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Gerardo Fatone » 12.Esame strumentale dell'apparato visivo. Neuroftalmologia


L’oftalmoscopio

Retina invisibile alla osservazione diretta

  • In conseguenza del Principio della reversibilità delle vie ottiche.
  • Mancato allineamento tra occhio dell’osservatore e fonte luminosa.
Disallineamento tra occhio dell’osservatore e fonte luminosa.

Disallineamento tra occhio dell'osservatore e fonte luminosa.


L’oftalmoscopio (segue)

Sorgente di luce nel fuoco coniugato anteriore A.
L’immagine si forma nel fuoco coniugato posteriore B.

Poiché una parte della luce che cade sulla retina viene riflessa, per il principio della reversibilità delle vie ottiche i raggi riflessi dalla retina (B) escono dal globo oculare e vanno a formare, dopo rifrazione, il loro fuoco coniugato in A (la sorgente di luce originaria).

La luce della retina può compiere solo il cammino che la riporta alla sorgente originaria.

La testa dell’osservatore fa schermo proprio a quel fascio di raggi che, riflesso, gli permette di vedere la retina del soggetto.

Lungo le linee ottiche che, provenendo dalla retina del paziente vanno all’occhio dell’osservatore, non escono raggi luminosi e la pupilla appare nera.

Descrizione nel testo.

Descrizione nel testo.


L’oftalmoscopio (segue)

Il principio dell’oftalmoscopio (Helmholtz, 1851):

  • sorgente luminosa ed occhio dell’osservatore sullo stesso asse;
  • l’osservatore guarda l’occhio del paziente attraverso un foro che si trova al centro di uno specchio concavo, che illumina l’occhio osservato con la sua luce riflessa.
  • I raggi luminosi che provengono dalla retina osservata escono paralleli e arrivano paralleli alla retina dell’osservatore su cui si trovano a fuoco.
Oftalmoscopio di Helmholtz.

Oftalmoscopio di Helmholtz.

Descrizione nel testo.

Descrizione nel testo.


L’oftalmoscopio (segue)

Oftalmoscopio

  • diretto;
  • indiretto.
Prime applicazioni pratiche del principo di Helmholtz.

Prime applicazioni pratiche del principo di Helmholtz.


L’oftalmoscopio diretto

  • Gli oftalmoscopi moderni sono basati sul principio di Helmholtz.
  • Di piccole dimensioni, più maneggevoli.
  • Con una fonte di illuminazione propria.
Principio di funzionamento dell’oftalmoscopio diretto.

Principio di funzionamento dell'oftalmoscopio diretto.


L’oftalmoscopio diretto (segue)

  • Nella testa dell’apparecchio sono contenute delle lenti (14) da interporre sull’asse di osservazione per correggere i difetti refrattivi e modificare la profondità del fuoco nell’occhio.
  • Per cambiare lente basta ruotare una ghiera con un dito.
  • In una finestrella compaiono dei numeri che corrispondono alle diottrie della lente inserita:
    • in rosso: lenti negative (divergenti, per correggere la miopia);
    • in nero: lenti positive (convergenti, per correggere l’ipermetropia.
  • Immagine dritta ingrandita 15 volte (potere di risoluzione 70 micron).
Testa dell’oftalmoscopio diretto.

Testa dell'oftalmoscopio diretto.


L’oftalmoscopio diretto (segue)

  • Correggere lo strumento per l’eventuale difetto refrattivo dell’osservatore:
    • se l’oggetto non risulta bene a fuoco ruotare il disco delle lenti correttive fino ad ottenere un’immagine nitida.
  • Correggere lo strumento anche per il difetto refrattivo del paziente, mettendo a fuoco la retina durante l’osservazione da distanza ravvicinata ruotando il disco delle lenti correttive.
  • L’esame va effettuato in una stanza buia o scarsamente illuminata, soprattutto se non si utilizzano colliri midriatici.
  • Con l’occhio dx si esamina l’occhio dx mentre la mano sx viene utilizzata per divaricare le palpebre.
  • L’oftalmoscopio si tiene con la mano corrispondente all’occhio con cui si sta osservando.
Uso dell’oftalmoscopio.

Uso dell'oftalmoscopio.


L’oftalmoscopio diretto (segue)

  • Con l’oftalmoscopio sullo “0″ l’esaminatore si pone a circa 60 cm dal paziente, poi si avvicina:
    • il fondo è visibile da 15 a 2 cm.
  • Evidenziato il fondo alla distanza di 2,5 cm, ruotare il disco verso le lenti negative fino a vedere la zona del fondo adiacente al disco ottico:
    • corrisponde alle lenti da -2 a -4d.
  • Si pone di nuovo l’oftalmoscopio sullo “0″ per osservare il disco ottico.
  • Quindi si inseriscono nuovamente le lenti negative per visualizzare i vasi presenti vicino al centro del disco:
    • massimo 1d di differenza dalla lente per visualizzare il fondo.

