Vasculite
E’ una infiammazione dei vasi ematici, spesso segmentale, generalizzata o localizzata, che costituisce il meccanismo patogenetico delle lesioni di numerose malattie e sindromi reumatiche.
Anatomia patologica
L’infiammazione di un vaso può essere acuta o cronica:
- Acuta: a componente cellulare infiammatoria, prevalentemente leucocitaria, polimorfonucleata
- Croniche: linfocitaria
Il processo infiammatorio è spesso segmentale , numerose porzioni del sistema vascolare possono risultare normali.
Anatomia patologica
- Il processo infiammatorio può interessare maggiormente la media, l’avventizia o l’intima
- L’infiammazione della media tende a distruggere la lamina elastica interna
- L’infiammazione si risolve con fibrosi e ipertrofia dell’intima
- Tale infiammazione porta all’occlusione parziale o totale del vaso
- Può essere interessato un vaso di qualsiasi tipo e grandezza : arteriole, arterie, vene, venule, capillari
Classificazione
Viene fatta in relazione alla grandezza del vaso e al distretto interessato per esempio:
- Eritema nodoso: infiammazione vascolare del pannicolo cutaneo profondo
- Poliarterite: infiammaz. di arterie di medio calibro
- Arterite a cellule giganti: interessamento di un tronco carotideo extracranico
- Arterite di Takayasu: interessamento delle arterie quali aorta e le sue diramazioni.
Lupus eritematoso discoide
E’ una malattia cronica e ricorrente che colpisce soprattutto la cute ed è caratterizzata da macule e placche circoscritte che evidenziano l’eritema, la occlusione follicolare, la desquamazione, la teleangectasia e l’atrofia.
Lupus eritematoso discoide
- L’esposizione alla luce solare precede spesso la comparsa delle lesioni, più frequente nelle donne e intorno ai 30 anni
- Le lesioni sono papule eritematose, rotonde, desquamanti di 5-10 mm di diametro con occlusione follicolare
- Più frequente sugli zigomi, sul ponte del naso, sul cuoio capelluto, sui condotti uditivi esterni e sulle pinne nasali
- L’alopecia del cuoio capelluto può essere permanente
- Leucopenia e artralgie
Diagnosi differenziale
- Bisogna escludere la presenza di lupus eritematoso sistemico (90% dei casi interessa la cute, 10% ci sono manifestazioni sistemiche di vario tipo)
- Anamnesi ed esame fisico sono necessari
- Diagnosi: biopsia del margine attivo della lesione, EECC, VES, ricerca delle cellule LE, fattori antinucleari, funzionalità renale
Trattamento
- Evitare l’eccessiva esposizione alla luce solare
- Utilizzare creme protettive
- Creme a base di cortisone per le lesioni di piccole dimensioni
- Terapia sistemica antimalarica (idrossiclorochina, clorochina, chinacrina)
- Terapia steroidea sistemica
Lupus eritematoso sistemico
È una malattia infiammatoria sistemica del tessuto connettivo ad eziologia sconosciuta che colpisce soprattutto donne giovani, ma anche bambini ed anziani, il 90% dei casi colpisce le donne.
Sintomi e segni
- Febbre che simula una infezione
- Artralgie intermittenti
- Eritema zigomatico a farfalla
- Eruzioni eritematose e maculo-papulari delle zone foto esposte
- Alopecia generalizzata
- Ulcere orali e nasali
- Pleuriti ricorrenti con versamenti
- Pericarditi, endocarditi, miocarditi
- Nefropatia( la biopsia non sempre necessaria)
- Interessamento del SNC: epilessia, psicosi, neuropatie organiche
Dati di laboratorio
- Indici di flogosi: VES elevata, proteina C-reattiva aumentata, complemento diminuito
- Reperti specifici: anticorpi anti-nucleo (ANA), anticorpi anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro, anticorpi anti-fosfolipidi
- Citopenie indotte da autoanticorpi:
- Anemia emolitica Coombs-positiva
Diagnosi
Devono essere presenti almeno 4 dei criteri menzionati simultaneamente o in successione in qualunque arco di tempo
- Eritema a farfalla
- LED
- Fenomeno di Raynaud
- Alopecia
- Fotosensibilità
- Ulcere orali o nasofaringee
- Artrite senza deformità
- Cellule LE
- TSS falsi positivi cronici
- Proteinuria > 3,5 mg/24h
- Cellule a castone
- Pleuriti, pericarditi o entrambe
- Psicosi, convulsioni o entrambe
- Leucopenia, trombocitopenia, anemia emolitica
Prognosi
- Dipende dagli organi interessati e dalla intensità della risposta infiammatoria
- La presenza di nefrite o di miocardite hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con infiammazione limitata alla sierosa alle articolazioni e alla cute
