio pleurico cui consegue la perdita della pressione negativa intrapleurica e il collasso dei lobi polmonari. Può essere definito uno pneumotorace aperto, quando l’aria penetra nello spazio pleurico da soluzioni di continuo della parete toracica; uno pneumotorace chiuso, quando l’aria si porta nello spazio pleurico da soluzioni di continuo del parenchima polmonare. Se l’apertura attraverso cui l’aria penetra i torace si comporta da valvola, ossia ne consente l’entrata e non l’uscita, lo pneumotorace è detto iperteso, poiché la pressione all’interno dello spazio pleurico tende ad aumentare progressivamente. Il sintomo tipico dello pneumotorace è la dispnea. Nelle forme aperte è possibile osservare la breccia toracica responsabile del disturbo intorno alla quale, spesso, si palpa uno pneumoderma. La diagnosi è radiografica. È fondamentale intervenire il prima possibile mediante una toracenteri o un drenaggio toracico che consenta di aspirare l’aria accumulatasi in torace. Contestualmente è fondamentale chiudere la porta attraverso cui l’aria penetra nelle forme aperte di pneumotorace.

Principali patologia di interesse chirurgico dell’apparato respiratorio (segue)

Patologie del torace

Versamento pleurico: nello spazio pleurico possono accumularsi anche liquidi ed a seconda della loro natura si distingue: il piotorace, l’emotorace ed il chilotorace. L’eziologia di un versamento toracico può essere traumatica, infettiva, cardiogena, metabolica o neoplastica. Il principale sintomo clinico del versamento toracico è la dispnea più o meno grave a seconda della quantità di liquidi all’interno del torace. Il trattamento deve essere tempestivo e mirare alla rimozione dei liquidi accumulati per consentire la ripresa dell’espansione polmonare. Ciò si ottiene mediante centesi o drenaggio toracico, fermo restando che è necessario, successivamente, identificare la causa primaria del versamento e cercare di neutralizzarla.

I materiali di supporto della lezione

Equine medicine and surgery. Vol I-II. P. T. Colchan; I.G. Mayhew; A. M. Merrett; J. N. Moore, Mosby Ed, 1999

Chirurgia dei piccoli animali. III ed. T. W.Fossum, Masson Ed, 2008

Canine and feline geriartric oncology. A. Villalobos; L. Keplan, Blackwell Ed, 2007

Bsava MANUAL OF CANINE AND FELINE ONCOLOGY. Ii ED., j. M. Dobson ; B. Duncan; x. Lascelles, BSAVA Ed, 2003

Equine endoscopy. II ed., J. L. Tramb; C. M. Brown. Mosby Ed, 1997

Atlas of equine endoscopy. N. M. Slovis, Mosby Ed, 2004

Ear, Nose, Throat and Tracheobronchial Diseases in Dogs and Cats Anjop Venker Van Haagen Pubblicato in June 1, 2005, Manson Publishing

Malattie Respiratorie. Clinica Veterinaria del Nord America. Glen L. Spaulding. Antonio Delfino Edititore, 1987

Veterinary clinical examination and diagnosis. Radostits, O. M., Mayhew, I. G., Houston, D. M. Saunders, 2000.

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