L’oftalmoscopio diretto (segue)

  • Con l’oftalmoscopio su 0 D l’esaminatore si pone a circa 25 cm dal paziente, poi si avvicina:
    • per evidenziare opacità e alterazioni dei mezzi ottici (cristallino).
  • A una distanza di 2-3 cm si localizza il disco ottico:
    • se necessario ruotare il disco delle lenti correttive verso le lenti negative per mettere a fuoco il fondo (da -2 a -4 D).
  • Sebbene l’oftalmoscopio diretto venga utilizzato preminentemente per l’esame del fondo, esso può essere utilizzato per esaminare anche altre strutture dell’occhio.
  • Occorre utilizzare, per ciascuna struttura, la lente adeguata.
Numero della lente per l’osservazione delle varie strutture.

Numero della lente per l'osservazione delle varie strutture.


L’oftalmoscopio indiretto

  • L’occhio del paziente è osservato indirettamente, attraverso una lente.
  • Lente convessa (10-30 D) viene posta tra l’occhio dell’osservatore e l’occhio del paziente:
    • Si forma un’immagine realistica invertita tra la lente e l’occhio dell’osservatore.
  • Con una lente 20 D si ottiene un ingrandimento 4x-5x:
    • consente di esaminare un’area ampia del fondo.
  • Garantisce maggiore profondità di campo:
    • si possono evidenziare lesioni del fondo e del vitreo contemporaneamente.
  • Fornisce minore ingrandimento (1/3-1/4) rispetto all’oftalmoscopio diretto.
  • E’ indispensabile il midriatico.

L’oftalmoscopio indiretto (segue)

L’oftalmoscopio indiretto monoculare

  • E’ piccolo e fornisce un’immagine dritta.
  • Più facile da utilizzare per i principianti.
  • La lente condensatrice è all’interno dello strumento per cui viene impegnata una sola mano.
  • Poiché l’osservatore utilizza un solo occhio non c’è percezione della profondità.
Oftalmoscopio diretto monoculare.

Oftalmoscopio diretto monoculare.


L’oftalmoscopio indiretto (segue)

L’oftalmoscopio indiretto binoculare

  • L’osservatore utilizza entrambi gli occhi, percependo la profondità.
  • Si utilizza una fonte di luce posta sulla testa.
  • Con una mano si posiziona la testa del paziente alla distanza di un braccio divaricando le palpebre.
  • Con l’altra mano si posiziona la lente.
  • Si ottiene un’immagine ingrandita invertita del fondo.
Oftalmoscopio diretto binoculare.

Oftalmoscopio diretto binoculare.


Fonti di luce

  • Una semplice “penlight” può essere estremamente utile:
    • maggiormente la penlight con lente focalizzante.
  • Otoscopio al quale si possa attaccare una lente d’ingrandimento mobile.
  • Transilluminatore di Finoff collocato sul manico di un oftalmoscopio:
    • in ambiente buio si posiziona la fonte di luce sulla sclera subito posteriormente al limbo.
    • la luce passa attraverso la sclera e evidenzia corpi ciliari, corpi estranei, essudato, tumori.
Penlight.

Penlight.


Magnificazione

  • Occhiali ingranditori:
    • (ingrandimento 2x-4x).
  • Microscopio operatorio:
    • utile per alcuni interventi chirurgici (trattamento distichiasi).
Casco con occhiali ingranditori ed illuminatore centrale.

Casco con occhiali ingranditori ed illuminatore centrale.

Impiego del microscopio operatorio.

Impiego del microscopio operatorio.


Magnificazione (segue)

Lampada a fessura:

  • sistema ottico di osservazione con un microscopio binoculare a immagine diritta e messa a fuoco micrometrica (ingrandimento 10x-40x);
  • sistema di illuminazione il cui fascio passa attraverso una fessura regolabile in altezza e larghezza;
  • dispositivi per variare il colore dei raggi luminosi (filtri) o l’intensità.
Lampada a fessura.

Lampada a fessura.


Coloranti vitali

  • Essendo trasparenti, la cornea e la congiuntiva sono difficili da osservare.
  • Impiego di coloranti vitali.
  • Fluoresceina:
    • applicata sulla superficie corneale:
      • collirio;
      • strisce imbevute di colorante;
    • diluita dalle lacrime ed eliminata attraverso le vie lacrimali;
    • si fissa nei punti di disepitelizzazione corneale.
  • Rosa Bengala:
    • in soluzione all’1%;
    • colora le cellule epiteliali necrotiche;
    • evidenzia le zone corneali secche.
Fluoresceina: presentazione in collirio monodose.

Fluoresceina: presentazione in collirio monodose.

Presentazione di ulcera corneale da entropion dopo istillazione di fluoresceina.

Presentazione di ulcera corneale da entropion dopo istillazione di fluoresceina.


Tampone colturale

Indicazioni

  • Grave infiammazione purulenta evidente alla prima visita.
  • Infiammazione persistente che non risponde agli antibiotici di routine.
  • Lesioni corneali caratterizzate da aspetto gelatinoso o opacità dello stroma in fase di ampliamento.
  • Grave lesione ulcerativa, seborroica o pruriginosa palpebrale o perioculare.