- Il decorso è cronico con ricadute
- Raramente la malattia ha decorso fulminante
Trattamento
- Sospensione di farmaci causa di LES
- Nelle forme lievi:
- In fase acuta si utilizzano FANS o corticosteroidi
- Idrossiclorochina, clorochina, chinacrina; soli o in associazione con corticosteroidi per via sistemica
Trattamento
Nelle forme gravi:
- Corticosteroidi (metil-prednisolone) la posologia dipende dalla localizzazioni della patologia(Anemia emolitica, porpora trombocitopenica, polisierosite grave, danno renale, vasculite acuta, danno al snc)
Trattamento medico generale (infezioni ricorrenti, attacco n cardiaco, insufficienza renale, controllo durante gli interventi chirurgici e la gravidanza, evitare gli stress emotivi, la fatica fisica, e l’esposizione al sole)
Sclerosi sistemica progressiva
È una malattia ad eziologia sconosciuta,caratterizzata da fibrosi diffusa, da alterazioni degenerative e da anomalie vascolari della cute(sclerodermia), delle strutture articolari e degli organi interni( esofago, tiroide, polmone, rene cuore).
Sclerosi sistemica progressiva
- Le sue manifestazioni vanno dall’ispessimento cutaneo generalizzato, con interessamento viscerale rapidamente progressivo e spesso fatale ad un lungo intervallo di tempo, decenni, prima che si manifesti un quadro clinico completo di tutte le alterazioni viscerali
- Sindrome CREST: Calcinosi, Raynaud, Disfunzione Esofagea, Sclerodattilia, Teleangectasia
Sintomi e segni e diagnosi
- Manifestazioni iniziali: fenomeno di Raynaud, infiammazione delle estremità, ispessimento graduale della pelle delle mani
- Ispessimento della cute
- Disfunzione esofagea
- Ipomotilità del piccolo intestino, colon, ileo, cirrosi biliare
- Fibrosi polmonare
- Aritmie cardiache
- Malattie renali gravi
Laboratorio
- FR positivo in 1/3 dei pazienti
- Anticorpi antinucleari (ANA)
- Antinucleolari nel 90% dei pazienti
- Anticorpi anticentromero (ACA)
Trattamento
- Corticosteroidi (miosite invalidante o da MMTC)
- Vasodilatatori
- Antiacidi( cimetidina)
- Immunosoppressori e D-pennicillamina in caso di grave interessamento viscerale
- Dilatazioni periodiche esofagee
- Fisioterapia per mantenere il tono muscolare
- β-bloccanti, vasodilatatori, ACE-inibitori
- Evitare l’esposizione al freddo, nifedipina, nitroglicerina per prevenzione del fenomeno di Raynaud
- In caso di lesioni trofiche utilizzare analoghi delle prostaglandine
Polimiosite e dermatomiosite
È una malattia sistemica del tessuto connettivo, caratterizzata da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite) e spesso anche (cute-dermatomiosite) che determina astenia e un certo grado di atrofia muscolare, primitivamente degli arti.
- Eziologia sconosciuta probabile autoimmune
- Possibile associazione con virus
- Associazione con tumori maligni
Anatomia patologica
Anomalie più frequenti: necrosi, fagocitosi, attività rigenerativa, atrofia e degenerazione delle fibre I e II, migrazione interna dei nuclei, vacuolizzazione, variazioni di grandezza delle fibre, infiltrazione linfocitaria, prevalentemente perivascolare.
Sintomi e segni
- Esordio acuto o insidioso
- Infezione acuta può precedere o favorire i sintomi iniziali(debolezza muscolare, polinevralgia, irritazioni cutanee…)
- Miosite della muscolatura prossimale degli arti associata ad astenia muscolare (cingolo scapolare, pelvi, flessori del collo, laringea, esofago, piccolo intestino)
- Eruzione cutanea
- Poliartralgia
- Interessamento degli organi interni come l’esofago(difficoltà nella deglutizione)
Laboratorio
- VES elevata
- Anticorpi antinucleari (ANA)
- Anticorpi anti-jo
- Aumento delle transaminasi, CPK, aldolasi
- Anticorpi anti Toxoplasma gondii
Diagnosi
- Sintomatologia clinica
- Eruzione cutanea caratteristica
- Elevati tassi sierici degli enzimi muscolari
- Caratteristica triade delle anomalie elettromiografiche con caratteristiche definite
- Alterazioni alla biopsia( sedi predefinite i muscoli con anomalie elettriche frequentemente deltoide e quadricipiti femorali)
Prognosi
- Migliori nei bambini rispetto agli adulti
- Infausta nei pazienti con neoplasia maligna
- Remissioni sono soddisfacenti e lunghe con adeguato trattamento
- Il decesso negli adulti e dovuto alla grave debolezza muscolare, disfagia, malnutrizione, polmonite ab ingestis, insufficienza respiratoria, infezioni polmonari ricorrenti).