Prelievo con un tampone sterile ed immissionein un terreno colturale per il trasporto in laboratorio.

I campioni per la ricerca di miceti vengono prelevati mediante scarificazione corneale o cutanea.

Scarificazione

  • Per:
    • esami citologici;
    • esami immunocitologici;
    • colorazione di Gram.
  • Sull’animale non sedato, con l’ausilio di un anestetico locale.
  • Consente l’identificazione del numero e del tipo di cellule presenti:
    • per risalire all’eziologia;
    • per valutare lo stadio del processo infiammatorio in corso.
  • Utile la spatola al platino di Kimura.
Anestetico locale per uso oftalmico in formulazione di collirio monodose.

Anestetico locale per uso oftalmico in formulazione di collirio monodose.


Test lacrimale di Schirmer

  • Metodo “semiquantitativo” per misurare la produzione del film lacrimale precorneale;
  • esecuzione prima di altre procedure diagnostiche che alterano le caratteristiche del film lacrimale;
  • strisce sterili di carta assorbente.
  • Dopo 60″:
    • rimozione e misurazione la lunghezza della porzione inumidita a partire dalla tacca;
    • nel cane: 13-23 mm; nel gatto: 10-20 mm;
    • valori <9 mm nel cane e <6 mm nel gatto sono patognomonici di KCS.
Strisce di carta assorbente per il test di Shirmer.

Strisce di carta assorbente per il test di Shirmer.

Applicazione della striscia di carta assorbente per il test di Shirmer.

Applicazione della striscia di carta assorbente per il test di Shirmer.


Controllo pervietà del dotto lacrimale

  • La pervietà dei dotti lacrimali si valuta da:
    • test del passaggio della fluoresceina;
    • impossibilità a effettuare l’irrigazione.
  • Inserimento di una cannula lacrimale (20-22g) o un catetere venoso nel punto lacrimale:
    • si occlude l’altro punto con pressione digitale.
  • Getto di soluzione a pressione, inserendo la cannula nel canalicolo e nel sacco lacrimale.
  • Impossibilità a inserire un catetere:
    • dacriocistorinografia.
Incannulamento del punto lacrimale inferiore.

Incannulamento del punto lacrimale inferiore.

Incannulamento del punto lacrimale superiore.

Incannulamento del punto lacrimale superiore.


Tonometria

Determinazione della PIO

  • La pressione all’interno dell’occhio risulta in una tensione presente nella cornea e nella sclera.
  • Vari metodi utilizzano questa tensione per determinare la PIO:
    • palpazione digitale del globo (metodo poco accurato).
    • tonometria:
      • principio della tonometria: relazione tra la pressione intraoculare e la forza necessaria a deformare la convessità naturale della cornea.
    • Tonometria indiretta per indentazione (tonometro di Schiötz):
      • pesi noti applicati sul globo fino a determinarne una deformazione temporanea (indentazione).
      • lettura della deformazione su una scala e individuazione della pressione mediante una tabella di conversione;
      • valori normali:
        • nel Cane: 14-28 mm Hg;
        • nel Gatto: 14-26 mm Hg.
Tonometro di Schiötz.

Tonometro di Schiötz.

Applicazione del tonometro di Schiötz.

Applicazione del tonometro di Schiötz.


Tonometria (segue)

  • Tonometria per applanazione:
    • principio di Inbert-Flick.
    • la pressione interna di una sfera equivale alla forza necessaria per appianare la sua superficie divisa per l’area di applanazione.
  • Tonometri elettronici TONO-PEN:
    • pistone connesso a microchip.
    • diverse misurazioni per unità di tempo e calcolo della pressione.
TONO-PEN VET tonometro per applanazione.

TONO-PEN VET tonometro per applanazione.

TONO-PEN VET tonometro per applanazione: applicazione.

TONO-PEN VET tonometro per applanazione: applicazione.


Gonioscopia

  • Esame dell’angolo di filtrazione irido-corneale:
    • identifica la causa del glaucoma.
  • Nell’occhio normale i raggi luminosi che vengono riflessi dall’angolo di drenaggio colpiscono la cornea e subiscono una riflessione interna totale, come avviene in un prisma:
    • per la differenza nell’indice di rifrazione della cornea e dell’aria;
    • per l’elevato angolo di incidenza dei raggi luminosi dall’angolo di drenaggio.
  • Si sostituisce l’aria con un mezzo ottico che ha un indice di rifrazione simile a quello della cornea.

Figura in basso: Con la lente per la gonioscopia viene reindirizzata l’immagine e resa visibile dall’osservatore.

Riflessione dell’immagine che viene dall’angolo di filtrazione.

Riflessione dell'immagine che viene dall'angolo di filtrazione.


Gonioscopia (segue)

  • Nel Cane è possibile utilizzare diversi strumenti lente per gonioscopia (diretta o indiretta):
    • biomicroscopi (lampada a fessura).
  • Nel Gatto la camera anteriore è molto profonda:
    • è possibile utilizzare un transilluminatore (pen-light) guardando attraverso l’occhio dal limbo.

Elettroretinografia

  • Registra l’attività elettrica dell’occhio quando la retina risponde a uno stimolo luminoso:
    • Si pone un elettrodo a contatto con la cornea e un secondo a contatto con la regione frontale.
    • Si stimola la retina con un flash luminoso.
  • Impiego diagnostico in:
    • retinopatie congenite:
      • dispasia retinica;
      • atrofia retinica progressiva.
    • Retinopatie acquisite:
      • emorragia retinica;
      • distacco retinico;
      • retinite e corio retinite – Infiammazioni ed infezioni del fondo oculare;
      • trauma cranico;
      • degenerazione acquisita improvvisa della retina;
      • neoplasia.
Apparecchiatura per l’acquisizione dell’ERG.

Apparecchiatura per l'acquisizione dell'ERG.

Paziente posizionato con blefarostato ed elettrodi frontalmente al flash che produce e somministra lo stimolo luminoso.

Paziente posizionato con blefarostato ed elettrodi frontalmente al flash che produce e somministra lo stimolo luminoso.


Elettroretinografia (segue)

  • Vengono registrate:
    • onda a:
      • negativa, esprime l’attività dei fotorecettori;
    • onda b:
      • positiva, funzione delle cellule dello strato bipolare e di Muller;
    • onda c:
      • positiva, dall’epitelio pigmentato della retina:
        • non sempre presenti, osservati in circa 1/3 dei cani aduti.

Figura in basso: Tracciato in paziente della specie canina con attività retinica anomala, mancano le onde caratteristiche del tracciato dell’immagine precedente.

Tracciato in paziente della specie canina con attività retinica conservata, è possibile osservare sia l’onda A che l’onda B.

Tracciato in paziente della specie canina con attività retinica conservata, è possibile osservare sia l'onda A che l'onda B.


Neuroftalmologia – Esame clinico dell’occhio

  • Segni di lesioni proprie dell’occhio:
    • congiuntivite, cheratite, glaucoma, cataratta etc.
  • Segni di malattie extraoculari:
    • segni di lesioni non neurologiche:
      • malattie allergiche, infettive (batteriemia, respiratorie nei felini, erlichiosi, leishmaniosi), diabete, etc.;
    • segni di lesioni neurologiche:
      • affezioni dei nervi cranici, del sistema nervoso autonomo, vestibolari, cerebellari, cerebrali.

Esame del soggetto “neuroftalmico”

  • Condizione di partenza:
    • alterazione funzionale oculare espressione di affezione neurologica;
    • soggetto con o senza deficit della visione.

Che fare?

  • Localizzare la lesione:
    • (nervi cranici, sistema nervoso autonomo, sistema vestibolare, cervelletto, vie ottiche);
  • individuare la natura della lesione:
    • (trauma, infiammazione, degenerazione, neoplasia, metabolica, congenita).

Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Accertamento del deficit visivo o neurologico

  • Risposta al gesto di minaccia.
  • Movimento di oggetti.
  • Reazione posturale di piazzamento ottico.
  • Riflesso pupillare.
  • Diametro pupillare.
  • Fessura palpebrale.
  • Valutazione della terza palpebra.
  • Strabismo.
  • Riflesso palpebrale.
  • Nistagmo.

Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Risposta al gesto di minaccia

  • esame di un occhio per volta (copertura del controlaterale):
    • afferenza: n. ottico;
    • efferenza: n. facciale;
  • età minima:
    • piccoli animali: 2 – 2,5 mesi;
    • puledri e vitelli: 7 – 8 giorni;
  • sede di lesione:
    • retina e n. ottico omolaterale;
    • vie ottiche controlaterali;
    • differenziale da lesioni cerebellari.

Figura in basso: Reazione normale al test di minaccia: il gesto della mano deve essere eseguito a distanza sufficiente da produrre la reazione di chiusura palpebrale senza creare movimento d’aria.

Test di minaccia.

Test di minaccia.


Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Movimento di oggetti

  • Batuffolo di ovatta fatto passare davanti agli occhi:
    • cilindro di ovatta o cerotto fatto rotolare a terra (piccoli animali);
    • semplici movimenti della mano (puledri e vitelli).
  • Reazione posturale di piazzamento ottico:
    • solo nei piccoli animali;
    • in caso di deficit visivo l’arto non è sollevato se non in esito al contatto con il tavolo.
Test del piazzamento .

Test del piazzamento .

Reazione positiva al test del piazzamento ottico.

Reazione positiva al test del piazzamento ottico.


Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Riflesso pupillare

  • Modalità di valutazione:
    • diretto e consensuale;
  • duplice funzione:
    • accertamento del deficit visivo;
    • localizzazione della lesione;
  • valutazione critica:
    • il riflesso pupillare è molto resistente (talvolta persiste in soggetti con lesioni retiniche);
    • è influenzato dallo stato emotivo del paziente;
  • può persistere in soggetti non vedenti !
Esecuzione del riflesso pupilare.

Esecuzione del riflesso pupilare.


Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Diametro pupillare

  • Valutazione singola e comparativa (anisocoria);
  • influenza di:
    • nervo ottico (II);
    • nervo oculomotore (III);
    • simpatico (stato emotivo del paziente – dilatazione).
Anisocoria.

Anisocoria.


Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Fessura palpebrale

  • Valutazione dell’ampiezza della fessura palpebrale:
    • paralisi del facciale;
    • segni marcati nei grossi animali – ptosi palpebrale;
    • lievi nei piccoli animali – lieve ampliamento della fessura;
  • atrofia dei masticatori:
    • retrazione del bulbo e riduzione della fessura palpebrale.
Ampiezza impari della fessura palpebrale da paralisi del facciale a destra.

Ampiezza impari della fessura palpebrale da paralisi del facciale a destra.


Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Valutazione della terza palpebra

  • Normalmente in posizione ventro-mediale (innervazione simpatica);
  • protrusione non neurologica:
    • arretramento bulbare da atrofia del t. adiposo retrobulbare (dobermann);
    • disidratazione nel gatto;
  • protrusione da cause neurologiche:
    • atrofia dei masticatori (trigemino);
    • sindrome di Horner;
    • tetano (retrazione bulbare intensa);
    • sindrome di Haws nel gatto (sbilanciamento del tono orto /para simpatico).

Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Strabismo

  • Anomala posizione dei bulbi oculari;
  • alterazione dei nervi cranici III, IV e VI;
  • III oculomotore;
  • IV trocleare;
  • VI abducente.

Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Riflesso palpebrale

  • Valutazione della capacità di chiusura delle palpebre in relazione a stimoli oculari o perioculari:
    • afferenza V – trigemino;
    • efferenza VII – facciale;
  • lesione più frequente riguarda l’efferenza (nervo facciale):
    • esito di danno del tronco dell’encefalo o dell’orecchio;
  • lesioni cerebrali:
    • listeriosi nel bovino, encefalite protozoaria nel cavallo, meningoencefalite nel cane, neoplasie.

Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

  • Nistagmo:
    • movimento involontario ritmico dei bulbi oculari in senso orizzontale, verticale o rotatorio;
    • costituito da una fase lenta ed una rapida (direzione del nistagmo);
  • n. normale:
    • da movimento della testa in senso orizzontale o verticale;
  • n. patologico:
    • a riposo.

Esame del soggetto “neuroftalmico” (segue)

Nistagmo

  • Sede di lesione:
    • vestibolare periferico:
      • orizzontale o rotatorio con lesione disposta verso la fase lenta;
    • vestibolare centrale:
      • orizzontale, rotatorio o verticale (con deficit delle reazioni posturali ed alterazione dello stato del sensorio);
    • cerebellare:
      • con ipermetria e tremore.

Dov’è la lesione?

Nervi cranici?
Sistema nervoso autonomo?
Sistema vestibolare?
Cervelletto?
Vie ottiche?

Nervi cranici

Quali nervi cranici possono influenzare l’occhio?

  • Ottico (II).
  • Abducente (VI).
  • Trocleare (IV).
  • Oculomotore (III).
  • Trigemino (V).
  • Facciale (VII).
  • Vestibolococleare (VIII).
Descrizione schematica dei nervi cranici che influenzano l’attività dell’occhio (dal II all’VIII).

Descrizione schematica dei nervi cranici che influenzano l'attività dell'occhio (dal II all'VIII).


Nervi cranici (segue)

Trocleare, abducente & oculomotore

STRABISMO

  • Oculomotore (III): deviazione del globo oculare verso l’angolo temporale:
    • riduzione della funzione del muscolo retto mediale;
  • Abducente (VI): deviazione del globo oculare verso l’angolo nasale:
    • riduzione della funzione del muscolo retto laterale.
  • Trocleare (IV): rotazione del globo oculare verso l’esterno:
    • riduzione della funzione del muscolo obliquo dorsale:
      • facile da individuare nei soggetti con pupilla a fessura come il gatto;
      • meno immediata la valutazione in pazienti a pupilla circolare.
Posizione anomala del globo oculare in relazione ad alterata funzione dei nervi cranici: A) Trocleare; B) Oculomotore; C) Abducente.

Posizione anomala del globo oculare in relazione ad alterata funzione dei nervi cranici: A) Trocleare; B) Oculomotore; C) Abducente.


Nervi cranici (segue)

Trocleare

  • Individuazione della rotazione del globo in bovini con poliencefalomalacia.
  • Valutazione del fondo dell’occhio ed osservazione della posizione della vena retinica superiore.
  • Espediente valido anche per tutti gli animali a foro pupillare tondo.
Rappresentazione schematica del fondo dell’occhio del bovino: in caso di paralisi del nervo trocleare può essere evidenziata la rotazione della vena dorsale retinica.

Rappresentazione schematica del fondo dell'occhio del bovino: in caso di paralisi del nervo trocleare può essere evidenziata la rotazione della vena dorsale retinica.