Trattamento
- Corticosteroidi (ad alte dosi nella fase acuta, fondamentale le ripetute determinazioni sieriche della’attività enzimatica muscolare che danno la migliore guida alla efficacia della terapia)
- Farmaci immunosoppressori: metrotrexate, ciclofosfamide, clorambucil, azatioprina
Polimialgia reumatica
- È caratterizzata da rigidità e dolore alle articolazioni prossimali e dei muscoli, non accompagnata da debolezza e atrofia permanente
- Presente nei pazienti al di sopra dei 50 anni
- Rapporto uomo donna 4:1
Segni e sintomi
- Inizio improvviso o graduale
- Dolore e rigidità possono comparire simmetricamente collo, schiena, spalle, anche
- Rigidità mattutina
- Febbre,anoressia , malessere, perdita di peso, apatia
- VES elevata >100mm/h
Trattamento
- Steroidi per via generale
- Il trattamento va iniziato immediatamente a dosi di 30mg/die di prednisone che verrà ridotto con il miglioramento dei sintomi
- In pazienti che non presentano artrite temporale si possono utilizzare salicilati, indometacina, e altri FANS.
- Se è presente artrite temporale si devono somministrare 60mg/die di corticostaroidi
Poliarterite
È una malattia caratterizzata da un’arterite necrotizzante delle arterie muscolari di medio calibro, con ischemia secondaria del tessuto circostante
- Patogenesi multifattoriale
- Farmaci (sulfamidici, pennicillina, ioduro, tiouracile, tiazidi…)
- Si manifesta tra i 40 e 50 anni a qualsiasi età
- La malattia è 3 volte più frequente negli uomini che nelle donne
Anatomia patologica
- Infiammazione segmentale e necrotizzante della media e dell’avventizia caratterizzano le lesioni
- I punti di biforcazione dei vasi sono i più colpiti
- Lesioni precoci: leucociti PMN ed eosinofili
- Lesioni tardive: linfociti e plasmacellule
- Proliferazione dell’intima con trombosi ed occlusione secondaria causano infarti di organi e tessuti
- Indebolimento della parete con formazione di aneurismi
- Interessamento renale ed epatico
Sintomi e segni
- Decorso malattia febbrile acuta
- Decorso sub acuto
- Insidioso si presenta come una malattia cronica debilitante
Sintomi
- Febbre, dolore addominale, neuropatie periferiche, astenia, perdita di peso, asma
- ipertensione, edema, aliguria, uremia nel 75% dei pazienti con interessamento renale
- Dolore addominale diffuso o localizzato, nausea, vomito, diarrea sanguinolenta
- Dolore precordiale( coronaropatia nel 30% dei casi)
- Convulsioni, psicosi organiche
- Mialgie e le artralgie sono comuni
Dati e laboratorio
- Leucocitosi
- Proteinuria
- Ematuria microscopica
- Trombocitosi
- VES elevata
- Anemia( perdita ematica o per insufficienza renale)
- Ipoalbuminemia
- Aumento delle immunoglobuline sieriche
- Autoanticorpi raramente presenti
Diagnosi
Considerare la possibile diagnosi quando è presente:
- Febbre inspiegabile, dolore addominale, insufficienza renale ed ipertensione
- Quando una patologia che simuli una nefrite con disturbo cardiaco, sia associato a sintomi quali artralgia, dolori addominali, astenia muscolare, eruzioni cutanee tipo porpora,etc..
- Diagnosi di certezza va confermata con la biopsia (cute, sottocute, nervo e muscolo surale se sono interessate) delle lesioni tipiche (artrite necrotizzante).
- Biopsia renale o epatica in caso di interessamento di tali organi
- Angiografia (lesioni aneurismatiche dei vasi renali, epatici, celiaci..)
Prognosi
Se non trattata è fatale per il sopraggiungere di insufficienza cardiaca, renale, danni GI importanti, rottura degli aneurismi.