Nervi cranici (segue)

Trigemino

Neuroprassia

  • In cani di grossa taglia dopo la prensione di grossi oggetti.
  • Risoluzione spontanea in 4-5 settimane.
  • Perdita del riflesso corneale (componente sensitiva):
    • ulcera corneale;
    • cheratite;

Nervi cranici (segue)

  • Facciale:
    • asimmetria della faccia:
      • abbassamento dell’orecchio;
      • spostamento del naso verso il lato sano.
  • Perdita del riflesso palpebrale & corneale (componente motoria):
    • cheratocongiuntivite;
    • ulcera corneale.
  • Cause:
    • otite media o interna;
    • lesioni del tronco dell’encefalo;
    • forma “spontanea” temporanea o definitiva coker, setter, boxer.
Paralisi del nervo facciale di destra.

Paralisi del nervo facciale di destra.


Sistema vestibolare

Sede di lesione

  • Periferica:
    • otite media ed interna.
  • Centrale:
    • trauma cranico;
    • sindrome vestibolare idiopatica;
    • forme congenite di nistagmo.

Sistema nervoso autonomo

Percorso dell’innervazione autonoma dell’occhio e possibili sedi e cause di lesioni del simpatico, responsabili della comparsa della sindrome di Horner.

Percorso dell'innervazione autonoma dell'occhio e possibili sedi e cause di lesioni del simpatico, responsabili della comparsa della sindrome di Horner.


Sistema nervoso autonomo (segue)

Sistema simpatico (dilatazione pupillare).

  • Sindrome di Horner:
  1. procidenza della terza palpebra;
  2. enoftalmo;
  3. miosi;
  4. ptosi palpebrale;
  5. aumento della temperatura cutanea.
Gatto affetto da sindrome di Horner.

Gatto affetto da sindrome di Horner.


Sistema nervoso autonomo (segue)

Sistema parasimpatico

  • Componente s. n. autonomo dell’oculomotore (costrizione pupillare).
  • Percorso:
    • nucleo di Edinger-Westphal;
    • nervo oculomotore;
    • occhio.
  • Disposizione degli assoni del parasimpatico nel nervo oculomotore in posizione mediale e superficiale.
  • Facilmente comprimibile in seguito a trauma per edema cerebrale e dislocazioni.

Sistema nervoso autonomo – trauma cranico

Sedi di lesione, segni clinici e prognosi in caso di lesioni con il possibile coinvolgimento del nervo oculomotore.

Sedi di lesione, segni clinici e prognosi in caso di lesioni con il possibile coinvolgimento del nervo oculomotore.


Cervelletto

Segni neuroftalmologici

  • Nistagmo.
  • Risposta alla minaccia.

Principali patologie oculari degli animali domestici

Palpebre e apparato lacrimale

Distichiasi: consiste nello sviluppo di peli singoli o multipli in sede non propria ossia lungo il margine libero delle palpebre. Questa patologia è molto frequente nei cani di alcune razze (cocker, boxer, bulldog, pechinese) e si accompagna a cronica irritazione della congiuntiva e/o della cornea ad opera del continuo sfregamento dei peli ectopici su queste strutture. Il sintomo più tipico è la frequente lacrimazione dell’occhio interessato; nei casi più gravi lo sfregamento può provocare vere e proprie ulcere corneali.

Entropion: consiste nel ripiegamento di tutto il margine palpebrale o di una sua parte verso la superficie dell’occhio (cornea, congiuntiva) con conseguente sfregamento e lesioni congiuntivali e/o corneali; può essere mono o bilaterale. Nei casi più gravi le lesioni corneali possono esitare in ulcere e perforazioni. Esiste un entropion funzionale secondario a dolore corneale in corso di ulcere primarie (blefarospasmo). Nelle razze a cute lassa (mastino napoletano, sharpei, carlino etc.) l’entropion è molto frequente.

Trichiasi delle pliche nasali: in cani di determinate razze (pechinese, shitzu) gli occhi sporgenti e l’esuberanza delle pliche cutanee nasali comporta il contatto continuo della superficie oculare con i peli cutanei. Anche in questo caso i sintomi possono variare dalla epifora all’ulcera corneale.

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Palpebre e apparato lacrimale

Lagoftalmo: incapacità a chiudere le palpebre, può dipendere da deficit del nervo facciale o può essere congenito. Poiché viene compromessa la funzione di umettamento delle palpebre, i soggetti affetti vanno incontro ad essiccamento della congiuntiva e della cornea cui può far seguito vascolarizzazione, granulazione o pigmentazione di quest’ultima.

Neoplasie palpebrali: abbastanza comuni nel cane e nel cavallo possono originare dalle diverse strutture palpebrali (cute, ghiandole) ed accompagnarsi a sintomi variabili in dipendenza dell’estensione, della localizzazione e della aggressività delle neoplasie.

Micropunto o stenosi del punto lacrimale:consiste nel restringimento o iposviluppo del punto lacrimale con conseguente difficoltà nel drenaggio delle lacrime soprattutto quando è interessato il punto lacrimale inferiore. Spesso questo difetto è congenito e si accompagna principalmente ad epifora visibile come una stria di colorazione rossastra sul pelo al di sotto del canto mediale dell’occhio. E’ possibile anche osservare casi di atresia o di occlusione secondaria del punto lacrimale.