Trattamento
- Corticostereroidi ad alte dosi( per prevenire la evolutività e permettere la remissione parziale o totale)
- Farmaci immunosoppressori: ciclofosfamide(da soli o con gli steroidi )
- Terapia antiipertensiva
- Digitalizzazione
- Intervento chirurgico per il tratto GI
Granulomatosi di Wegener
- È una malattia poco comune che inizia come una infiammazione granulomatosa delle mucose del tratto respiratorio superiore ed inferiore e che evolve, generalmente in una vasculite granulomatosa necrotizzante generalizzata ed in una glomerulonefrite
- Eziologia sconosciuta
Anatomia patologica
La biopsia del tratto respiratorio evidenzia:
- Cellule epitelioidi, cellule di Langherans, cellule giganti da corpi estranei
Biopsia renale evidenzia
- Glomerulonefrite focale e segmentale di vario grado
- Sono stati repertati immunocomplessi precipitati che scompaiono con la somministrazione di ciclofosfamide e prednisone
Sintomi, segni e laboratorio
- Esordio insidioso o acuto
- Primi sintomi tratto respiratorio: rinorrea acuta, sinusite paranasale, ulcerazioni della mucosa nasale, otite media sierosa o purulenta con perdita dell’udito, tosse, emottisi, pleurite
- Dopo qualche settimana o mesi si sviluppa un interessamento vascolare disseminato con lesioni infiammatorie necrotizzanti, lesioni polmonari con cavitazione, vasculite diffusa, glomerulonefrite focale con evoluzione in generalizzata, ipertensione
- Analisi delle urine. Protenuria, ematuria, globuli rossi a castone
Diagnosi, decorso, prognosi
Differenziale con la poliarterite, les, AR
- La sindrome progredisce verso la insufficienza renale (quando è iniziata la fase vascolare diffusa)
- Le manifestazioni polmonari possono migliorare o peggiorare
- Prognosi è migliorata con l’uso di agenti immunosoppressori citotossici
Trattamento
- Ciclofosfamide
- Azatioprina
- Cloranbucil
- Continui controlli della formula leucocitaria
- Dosaggi ridotti con il tempo fino alla somministrazione della dose più efficace meno tossica( per ridurre la leucopenia)
- Trapianto renale
Test di autovalutazione
LES
- 1) Quale tra i seguenti è il marker autoanticorpale più frequente nel LES?
- Anticorpo anti-Scl70
- Anticorpo anti-DNA nativo
- Anticorpo anti-Jo1
- Fattore reumatoide
- 2) Qual è la manifestazione più frequente in corso di LES?
Sindrome di Sjogren
- 3) Quali tra le seguenti affermazioni, in base ai criteri classificativi, sono false?
- L’ecografia delle ghiandole salivari non costituisce criterio
- Non vegono considerati i sintomi relativi a xerostomia e occhio secco
- La diagnosi è possibile anche senza il dato istologico
Test di autovalutazione
Sclerosi sistemica
- 4) Quali sono le lesioni viscerali più frequenti nella Sclerosi Sistemica?
Polimiosite-Dermatomiosite
- 5) Quale forma di polimiosite-dermatomiosite è più frequentemente associata a neoplasie?
Connettivite mista
- 6) La connettivite mista è una sindrome da sovrapposizione tra:
- LES,PDM e S. di Sjogren ; LES,Sclerodermiae PDM
- PDM,LES e AR; S.di Sjogren, sclerodermia e PDM
Test di autovalutazione
Vasculiti
- 7) Nelle sindromi vasculitiche qual è il meccanisco etiopatogenetico più frequente?
- Alterazioni delle risposte immunitarie cellulo-mediate
- Anticorpi contro le cellule endoteliali
- Anticorpi contro gli enzimi lisosomiali dei neutrofili
- Formazione e deposizione di immunocomplessi
- 8) Quali delle seguenti vasculiti si accompagnano ad anticorpi diretti contro il citoplasma dei neutrofili?
- Poliangioite microscopica
- Granulomatosi di Wegener
- Sindrome di Churg-Strauss
- 9) Tra i criteri internazionali per la classificazione della malattia di Behcet qual è quello obbligatorio?
- Ulcere genitaliInteressamento del SNC
- Interessamento oculare
- Afte orali
- Pathergy test
Risposte corrette
- 1=b
- 2=b
- 3=b
- 4=b-d
- 5=a
- 6=a
- 7=d
- 8=c-e-f
- 9=d