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Congiuntiva e membrana nittitante

Dermoide: è un’isola di cute ectopica che si sviluppa in sede non propria. Quando il dermoide è congiuntivale si osservano su questa struttura tutti gli annessi propri della cute tra cui i peli; sono questi ultimi responsabili talvolta di irritazioni da sfregamento sia sulla congiuntiva stessa sia sulla cornea.

Protrusione della membrana nittitante: può avere diverse eziologie tra cui perdita della innervazione simpatica, enoftalmo, masse alla base della terza palpebra, cisti da occlusione del dotto escretore della ghiandola posta all’interno della membrana nittitante, tumefazione da flogosi della nittitante stessa. Clinicamente la membrana sporge coprendo in parte o completamente la superficie dell’occhio.

Iperplasia/ipertrofia della ghiandola della membrana nittitante: non è nota la esatta patogenesi di tale patologia, in alcuni casi la ghiandola si porta al di fuori del margine della membrana nittitante per poi riportarsi spontaneamente nelle propria sede. In genere la congiuntiva che riveste la ghiandola è molto irritata e talvolta interessata da ipertrofia follicolare.

Neoplasie congiuntivali: sono rare. Possibili i papillomi, i linfosarcomi, i mastocitomi ed i carcinomi squamocellulari. Le neoplasie possono originare anche dalla ghiandola della terza palpebra.

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Globo oculare

Esoftalmo/enoftalmo: sono cambiamenti di posizione del globo oculare che assume una posizione rispettivamente più verso l’esterno o più verso l’interno dell’orbita, in genere causati da anomalie e/o patologie dei tessuti che circondano il globo oculare (enoftalmo da riduzione del grasso retro bulbare).

Glaucoma: patologia caratterizzata dall’aumento di pressione endooculare in genere dovuta al ridotto riassorbimento dell’umore acqueo prodotto dai corpi ciliari. Il glaucoma oltre che accompagnarsi ad un aumento di volume e di tensione del globo oculare, provoca intenso dolore e danni retinici da compressione a volte esitanti in perdita della vista. Si distingue un glaucoma primario più comune nei cani, ed un glaucoma secondario, dovuto a patologie oculari primarie (uveite)

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Cornea e sclera
Dermoide: come nel caso della congiuntiva anche sulla superficie della cornea può svilupparsi del tessuto cutaneo ectopico che in genere provoca disturbi irritativi a carico dei tessuti oculari circostanti (congiuntiva, cornea stessa)

Cheratiti: si tratta di flogosi a carico della cornea che possono originare da irritazioni meccaniche (peli, traumi), chimiche (sostanze irritanti che vengono a contatto con l’occhio) ed infettive (batteri e funghi che colonizzano il tessuto congiuntivale).
In veterinaria le forme più comuni di cheratite sono: cheratite superficiale, in genere dovuta ad irritazione cronica da parte dei peli; cheratite eosinifilica del gatto, che ha una eziologia sconosciuta ed è caratterizzata dalla formazione di un tessuto di granulazione rosa sulla superficie corneale; la cheratocongiuntivite secca (KCS), comune in alcune razze canine, e dovuta ad eccessivo essiccamento della cornea e della congiuntiva per ridotta produzione di lacrime o per alterazione della qualità del film lacrimale prodotto.

Ulcere corneali: riconoscono cause molteplici tra cui l’irritazione meccanica, processi degenerativi e traumi. La diagnosi come nella maggior parte delle patologie oculari necessita di strumenti specifici (lampada a fessura, oftalmoscopio). Le ulcere possono essere evidenziate anche attraverso l’impiego di coloranti vitali (fluoresceina) che si legano alle aree depigmentate della cornea evidenziandole. In genere, è visibile intorno alle ulcere un alone opaco dovuto all’edema circostante della cornea; talvolta, nelle ulcere croniche, è presente un panno vascolare proveniente dalla sclera che si porta sul difetto corneale per consentirne la riparazione. Clinicamente gli animali manifestano molto dolore ed irritazione oculare.

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Cornea e sclera

Nigrum corneale: si tratta di placche brillanti e pigmentate di marrone o nero costituite da materiale amorfo e necrotico a livello degli strati superficiali della cornea nel gatto. Tale patologie può determinarsi in risposta a stimoli irritativi cronici, in altri casi non si riconoscono cause specifiche. Il nigrum non si colora con la fluoresceina.

Neoplasie corneali: possono essere primarie e secondarie e sviluppare su cornea e sclera, ma sono rare. Nel cane è possibile riscontrare un melanoma del limbo. Nel cavallo e nei bovini sono possibili carcinomi della sclera.

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Tratto uveale anteriore

Cisti iridee: a partire dall’iride si portano in camera anteriore. Hanno forma ovoidale e possono essere pigmentate ed oscillare all’interno della camera anteriore. Vanno differenziate dalle neoplasie, molto utile è l’esame ecografico dell’occhio.

Uveiti: sono flogosi delle strutture oculari della camera anteriore e preoccupano soprattutto per i disturbi secondari (glaucoma, aderenza etc). Hanno eziologia varia (infezioni virali, parassitarie (Leishmania), protozoarie, batteriche, traumi, dismetabolie). In corso di uveite si riduce la pressione endoculare, il soggetto può mostrare fotofobia e dolore. In camera anteriore possono essere osservati detriti di varia natura (ipopion, ifema, etc) la cornea può opacizzarsi a seguito dell’edema endoteliale.

Uveite ricorrente del cavallo: è la patologia oculare di maggiore rilevanza negli equini. Molto probabilmente riconosce una eziologia immunomediata, ma si osserva anche in corso di infezioni da adenovirus, influenza equina, brucella, toxoplasma etc. I primi episodi di malattia possono insorgere intorno ai sette-otto anni di età dell’animale, e le fasi di riacutizzazione della malattia sono accompagnate da molto dolore e da tutti i segni dell’uveite (epifora, arrossamento, edema corneale, scolo muco-purulento, blefarospasmo etc.). Possono durare dalle due settimane ai sei mesi o oltre. Queste anomalie possono essere mono o bilaterali.

Neoplasie: possono originare dall’iride, dai corpi ciliari e possono essere primarie o secondarie. Possono provocare uveite. A carico dell’iride più frequenti sono i melanomi che appaiono come aree iperpigmentate sulla superficie della struttura.

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Cristallino

Cataratta: opacità delle fibre lenticolari e/o della capsula. Può presentarsi in diversi stadi evolutivi. L’impossibilità a visualizzare il fondo oculare con l’oftalmoscopio identifica lo stadio maturo della cataratta che non consente il passaggio della luce e quindi comporta cecità. In genere per le cataratte mature è indicata la chirurgia. La cataratta può essere congenita o acquisita. Alcune cataratte acquisite che si manifestano in giovane età sembrano riconoscere una trasmissione ereditaria. Queste ultime sono in genere bilaterali e mostrano lo stesso stadio evolutivo. Esiste una cateratta bilaterale di origine diabetica che in genere ha una evoluzione molto rapida diversamente dalle cataratte acquisite e congenite. La cataratta diabetica persiste anche dopo terapia normoglicemizzante.

Lussazione della lente: il cristallino può modificare la sua posizione per lacerazione delle fibre zonulari. Questo può avvenire a seguito di traumi oppure per processi degenerativi. La lente può lussare posteriormente o anteriormente (rispetto all’iride). Nel primo caso se la dislocazione è completa il fondo dell’occhio si rende visibile più facilmente, se la lussazione è incompleta con l’oftalmoscopio è visibile il crescente afachico (margine periferico della lente). Nelle lussazioni anteriori il contatto tra cristallino ed endotelio può provocare edema corneale localizzato. Il libero movimento del cristallino all’interno dell’occhio è detto lentodonesi. Spesso la lussazione del cristallino può provocare glaucoma secondario.

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Fondo oculare

Atrofia retinica progressiva (PRA): si tratta di una patologia ereditaria, degenerativa e progressiva caratterizzata da alterazioni irreversivibili dei fotorecettori retinici e delle altre strutture della retina. In genere viene diagnosticata tardivamente poiché induce una lenta perdita della vista alla quale gli animali riescono ad adattarsi abbastanza bene. Come primo sintomo i proprietari riferiscono che l’animale mostra difficoltà a visualizzare gli ostacoli in condizioni di scarsa illuminazione.

Edema della papilla: visibile solo mediante osservazione oftalmoscopica del fondo oculare è espressione di aumento della pressione endocranica. Spesso si osserva in corso di trauma cranico o di neoplasie encefaliche.

Corioretinite: infiammazione della coroide (uvea del segmento posteriore dell’occhio). Poiché coroide e retina sono due tessuti intimamente connessi, in genere, le infiammazioni della prima coinvolgono anche la seconda. Come nel caso delle uveiti anche le corioretiniti possono essere espressione di patologie sistemiche.

Distacco retinico: avviene tra lo strato retinico e la coroide. In questo caso i fotorecettori perdono il contatto con le strutture vascolari che assicurano loro il nutrimento andando incontro a degenerazione. L’eziologia più frequente è quella infettiva (corioretinite con produzione di essudato che determina il distacco) e traumatica.

Neoplasie: sono molto rare le neoplasie primarie, invece possibili sono le metastasi in corso di linfoma e di adenocarcinoma.

I materiali di supporto della lezione

Oftalmologia clinica veterinaria (animali da compagnia). F. C. Stades; M. H. Boevè; W. Neumann; M. Wyman. UTET Ed, 2000

Color atlas and text of equine ophthalmology. K. C. Barnett; S. M. Crispin; J. D. Lavech; A, G. Matthews. Masby – Wolfe Ed, 1995

Foundamentals of veterinary ophthalmology. II ed., Slatter, saunders Ed, 1990

Essentials of veterinary ophthalmology. K. N. Gelatt, Lippincott williams and Wilkins Ed, 2000

Esame clinico dell'occhio.

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